Resumo - HIV

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HIV/AIDS
Grande parte do tempo é assintomática. O diagnóstico é investigado por haver suspeita clínica, epidemiológica e exame laboratorial. Segue uma história natural, que deve ser reduzida pelo diagnóstico precoce. Pode chegar a 1% da população. Em média no Brasil, é aproximadamente 0,6% a prevalência. Em grupos como pacientes homossexuais, a prevalência chega a 10%. 
Suspeita-se que atingiu a espécie humana na década de 60. Vírus símio, mesma origem filogenética. 
1981 – relato de casos – PCP e KS em MSM
1983- Luc Montagnier – França – LAV – vírus associados aos linfonodos. 
1984 – Robert C Gallo – EUA – HTLV III – já era conhecida, é um retrovírus, enzima que transforma RNA em DNA. HTLVII (linfotrópico). 
1985 – teste elisa (teste diagnostico)
1986 – HIV (comitê internacional de taxonomia viral)
Até 1987 a mortalidade era grande
1987 – AZT (ITRN)
Ocorria altíssimo índice de mutações do vírus. O medicamento era tóxico, e não tinha grande efetividade.
1996 – HAART (2ITRN +IP inibidores da protease) – associação de remédios 
Eficácia dura de 2-5 anos, depois ocorrem mutações. 
2000 – HAART mais tolerável (2ITRN + ITRNN – não nucleosídeos)
Já existem pessoas com vírus mutados 
2005 a 2008 – resgate efetivo (IPr, Ifusão e IIn)
2013 a 2015 – tratamento universal e doses combinadas
2017 – Iin (Inibidores de integrases) + ITRN
Agora se trata todos que tem HIV, independente se tem parceiro não HIV. O tratamento também é obrigatório em gestantes – porque reduz transmissão vertical
O vírus
O vírus tem capsídeo com proteína pré diagnóstica, código genético (RNA) e enzimas chaves como a transcriptase reversa, protease e integrase. O alvo do vírus é o linfócito TCD4, através de interação com o receptor (CCR5) através da GP120 (proteína viral), para posterior fusão do vírus com a célula. Quando o vírus se funde com a célula, produz a partir da transcriptase reversa DNA pro viral, que é integrado ao material genético da célula humana através da integrase - cliva DNA humano e insere o viral. As proteínas formadas são ativadas pela clivagem feita pela pela protease. Todas as proteínas formadas se unem e captam membrana plasmática da célula para formar o vírus. Quando formado, vai para o sangue infectar outro TCD4.
Epidemiologia
Todo paciente atendido deve ser reportado. 
A relação homens /mulheres está sempre acima de 1 (4x maior em homens de 20-29 anos). Tanto em homens quanto mulheres o fator de risco é a carga viral – quanto tem de vírus no sangue. 
A transmissão tenta ser evitada por macrófagos teciduais. Os pacientes com possibilidade de infecção têm aproximadamente 72 horas para evitar integração do vírus, e para isso também é indicado remédio. O linfócito TCD4 tem duração de 90 anos. 
O anticorpo contra o vírus não evita novas infecções, uma vez que o sorotipo b pode se infectar com o sorotipo C, por exemplo. Vacinas celulares para treinar linfócitos TDC8 estão em estudo.
O vírus do HIV é um retrovírus (RNA), que apresenta subtipos, em que variam proteínas. Apenas de importância epidemiológica, são utilizados os mesmos remédios e se apresentam os mesmos sintomas. No Brasil ocorrem mosaicos de vírus. 
HIV 1 	M:A,B,C,D,E,F,G,H,I – américa do norte tem mais tipo B, bebês de mulheres heterossexuais tem mais o subtipo C, a Ásia tem mais subtipo E
O: 1 tipo
HIV 2 – A,B,C,D,E – mais restrito na África
Zoonose – primatas (SIV)
Diagnóstico
Os antígenos virais da capa do vírus são o GP41 e GP120, os quais estão no substrato da eletroforese no elisa. O antígeno do capsídeo – P24 – pode ser identificado em teste laboratorial, principalmente na janela imunológica, quando o antígeno ajuda na investigação.
Dois testes imunológicos são necessário para diagnóstico: elisa, meia, testes rápidos de anticorpos contra HIV (suds, abbott, murex) – pesquisa de anticorpo. 
Opcional – western blot – gp120/160 +gp41 ou p24
Com o exame confirmatório se obtém a carga viral – já fica positivo com apenas 7 dias – com PCR. O p24 é mais barato que a carga viral (10-17 dias) – mais vantajoso quando não se sabe ao certo se o paciente realmente é HIV +.
História natural
AGUDA/LATENTE/SINTOMAS INESPECÍFICOS/DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS/MORTE
Aguda (4-8 semanas após o contato): cada vez mais comum identificação de sintomas precoces. Antigamente, levavam anos para descobrir. Nessa fase, ocorre síndrome monolike – exantema, febre e dor de garganta. Os anticorpos estão negativos entre a segunda e quarta semanas. Portanto, mesmo com anticorpo negativo devem ser acompanhados! Repetir exames posteriormente, porque pode estar na fase aguda. A carga viral na fase aguda é grande (). Pode transmitir sem saber. 
Num período curto (2 meses) de tratamento, a carga viral precisa cair um logaritmo – se não ele não está tomando os medicamentos ou é um vírus mutante. Em 6 meses, precisa ser indetectável. Se não for feito nada, a carga viral volta a subir. 
Na fase terminal, o vírus entra por vários receptores – o que complica o tratamento e faz subir a carga viral. 
Ocorre uma queda subclínica de TCD4 e depois permanece numa média. Na aids, há menos de 350 cels/mm3.
A definição de aids é laboratorial – TCD4 que 350 ou clínica com aparecimento de doenças definidoras de aids. Menos de 1000 linfócitos indica imunossupressão – deve ser investigado. 
Outros sintomas: relacionam-se a maior replicação viral, que ocorre nas placas de payer no intestino. Portanto os sintomas relacionam-se também a sintomas gastrointestinais (diarreia), linfonodomegalia, manifestações muco cutâneas. (quelite, dermatite seborreica, eczemas)
Classificação cdc para HIV
Investigar:
Febre, diarreia, perda ponderal inexplicada
Lifadenopatias
VZV
Candidíase vaginal refrataria ou recorrente
HSV prolongado ou muito recorrente
Demência inexplicada, meningite asséptica, neuropatia periférica.
Linfoma de células B
Condições oportunistas.
Artigo indicado:Prevention of HIV1 infecction with early antiretroviral therapy – new England
Tratamento
Tratamento da infecção crônica pelo HIV causa reconstituição imune com exacerbação da inflamação. 
Medicamentos
Onde agem?
Inibidores de fusão: bloqueiam a GP120 de se fundir com CCR5 – não entra na célula. Existe outro que age na célula bloqueando o CCR5.
Inibidores da transcriptase reversa:
Tipo 1 – competitivo, não se integra, imita os componentes da célula e não permite a formação do DNA pró viral
Tipo 2- bloqueia o sitio ativo da enzima. 
ITRN – inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo – imita citosina, por exemplo. Antes faziam acidose láctica, lesão na mitocondrial, etc.
	Lamivudina (3TC) – praticamente 0 efeitos colaterais. 
Tenofovir (TDF) – risco de 2 a 5% de causar tubulopatia renal, aumento de creatinina – trocar pelo azt. não indicado para pessoas HAS e diabéticas. 
Fazem parte a PEP. Na PrEP é a entricitabina. Não é igual, mas é mesma coisa. Bloqueiam o mesmo nucleotídeo, mas o segundo é importado. 
	Zidovudiva -AZT – segunda escolha
	Abacavir (ABC) – segunda escolha 
	Antes: 2 ITRN + ITRNN – até 2016 3 em 1
ITRNN – inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo: efavirenz – causa alteração neurológica, depende da genética da metabolização, crise de mania, ansiedade e ideais suicidas, sonolência, dislipidemia, aumento da glicose. 
Inibidores de integrase: são a primeira escolha. Não deixam que ocorra a integração viral. Usado o dolutegravir.
Inibidores da protease: não ocorre ativação das proteínas virais. Eram a escolha do PEP até 2017 (atazanavir – causa icterícia). Darunavir usado para resgate para vírus mutante – age em outros locais., é uma alternativa. Família de remédios que precisam de varias doses no dia. Ritonavir, tem papel no fígado que bloqueia metabolismo dos remédios dessa família, coadjuvante metabólico. 
Todos são metabolismo hepático, cuidar com a interação de remédios com metabolização no citocromo. Interação estatinas entre IP pode causar miosite. Quase em nenhum deles precisa ajustar para a insuficiência renal – exceto lamivudina e tenofovir.
Tratamento atual: 1 comprimido com os dois ITRN e 1 com Iintegrase.No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV e gestantes.
A PEP agora é igual ao tratamento. Para gestantes, pode-se utilizar IP, ITRN e ITRNN. Dolutegravir não foi estudado em gestantes, não recomendado. Raltegravir pode ser usado – 2 x ao dia.