Exames Complementares Hemostasia

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Exames
Complementares
Hemostasia
O termo “hemostasia” é definido como a
parada de sangramento.
É o processo que leva ao equilíbrio entre a
cascata de coagulação e não coagulação
(quando precisa que essa cascata funcione
ou não).
Hemostasia
➔ Distúrbios
★ Hemorragia excessiva
★ Hemostasia excessiva e
trombose
Fatores necessários para a hemostasia
➔ Endotélio: Inibe a agregação
plaquetária e a coagulação, mas pode
estimular esses processos.
➔ Plaquetas
➔ Fatores de coagulação: Forma
coágulo de fibrina.
OBS.:
➔ Lesão na parede do vaso: a própria
descontinuidade estimula a cascata;
➔ Plaquetas em pouca quantidade
(trombocitopenia): não vai ter o
suficiente para o primeiro tampão
plaquetário.
➔ Fígado não produz os fatores:
hemostasia deficiente. (ex.: cirrose
hepática)
Mecanismos da Hemostasia
Hemostasia primária
➔ Resposta inicial do endotélio vascular
e plaquetas.
Hemostasia secundária
➔ Coagulação propriamente dita:
fatores da coagulação.
Hemostasia terciária (fibrinólise)
➔ Remoção do coágulo após a resolução
do dano ao epitélio vascular.
Depois que o tecido vascular foi reparado, não
precisa mais do tampão de fibrina - ele será
destruído.
Hemostasia primária
Controle da hemorragia inicial
➔ Vasoconstrição reflexa
➔ Diminuição do lúmen vascular
Liberação de substâncias pelo endotélio
lesionado
➔ Secreção e expressão de fatores
➔ Fator de ativação plaquetária
➔ Tromboplastina
Formação do tampão plaquetário
➔ Agregação das plaquetas
➔ Plaquetas se ligam ao colágeno do
endotélio
➔ Pontes interplaquetárias com Fator
de Von Willebrand
(destruição do tampão)
Plaquetas
Adesão
➔ As plaquetas se aderem ao local em
que o vaso sanguíneo foi lesado.
Quando o endotélio vascular
encontra-se danificado, ocorre a
disseminação de recrutamento de
plaquetas para promover essa
adesão no tecido vascular. A adesão
é mediada pelo Fator de von
Willebrand (FvW) e por colágeno.
Agregação
➔ As plaquetas ativam receptores da
glicoproteína αHb β3 para que ocorra
maior agregação entre as mesmas,
além da formação de pontes de
fibrinogênio ou FvW.
Liberação:
➔ Quando a coagulação já está sendo
promovida, as plaquetas liberam
conteúdos granulares pré-formados
(fibrinogênio, fator V, ADP, ATP e
plasminogênio) com o objetivo de
recrutar as proteínas de coagulação
que irão formar a fibrina e a
coagulação propriamente dita.
Retroação do coágulo
➔ Ocorre ao final do processo
hemostático quando as plaquetas
liberam grânulos de seu próprio
citoplasma promotores de
crescimento que, através de pontes
interplaquetárias e por intermédio do
receptor αHb β3 para o fibrogênio e
actina e miosina plaquetária,
promovem a reparação do tecido
vascular lesado.
Problema da primeira fase da hemostasia
➔ Animais com deficiência do fator de
Von Willebrand (hemostasia não é tão
eficaz - pode ser confundida com
doença do carrapato).
Hemostasia secundária
Quando a lesão é extensa, ativa-se a via
secundária a fim de conter a hemorragia.
Componentes:
➔ Fatores de coagulação
➔ Cálcio
➔ Vitamina K
Objetivo final: Formação do fibrinogênio.
Ainda está tentando se recuperar;
Tampão instável;
Transforma o fibrinogênio em coágulo de fibrina -
coágulo mais forte (tampão mais forte).
➔ É responsável pela estabilização do
plug plaquetário ou tampão
plaquetário.
➔ Nesse caso não há nenhum tipo
celular envolvido, apenas proteínas.
Os fatores de coagulação são
proteínas sintetizadas pelo fígado em
sua maioria, muitos delas
dependentes da vitamina K.
➔ Ocorre uma série de reações que
ativam fatores de coagulação para
formação de fibrina.
Via intrínseca
➔ Ativada pelo dano endotelial
Via extrínseca
➔ Ativação do fator VII
Via Comum
➔ Ativação do fator X
Quando tem deficiência, vamos saber em qual via que
é.
Distúrbios nessa fase:
➔ faz o primeiro tampão, mas no dia
seguinte volta a sangrar (exemplo);
➔ Deficiência de vitamina K;
➔ Déficit nos fatores de coagulação.
O fator X é o produto final, que vai pela via
comum, transforma a protrombina
(produzida pelo fígado) em trombina - ativa
o fibrinogênio a formar coágulo de fibrina.
Hemostasia terciária
➔ Formação da fibrina + aumento do
nível de trombina local = fase final do
sistema hemostático.
➔ Ativação do mecanismo fibrinolítico
quebrando o coágulo de fibrina
formado.
➔ Ativação da enzima de plasminogênio
para gerar plasminas.
➔ Degradação enzimática do
fibrinogênio e de fibrina que permite o
reparo da injúria vascular.
➔ A plasmina funciona como
“bombinhas” inseridas dentro do
coágulo que promovem a quebra
fracionada do mesmo.
➔ O coágulo fracionado gera
fragmentos denominados Produtos de
Degradação da Fibrina – PDF.
➔ Os PDFs entram na corrente
sanguínea e são, normalmente,
fagocitados por monócitos e
macrófagos.
➔ O epitélio vascular já está
inteiramente renovado e o sangue
fluirá normalmente pelo vaso
sanguíneo.
Em equinos e bovinos, o fibrinogênio está
aumentado em processos inflamatórios.
Avaliação do paciente com hemorragia
➔ Traumático: pancada
(ex: atropelamento)
➔ Expontâneo: sangra “do nada”
OBS.: distúrbio hemostático é diferente de
hemorragia!
Avaliação laboratorial dos distúrbios
hemostáticos
Anamnese e exame físico
Quantidade e duração da hemorragia:
➔ Tempo de sangramento após o
trauma. Se for imediato, pode
significar problemas na hemostasia
primária e se for tardio, pode
significar problemas na hemostasia
secundária.
Idade do paciente:
➔ Diferenças no mecanismo
hemostático de animais jovens e
adultos e a presença de doenças
hereditárias, tais como a Doença de
von Willebrand, que causa
hemorragias prolongadas em
pacientes com deficiência nesse fator
de coagulação, muito comum em
filhotes. A Doença de von Willebrand é
mais frequente em cães com
predisposição para as raças
Dobermann Pinscher e Golden
Retriever. A patologia é raríssima em
gatos e em animais de grande porte.
Exposição a drogas ou agentes tóxicos:
➔ Por exemplo, plantas tóxicas, venenos
de rato, picadas de serpentes.
Transfusões sanguíneas anteriores:
➔ Rejeição de transfusões e ocorrência
de processos autoimunes.
Doenças intercorrentes:
➔ Principalmente doenças que causam
processos inflamatórios intensos e
que têm como consequência a
ativação plaquetária intravascular
sem haver lesão do endotélio do
sangue. São recorrentes nas
coagulações intravasculares
disseminadas. Existem proteínas
inflamatórias que são
pró-coagulantes e, por isso,
estimulam a ativação de plaquetas,
assim como toxinas bacterianas que
causam destruição de plaquetas.
Ectoparasitas:
➔ Podem transmitir alguma doença que
levam à diminuição ou destruição de
quantidade de plaquetas,
comprometendo a hemostasia
primária do paciente.
Coleta e armazenamento
A mensuração de plaquetas é feita por meio
do anticoagulante EDTA; o sangue pode ser
armazenado sob refrigeração, por até 24
horas.
A mensuração de proteínas de coagulação é
feita por meio do anticoagulante Citrato de
Sódio; o sangue deve ser recém-colhido, ou
refrigerado por, no máximo, 4 horas.
Testes de avaliação da hemostasia
Primária
Trombograma: avaliação quantitativa e
qualitativa (morfologia) das plaquetas.
➔ Trombocitose: aumento das
plaquetas;
➔ Trombocitopenia: diminuição das
plaquetas.
Causas de trombocitopenia
Motivos que podem inibir a medula
Diminuição da produção
➔ Medicamentos, Irradiação
➔ Neoplasias
➔ Microorganismos
➔ Processos Imunomediados
Aumento do consumo
➔ CID
➔ Hemangiossarcomas
➔ Vasculite
➔ Doenças infecciosas
Outras Causas
➔ Esplenomegalia
(quando exclui todas as causas, pena na
distribuição autoimune - retirar o baço
costuma resolver)
★ Sequestro de plaquetas
★ Ehrlichiose
★ Destruição imunomediada
★ Destruição autoimune
➔ Pseudotrombocitopenia
(o animal não tem trombocitopenia - pode ser
por causa da coleta difícil)
★ Erros pré-analíticos
★ Estresse
OBS.: Hemorragias petequiais na superfície
gengival dos lábios são sugestivas de
trombocitopenia ou disfunção plaquetária.
Trombocitopenia imunomediada
➔ Causa mais comuns de
trombocitopenia em cães.
➔ Os anticorpos podem ser
direcionados especificamente contra
epítoposde plaquetas ou contra
complexos antígeno-anticorpo nas
plaquetas ou adsorvidos por essas
células.
➔ Em alguns equinos, a administração
intravenosa de heparina pode induzir
trombocitopenia discreta.
➔ Em gatos, dose excessiva de heparina
pode resultar em trombocitopenia
grave.
➔ Em cães, a principal causa infecciosa
de trombocitopenia é a ehrlichiose.
➔ Anaplasma platys, E. ewingii e E.
chaffeensis.
➔ Mecanismos imunomediados e aplasia
de medula óssea e, consequente,
diminuição na produção de plaquetas.
OBS.:
➔ Alguma coisa que aderiu às plaquetas
- o corpo entende que precisa
destruí-la porque ela não está mais
viável - macrófagos fagocitam.
➔ Ehrlichiose: diminuem os números de
megacariócitos e de plaquetas.
Teste de sangramento
1) Posicionar o paciente em decúbito
lateral.
2) Segurar o lábio superior com uma
gaze, de forma a expor a mucosa
labial.
3) Realizar uma incisão na mucosa
(labial em cães e oral em gatos),
iniciando o sangramento capilar.
Iniciar a contagem do tempo.
4) Colocar papel ou algodão abaixo do
local de incisão, de forma a absorver
o excesso de sangue, a cada 5-10
segundos.
5) Parar de cronometrar quando não se
verificar absorção de sangue livre
pelo papel.
6) Passados 5 a 10 minutos deverá
observar-se novamente a incisão
para verificar recidiva da
hemorragia. Nesse caso é provável
um problema na estabilidade do
tampão plaquetário ou na retracção
do coágulo (ambos evidência de um
defeito na função plaquetária).
Valores normais de referência:
➔ Cão 128-186 segundos;
➔ Cão (Galgo) 86-174 segundos;
➔ Gato 84-144 segundos.
Disfunções plaquetárias adquiridas
Função plaquetária inibida por:
➔ Anti-inflamatórios não esteroides
➔ Proteínas anormais - paraproteínas
do mieloma proteínas como PDF,
autoanticorpos, tranquilizantes
fenotiazinas e catabólitos que se
acumulam no plasma do paciente com
uremia.
OBS.:
➔ Adquirida: não nasceu com ela; a
função das plaquetas não está
adequada.
➔ Aumento de trombopoetina: aumenta
a produção de plaquetas.
➔ Cortisol: hormônio anabolizante;
incentiva a medula a produzir todos
os fatores.
Disfunções plaquetárias hereditárias •
➔ Doença de von Willebrand;
➔ Glicoproteína sintetizada e secretada
pelas células endoteliais e pelos
megacariócitos;
➔ A concentração plasmática de vWF
(fator de von Willebrand) pode ser
mensurada por métodos imunológicos
(imunoeletroforese) e, mais
recentemente, emprega-se
imunoensaio enzimático (ELISA).
Causas de trombocitose
Primária
➔ Proliferação neoplásica de
precursores plaquetários
Secundária (Aumento Trombopoetina)
➔ Anemias regenerativas
➔ Cortisol
➔ Doença inflamatória
➔ Estresse agudo
Trombose
Pode ser uma condição de risco à vida do
paciente, sendo causa terminal comum de
óbito.
➔ Em animais com síndrome nefrótica
nota-se menor teor de proteína
anticoagulante circulante.
➔ Menor teor de AT também é
constatado em resposta a alguns
medicamentos, como a asparaginase,
um quimioterápico utilizado em
pacientes com linfossarcoma.
➔ Doença de Cushing está associada à
trombose, porém, nesta espécie, o
mecanismo fisiopatológico envolvido é
desconhecido.
Testes de avaliação da hemostasia
secundária
TP (tempo de protrombina)
➔ Avaliação de via extrínseca e comum
TTPA (tempo de tromboplastina parcial
ativada)
➔ Avaliação de via intrínseca e comum
OBS.:
➔ Avaliação de coagulopatia adquirida
ou congênita.
➔ Atraso na formação do tampão de
fibrina.
Hemorragia subcutânea proveniente de
deficiência nos fatores de coagulação.
➔ Quando há uma coagulopatia, esses
parâmetros estarão aumentados.
Interpretação do Coagulograma
Deficiência do fator VII
➔ TP Prolongado
➔ TTPA Normal
Deficiência dos fatores VIII, IX, X, XI ou XII.
Distúrbios hepáticos da síntese de fatores
de coagulação.
➔ TP Normal
➔ TTPA Prolongado
Distúrbios hepáticos de síntese dos fatores
de coagulação. Deficiência de um dos
fatores: I. II, V ou X
➔ TP Prolongado
➔ TTPA Prolongado
Indivíduo normal ou com disfunção da
hemostasia primária.
➔ TP Normal
➔ TTPA Normal
Deficiência de fator de coagulação
Congênita
➔ Hemofilia
★ TTPA aumenta
OBS.:
➔ Congênita primária
★ Van Willebrand
➔ Congênita Secundária
★ Hemofilia
Adquirida
➔ Deficiência de vitamina K
★ TTPA e TP aumenta
★ Intoxicação - rodenticidas
➔ Doença Hepática
★ TP aumenta
★ TTPA pode aumentar
Coagulopatias adquiridas
➔ Exposição a antagonistas de vitamina
K, os quais inibem a redução da
vitamina K oxidada de volta à forma
hidroquinona ativa;
➔ Cumarina, presente no trevo-doce
mofado, sulfaquinoxalina, um
coccidiostático adicionado à água,
rodenticidas;
➔ Doença hepática grave comumente
resulta em coagulopatia adquirida. A
maioria dos fatores de coagulação é
produzida nos hepatócitos; além
disso, o fígado é responsável pela
remoção de fatores de coagulação
ativados e de PDF do plasma.
Coagulopatias hereditárias
➔ Hemofilia A, uma deficiência do fator
de coagulação VIII.
➔ Há relato de hemofilia A em ovinos,
cães, gatos e equinos.
➔ Esse distúrbio é hereditário, com
padrão recessivo; o gene situa-se no
cromossomo X. Com frequência, a
hemofilia A é confundida com doença
de von Willebrand porque,
historicamente, ambas têm sido
denominadas anormalidades do fator
VIII.
➔ Hemofilia A é uma característica
ligada ao sexo, com maior ocorrência
em machos, a doença de von
Willebrand é uma anomalia
autossômica transmitida com igual
frequência em machos e fêmeas.
➔ O fator VIII:C e o fator de vWF
circulam no plasma em estreita
associação física um com o outro.
Causas incomuns de coagulopatia
➔ Amiloidose, que está associada à
deficiência seletiva do fator X porque
esse fator é incorporado à matriz
amiloide, causando a depleção do
fator X no plasma.
➔ Doença autoimune, com um
autoanticorpo direcionado contra um
fator de coagulação, também tem
sido descrita em animais domésticos,
porém sua ocorrência é rara.
Coagulação intravascular disseminada - CID
➔ Aumento do consumo de plaquetas
➔ Aumento do TP e TTPA
➔ Trombocitopenia
OBS.:
Interfere na hemostasia secundária.
Causas mais comuns de CID
➔ Pancreatite
➔ Piometra
➔ Prostatite
➔ Acidente ofídico
➔ Neoplasias
➔ Loxoscelismo
Loxoscelismo: lesão que ocorre pelo veneno da aranha
marrom; onde ela pica, gera necrose; esse tecido
necrosado libera toxinas; É POR CONSUMO.
CID:
➔ Ativação excessiva da coagulação
➔ O TTPa comumente se encontra
prolongado
➔ Prolongamento do TP, menor
concentração de fibrinogênio
➔ Diminuição da quantidade de
plaquetas, presença de eritrócitos
fragmentados (i. e., esquistócitos) e
aumento dos teores de PDF ou de
dímero D.
Nem todo PDF vai conseguir ser metabolizado pelo
fígado.
Causas vasculares : Endotélio vascular
➔ Doença do colágeno adquirido
★ Escorbuto
★ Processos inflamatórios
localizados
★ Hiperadrenocorticismo
➔ Doença do colágeno hereditária
★ Síndrome de Ehlers-Danhos e
na síndrome de Marfan
Extremamente rara
OBS.: A hemorragia deve-se à maior
fragilidade vascular causada pelo colágeno
anormal, ou por sua diminuição, e, em
alguns casos, também pode ser decorrência
da menor receptividade das plaquetas ao
colágeno anormal.
Conclusão
➔ A hemostasia efetiva é o produto da
atuação conjunta de fatores de
coagulação, plaquetas e vasos
sanguíneos com intuito de cessar o
sangramento de um vaso lesionado,
permitindo sua cicatrização e
reparação, de modo a restabelecer o
fluxo sanguíneo aos tecidos.
➔ Para avaliar as anormalidades de
hemostasia comumente constatadas
nos casos clínicos, deve-se examinar,
no mínimo, TTPa ou TCA, TP e
contagem de plaquetas.