NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO

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NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO
NEOPLASIAS DO COLO DO ÚTERO
A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas oncogênicas do papilomavírus humano (HPV).
Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de NIC e carcinoma invasivo; portanto, estão diretamente relacionados com a exposição ao HPV e incluem: 
Idade precoce na primeira relação sexual 
 Múltiplos parceiros sexuais 
Parceiro masculino com múltiplos parceiros sexuais anteriores 
Infecção persistente por cepas de alto risco de vírus do papiloma
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
Terminologia histológica uniforme, correlacionando os aspectos citológicos com os histológicos. 
Lesões intraepiteliais cervicais de baixo grau (LSIL, low grade squamous intraepithelial lesion), que correspondem à NIC I. 
Lesões intraepiteliais cervicais de alto grau (HSIL, high grade intraepithelial lesion), que se referem às NIC II e III e ao CIS
Fig. 1. Imagens representativas de diferentes características visuais presentes nas fotografias do colo do útero. 
(a) Epitélio acetobranco do lábio anterior do colo do útero. A biópsia revelou HSIL. 
(b) Aparência de mosaico em paralelepípedo em uma lesão de alto grau. 
(c) Lesão de alto grau com epitélio acetobranco denso e contorno de superfície irregular. 
(d) Lesão de alto grau com punção grosseira no lábio anterior do colo do útero. 
(e) Vasos de mosaico irregulares muito grossos. 
(f) Grande cisto de naboth e vasos distintos, normais e ramificados, do epitélio escamoso cervical. 
Cortesia de imagens de [40]. 
(a) Epitélio acetobranco. 
(b) Mosaico de paralelepípedos. 
(c) Superfície irregular. 
(d) Pontuação grosseira. 
(e) Vasos de mosaico. 
(f) cisto de Naboth. 
Morfologia
Figura 18-6 Espectro da neoplasia intraepitelial cervical (NIC), com epitélio escamoso normal para comparação: NIC I com atipia coilocitótica; NIC II com atipia progressiva em todas as camadas do epitélio; NIC III (carcinoma in situ) com atipia difusa e perda de maturação.
Citologia
Exames citológicos baseia-se em quatro categorias: 
(1) ASC (células escamosas atípicas), com dois subtipos: 
ASCUS (atipias escamosas de significado incerto, incluindo-se as anormalidades sugestivas de lesão de baixo grau) 
ASC-H (atipias em células escamosas não sendo possível excluir lesão de alto grau); 
(2) LSIL, que corresponde à NIC I; 
(3) HSIL, que corresponde às NIC II e III; 
(4) carcinoma de células escamosas.
 A categoria ASCUS da classificação anterior foi modificada por causa das dificuldades na sua aplicação.
Figura 18-7 Características citológicas da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em exame de Papanicolau. Células escamosas superficiais podem se corar em vermelho ou azul. A, Células epiteliais escamosas superficiais normais esfoliadas. B, NIC I— lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG). C e D, NIC IIe NIC III, respectivamente — lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (LIEAG). Observe a redução no citoplasma e o aumento da proporção entre núcleo e citoplasma enquanto o grau da lesão aumenta. Essa observação reflete a perda progressiva da diferenciação celular na superfície das lesões cervicais de onde essas células são esfoliadas (Fig. 18-6).
Carcinoma com invasão mínima (microinvasor)
Trata-se também de neoplasia pré-clínica, de dimensões microscópicas, que, além dos achados histológicos de CIS, apresenta focos de invasão superficial no estroma, medindo até 5 mm de profundidade a partir da membrana basal do epitélio de superfície ou glandular e até 7 mm de extensão superficial, sem confluência de focos. 
Baixo índice de metástases em linfonodos regionais e pouca tendência a recidiva. 
Carcinoma microinvasor
Para ser classificada nesta categoria a lesão não pode ter infiltração em profundidade maior que 5 mm e/ou extensão superficial maior que 7 mm.
Carcinoma Invasivo do Colo do Útero
Os carcinomas do colo do útero mais comuns são os carcinomas de células escamosas (75%), seguidos por adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos mistos (20%) e carcinomas neuroendócrinos de pequenas células (menos de 5%). 
* Todos esses tipos de carcinomas são causados por HPV.
Carcinoma de células escamosas
Pico de incidência por volta dos 45 anos, 10-15 anos após a detecção do precursor NIC. 
 A progressão do NIC para carcinoma invasivo é variável e imprevisível, e requer infecção por HPV, bem como mutações em genes como LKB. 
 Os fatores de risco para progressão incluem tabagismo e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).
 A única maneira confiável de monitorar o curso da doença é via exame físico frequente juntamente com biópsia de lesões suspeitas.
Aspectos clínicos
No carcinoma invasor, os sintomas dependem do tamanho do tumor e do estadiamento.
As lesões pequenas são assintomáticas.
Nas lesões maiores e com extensão extracervical, as pacientes queixam-se de corrimento, sangramento genital e dispareunia;
A extensão do tumor ao corpo do útero e aos paramétrios resulta em diminuição da mobilidade do órgão ou provoca aderências a estruturas vizinhas. 
A extensão à pelve pode causar dor ciática e, com o acometimento dos linfáticos, linfedema das extremidades. A infiltração da parede vesical pode provocar hematúria e infecção urinária
Morfologia
O carcinoma de células escamosas precoce apresenta-se como área endurecida ou pequena úlcera elevada. 
No carcinoma avançado, há três padrões de crescimento: 
(1) exofítico, caracterizado por massa polipoide, verrucosa ou papilífera que se projeta na luz vaginal; é o tipo de melhor prognóstico; 
(2) ulcerado, de pior prognóstico; 
(3) endofítico, que acomete inicialmente o canal endocervical; pode ser nodular, crescendo na luz do canal endocervical, ou ulcerado, mais agressivo, com infiltração precoce da parede uterina e extensão aos paramétrios, razão pela qual tem pior prognóstico.
Morfologia 
Aspecto morfológico que varia em função do padrão de crescimento, do tipo celular e do grau de diferenciação. 
As células neoplásicas formam linguetas, cordões e ninhos que infiltram o estroma. 
O tumor pode ser dos tipos :usual ou variantes.
De acordo com a extensão da diferenciação escamosa, o CCE por ser classificado como bem, moderadamente ou pouco diferenciado. 
Os tumores bem diferenciados (grau 1) têm abundante produção de ceratina, com frequentes pérolas córneas.
Nos tumores moderadamente diferenciados (grau 2), as células são mais pleomórficas, com menor ceratinização individual e pérolas córneas mais escassas, 
*Grandes células bizarras atípicas
Nos tumores pouco diferenciados (grau 3) o pleomorfismo celular é acentuado, o índice mitótico é alto e as áreas de necrose são frequentes, sendo difícil identificar ceratinização
Variantes
Curso clínico
O grau de diferenciação da neoplasia também constitui fator prognóstico; tumores bem diferenciados são menos agressivos e permitem sobrevida maior. As metástases se dão preferencialmente por via linfática (linfonodos pélvicos). 
Metástases hematogênicas: nos estádios avançados da doença (medula óssea, o fígado e os pulmões).
Complicação importante e grave é a extensão do tumor à bexiga e ao reto. 
Sobrevida de cinco anos ocorre em até 90% dos casos de lesões no estádio I, mas em apenas 10% nos tumores no estádio IV.
A maioria das pacientes nos estádios avançados falece em consequência da extensão local do tumor, sobretudo por acometer a bexiga, os ureteres ou a uretra.
Adenocarcinoma
15% das neoplasias malignas cervicais são representadas por outros tumores além do CCE. 
Adenocarcinoma, puro ou associado ao CCE (carcinoma adenoescamoso). 
Adenocarcinoma do colo uterino também associa-se ao HPV, em especial o HPV 18. 
 É levantada ainda a hipótese de associação entre adenocarcinoma e anticoncepcionais orais como terapia de reposição hormonal.
Clinicamente, o adenocarcinoma comporta-se como o CCE, razão pela qual é tratado de forma semelhante; sangramento vaginal é referido por 75% das pacientes, além de corrimento.
Morfologia
Originar-se das células de reserva do epitélioglandular, responsáveis pela sua renovação. 
 A maioria das lesões surge na zona de transformação e apenas 10 a 15% delas se inicia em regiões mais altas no canal endocervical, não sendo reconhecíveis à colposcopia. 
As lesões precursoras endocervicais são: 	
Displasia endocervical (também conhecida como hiperplasia atípica/lesão intraepitelial glandular de baixo e alto grau) 
Adenocarcinoma in situ . 
O carcinoma microinvasor representa 12% dos casos.
Adenocarcinoma in situ
Visão em grande aumento mostrando células neoplásicas que revestem as papilas glandulares. Numerosos corpos apoptóticos também são vistos. Mais da metade dos casos de adenocarcinoma in situ de colo uterino apresentam NIC escamosa associada.
Morfologia
O tumor é geralmente exofítico, polipoide ou papilífero (50%), podendo ter também crescimento infiltrativo difuso (15%); pode haver ulceração. 
Em 15% dos casos, a lesão não é visível macroscopicamente, sendo diagnosticada apenas em estádio mais avançado.
No adenocarcinoma do tipo endocervical (70%), o tumor é constituído por células similares às do epitélio da endocérvice, as quais formam estruturas glandulares com ramificações complexas ou papilas (Figura 18.29 B). 
Endocérvice. A. Lesão intraepitelial glandular de alto grau. Notar irregularidade das glândulas à esquerda, que são sinuosas, ramificadas, com epitélio despolarizado (comparar com as glândulas endocervicais normais à direita).
A variante viloglandular acomete mulheres mais jovens e tem melhor prognóstico, já que a infiltração pode não ocorrer ou ser mínima.
O adenocarcinoma endometrioide (30%) é semelhante ao adenocarcinoma do endométrio;
Curso clínico
O câncer do colo do útero é frequentemente sintomático, sendo que as pacientes procuram ajuda médica por sangramento vaginal inesperado, leucorreia, coito doloroso (dispareunia) ou disúria. 
O tratamento é cirúrgico por histerectomia e dissecação de linfonodo linfático; pequenos carcinomas microinvasivos podem ser tratados com biópsia em cone.
Histerectomia