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1 Inibidores da secreção gástrica Farmacologia das doenças ácido-pépticas: -Essas doenças ácido-pépticas que incluem por ex. doença ulcerosa, normalmente estão relacionadas com um desequilíbrio – entre a secreção de ácido e os fatores protetores da mucosa. Entre os fatores de proteção da mucosa, incluem-se muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo, uma capacidade de regeneração, então ocorre um desequilíbrio. Esse desequilíbrio tem diversas causas, uma delas é a infecção pela H. pylori, mas o que ocorre é uma maior secreção de ácido e uma menor proteção. →Condições multifatoriais. -Fármacos com diversos mecanismos de ação que podem atuar, mas de um modo geral, esses fármacos atuam tentando reestabelecer esse equilíbrio, isso pode ser feito por meio da redução da produção do ácido (como a maior parte faz) ou então neutralizando o ácido que é produzido, e, fármacos que aumentam os fatores de proteção da mucosa gástrica. Secreção ácida X doenças ácido-pépticas: →O ácido é secretado pelas células parietais. Esse processo todo é regulado por alguns estimulantes da secreção ácida pelas células parietais. • Gastrina • Histamina • Acetilcolina -É por meio desse processo regulatório que existem alguns alvos farmacológicos importantes, por ex. a própria histamina. Controle fisiológico da secreção ácida pelas células parietais: -Células semelhantes às esterocromafins ECL – células produtoras de histamina. A histamina participa de uma forma parácrina dessa regulação. A histamina liberada interage com receptores específicos na célula parietal, que é o receptor H2 da histamina. Uma série de reações intracelulares ocorre, fazendo com que ocorra ativação da bomba de prótons, que é a Hidrogênio-potássio- ATPase. Também tem a célula G, célula produtora da gastrina, e, a liberação de acetilcolina (mecanismo neuroendócrino), ela interage com receptores muscarínicos do tipo M3 também estimulando a secreção de ácido, e a gastrina que interage com o seu receptor específico e tem um papel importante na liberação de histamina. →Cada um deles (gastrina, histamina e acetilcolina) atuando por meio de seus receptores específicos, receptores que podem vir a ser alvos farmacológicos, atuam ali de modos característicos, para permitir justamente, o aumento dessa secreção ácida. Fisiologia da acidez gástrica: -Células ECL liberam a histamina (que também pode ser liberada pelos mastócitos da lâmina própria) → vai interagir com seu receptor específico, o H2 → dentro da via intracelular do H2, tem o AMP-cíclico, então a via dele é dependente do AMP-cíclico (através de proteína G, adenilato ciclase) → estimulando a síntese de AMP- cíclico, o qual participa desse processo de ativação da Bomba de prótons (Hidrogênio-potássio-ATP-ase) → depois que a Histamina, de forma parácrina, se liga ao seu receptor H2, o efeito final é a ativação da Hidrogênio-potássio-ATP-ase. Papel da gastrina → é produzida pelas células G do antro gástrico → ela interage com receptor CCK específico dela também na célula parietal, e essa gastrina então, estimula uma via de sinalização dependente de cálcio, envolvendo também proteína G, Fosfolipase-C, e esse aumento da concentração de cálcio também estimula a ativação da bomba de prótons. Da mesma forma, a acetilcolina interagindo com os receptores muscarínicos M3, também estimula essa via dependente do cálcio, que então ativa a Hidrogênio-potássio-ATP-ase. -Histamina atuando de forma parácrina; Gastrina atuando de forma endócrina (porque ela é liberada na corrente sanguínea); acetilcolina atuando em um modo neuroendócrino, liberada pelos neurônios pós- ganglionares. -De qualquer forma, atuando nos seus receptores específicos, eles vão, na célula parietal, levar ao final, à ativação da Hidrogênio-potássio-ATP-ase. Possíveis mecanismos de ação de fármacos: IBP (inibidor da bomba de prótons) atua na própria bomba de prótons; antiácidos que têm a capacidade de neutralizar o ácido produzido pela célula parietal, e, alguns outros fármacos, que estão relacionados com a erradicação da H. pylori. Antagonistas H2 – bloqueiam o receptor H2 da histamina. Ainda, é possível perceber alguns meios de proteção, por ex. as prostaglandinas, como a prostaglandina E2, que também interage com seus receptores específicos tanto na célula parietal, na qual ela apresenta um efeito inibitório via uma proteína G inibitória (efeito contrário ao efeito da Histamina – reduz a secreção de ácido pela célula parietal), quanto na célula superficial, na qual ela pode aumentar a produção do muco, a produção do bicarbonato e atuar no fluxo sanguíneo. Então as prostaglandinas apresentam um efeito protetor sobre a mucosa gástrica, portanto, fica muito claro entender o papel dos anti-inflamatórios não esteroides, que reduzem as prostaglandinas, perdendo esse efeito protetor da mucosa → desencadeamento das doenças ulcerosas. 2 Inibidores da secreção gástrica Célula parietal, lúmen (vilosidades), canalículo que tem um papel importante no mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons, membrana basolateral. *Histamina se liga ao receptor H2, estimula uma proteína G, que vai ativar adenilato-ciclase, que vai aumentar a síntese do AMP-cíclico, o qual participa da ativação de proteíno-quinases, que vão ter um papel em vesículas intracelulares contendo bomba de prótons inativas. A membrana túbulo-vesicular não tem permeabilidade ao potássio, por isso as bombas estão inativas. As proteíno-quinases ativadas pelo AMP-cíclico, participam da translocação e posterior fusão da membrana das túbulo-vesículas com a membrana luminal, inserindo na membrana luminal/apical, a bomba de prótons (Hidrogênio-potássio-ATP-ase). Algo semelhante também acontece com a atuação da gastrina: a gastrina produzida pela célula G atua de forma endócrina, é liberada na circulação, atinge a célula parietal, onde ela interage com o seu receptor específico de gastrina (CCK) e atua também por meio de uma proteína G e fosfolipase-C, aumentando via IP3 e DAG, a concentração intracelular de cálcio. Esse cálcio também participa da ativação das proteíno-quinases, que vão levar à essa translocação das túbulos-vesículas. A acetilcolina, que atua de forma neuroendócrina, liberada por neurônios pós-ganglionares, atua no seu receptor muscarínico M3, atuando pela mesma via do cálcio da gastrina, tendo novamente ativação das proteíno- quinases e, translocação e fusão, ativando as bombas de prótons. A hidrogênio-potássio-ATP-ase vai jogar o Hidrogênio para fora, para o lúmen (canalículo), e vai fazer a entrada do potássio. Um canal de cloreto também é colocado para permitir o efluxo de cloreto junto com o efluxo de hidrogênio, formando HCl, e, o canal de potássio também faz a reciclagem desse íon de volta para o lúmen, para novamente ele participar do processo da troca com o hidrogênio. No que diz respeito a esses canalículos, eles são locais que apresentam um pH baixo, de uma acides, justamente por conta dessa secreção de ácido, que vai ser importante por ex., na ativação de fármacos, como o Omeprazol. Fatores de proteção: 1. Muco – o muco tem um papel extremamente importante, é produzido pelas células epiteliais, tem um efeito importante de lubrificação já que ele é formado por glicoproteínas hidrofílicas que são capazes então de reter água formando um gel e esse gel acaba protegendo a mucosa contra abrasão, contra lesão que é desencadeada pelo ácido. 2. Prostaglandinas – estimulam a secreção de muco, têm um papel importante na inibição da secreção ácida, o que explica o papel dos AINES na patogênese da doença ulcerosa péptica, justamente por inibir a COX, inibindo então a síntese de prostaglandinas, perdendo o efeito protetor. 3. Bicarbonato – apresenta função de neutralização do ácido → vai haver uma reação de neutralização e ele vai neutralizar esse ácido que está sendoproduzido. 4. Fluxo sanguíneo – remove o ácido que se difunde pela região com lesão. →Regeneração por meio da migração de células epiteliais intactas na restituição da região que estava com lesão. *Anti-inflamatórios não esteroides. O estômago – Helicobacter pylori: *Papel de extrema importância dentro da patogênese das doenças ácido-pépticas e também dentro da farmacologia, já que existe todo um tratamento para erradicação da H. pylori. -Essa bactéria tem algumas características importantes, sendo uma delas, a capacidade de sobreviver em um ambiente ácido – possui flagelos – é capaz de se locomover pelo muco e se fixa nas células epiteliais gástricas. Ainda, ela tem a capacidade de fixação também no duodeno, mas em regiões que sofreram metaplasia gástrica. 3 Inibidores da secreção gástrica -Ela se fixa nessas células epiteliais e consegue sobreviver nesse ambiente ácido porque ela tem uma enzima denominada urease que é capaz de converter a ureia em amônia, a qual vai formar um ambiente alcalino ao redor da bactéria e é dessa forma que ela consegue sobreviver nesse ambiente ácido do estômago. -Além disso, ela apresenta diversos fatores lesivos importantes, a própria urease é um fator lesivo importante, o hidróxido de amônio que ela produz também – capaz de provocar lesão das células, ainda, a própria resposta imunológica que a H. pylori produz → fatores importantes na sua patogênese. -Outro fator importante, é que esses pacientes, apresentam uma maior produção de ácido, e essa produção aumentada de ácido pode ser devido alguns fatores, como por ex., a própria alcalinização do meio ao redor da bactéria próximo às células G produtoras de gastrina, levam ao estímulo da produção da gastrina, então ocorre uma hipergastrinemia, promovendo um aumento da produção do ácido nesses pacientes. Outro fator importante, é que alguns pacientes infectados por H. pylori têm uma redução no número de células D, que produzem somatostatina, que é um regulador da produção de gastrina. Então, essa redução da produção de somatostatina, também propicia esse aumento de gastrina, a hipergastrinemia e, consequentemente, uma produção aumentada de ácido nos pacientes infectados com a H. pylori. *O que explica as possíveis ulcerações que isso acarreta e isso de fármacos para esse tratamento. -A gastrina propicia uma proliferação das células parietais, aumentando a capacidade de secreção de ácido, levando a uma predisposição aumentada nesses pacientes, ao desenvolvimento de doença ulcerosa péptica. *Importância do reconhecimento precoce dessa infecção por H. pylori, que pode ser feito por meio de endoscopia digestiva alta e biópsia para H. pylori, somado ao tratamento correto e erradicação dessa bactéria. AINES e doença ulcerosa péptica: -Existem algumas explicações tentando relacionar o efeito desses anti-inflamatórios no aumento das doenças ácido-pépticas. Uma delas está relacionada aos efeitos sistêmicos, os AINES inibem a COX, particularmente a COX-1, e, isso reduz a síntese das prostaglandinas, as quais têm um papel importante na secreção de muco, bicarbonato e no fluxo sanguíneo. Além disso, há uma redução direta na produção de ácido. Essa redução na produção de prostaglandinas, propicia um aumento da secreção de ácido, uma redução do bicarbonato e muco e uma redução do fluxo sanguíneo, ou seja, fatores que vão propiciar o desenvolvimento de doença ulcerosa péptica. Ainda, foi reconhecido que esses anti-inflamatórios, aumentam a expressão de moléculas de adesão no endotélio vascular, aumentando a aderência de células de defesa, por ex. neutrófilos, que liberam algumas substâncias (enzimas, radicais livres), que são capazes de causar lesão na mucosa, essa associação de lesão da mucosa com uma maior produção ácida, também contribui para essa doença ulcerosa- péptica. -Além desse efeito sistêmico, os AINES apresentam também um efeito tópico, então eles causam uma lesão tópica. São retidos pelo ambiente intracelular, são ionizados dentro da célula epitelial gástrica, e ali eles ficam retidos – ionizados não conseguem sair da célula, e ali dentro eles causam uma lesão celular, o que também novamente propicia à doença ulcerosa-péptica. 4 Inibidores da secreção gástrica Como atuam os fármacos na doença ulcerosa péptica? -Basicamente 4 mecanismos possíveis: ➢ Redutores da secreção ácida *maioria; ➢ Neutralização do ácido; ➢ Defesa da mucosa; ➢ Modificação de fatores de risco. Redutores da secreção ácida: Inibidores da bomba de prótons, antagonistas do receptor de histamina H2, anticolinérgicos – antimuscarínicos. Neutralização do ácido: antiácidos. Defesa mucosa: agentes de revestimento. H. pylori – uso de antimicrobianos. Antagonistas dos receptores H2: A histamina liberada pelas ECL atua por meio do receptor específico dela, o H2, e essa histamina vai então por meio do AMP-cíclico, proteína G – promover a translocação, fusão das túbulo-vesículas contendo a bomba de prótons à membrana luminal, promovendo então a sua ativação e a secreção de ácido. A histamina, nas ECL, para a sua produção a partir da histidina, é necessária uma enzima (histidina- descarboxilase) – um ponto importante sobre essa enzima é que a gastrina, tem um efeito importante estimulante da secreção de histamina pelas ECL, e, uma das formas que ela estimula as ECL a produzir histamina, é regulando p/ cima a expressão da histidina- descarboxilase, aumentando a produção da histamina. Além, da gastrina, a H. pylori também tem esse mesmo efeito de “up regulation” da histidina-descarboxilase. Fármacos: Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina, Famotidina. O protótipo da classe é a Cimetidina. Esses fármacos apresentam como mecanismo de ação inibir a ação da histamina. Esses fármacos promovem um bloqueio do receptor H2 da histamina, bloqueio competitivo e reversível. Todos eles apresentam uma boa absorção quando administrados via oral, são fármacos que têm uma eliminação tanto hepática, quanto renal – isso é importante pois pode requerer ajustes de dose em pacientes que tenham insuficiência renal ou hepática. A Cimetidina é capaz de inibir algumas isoformas da enzima CYP450 – importantes p/ o metabolismo de muitos fármacos e, a inibição ou ativação dessas enzimas, é fonte de muitas interações medicamentosas. A Cimetidina é capaz de inibir isoformas da CYP450, o que explica a variedade de interações medicamentosa possíveis as Cimetidina – ela reduz a eliminação de outros fármacos, consequentemente, ela pode promover níveis tóxicos desses fármacos com os quais ela interage (lidocaína, varfarina) *isso é particularmente importante em se tratando de fármacos que tenham uma janela terapêutica estreita. São fármacos seletivos para receptores H2 e normalmente são bem toleráveis – possui poucos efeitos colaterais. A Cimetidina é capaz de ter efeitos antiandrogênicos, atuando como antagonista androgênico. Efeitos adversos: galactorreia, ginecomastia. Cefaleia, fadiga, diarreia, sonolência. Inibidores da Bomba de Prótons: →Inibem a via final da secreção ácida na célula parietal, que é a hidrogênio-potássio-ATP-ase. Eles inibem a enzima de modo irreversível, inativando a bomba. Talvez por esses motivos, os inibidores da bomba de prótons sejam superiores em termos de eficácia, eles têm um maior efeito redutor da secreção ácida e, consequentemente, um maior efeito na cicatrização. 5 Inibidores da secreção gástrica Fármacos: Omeprazol (protótipo), Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol. São pró- fármacos. Por serem pró-fármacos, eles precisam ser ativados e essa ativação ocorre em meio ácido, isso significa que, eles precisam ser adm. com revestimento entérico para que eles só sejam absorvidos lá no intestino delgado, para evitar uma ativação prematura desses fármacos quando eles estiverem passando pelo ambiente ácido do estômago. Essesfármacos, por meio desse processo mais complexo de ativação, eles promovem a inativação irreversível da bomba, de forma que a célula parietal precisa sintetizar novas bombas de prótons, o que pode levar até cerca de 18 horas para elas se tornarem ativas novamente. Por isso, é considerado que esses fármacos possuem uma supressão ácida prolongada, é o que explica o efeito prolongado que esses fármacos apresentam, mesmo com as meias vidas curtas que a maioria deles possuem. Justamente porque eles precisam dessa ativação no meio ácido do canalículo, é que esses fármacos precisam encontrar as bombas ativas, para que supressão aconteça. Os fármacos da classe, de um modo geral, apresentam semelhança em termos de biodisponibilidade e absorção. São geralmente bem tolerados, com poucos efeitos adversos. Clinicamente, são utilizados no tratamento de doença ulcerosa péptica, gástrica e duodenal, e doença do refluxo gastroesofágico, nas quais eles são importantes e eficazes no processo de cicatrização. Em termos de metabolismo, é importante entender que esses fármacos são metabolizados pelas enzimas do CYP, particularmente as isoformas CYP3A4 e CYP2C19, existe um polimorfismo genético importante que afeta a capacidade de metabolismo desses fármacos em determinados pacientes. Esses inibidores da bomba de prótons, apresentam também, um papel na prevenção de úlceras hemorrágicas, pois, justamente por essa supressão mais prolongada da secreção ácida, eles auxiliam na manutenção da integridade do coágulo – são importantes nesse papel preventivo das úlceras hemorrágicas recorrentes. -O pró-fármaco atravessa livremente a membrana celular e a membrana do canalículo, no ambiente ácido do canalículo, o Omeprazol, sofre uma reação, formando um composto (Sulfenamida ativa) o qual é capaz de estabelecer ligações dissulfeto covalentes com a hidrogênio-potássio-ATP-ase, então por meio da geração dessa ligação covalente, explica-se a supressão mais prolongada da secreção ácida, essa irreversibilidade da ligação com a bomba de prótons. *Importância do canalículo, do ambiente ácido do canalículo, importante que as bombas estejam ativas, para que fármaco possa então ser ativado e possa eficazmente inibir a bomba. Omeprazol: -É adm. na forma de uma mistura racêmica dos enantiômeros (R) e (S), não existe estereosseletividade no mecanismo de ação, tanto o enantiômero R quanto o S apresentam capacidade de inibição da hidrogênio- potássio-ATP-ase. O que existe é com relação à estabilidade metabólica, de forma que o enantiômero R apresenta uma menor estabilidade metabólica do que o enantiômero S, então a estereosseletividade ela se dá mais relacionada ao metabolismo, e não à farmacodinâmica (mecanismo de ação dos fármacos). Esomeprazol: → Metabolismo esteriosseletivo →Enantiômero (S): maior estabilidade metabólica *Mais estável. Lansoprazol: → Mistura racêmica: sem esteriosseletividade. 6 Inibidores da secreção gástrica Dexlansoprazol: → Enatiômero (R) do lansoprazol. -Permite um tempo de supressão ácida total maior. Metabolismo dos IBPs: -São metabolizados pelas enzimas do CYP. ***Omeprazol é o mais afetado pelo polimorfismo da CYP2C19. Farmacogenética do metabolismo dos IBPs: -Existe uma certa variação na supressão da secreção ácida gástrica com o uso dos inibidores da bomba de prótons. Essa variação pode ser desde pacientes que têm uma maior supressão ácida a pacientes que têm uma menor supressão ácida. Isso decorre desses polimorfismos genéticos. Foram reconhecidos 2 polimorfismos – P1 e P2 (isoenzima CYP2C19) – pacientes que apresentam duas cópias desse polimorfismo são chamados de metabolizadores fracos do fármaco, pois o polimorfismo genético acarreta em uma menor atividade enzimática, então, esse polimorfismo faz com que essa isoenzima tenha uma menor atividade enzimática, ou seja, a capacidade de metabolismo dos fármacos é menor e, consequentemente o fármaco é menos depurado, o que acaba levando a concentrações mais elevadas do fármaco nesses pacientes. Conseguem obter uma concentração plasmática do omeprazol superior à dos outros pacientes. Aqueles que apresentam uma única cópia são considerados metabolizadores intermediários. Eles têm uma concentração mais baixa do fármaco, mas ainda sim mais alta do que os indivíduos que não apresentam esse polimorfismo, que são considerados então, metabolizadores extensos – aqueles que apresentam a maior capacidade de metabolismo do fármaco. *Concentração mais baixa do fármaco. Esses polimorfismos genéticos levam a essas variações na taxa de metabolismo dos inibidores da Bomba de Prótons, e, consequentemente, no efeito final supressor de ácido, porque quanto menor é o metabolismo, menos depurado é o fármaco e consequentemente maior são as suas concentrações plasmáticas. -As indústrias levam isso em consideração, de forma que as formulações existentes dos inibidores da Bomba de prótons já consideram essas variações dos polimorfismos genéticos, então todos os pacientes acabam tendo uma supressão ácida suficiente. Antagonistas H2 X IBPs: →Os antagonistas dos receptores H2 são utilizados há mais tempo, então, eles são fármacos com mecanismo de ação muito bem delimitado, a relação eficácia/segurança é bem descrita, entretanto, os inibidores da bomba de prótons apresentam uma maior eficácia na supressão ácida e cicatrização na doença ulcerosa péptica. *Os inibidores da bomba de prótons apresentam maior eficácia no alívio dos sintomas da doença do refluxo gastroesofágico comparados aos antagonistas H2 e isso ocorre com pouca alteração na incidência de reações adversas, comparando as duas classes de fármacos. POSSÍVEL EFEITO CANCERÍGENO DOS INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS: -A supressão ácida que eles acarretam estimula a produção de gastrina, pois a gastrina é um regulador importante da secreção ácida. Quando ocorre uma supressão da secreção ácida ocorre um estímulo à produção da gastrina. Essa hipergastrinemia, tem um fator importante → é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de pólipos gástricos e carcinomas de estômago e cólon. Isso é um fato que deve ser levado em consideração num uso prolongado. Foi observado que em ratos, eles demonstraram o desenvolvimento de carcinomas gástricos, mas isso nunca foi observado em humanos. 7 Inibidores da secreção gástrica *A hipergastrinemia tem um efeito trófico sobre as células semelhantes às enterocromafins, já que ela atua nessas células para aumentar a produção de histamina, e sobre as células parietais – outro alvo da gastrina. *Além do fato de que pode ocorrer justamente por isso, uma hipersecreção ácida de rebote quando esse fármaco é interrompido. *Outra preocupação acerca desses fármacos, é que foi observado que eles aumentam o riso de fratura do quadril, o que pode ser particularmente importante em pacientes idosos ou que já tenham osteoporose. Isso pode ou não ter alguma relação com cálcio – no sentido de a absorção dos inibidores da bomba de prótons alterarem a absorção do cálcio. Antiácidos: -Vão promover uma reação de neutralização com o ácido HCl, formando sal e água. →Hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio. -São fármacos importantes no alívio sintomático dos pacientes. -Esses antiácidos apresentam alguns efeitos como por ex., o magnésio está relacionado com diarreia porque ele aumenta a motilidade, enquanto o alumínio tem um efeito oposto, que é de constipação intestinal, então uma das soluções para evitar esses efeitos adversos é a união desses dois. -Antiácidos contendo alumínio podem se ligar ao fosfato causando uma hipofosfatemia, e, consequentemente, fraqueza, mal estar, anorexia. -Em pacientes que apresentam doença renal crônica, o uso de antiácidos contendo magnésio podem causar uma hipermagnesemia, que também é um risco para esses pacientes. -O bicarbonato de sódioé um outro exemplo de antiácido que causa essa reação de neutralização, reagindo com o HCl produzindo C02, água e sal (cloreto de sódio). Um detalhe importante é que esse CO2 produzido é uma causa de distensão gástrica e eructações, o que pode ser um efeito colateral importante em alguns pacientes. -O bicarbonato de sódio que não reage pode ser absorvido e essa carga de sódio que ele traz pode ser ruim para determinados pacientes – que tenham hipertensão, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, e, isso pode exacerbar a retenção hídrica nesses pacientes. -Além disso, esse bicarbonato de sódio que é absorvido, pode causar uma carga de alcalose para os pacientes. -O carbonato de cálcio, outro antiácido, reage de uma forma mais lenta com o ácido. Ele também forma CO2 e água e esse CO2 também pode promover distensão gástrica e eructações, como o bicarbonato de sódio, e também forma sal, podendo ter uma carga de alcalose que pode ser ruim para os pacientes. Fármacos citoprotetores: SUCRALFATO *Auxiliam na proteção da mucosa. São considerados agentes de revestimento. Dentre eles, um dos fármacos é o Sucralfato, que é um fármaco citoprotetor e uma molécula complexa de octossulfato de sacarose e hidróxido de alumínio. Um dos efeitos desse fármaco é o alívio dos sintomas nas doenças pépticas. A forma como ele reage não afeta necessariamente o pH gástrico, o que acontece com ele é que no ambiente ácido que ele encontra, ele sofre uma reação de polimerização e forma como se fosse um gel, então ele é capaz de se aderir em proteínas com cargas positivas, como aquelas das células epiteliais e das regiões ulcerosas, então ele se adere ali e forma uma camada de revestimento que protege a mucosa contra mais lesões. Ele é um fármaco pouco solúvel, que tem uma baixa absorção sistêmica – ele tem a capacidade de se ligar em determinados fármacos (interação medicamentosa) reduzindo a absorção desses fármacos, e, ele pode causar constipação. Outro ex. de agente de revestimento: bismuto. 8 Inibidores da secreção gástrica Tratamento da infecção por H. pylori: Combinação de 2 ou 3 antibióticos + inibição da secreção ácida → altas taxas de erradicação. Diretrizes para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico: *De acordo com a gravidade. *Envolve tanto um tratamento comportamental, como uso de antiácidos e bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons.
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