Fundamentos de Saude Coletiva - Livro Texto - Unid I

Prévia do material em texto

Autor: Prof. Alexandre Cavalcante de Queiroz
Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Fundamentos de 
Saúde Coletiva
Professor conteudista: Alexandre Cavalcante de Queiroz
Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em 1996. Especialista em Endodontia 
pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), em 1998. Mestre em Ciências Biológicas (Área de Microbiologia) pela 
Universidade de São Paulo (USP), em 2001. Doutor em Patologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista 
(UNIP), em 2017. Desde 2001, é professor titular da UNIP.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Q3f Queiroz, Alexandre Cavalcante.
Fundamentos de Saúde Pública / Alexandre Cavalcante Queiroz 
– São Paulo: Editora Sol, 2020.
108 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Saúde pública. 2. Poluição. 3. Doenças. I. Título.
CDU 614
U504.42 – 20
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Willians Calazans
 Jaci Albuquerque
Sumário
Fundamentos de Saúde Coletiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL ........................................................................................... 11
1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro .................................................................................... 11
1.1.1 Antecedentes do SUS .............................................................................................................................11
1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) ....................................................................... 13
1.1.3 Definição de SUS ..................................................................................................................................... 15
1.1.4 Direito a saúde ......................................................................................................................................... 15
1.1.5 Processo de implantação do SUS ..................................................................................................... 15
1.1.6 Princípios doutrinários do SUS ......................................................................................................... 16
1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS ............................................................................... 18
1.1.8 Complementariedade do setor privado ......................................................................................... 19
1.1.9 Atribuições do SUS ................................................................................................................................. 19
1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB) ............................................................................................. 20
2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS .............................................................................................................. 21
2.1 O que é ser gestor do SUS? .............................................................................................................. 21
2.2 Qualificação de gestores do SUS ................................................................................................... 22
2.3 Funções dos gestores do SUS .......................................................................................................... 22
2.3.1 Comissões intergestores na saúde ................................................................................................... 24
2.3.2 Conselhos participativos na saúde .................................................................................................. 25
2.4 Estrutura do SUS .................................................................................................................................. 26
2.5 Financiamento do SUS ....................................................................................................................... 27
2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS ...................................... 28
2.7 Pactos pela saúde ................................................................................................................................. 29
3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS .......................................................................................... 31
3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado .............................. 31
3.2 Contratualização e sua aplicabilidade na gestão da atenção primária à saúde ........ 32
3.3 Público e privado .................................................................................................................................. 33
4 POLUIÇÃO AMBIENTAL .................................................................................................................................. 34
4.1 Saúde ambiental ................................................................................................................................... 34
4.1.1 Princípios de saúde ambiental .......................................................................................................... 35
4.2 Saneamento ambiental ...................................................................................................................... 37
4.2.1 Ações de saneamento ambiental ..................................................................................................... 37
4.3 Qualidade e eficiência dos serviços de saneamento .............................................................. 38
4.4 Vigilância ambiental (VA) .................................................................................................................. 38
4.4.1 Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiagua) ................................ 40
4.4.2 Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo) ............... 40
4.4.3 Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar) ........................... 40
4.4.4 Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim)..............40
4.4.5 Vigilância em saúde ambiental relacionada a fatores físicos (Vigifis) .............................. 41
4.4.6 Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres 
naturais (Vigidesastres) .................................................................................................................................... 41
4.5 Água na natureza .................................................................................................................................41
4.5.1 Sistemas de abastecimento ................................................................................................................ 42
4.6 Poluição da água .................................................................................................................................. 42
4.6.1 Relação da água com a saúde humana ......................................................................................... 43
4.7 Doenças de veiculação hídrica ........................................................................................................ 43
4.8 Tratamento da água ............................................................................................................................ 45
4.8.1 Sistemas de tratamento ....................................................................................................................... 45
4.9 Tratamento de esgoto (águas residuais) ..................................................................................... 49
4.9.1 Tratamento primário do esgoto ........................................................................................................ 49
4.9.2 Tratamento secundário do esgoto ................................................................................................... 50
4.9.3 Tratamento terciário do esgoto ........................................................................................................ 52
4.10 Considerações importantes sobre a água ................................................................................ 53
Unidade II
5 POLUIÇÃO DO SOLO ....................................................................................................................................... 60
5.1 Agrotóxicos ............................................................................................................................................. 60
5.1.1 Agrotóxicos e poluição ......................................................................................................................... 60
5.2 Mineração ................................................................................................................................................ 62
5.2.1 Mineração e poluição ............................................................................................................................ 62
5.3 Resíduos sólidos .................................................................................................................................... 64
5.3.1 Conceitos importantes ......................................................................................................................... 65
5.3.2 Classificação dos resíduos sólidos .................................................................................................... 68
5.3.3 Saneamento básico ................................................................................................................................ 69
5.3.4 Destino dos resíduos sólidos .............................................................................................................. 70
6 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA ............................................................................................................................ 78
6.1 Atmosfera e poluição .......................................................................................................................... 78
6.2 Poluente ................................................................................................................................................... 78
6.2.1 Alguns poluentes e seus efeitos ....................................................................................................... 78
6.3 Poluidor .................................................................................................................................................... 79
6.4 Instrumentos administrativos para a prevenção da poluição do ar ................................ 79
6.5 Normas de fixação de padrões de qualidade do ar ................................................................ 79
6.6 Impactos da poluição na saúde pública...................................................................................... 80
6.7 Aquecimento global ............................................................................................................................ 80
6.7.1 Efeito estufa .............................................................................................................................................. 80
6.7.2 Protocolo de Quioto .............................................................................................................................. 81
6.8 Impactos da mudança climática .................................................................................................... 81
6.8.1 Doenças ...................................................................................................................................................... 81
6.8.2 Desmatamento e emissão de dióxido de carbono .................................................................... 82
6.8.3 Outros fenômenos atmosféricos ...................................................................................................... 82
6.9 Principais problemas de saúde ambiental .................................................................................. 83
6.9.1 Uso e transporte de energia ............................................................................................................... 84
7 PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (PRONAN) ......................................... 84
7.1 Histórico das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde no Brasil ...................84
7.2 Antecedentes das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde ................. 85
7.3 Abordagem tecnocrática nas políticas de alimentação e nutrição (1960-1980) .................86
7.4 Redemocratização em favor da resolução dos dilemas sociais 
(1980 em diante) .......................................................................................................................................... 88
8 VETORES DE DOENÇAS .................................................................................................................................. 92
8.1 Principais vetores e doenças que transmitem .......................................................................... 92
8.2 Manejo integrado de vetores (MIV) .............................................................................................. 93
8.3 Controle de vetores ............................................................................................................................. 93
8.3.1 Controle biológico .................................................................................................................................. 94
8.3.2 Controle mecânico ou ambiental ..................................................................................................... 94
8.3.3 Controle químico .................................................................................................................................... 94
9
APRESENTAÇÃO
Nosso propósito é apresentar os fundamentos básicos da saúde coletiva. Ela é o efeito das interações 
socioeconômicas de uma sociedade com o ambiente e o quanto isso pode influenciar a salubridade de 
uma região ou de uma comunidade. Ao contrário das demais áreas de saúde que tendem a possuir um 
caráter de tratamento, a saúde coletiva tem como objetivo principal prevenir o desenvolvimento ou a 
disseminação de patologias e demais problemas de saúde, por meio da implantação de perfis sanitários 
condizentes com a cultura e a necessidade de uma região.
O objetivo deste livro é ampliar o conhecimento no tocante ao Sistema Único de Saúde (SUS), além 
de entender aspectos relacionados à saúde ambiental, como poluição da água, do ar e do solo e seu 
impacto.Analisamos ainda alguns fatores relacionados à vigilância em saúde ambiental.
INTRODUÇÃO
Estudaremos a saúde coletiva no Brasil, o surgimento do SUS, suas diretrizes e princípios 
organizacionais, atribuições, gestão e financiamento. Aprenderemos também sobre as organizações 
sociais de saúde (OSS) e o saneamento ambiental, dando ênfase à poluição das águas, sistemas de 
tratamento de água e esgoto e doenças de veiculação hídrica.
Além disso, enfatizamos aspectos do saneamento do ar e do solo, gestão de resíduos sólidos, 
doenças relacionadas à poluição do ar e à contaminação do solo. Vamos estudar também as políticas de 
alimentação e nutrição e o controle de vetores causadores de doenças.
11
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
A saúde pública no Brasil, sob a perspectiva histórica, pode ser dividida em três grandes etapas:
• Descobrimento até 1923 (Lei Eloy Chaves): este período é basicamente caracterizado pela 
centralização e pela desorganização administrativa, iniciado com o descobrimento do Brasil, 
passando pelo período colonial e pelo Império, até chegar ao início da República. São, de qualquer 
forma, dignas de nota algumas das iniciativas adotadas nesse período. Mas, de qualquer modo, as 
medidas de saúde pública implementadas traziam sempre a marca das iniciativas isoladas, nem 
sempre concatenadas entre si, fundamentadas basicamente na filantropia.
• 1923 a 1988 (promulgação da Constituição Federal): com o advento da Lei Eloy Chaves, em 
1923, quando foram criadas as caixas de aposentadoria e pensão, seguidas (e substituídas) pelos 
institutos de aposentadoria e pensão (IAP), estes, depois, em 1960, substituídos pelo Instituto 
Nacional de Previdência Social (INPS), paralelamente à criação do Ministério da Saúde (em 1953, 
com suas finalidades mais bem definidas em 1967) e o sistema nacional de saúde (em 1975), o 
sistema de saúde público foi adotando contornos vinculados às políticas previdenciárias, inclusive 
quanto à parte de seu custeio e manutenção.
• Vigência da Constituição Federal: somente com o advento da Constituição Federal, em 1988, 
sucedida pela legislação complementar (Lei n. 8.080/1990, Lei n. 8.142/1990, Emenda Constitucional 
n. 29/2000, Decreto n. 7.508/2011 e Lei Complementar n. 141/2012), foram traçadas as bases 
legais atuais de funcionamento do SUS.
1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro
1.1.1 Antecedentes do SUS
Antes da criação do SUS, o Ministério da Saúde, com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia 
quase exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as 
campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter 
universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com relação à população beneficiária. Na área 
de assistência à saúde, o Ministério da Saúde atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais 
especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais 
de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões específicas, com destaque para o interior do Norte e do 
Nordeste. Essa ação, também chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da 
população definida como indigente, por alguns municípios e estados e, principalmente, por instituições 
de caráter filantrópico.
12
Unidade I
Essa população não tinha nenhum direito e a assistência que recebia era na condição de um favor, 
uma caridade. A grande atuação do poder público nessa área se dava por meio do INPS, que depois passou 
a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia 
do Ministério da Previdência e Assistência Social. O INPS foi o resultado da fusão dos IAPs de diferentes 
categorias profissionais organizadas (bancários, comerciários, industriários etc.), que posteriormente 
foi desdobrado em Instituto de Administração da Previdência Social (Iapas), INPS e Inamps. Esse último 
tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde de seus associados, o que justificava a construção 
de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a contratação de serviços 
privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários.
A assistência à saúde desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia 
formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal, que passa a ser 
um dos princípios fundamentais do SUS. Dessa forma, o Inamps aplicava nos estados, por meio de suas 
superintendências regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional 
ao volume existente de recursos arrecadados e de beneficiários. Portanto, quanto mais desenvolvida 
a economia do estado, com maior presença das relações formais de trabalho, maior o número de 
beneficiários e, consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a essa 
população. Assim, o Inamps aplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, mais ricos, e, 
nessas e em outras regiões, em maior proporção nas cidades de maior porte. Nessa época, os brasileiros, 
com relação à assistência à saúde, estavam divididos em três categorias:
• Os que podiam pagar pelos serviços.
• Os que tinham direito à assistência prestada pelo Inamps.
• Os que não tinham nenhum direito.
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades próprias do Inamps (postos de assistência 
médica e hospitais) e, principalmente, para a compra de serviços da iniciativa privada. Com a crise de 
financiamento da Previdência, que começa a se manifestar a partir de meados da década de 1970, o 
Inamps adota várias providências para racionalizar suas despesas e começa, na década de 1980, a comprar 
serviços do setor público (redes de unidades das secretarias estaduais de saúde [SES] e das secretarias 
municipais de saúde [SMS]), inicialmente por meio de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede 
pública, apesar do financiamento do Inamps apenas para os seus beneficiários, preservou seu caráter 
de universalidade da clientela. Também, nessa época, o Inamps passa a dar aos trabalhadores rurais, até 
então precariamente assistidos por hospitais conveniados com o Fundo de Assistência ao Trabalhador 
Rural (Funrural), um tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com 
a crise que já se abatia sobre o Inamps, essa medida significou uma grande melhoria nas condições de 
acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na área hospitalar.
No final da década de 1980, o Inamps adotou uma série de medidas que o aproximou ainda mais de 
uma cobertura universal de clientela, entre elas se destaca o fim da exigência da carteira de segurado 
do Inamps para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo 
culminou com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), implementado por 
13
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
meio da celebração de convênios entre o Inamps e os governos estaduais. Assim, começava a se construir 
no Brasil um sistema de saúde com tendência à cobertura universal, mesmo antes da aprovação da Lei n. 
8.080/1990 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por 
um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistência médica da Previdência Social 
e, por outro, pela grande mobilização política dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e 
de setores organizados da sociedade, que constituíam o então denominado Movimento da Reforma 
Sanitária, no contexto da democratização do país.
1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS)
Foram cinco dias de debates, mais de quatro mil participantes, 135 grupos de trabalho e objetivos 
muito claros: contribuir para a formulação de um novo sistema de saúde e subsidiar as discussões 
sobre o setor na futura Constituinte. A 8ª CNS, realizada entre17 e 21 de março de 1986, foi um dos 
momentos mais importantes na definição do SUS e debateu três temas principais:
• A saúde como dever do Estado e direito do cidadão.
• A reformulação do sistema nacional de saúde.
• O financiamento setorial.
O relatório final aponta a importante conclusão de que as mudanças necessárias para a melhoria do 
sistema de saúde brasileiro não seriam alcançadas apenas com uma reforma administrativa e financeira. 
Era preciso que se ampliasse o conceito de saúde e se fizesse uma revisão da legislação. Em outras 
palavras, implantar uma reforma sanitária.
O crescimento do movimento sanitário, organizado desde os anos 1970, foi crucial para o amplo 
debate dessas questões. Enquanto o país passava pelo processo de redemocratização, o movimento 
ganhou consistência e avançou na produção de conhecimento, com a criação de órgãos como o Centro 
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em 
Saúde Coletiva (Abrasco), em 1979. Em meados dos anos 1980, alguns dos integrantes do movimento 
conquistaram cargos importantes para a condução da política setorial. Sérgio Arouca assumiu a 
Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, e Hésio Cordeiro a presidência do Inamps.
A convocação da 8ª CNS se deu durante um conflito entre o Ministério da Saúde e o Ministério da 
Previdência e Assistência Social. Uma das propostas do movimento sanitário era levar o Inamps para 
dentro do Ministério da Saúde, de forma que a assistência à saúde, restrita aos previdenciários, pudesse 
ser estendida.
A 8ª CNS foi a primeira conferência que contou com a participação de usuários. Antes dela, os debates 
se restringiam à presença de deputados, senadores e autoridades do setor. O relatório final apontava o 
consenso em relação à formação de um sistema único de saúde, separado da Previdência, e coordenado, 
em nível federal, por um único ministério. O financiamento se daria por impostos gerais e incidentes sobre 
produtos e atividades nocivas à saúde. Também foram aprovadas na 8ª CNS as propostas de integralização 
14
Unidade I
das ações, de regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviço e de fortalecimento 
do município. O relatório aponta ainda a necessidade de participação popular, por meio de entidades 
representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão e na avaliação do sistema.
Outra grande resolução diz respeito a um conceito mais abrangente de saúde, que é descrito 
no relatório final como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio 
ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso à posse de terra e a serviços de saúde. Até então, 
o conceito de saúde mais amplo e avançado era aquele formulado pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS), nos anos 1940, que dizia que saúde não é apenas ausência de doença, mas o mais completo 
estado de bem-estar físico, social e mental. Os delegados da 8ª CNS atribuíram ao Estado o dever de 
garantir condições dignas de vida e de acesso universal à saúde, e apontaram a necessidade de integrar 
a política de saúde às demais políticas econômicas e sociais.
Para que as resoluções da 8ª CNS pudessem se estruturar melhor e chegar à nova Constituição 
Federal, foi criada a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), que funcionou de agosto de 
1986 a maio de 1987. A CNRS era composta de representantes de segmentos importantes, inclusive do 
setor privado, Confederação Nacional do Comércio (CNC), Confederação Nacional da Indústria (CNI), 
Sociedade Brasileira de Hospitais, gestores públicos, membros da Academia e integrantes da Abrasco.
 Lembrete
A 8ª CNS é considerada um marco da reforma sanitária.
A subcomissão considerou o documento da CNRS no momento da redação da seção sobre o SUS na 
Constituição Federal. O relatório final foi enviado à Comissão da Ordem Social e, de lá, foi para a Comissão 
de Sistematização, que era responsável por elaborar o projeto final da Constituição Federal. Nessa etapa, 
o movimento sanitário, representado por Sérgio Arouca, apresentou ao Congresso uma emenda popular, 
que agregava ao documento analisado anteriormente mais de cinquenta mil assinaturas. A emenda 
popular era uma forma de legitimar o documento que chegava à Comissão. E esse projeto foi aprovado 
quase na íntegra.
 Saiba mais
Assista ao pronunciamento do sanitarista Sérgio Arouca durante a 
8ª CNS, em 1986, em Brasília (DF), que representa um marco na história 
do SUS:
DEMOCRACIA é saúde. Direção: VídeoSaúde. Brasil: Comissão 
Organizadora da 8ª CNS; Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), 1986. 4 min. 
Disponível em: https://bvsarouca.icict.fiocruz.br/galeria_video.htm. Acesso 
em: 24 out. 2019.
15
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
1.1.3 Definição de SUS
O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e 
ações de saúde estabelecida pela Constituição Federal de 1988. Ele não é o sucessor do Inamps, 
tampouco do Suds. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção. Por que sistema 
único? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o 
território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo: federal, estadual 
e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um sistema, que significa um 
conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos 
integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e 
recuperação da saúde.
1.1.4 Direito a saúde
A saúde consta da Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, no artigo XXV, que define 
que todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a ele e sua família, saúde 
e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais 
indispensáveis. Ou seja, o direito à saúde é indissociável do direito à vida, que tem por inspiração o valor 
de igualdade entre as pessoas.
1.1.5 Processo de implantação do SUS
A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica 
de Saúde, se iniciou o processo de implantação do SUS, sempre de uma forma negociada com as 
representações dos secretários estaduais e municipais de saúde. Esse processo tem sido orientado pelas 
normas operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as 
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios 
possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS.
 Saiba mais
Consulte as seguintes leis:
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Constituição da República 
Federativa do Brasil de 1988. Brasília, 1988. Disponível em: http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 24 
out. 2019.
Veja, especialmente, a Seção II – Da saúde, do Capítulo II – Da seguridade 
social, do Título VIII – Da ordem social, da Constituição Federal.
16
Unidade I
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro 
de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da 
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e 
dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 24 out. 2019.
A Lei n. 8.080/1990 regula, em todo o território nacional, as ações e 
serviços de saúde.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de 
dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do 
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais 
de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, 
1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm. 
Acesso em: 24 out. 2019.
 Lembrete
Até 1988, a saúde não era reconhecida como um direito público 
subjetivo, sendo tratada, nos textos constitucionaisanteriores, apenas 
como mais um serviço público.
1.1.6 Princípios doutrinários do SUS
Universalidade
A universalidade decorre do art. 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988), que afirma a saúde 
como direito fundamental de todo ser humano, cabendo ao Estado o dever de prover acesso aos serviços 
de saúde em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos brasileiros. A noção de saúde como direito 
carrega consigo a ideia de que esta não é um serviço a ser prestado, mas um bem a ser garantido aos 
cidadãos. Nessa perspectiva, está presente a concepção de Estado de bem-estar social, segundo a qual 
não basta o acesso aos serviços e ações de saúde, é necessário também garantir condições dignas de 
vida aos brasileiros, de modo a reduzir os riscos e os danos à vida. Em sua concepção ampla, entende-se 
saúde como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, 
acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de 
organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.
Equidade
A equidade é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que 
cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual 
perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer 
para todos. Todos devem ter igualdade de oportunidades na utilização do SUS, mesmo no contexto 
17
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
de desigualdades e disparidades sociais existentes no Brasil. Trata-se de um princípio de justiça social, 
segundo o qual a alocação de recursos financeiros, humanos e tecnológicos deve ser proporcional às 
demandas e necessidades em saúde apresentadas por grupos sociais distintos.
Inscrito na legislação como igualdade, na concepção do direito de cidadania, o princípio da 
equidade identifica o espaço da diferença na medida em que busca apontar os diferenciais de risco 
de adoecimento e morte e das condições favoráveis à vida que devem ser reforçadas e mantidas. Desse 
modo, pressupõe atentar para as necessidades coletivas e individuais, que devem orientar a instituição 
do processo de cuidado. Ao mesmo tempo em que direciona e busca assegurar prioridade aos grupos 
com mais necessidades, identifica e considera a pluralidade e a diversidade da condição humana em 
suas potencialidades e demandas como referencial para alocação de recursos. Assim é que, com base 
na discriminação dos diferenciais que determinam as possibilidades de viver e morrer, os investimentos 
devem ser orientados, a fim de elevar a um patamar de dignidade humana as pessoas submetidas à 
insuficiência de recursos, de modo a reduzir e eliminar as iniquidades e a lacuna existente entre os 
distintos grupos sociais. A construção da equidade simboliza o desafio da emancipação social e da 
convivência entre os diferentes e as diferenças.
Integralidade
A integralidade é o reconhecimento, na prática dos serviços, de que cada pessoa é um todo 
indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da 
saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas e as unidades 
prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível, 
configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Pressupõe considerar o ser humano 
em sua totalidade e as várias dimensões do processo saúde-doença que afetam o indivíduo e a 
coletividade. Além disso, diz respeito à unicidade do atendimento, historicamente cindido em ações 
preventivas e curativas consideradas dicotômicas no processo de organização formal e institucional 
da saúde anterior ao advento do SUS. Desse modo, integra as dimensões de prevenção, proteção, 
promoção e recuperação da saúde, por meio da prestação continuada do conjunto de ações e serviços 
destinados à população.
É necessário prever a articulação do setor de saúde com outros setores que tenham repercussão na 
qualidade de vida das pessoas e dos distintos grupos sociais. A integralidade exige também o esforço 
de identificar necessidades diferenciadas determinadas pela natureza dos processos que incidem em 
grupos específicos e de mobilizar saberes e recursos materiais correspondentes a essas especificidades. 
Coloca-se, portanto, a exigência de conhecimentos e práticas que estruturam o processo de trabalho 
em saúde e que devem constituir-se em ordenadores das necessidades de educação permanente para 
qualificar o trabalho.
Descentralização, participação social, hierarquização e regionalização são as diretrizes que 
configuram as estratégias e os movimentos táticos, os quais, articulados aos princípios já citados, 
operacionalizam o SUS.
18
Unidade I
1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS
Descentralização
Descentralizar significa distribuir responsabilidades entre as três esferas de governo, de modo que cada 
uma delas, em especial o município, tenha autonomia para decidir, implantar e desenvolver ações e serviços de 
saúde, inclusive para legislar sobre assuntos de interesse local. Para tanto, as instâncias subnacionais 
de governo devem ser dotadas de condições gerenciais, administrativas e financeiras para exercerem as 
competências que lhes foram atribuídas. O objetivo é possibilitar a organização de serviços com qualidade e 
transparência, visto que as decisões devem ser tomadas o mais próximo possível da população interessada.
Esse processo vincula-se às transformações presentes na atualidade do SUS, como proposição discutida, 
ainda na década de 1960, por ocasião da Terceira Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), quando o tema 
municipalização foi objeto dos debates. Ficou evidenciada a necessidade de superar a desarticulação entre 
os serviços e de garantir a coordenação das ações de saúde em todo o território nacional, ressaltando que 
não se trata de representações locais do nível central, mas de administrações próprias da instância de 
governo, gerindo efetivamente as atividades/ações de saúde a serem produzidas e distribuídas.
A descentralização ultrapassa os aspectos técnico-administrativos e configura um deslocamento de 
poder para uma possível distribuição mais eficiente dos recursos públicos, o que favorece a coerência 
entre a estrutura de necessidades dos distintos grupos sociais e o perfil das demandas existentes. Para 
tanto, é necessária flexibilidade para que os serviços organizem seu processo de produção de diferentes 
maneiras, cuja referência seja a especificidade econômica, histórica, cultural e sanitária dos espaços 
sociais em que a população está inserida. Fundamental ainda é considerar que tal mecanismo ocorra em 
um contexto institucional compatível com essas premissas.
Em um país de dimensões continentais como o Brasil, as implicações para o planejamento e 
a organização das ações de saúde são bastante complexas. Essa característica acaba por configurar 
um quadro de baixa capacidade administrativa e gerencial, o que requer a adoção de estratégias de 
compartilhamento de responsabilidades e cogestão. Se as virtudes da descentralização podem residir 
na possibilidade de ganhos de eficiência e racionalidade na alocação de recursos, não são poucos seus 
aspectos controversos, considerando as experiências heterogêneas que se configuram em cenários de 
recursos limitados e que são direcionadas por um marco regulatório comum.
Participação dos cidadãos
A participação dos cidadãos é a garantia constitucional de que a população, por meio de suas 
entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da 
sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos conselhos 
de saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de 
serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definirprioridades 
e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado elemento do processo participativo o 
dever de as instituições oferecerem informações e conhecimentos necessários para que a população se 
posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
19
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Hierarquização e regionalização
Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa 
área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isso implica a capacidade dos 
serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o 
acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de 
seus problemas). O acesso da população à rede deve se dar por meio dos serviços de nível primário 
de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam 
os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade 
tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um 
conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de 
vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção 
ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
1.1.8 Complementariedade do setor privado
A Constituição Federal definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessária a 
contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
• A celebração de contrato deverá se realizar conforme as normas de direito público, ou seja, o 
interesse público prevalecendo sobre o particular.
• A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. 
Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade etc., como se o serviço privado fosse 
público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste.
• A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em 
termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, 
em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando os serviços públicos e privados 
contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em que lugar.
Entre os serviços privados, devem ter preferência os não lucrativos, conforme determina a Constituição 
Federal. Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na sequência, complementar a 
rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalização, hierarquização e 
universalização. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos 
pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convênios e contratos.
1.1.9 Atribuições do SUS
Os objetivos e as atribuições do SUS são:
• Identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde.
• Formular as políticas de saúde.
20
Unidade I
• Fornecer assistência à população por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da 
saúde, com integração de ações assistenciais e preventivas.
• Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica.
• Executar ações visando à saúde do trabalhador.
• Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico.
• Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde.
• Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar.
• Participar das ações direcionadas ao meio ambiente.
• Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos 
de interesse para a saúde e a participação na sua produção.
• Atuar no controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde, na 
fiscalização e inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano.
• Participar do controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.
• Auxiliar no desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde, na formulação e execução 
da política de sangue e hemoderivados.
1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB)
O objetivo das NOB do SUS é operacionalizar o sistema, detalhando as responsabilidades e atribuições 
das três esferas da administração pública.
Com a NOB n. 1/1991 (BRASIL, 1991), foram criados a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), 
o Sistema de Informação Hospitalar (SIH), o Fator de Estímulo à Municipalização (FIM) e os conselhos 
estaduais e municipais.
A NOB n. 1/1993 (BRASIL, 1993) definiu procedimentos e instrumentos operacionais, visando ao 
aprimoramento das condições de gestão, para estabelecer o comando único do SUS nas três esferas 
da administração pública. Assim, foram criados as comissões intergestores, o Fator de Apoio do Estado 
(FAE), o Fator de Apoio ao Município (FAM) e o Sistema de Informação Laboratorial (SIL).
A NOB n. 1/1996 (BRASIL, 1996) buscou aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde e a organização 
do sistema, definindo especialmente a responsabilidade do município pelas condições de saúde da sua 
população e organizando os serviços sob sua gestão.
21
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
A edição da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas) n. 1/2001 (BRASIL, 2001a) foi 
motivada pela constatação da existência de municípios que, por serem pequenos, não reúnem condições 
de gestão do sistema de funcionamento completo e os que se encontram na situação de polos de 
atração regional, para onde se deslocam as populações dos pequenos municípios próximos. Tratou-se, 
assim, do processo de regionalização da assistência médica nessas condições, além de promover outros 
ajustes e regulamentações.
 Observação
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas 
três NOB (n. 1/1991, n. 1/1993 e n. 1/1996). Em 2001, foi publicada a 
primeira Noas (n. 1/2001), que foi revista e publicada em 2002 (n. 1/2002), 
a qual se encontra atualmente em vigor (BRASIL, 2002).
As NOB definem critérios para que estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses 
de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às 
condições de gestão definidas nas NOB é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e 
ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. 
Embora o instrumento que formaliza as normas seja uma portaria do Ministro da Saúde, seu conteúdo 
é definido de forma compartilhada entre o ministério e os representantes do Conselho Nacional de 
Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).
2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS
2.1 O que é ser gestor do SUS?
A Lei n. 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo, 
e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder 
Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos 
equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. Com essa definição, no setor de saúde, a expressão “gestor 
do SUS” passou a ser amplamente utilizada em referência ao ministro e aos secretários de saúde. Mais 
do que um administrador, o gestor do SUS é a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja ação 
política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. O reconhecimento 
de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar 
a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária, 
a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em 
um dado governo e ao longo do tempo. A autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as 
políticas de saúde segundo as determinações constitucionais e legaisdo SUS, que constituem um dado 
modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo.
A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos 
e atores sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes, formais e informais. Os objetivos 
a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais 
22
Unidade I
executivos (por exemplo, outros ministérios ou secretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e 
Judiciário), com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. A atuação técnica 
do gestor do SUS, permanentemente permeada por variáveis políticas, se consubstancia por meio do exercício 
das funções e atribuições na saúde, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experiências 
no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Tais funções podem ser definidas como um conjunto 
articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde.
A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações 
importantes para as políticas públicas, incluindo as de saúde. Ao abordar as imensas diferenças entre 
os milhares de municípios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto de grande 
heterogeneidade econômica e social, a descentralização de políticas públicas, incluindo as de saúde, 
pode levar a consequências adversas, como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Para 
evitar isso, é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública, dos 
mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços 
de saúde necessários, independentemente de seu local de residência. A saúde expressou fortemente as 
mudanças no arranjo federativo após a Constituição Federal de 1988. O processo de descentralização em 
saúde predominante no Brasil, desde então, é do tipo político-administrativo, envolvendo não apenas 
a transferência de serviços, mas também a transferência de poder, responsabilidades e recursos, antes 
concentrados no nível federal, para estados e, principalmente, para os municípios. A descentralização 
da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal, mediante a formulação e 
implementação das normas operacionais do SUS e outras milhares de portarias. Essas portarias eram 
editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde, 
em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas 
pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de serviços (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001; 
MACHADO, 2007).
2.2 Qualificação de gestores do SUS
A década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário 
em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da 
saúde. Além da dimensão federativa, o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade 
de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e 
ações de saúde, implicando novas formas de articulação entre esferas de governo, instituições e serviços de 
saúde (VIANA, 1995). Nesse contexto, foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades 
de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores 
da saúde. Assim, o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças 
importantes no processo de implantação do SUS, em grande parte relacionadas à descentralização.
2.3 Funções dos gestores do SUS
A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. 
Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão 
necessários para a implementação de políticas na área da saúde, que devem ser exercidas de forma 
coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
23
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:
• Formulação de políticas/planejamento.
• Financiamento.
• Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores, públicos 
ou privados).
• Prestação direta de serviços de saúde.
Cada uma dessas macrofunções compreende, por sua vez, uma série de subfunções e de atribuições 
dos gestores. Por exemplo, dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas 
as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação de prioridades e programação 
de ações etc. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos 
anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde 
nas três esferas. No entanto, a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios 
no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro 
se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo, sem que 
existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que é comum em 
países federativos. Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entre a existência de competências 
concorrentes e específicas de cada esfera.
O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar 
um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas 
de governo, de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupõe uma 
articulação estreita entre a atuação de:
• Gestores do sistema em cada esfera de governo.
• Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas, 
a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no âmbito nacional, as Comissões Intergestores Bipartites 
(CIB), uma por estado, e os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (CGRI) – número variável 
em função do desenho regional adotado em cada estado.
• Conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional – Conass e Conasems – e 
no âmbito estadual – Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems).
• Conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional, estadual e municipal.
A figura a seguir sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.
24
Unidade I
Conselho 
nacional
Conselho 
estadual
Conselho
municipal
Ministério 
da saúde
Secretarias
estaduais
Secretarias
municipais
Comissão 
tripartite
Comissão 
bipartite
Colegiado de 
gestão regional
Estados:
Conass
Municípios:
Conasems
Municípios:
Cosems
Colegiado 
participativo
Nacional
Estadual
Municipal
Regional
Gestor Comissões intergestores
Representação 
de gestores
Figura 1 – Estrutura institucional e decisória do SUS
O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de negociação e 
estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos 
da sociedade. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo 
desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a 
política de saúde.
O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes 
governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços 
de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa 
estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS, ainda não plenamente explorada pelos atores 
diretamente interessados em suas ações, pode contribuir para a realização dos objetivos da política de 
saúde e propiciar respostasaos desafios inerentes à sua implementação.
2.3.1 Comissões intergestores na saúde
Em federações, a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais 
e de operacionalização descentralizada, como a política de saúde, requer a adoção de estratégias 
de coordenação federativa. Para Abrucio (2005), a coordenação federativa consiste nas formas de 
integração, compartilhamento e decisão presentes nas federações, que se expressam:
• Nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.
• Em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental.
• No funcionamento das instituições representativas.
• No papel coordenador e/ou indutor do governo federal.
25
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Na área da saúde, em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo 
brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comissões intergestores. O objetivo dessas instâncias 
é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e 
implementação da política de saúde, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos 
conselhos de saúde participativos.
A CIT, em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo 
formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários 
estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde 
indicados pelo Conasems, segundo representação regional. Ao longo da década de 1990, a CIT se 
consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde, 
promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus 
conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das 
diversas esferas de governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca particularmente nas 
negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais 
do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi 
de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que 
regulamentaram a descentralização.
É comum a formação de grupos técnicos compostos de representantes das três esferas, que atuam 
como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior 
na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas, conflitos e 
problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais, promovendo 
a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na 
gestão pública da saúde (LUCCHESE et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas 
questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de 
forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange 
ao poder de direcionamento sobre a política (MIRANDA, 2003; MACHADO, 2007).
As CIB foram formalmente criadas pela NOB n. 1/1993. Essa norma estabelece a CIB como instância 
privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS (BRASIL, 1993), ressaltando 
os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. Em cada estado há uma 
CIB, formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde 
e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Cosems de cada estado.
2.3.2 Conselhos participativos na saúde
Uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição Federal é a participação da 
comunidade. A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto 
da redemocratização dos anos 1980, quando a importância dos movimentos sociais e da participação 
direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na saúde, 
isso se refletiu no chamado movimento sanitário, envolvendo intelectuais, trabalhadores de saúde e 
usuários, que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde 
com base nos princípios que foram incorporados à Constituição Federal. Assim, a ideia de participação 
26
Unidade I
da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta 
da sociedade nos processos políticos no país. Para operacionalizar a participação social na saúde, a Lei n. 
8.142/1990 (BRASIL, 1990b) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: 
União, estados e municípios. Tais conselhos devem ser compostos de quatro segmentos sociais: governo, 
prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Estes devem ter metade dos assentos em cada 
conselho de saúde, os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. A lei 
também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde, 
ou seja, o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o poder de 
decisão sobre os rumos da política. Isso representou uma mudança muito importante nas regras para a 
definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas.
 Observação
Além dos conselhos, de caráter permanente, a Lei n. 8.142/1990 
também determina a realização periódica de conferências de saúde 
participativas em cada esfera de governo, com o propósito de traçar 
diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. 
As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos e as 
conferências estaduais e municipais são realizadas a cada dois anos ou de 
ano em ano, respectivamente.
No item 2 da NOB n. 1/1993, relativo ao gerenciamento do processo de descentralização, foram 
criadas, como foros de negociação e deliberação, as comissões intergestores. No âmbito nacional, 
funciona a CIT, integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do 
Conasems. No âmbito estadual, funciona a CIB, integrada paritariamente por dirigentes da SES e 
do órgão de representação dos secretários municipais de saúde do estado.
2.4 Estrutura do SUS
O SUS é composto do Ministério da Saúde, dos estados e municípios, conforme determina a 
Constituição Federal. Cada ente tem suas corresponsabilidades.
O Ministério da Saúde é o gestor nacional do SUS. Ele formula, normatiza, fiscaliza, monitora 
e avalia políticas e ações, em articulação com o Conselho Nacional de Saúde (CNS). Atua no âmbito 
da CIT para pactuar o Plano Nacional de Saúde (PNS). Integram sua estrutura a Fiocruz, a Fundação 
Nacional da Saúde (Funasa), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Agência Nacional 
de Saúde Suplementar (ANS), a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás), 
o Instituto Nacional de Câncer (Inca), o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) e 
oito hospitais federais.
A SES participa da formulação de políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios 
em articulação com o conselho estadual e participa da CIB para aprovar e implementar o plano 
estadual de saúde.
27
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
A SMS planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com 
o conselho municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.
2.5 Financiamento do SUS
O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo. A Emenda 
Constitucional n. 29/2000 (BRASIL, 2000) determina a vinculação de receitas dos três níveis para o 
sistema. Os recursos federais, que correspondem a mais de 60% do total, progressivamente vêm sendo 
repassados a Estados e municípios, por meio de transferências diretas do FNS aos fundos estaduais 
e municipais, conformemecanismo instituído pelo Decreto n. 1.232/1994 (BRASIL, 1994). A intensa 
habilitação de municípios e estados gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos 
do FNS para os fundos municipais e estaduais.
Além das transferências do FNS, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus próprios 
orçamentos. Alguns estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos municipais de 
saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual. O pagamento aos prestadores de serviços 
de saúde é feito pelo nível de governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de 
governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviços 
ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) – e outro para os serviços hospitalares – o 
Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso das internações hospitalares, embora o pagamento 
pelos serviços prestados esteja descentralizado, o processamento das informações relativas a todas as 
internações financiadas pelo sistema público de saúde é realizado de forma centralizada pelo número 
de municípios recebendo recursos fundo a fundo.
Todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde, para 
o pagamento aos prestadores de serviços. A tendência é que os municípios assumam cada vez mais 
a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às 
condições de gestão descentralizada do sistema. A Noas n. 1/2002 (BRASIL, 2002) define duas condições 
de participação do município na gestão do SUS:
• Gestão plena da atenção básica ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante 
definido em base per capita para o financiamento das ações de atenção básica.
• Gestão plena do sistema municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais 
programados para o custeio da assistência em seu território.
O financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o SIA, cuja produção 
servirá como insumo para futuras negociações de alocação de recursos financeiros. Apesar do 
incremento das habilitações de estados e municípios e do consequente aumento do volume de 
recursos repassados diretamente aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federais 
ainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre 
do processo de contratação e pagamento centralizado em vigor durante o período do Inamps, que 
antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não plenamente substituído pelo 
processo de descentralização, dado o caráter não compulsório e progressivo deste último. Até 1997 
28
Unidade I
não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e municípios, o que passou a ocorrer 
com a edição da Portaria GM/MS n. 2.121/2015, com a implantação do Piso da Atenção Básica (PAB) 
e a separação dos recursos para o financiamento da atenção básica e da assistência de média e alta 
complexidade ambulatorial. O PAB de cada município, calculado com base em um valor per capita, 
é transferido de forma automática do FNS para os fundos municipais de saúde, mudando a forma 
anterior de financiamento por prestação de serviços e passando para uma lógica de transferência de 
recursos em função de o município assumir a responsabilidade sanitária por esse nível de atenção. 
Enquanto os recursos do PAB fixo são transferidos com base no valor per capita, o valor do PAB variável 
depende da adesão do município a programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais 
como os programas de agentes comunitários de saúde, de saúde da família e de combate às carências 
nutricionais e a ações estratégicas, tais como a farmácia básica e as ações básicas de vigilância 
sanitária. A Portaria GM/MS n. 1.399/1999 (BRASIL, 1999a) regulamentou a NOB n. 1/1996 no que se 
refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e 
controle de doenças e definiu a sistemática de financiamento de suas ações.
A Funasa começou, a partir de 2000, a implementar o processo de descentralização da área de 
epidemiologia e controle de doenças.
2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS
O SUS é, por definição constitucional, um sistema público, nacional e de caráter universal, 
baseado na concepção de saúde como direito de cidadania e nas diretrizes organizativas de 
descentralização, com comando único em cada esfera de governo, integralidade do atendimento 
e participação da comunidade.
A implantação do SUS não é facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores – federal, 
estaduais e municipais – não podem ser delegadas. O SUS é uma obrigação legalmente estabelecida. 
A implementação desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralização 
e definição do papel de cada esfera de governo, deve considerar o enfrentamento de pelo menos três 
questões gerais:
• As acentuadas desigualdades existentes no país.
• As especificidades dos problemas e desafios na área da saúde.
• As características do federalismo brasileiro.
Na implementação das políticas de saúde nos anos 1990, houve um esforço para construir um 
modelo federativo na saúde, seja nas tentativas de definição do papel de cada esfera no sistema, seja 
na criação de estruturas e mecanismos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores 
do SUS e destes com a sociedade. As responsabilidades com a gestão e o financiamento do SUS são 
compartilhadas entre seus gestores dos três âmbitos.
29
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Um dos papéis fundamentais das SES é coordenar o processo de implantação do SUS no respectivo 
estado. Para tanto, o gestor estadual do SUS precisa agir de forma articulada com as duas outras 
esferas de governo (União e municípios) e com as instâncias de controle social, representadas pelo 
conselho estadual de saúde e pela conferência estadual de saúde. No que diz respeito aos municípios, 
a relação do gestor estadual é de coordenação e avaliação, não havendo uma hierarquia entre ambos 
ou a subordinação dos municípios à SES. Isso resulta do modelo brasileiro de federalismo e da definição 
constitucional e legal do comando único em cada esfera de governo. Além disso, a relação com os 
municípios tem como espaço de negociação e decisão política a CIB, onde as decisões devem ser tomadas 
por consenso. É recomendável que o próprio secretário estadual de saúde participe da coordenação 
da CIB, já que se trata de um espaço político e, assim, as decisões sobre a condução do processo de 
implantação do SUS, inclusive quanto à alocação dos recursos federais, são tomadas por ela. Já no que 
diz respeito à participação da comunidade, esta se concretiza por meio de conferências de saúde 
e conselhos de saúde. Essas duas instâncias foram instituídas em cada esfera de governo pela 
Lei n. 8.142/1990 (BRASIL, 1990b), que, além de dispor sobre a participação da comunidade na gestão do 
SUS, trata das transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
As conferências de saúde são realizadas com periodicidade quadrienal, com representantes dos 
vários segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a 
formulação das políticas de saúde nos níveis correspondentes. Essas conferências se realizam em um 
processo ascendente, desde conferências municipais de saúde, passando por uma conferência estadual 
de saúde em cada estado e culminando em uma conferência nacional de saúde.
Com a implantação do SUS e as definições da Constituição Federal e da Lei n. 8.080/1990, a SES 
passou a ter um novo papel, o de gestora estadual do SUS. Essa gestão se dá no sentido amplo, não 
se restringindo ao gerenciamento de apenas sua rede própria de prestação de serviços. A amplitude e 
o grau de autonomia dessa gestão, no entanto, estão relacionados ao tipo de gestão em que o estado 
esteja habilitado,variando, portanto, de estado para estado. A condição de gestão plena do sistema 
estadual de saúde concede ao gestor estadual uma maior autonomia para a condução desse sistema e, 
de modo particular, altera a forma de participação do Ministério da Saúde no financiamento do SUS. 
Nesse caso, os recursos relativos à assistência de média e alta complexidade sob gestão da SES são 
automaticamente transferidos do FNS para o fundo estadual de saúde. Já aqueles referentes à atenção 
básica e relativos à assistência de média e alta complexidade sob o município em gestão plena do 
sistema são transferidos do FNS para os fundos municipais de saúde.
2.7 Pactos pela saúde
Os pactos pela saúde e pela gestão do SUS são compromissos públicos, assinados pelos gestores, 
que visam à qualificação da gestão e à melhoria da eficácia das ações de saúde. Foram consideradas 
ações prioritárias:
• O compromisso com o SUS e seus princípios.
• O fortalecimento da atenção primária.
30
Unidade I
• A valorização da saúde.
• A articulação intersetorial.
• O fortalecimento do papel dos estados.
• A luta pela regulamentação da Emenda Constitucional n. 29/2000, que determina os recursos 
mínimos para o financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde.
O pacto pela saúde tem como prioridades:
• A saúde do idoso.
• O controle do câncer de colo de útero e de mama.
• O fortalecimento da atenção básica.
• A redução da mortalidade infantil e materna.
• O fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase em 
dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza.
• A promoção da saúde.
Os municípios devem gerir o serviço de saúde de forma a cumprir as metas pactuadas. Por exemplo, 
para alcançar a meta de controle do câncer de útero, o município deve aumentar a quantidade de 
mulheres com coleta de papanicolau, oferecer exames mais complexos para aquelas que apresentarem 
resultados alterados, a fim de propiciar uma investigação adequada do diagnóstico e o tratamento 
precoce para as que tiverem resultados positivos para câncer e outras doenças.
O pacto pela defesa do SUS visa reforçar os princípios do sistema, fortalecendo a participação 
popular e informando a população sobre seu funcionamento e a forma de gestão, ao divulgar a carta 
dos direitos dos usuários do SUS.
 Saiba mais
Conheça mais sobre os pactos pela saúde acessando aos documentos 
disponíveis no seguinte site:
http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm
31
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS
3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado
Para operacionalizar as mudanças instituídas na administração pública, foram aprovadas duas leis 
que permitem ao Estado estabelecer parcerias com organizações do terceiro setor:
• A Lei n. 9.637/1998 (BRASIL, 1998), sobre organizações sociais, definindo o contrato de gestão 
como instrumento de relação com o Estado.
• A Lei n. 9.790/1999 (BRASIL, 1999b), que criou a figura jurídica da organização da sociedade 
civil de interesse público (Oscip), definindo o termo de parceria como instrumento de relação 
com o Estado.
 Observação
A expressão terceiro setor é uma referência ao segmento das 
organizações de interesse público e sem fins lucrativos. É assim denominado 
para diferenciá-lo do primeiro setor, o estatal, e o segundo setor, o privado.
O termo parceria é usado de forma genérica para indicar as relações formais de órgãos e instituições 
estatais com as Oscip, devidamente qualificadas na forma da lei e contratadas para produzir bens e 
serviços públicos. Em outras palavras, indica uma relação em que os parceiros se unem em torno de um 
projeto conjunto no qual se estabelece uma interação estratégica, normalmente de médio e longo prazo, 
visando a um objetivo comum. Essa definição é mais adequadamente à relação entre Estado e Oscip e 
aos convênios estabelecidos com fundações. Nos contratos de gestão, a relação não é propriamente de 
parceria, pois os objetivos dos dois atores envolvidos não são comuns. Nos contratos, os interesses são 
diversos e opostos: enquanto uma parte tem como objetivo o ajuste (obra ou serviço), outra parte visa 
à contraprestação correspondente (o preço ou qualquer outra vantagem).
A diferença entre Oscip e organizações sociais é a natureza do relacionamento com o Estado. 
Enquanto as Oscip estabelecem parceria para colocar seus próprios projetos em prática – com objetivos 
comuns aos programas sociais do governo e, por essa razão, eleitos para receber apoio financeiro do 
Estado –, as organizações sociais buscam essa qualificação para estabelecer contratos de gestão 
e realizar serviços antes executados pela administração direta do Estado. Esse sistema híbrido de 
produção, que segue duas lógicas diferentes – a do setor público e a do setor privado, depende do 
controle externo exercido pelos diferentes órgãos e instâncias destinados a essa finalidade. O controle 
efetivo deve ser exercido pelo próprio Estado (avaliação e repactuação das metas e dos recursos 
envolvidos), pelo Ministério Público, pelo Poder Legislativo e pela sociedade civil, para garantir o 
compromisso com os princípios de universalização e atenção integral que regem o SUS. Nesse sentido, 
a transparência dos procedimentos relacionados à contratualização e à avaliação dos resultados nos 
contratos de gestão e nas parcerias é tão importante quanto a qualidade dos serviços prestados.
32
Unidade I
As organizações sociais inserem-se no marco legal vigente das associações sem fins lucrativos e, 
como pessoas jurídicas de direito privado, estão fora do âmbito da administração pública, não sujeitas 
às normas que regulam a gestão de recursos humanos, orçamento e finanças, compras e contratos 
próprios do setor público. Pertencem à esfera pública, mas não se submetem ao regime jurídico único 
dos servidores públicos, a concursos públicos, ao Sistema de Aposentadoria e Pensão (Siape) e à tabela 
salarial do setor público, o que lhes dá autonomia para contratar pessoal, realizar compras e contratos 
e dispor de flexibilidade na execução de seu orçamento.
Do ponto de vista financeiro e da gestão orçamentária, os recursos destinados às organizações 
sociais são consignados no orçamento da respectiva instância de poder público (União, estado ou 
município), constituindo receita própria, cuja alocação e execução não se sujeitam aos ditames da 
execução governamental orçamentária, financeira e contábil. O controle se dá pelos resultados por 
meio da avaliação das metas estabelecidas nos contratos de gestão, ao contrário das estatais, que se 
submetem a um controle processualístico. Ao ser qualificada e contratada para gerir a produção de 
serviços, a organização social recebe do Estado toda a infraestrutura pronta. Os funcionários públicos, 
no caso de o serviço estar em funcionamento, podem continuar prestando serviços na instituição (se 
assim o desejarem e na dependência da pactuação), mas ficam subordinados administrativamente à 
direção da organização social. Efetiva-se, na prática, a reestruturação da máquina administrativa para 
dar suporte às novas funções do Estado, que passa de executor para regulador e promotor de ações e 
serviços públicos.
As formas de gestão compartilhadas com a sociedade civil não reduzirão o tamanho do Estado, 
mas promoverão uma revisão em suas funções em face das novas exigências impostas também pelas 
reformas, pois, enquanto ele diminui na prestação de serviços, à medida que repassa a produção para 
as organizações sociais, cresce em setores cuja função é administrar esses contratos. Se o propósito 
da nova gestão pública não está em reduzir o tamanho do Estado, para os profissionais que atuam na 
prestação de serviços diretos de saúde, esse modelo mostra-se perverso, na medida em que elimina 
progressivamente as chances de eles adentrarem a carreira pública via concurso, submetendo-se às 
condições de oscilação do mercado e de mudanças nas metas estabelecidas nos contratos