PROPEDÊUTICA PULMONAR

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PROPEDÊUTICA PULMONAR 
Anatomia do tórax e dos pulmões 
- Conhecer as referências anatômicas do tórax e pulmões é importante para descrever achados no tórax.
- No eixo horizontal, utiliza-se como referência os espaços intercostais, cada espaço intercostal recebe a numeração do arco costal superior. 
· Linha medioesternal: localizada na porção mediana do esterno, divide o tórax em hemitórax direito e esquerdo. 
· Linha hemiclavicular ou mamilar: utiliza como parâmetro o ponto médio da clavícula
· Linhas axilares: dividem-se em anterior, posterior e média
· Linha vertebral: passa pelas apófises espinhosas vertebrais
· Linha paravertebral: tangente à borda lateral das vértebras
Por meio da combinação dos eixos horizontais e verticais, é possível descrever de forma clara e precisa a localização de alterações presentes no tórax, tem doenças que ocorrem apenas em uma região especifica, por isso a localização correta do achado no exame físico é de extrema relevância para a formação da hipótese diagnóstica. 
- Além das referências externas é importante ter uma projeção mental das estruturas internas, como pulmão, traqueia e brônquios principais. 
- Na face anterior do tórax, tanto à direita quanto à esquerda, projetam-se os lobos superiores dos pulmões, estando à direita, abaixo da quarta costela, o lobo médio. Na face posterior do tórax, encontram-se os lobos inferiores.
Exame físico
Etapas:
· Inspeção: estática e dinâmica
· Palpação
· Percussão
· Ausculta
Em todos os momentos devem ser seguidas algumas recomendações, para conforto do paciente e melhor visualização da parede torácica, são elas: 
· Tórax descoberto;
· Iluminação adequada e ambiente silencioso;
· Inspeção das faces anteriores, posterior e laterais;
· Paciente sempre em atitude cômoda;
· No início da inspeção, manutenção de uma distância adequada do paciente (aproximadamente 2 metros), para que o examinador tenha uma vista global do tórax e possa avaliar melhor possíveis assimetrias (somente depois devem aproximar-se para uma busca mais detalhada);
· Os músculos devem estar relaxados e os braços suspensos na lateral do tórax;
Inspeção	
- Inspeção estática
A avaliação do aparelho respiratório se inicia pela inspeção estática. O examinador começa pela descrição da pele, do tecido subcutâneo e dos músculos. Pesquisa se há presença de circulação colateral (tipo porta ou tipo cava inferior), retrações e abaulamentos. Após a descrição inicial, segue com a classificação do tipo morfológico e a pesquisa de anormalidades. 
Dessa maneira, o tipo morfológico pode ser classificado de acordo com o Ângulo de Charpy, o qual é formado pelas ultiimas costelas e o apêndice xifoide. Assim, os biótipos são:
· Normolíneo: quando o ângulo de Charpy é de 90°
· Longilíneo: quando apresenta ângulo de Charpy menor do que 90°
· Brevilíneo: quando apresenta ângulo de Charpy maior do que 90°
Após a classificação do biótipo, inicia-se a pesquisa por anormalidades ósseas do esterno, das vértebras e das costelas.
 O esterno pode apresentar-se com concavidade aumentada, dando origem a alterações como: 
--tórax em “peito de pombo” – cariniforme, no qual se nota uma saliência em forma de quilha de navio ou peito de pombo (pectus carinatum), geralmente é resultado de raquitismo na infância. 
- Tórax chato (retificado) – pode estar relacionado ao raquitismo, mas pode não ter significado patológico. 
- Tórax de sapateiro ou infundibiliforme (pectum excavatum), nas formas mais intensas pode levar a um transtorno pulmonar restritivo.
As alterações das vértebras podem levar a repercussões no aparelho respiratório, apenas quando muito acentuadas;
- Tórax escoliótico – desvio lateral da coluna
- Tórax cifótico – encurvamento posterior da coluna torácica ou tórax lordótico
Alterações dos arcos costais;
- Tórax em tonel ou enfisematoso: comum em pessoas com DPOC e idosos
- Tórax em sino ou piriforme: presentes em casos de hepatoesplenomegalia e ascites volumosas. 
Alteração presente em doenças pulmonares: baqueteamento digital, não é típico de DPOC, sendo mais observada em doenças como neoplasias pulmonares, doenças intersticiais e bronquiectasias. Quando ocorre costuma ser um sinal tardio, indicando estágios avançados das doenças. 
Baquetamento digital:
- Inspeção dinâmica 
Observar os movimentos respiratórios classificando-os, tomando como parâmetros a frequência, o ritmo, a presença de apneia e as alterações nos espaços intercostais. 
Frequência respiratória:
· Normal (16-20 ipm)
· Taquipneia
· Bradipneia
Dificuldade respiratória:
· Eupneia
· Dispneia
· Apneia
Apneia: parada dos movimentos respiratórios
Ritmos respiratórios 
· Ritmo normal: eupneia, ciclos constantes e expiração mais duradoura que a inspiração. 
· Ritmo de Kussmaul: aumento da amplitude tanto da inspiração quanto da expiração, intercaladas em curtos períodos de apneia. Encontrado na acidose metabólica avançada (ex: cetoacidose diabética) e representa um mecanismo de autoeliminação de CO² na tentativa de corrigir o distúrbio metabólico primário. 
· Ritmo de Cheyne-Stokes: tem duas fases, a de apneia, e a de hiperpneia. Inicialmente com uma amplitude crescente e a seguir progressivamente decrescente. Esse ritmo é comum quando há alterações neurológicas, como AVC, hipertensão intracraniana, meningite e traumatismo cranioencefálico mas também pode ser observado na insuficiência cardíaca. 
· Ritmo de Biot: conhecida como respiração atáxica, irregularidade imprevisível na amplitude (movimentos superficiais ou profundos) e frequência, alternando com períodos de apneia. Indica grave injuria cerebral, com iminência de parada respiratória. É comum nos traumatismos cranioencefálicos, nos estados comatosos, nas hemorragias ventriculares, nas lesões medulares e na meningite. 
· Respiração suspirosa: ritmo normal intercalado por inspirações profundas. Frequente nos conflitos emocionais e neuroses. Se os suspiros forem ocasionais, trata-se de uma respiração normal. 
Musculatura acessória 
Observa-se se há movimento mais amplo no tórax ou abdome, em pessoas sadias na posição em pé ou sentada, observa-se a respiração torácica ou costal. 
Em uma pessoa com insuficiência respiratória, há o aumento progressivo da frequência respiratória, é percebido uso da musculatura acessória, formada pelos músculos intercostais, esternocleidomastóideos e escalenos. Se o uso da musculatura acessória não resolver, é observado o batimento de asa de nariz e a retração de fossas supraclaviculares e espaços intercostais durante e inspiração, o que também indica o uso da musculatura acessória. Por fim, precedendo a parada respiratória e, portanto, indicando um quadro avançado de insuficiência respiratória, observa-se o uso da musculatura abdominal, quando a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal, chamada de respiração paradoxal. 
- Outro ponto importante na inspeção dinâmica é a capacidade do indivíduo de permanecer em decúbito dorsal. A ortopneia não é especifica de alterações cardíacas, podendo denotar alterações dinâmicas da contratura do diafragma ou da relação ventilação/perfusão.
Palpação
A palpação tem como finalidade avaliar: paredes torácicas, a sensibilidade, a elasticidade, a expansibilidade, e as vibrações ou frêmitos. 
Exame das paredes
A palpação da parede deve ser cuidadosa, tendo em mente a pesquisa de anormalidades da pele, do tecido celular subcutâneo e da musculatura. Por meio desse exame, é possível identificar a presença de enfisema subcutâneo, melhor observado nas fossas supraclaviculares e nos espaços intercostais, o qual consiste em crepitação característica por penetração de ar no tecido subcutâneo nos casos de pneumotórax hipertensivo ou entrada de ar após a passagem de drenos torácicos, verifica-se se existem linfonodos palpáveis na região periclavicular e na axilar, além de realizar-se palpação das mamas nas mulheres.
Sensibilidade
O tórax normal não apresenta dor durante a palpação. Se o paciente referir pontos dolorosos, esseé um sinal de alerta que deve ser considerado. Assim, processos inflamatórios pleuropulmonares são manifestados clinicamente por zonas de mais sensibilidade na parede torácica correspondente.
Elasticidade
Para avaliar a elasticidade utiliza-se a manobra de Lasègue. O examinador deve apoiar uma mão na parede anterior e a outra na parede posterior do tórax do paciente e realizar leve compressão em diversos pontos. 
- A elasticidade varia muito conforme a idade do paciente, portanto seu valor propedêutico depende da comparação entre ambas as regiões do tórax. 
- A diminuição da elasticidade torácica pode ser encontrada no enfisema e na ossificação das cartilagens costais (bilaterais), nos derrames, tumores e condensação (diminuição unilateral)
Expansibilidade
A avaliação da expansibilidade é feita no ápice da face posterior e na base das faces posterior e anterior. A expansibilidade permite avaliar o volume de ar mobilizado durante a respiração em cada segmento pulmonar.
A expansibilidade do ápice é verificada por meio da manobra de Rualt. O paciente deve estar sentado ou em pé, com o examinador situado atrás dele. O examinador coloca uma mão em cada hemitórax de maneira simétrica, com as extremidades dos polegares reunidas na linha mediana ou vertebral sobre a apófise espinhosa de C7. Pede-se para o paciente inspirar profundamente e verifica-se, comparando a elevação das mãos, se existe assimetria. A manobra deve ser realizada em todo a extensão torácica. A exploração das bases se dá de maneira semelhante. Na face posterior, os polegares se reúnem na altura da décima segunda costela e as mãos são colocadas horizontalmente; na face anterior, os polegares encontram-se no apêndice xifoide. São considerados anormais os movimentos diminuídos da expansibilidade, que podem ser bilaterais ou unilaterais, localizados ou difusos, patológicos (como no enfisema pulmonar, atelectasia, derrame pleural e tumores) ou fisiológicos.
· Frêmitos
Sensação vibratória percebida pela mão do examinador, no tórax do paciente, quando este emite um som: frêmito toracovocal ou respira: frêmito pleural ou frêmito brônquico. Pesquisa-se colocando a mão dominante espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se nas regiões homólogas a intensidade das vibrações. Deve ser utilizada a mesma mão durante a avaliação, uma vez que a sensibilidade tátil varia de uma mão para outra.
· Frêmito toracovocal 
É a sensação vibratória percebida pela mão do examinador, no tórax do paciente, quando ele emite um som. Pede-se que o paciente fale trinta e três com a mesma intensidade. 
O som da voz é produzido pelas cordas vocais e atravessa meios de densidade diferentes até atingir a superfície torácica. Toda vez que um processo patológico tornar o meio, mais heterogêneo, como em derrames pleurais, pneumotórax e enfisema, a transmissão será dificultada, portanto o frêmito estará diminuído. Quando o meio apresentar-se mais homogêneo (condensações e cavidades), o frêmito toracovocal será aumentado. 
A pesquisa é realizada em todas as faces do tórax e comparativamente com o segmento contralateral. Em geral, o frêmito é mais intenso no hemitorax direito, devido ao calibre aumentado do brônquio fonte direito. 
- Meio heterogênio: ↓ frêmito toracovocal (ex. derrame pleural, pneumotórax e enfisema)
- Meio homogênio: ↑ frêmito toracovocal (ex. condensações e cavidades).
· Frêmito pleural
É a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura. A pleura normal não produz sensação palpatória ou ruídos na ausculta, pois durante a respiração há deslizamento da pleural visceral sobre a pleura parietal sem atritos. 
- Em processos inflamatórios na pleura, os folhetos perdem a característica lisa e pode produzir atrito. 
- ↑ na inspiração e com a compressão local
· Frêmito brônquico
O brônquico ocorre pelo acumulo de secreções nos brônquios de médio e grande calibre ou pelo broncoespasmo. Pode modificar-se com a tosse, não apresenta dor a palpação, não muda de intensidade se a região for comprimida e ocorre tanto na expiração quanto na inspiração. 
- Percussão
A percussão é um método que consiste na aplicação de uma ação mecânica sobre os tecidos, levando à vibração destes em sua profundidade e obtendo sons e ruídos diversos. Cada tecido, conforme sua densidade, produz um som diferente à percussão, portanto esse método permite avaliar o estado físico dos órgãos, a presença de processos patológicos e seus limites. 
Na percussão normal, o pulmão apresenta som claro pulmonar, classicamente comparado à “percussão de um pão”. Sons timpânicos ou maciços são indicativos de anormalidades. (no pulmão).
· Som timpânico – órgãos com ar: som característico de estruturas mais “ocas”, ou seja, com grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica, é encontrado em casos de enfisema pulmonar e de pneumotórax. 
· Som submaciço: ocorre quando há liquido interposto entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais (liquido na camada que reveste o pulmão)
· Som maciço – quando não tem ar: obtido quando se percute regiões mais “densas”, ou seja, quando há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em suas proximidades. Presente em pneumonias e tumores periféricos. Você irá sentir que está percutindo algo sólido.
- Ausculta
É o método propedêutico mais útil para a exploração do aparelho respiratório, avalia a propagação sonora do fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica – dividido em sons respiratórios normais ou patológicos (ruídos adventícios) – e também a propagação sonora vocal pelas estruturas torácicas (broncofonia). 
Método:
A ausculta é realizada utilizando-se o estetoscópio, por meio da comparação de pontos simétricos, avaliando-se os dois hemitórax no sentido do ápice para a base. 
Para realizar uma ausculta com boa sensibilidade, o examinador deve tomar alguns cuidados básicos:
 • o exame deve ser feito em ambiente silencioso; 
• o paciente deve estar sentado ou em pé, com tórax descoberto;
 • os músculos precisam estar relaxados e a posição deve ser cômoda; 
• o paciente deve respirar com uma frequência tranquila e com a boca entreaberta; 
• deve-se manter uma amplitude constante durante o exame e o paciente não deve emitir sons; 
• a cabeça do examinador deve estar elevada, e o estetoscópio, adaptado de forma correta; 
• para exploração das paredes laterais do tórax, pede-se para o paciente colocar as mãos sobre a cabeça.
- Quando não são seguidas as orientações, são os maiores responsáveis por avaliações incorretas ou incompletas do tórax. Manobras auxiliares, como tossir ou inspirar profundamente, podem ser solicitadas se houver alguma anormalidade, sendo fundamental notar mudanças no som original. 
Sons respiratórios normais 
Existem três sons respiratórios que podem ser encontrados na ausculta do pulmão normal: som traqueal; respiração brônquica; e murmúrio vesicular. 
· Som traqueal ou laringotraqueal: audível sobre a traqueia ou sobre a laringe, nas regiões anterolaterais do pescoço e acima da fúrcula. Trata-se de um som tubular, produzido pela passagem do ar em estruturas de grande calibre e pela alteração do fluxo na glote. 
- Fase expiratória: mais intensa e longa.
- Fase inspiratória: pode-se notar uma pausa entre elas. 
· Respiração brônquica ou respiração broncovesicular: é uma associação dos dois sons (transição entre o som traqueal e o murmúrio vesicular, sendo audível nas regiões de projeção da traqueia e dos brônquios de grande calibre). 
- Som de transição audível no 1° - 2° EIC e na região interescapular. 
· Murmúrio vesicular ou respiração vesicular: é audível em quase todo o parênquima pulmonar
- Fase inspiratória mais intensa, aguda e duradoura que a expiratória. 
Sons ou ruídos adventícios 
Os ruídos adventícios são achados da ausculta que indicam alteração da normalidade. Podem ter origem nas vias respiratórias, na pleura ou em ambas. Os ruídos adventícios podem ter uma característica contínua (roncos e sibilos) ou descontínua (estertores). 
· Estertores: sons abruptos ou explosivos,de curta duração. 
- Podem ser classificados quanto a fase (inspiratórios, expiratórios, precoces ou tardios) e quanto ao timbre (fino ou grosso), dependendo do calibre da via aérea afetada. Ademais, deve-se evitar classificá-los como úmidos, secos, bolhosos, consonantais, cavernosos, crepitantes ou subcrepitantes, já que tais termos são extremamente imprecisos.
- Estertores finos: o som é parecido com “fecho de velcro”, surgem tardiamente na inspiração e são de tom mais alto, amplitude baixa e duração mais curta. Estão relacionados com a abertura das vias aéreas terminais, que colapsam duram a expiração devido a perda do parênquima pulmonar. São vistas na DPOC, fibrose cística e em neoplasias. 
- Estertores grossos: tem maior duração e menor frequência. São auscultados desde o inicio da inspiração até o final da expiração, representando alterações em vias de grosso calibre. Geralmente, são modificados pela tosse, ocorrendo principalmente nos portadores de bronquite crônica e bronquiectasia. 
· Sibilos: passagem do fluxo aéreo por uma via com calibre reduzido, pode ser ouvido sem o estetoscópio. Pode ser monofônico como ocorre tipicamente na asma, ou polifônicos como na maioria das DPOC. 
· Ronco: Sons grosseirões e de intensidade elevada. Ocorrem pela passagem do ar por vias aéreas de grosso calibre que apresentam secreção acumulada, se modificam com a tosse e podem ocorrer na ins e na ex. 
· Atrito pleural: ruído produzido pelo atrito entre os folhetos pleurais, corresponde à ausculta do frêmito pleural. 
· Cornagem: obstrução à passagem do fluxo aéreo nas vias aéreas superiores (corpo estranho ou tumores obstrutivos)
· Sopro tubário: Quando o parênquima pulmonar entre as vias aéreas centrais e a parede do tórax estiverem desaerados (consolidacão ou atelectasia) com brônquio permeável ou em fibrose, a respiração brônquica é transmitida à parede de forma quase integral, resultando na ausculta de som brônquico em área de murmúrio vesicular.
· Sopro pleural: é encontrado na transição entre o parênquima normal e a área que apresenta interposição líquida, auscultado durante a respiração ou quando se pronuncia “trinta e três”.
Ausculta da voz (broncofonia): 
- Pedir para o paciente falar a palavra “trinta e três”
- Redução: pode ser estenose, enfisemas, derrames pleurais e pneumotórax.
- Aumento: condensação ou cavidades.
Pectorilóquia: 
- Durante a ausculta da voz, escuta as palavras com mais nitidez e mais intensidade. Há boas condições de transmissão do som (condensação ou cavidades com condensações pericavitárias)
· Fônica: evidenciada com voz normal
· Áfona: auscultada quando o paciente sussurra. 
Egofonia:
- Ausculta de um tipo de voz de timbre anasalado, de tonalidade aguda, que parece no limite superior dos derrames pleurais.
- Ocorre pois havendo compressão do parênquima pulmonar pelo derrame pleural, os brônquios dessa região tem sua luz alterada, passando de circulares para achatados (bicos de clarineta). 
Síndromes pulmonares 
Congestão pulmonar: ocorre a congestão no pulmão por acumulo de liquido no interstício como na insuficiência cardíaca esquerda e na estenose mitral, levando a um quadro de dispneia que piora com o decúbito e ocasionalmente à sibilância. 
· Inspeção: expansibilidade normal
· Palpação: expansibilidade e FTV normais
· Percussão: submacicez em bases pulmonares 
· Ausculta: estertores finos nas bases pulmonares e broncofonia normal
Consolidação pulmonar: inclui a pneumonia, a tubérculose e o infarto pulmonar. A consolidação pulmonar é definida como a substituição do ar dos alvéolos por liquido, células ou os dois. 
· Inspeção: expansibilidade diminuída
· Palpação: expansibilidade diminuída e FTV aumentado
· Percussão: submacicez ou macicez
· Ausculta: respiração brônquica substituindo o MV, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos
Cavitação pulmonar: uma área pulmonar preenchida por ar no centro de um nódulo ou área consolidada. 
· Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada
· Palpação: expansibilidade diminuída e FTV aumentado
· Percussão: sonoridade normal ou som timpânico
· Ausculta: respiração brônquica ou broncovesicular no lugar do MV, broncofonia aumentada ou pectorilóquia
Enfisema pulmonar: perda da elasticidade do pulmão devido a exposição constante a poluente ou tabaco, principalmente, o que leva à destruição dos alvéolos. 
· Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonal nos casos avançados
· Palpação: expansibilidade diminuída e FTV diminuído
· Percussão: sonoridade normal (inicio) e hipersonoridade (casos avançados)
· Ausculta: MV diminuído, expiração prolongada e broncofonia diminuída
Asma: doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente pela tríade clássica de sibilancia, dispneia e opressão torácica, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. 
· Inspeção: dispneia, uso de musculatura assessoria e tiragem 
· Palpação: FTV normal ou diminuído
· Percussão: normal ou hipersonoridade
· Ausculta: MV diminuído, expiração prolongada e presença de sibilos difusos.