Patologia - ENFISEMA, BRONQUITE CRÔNICA E ASMA

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PATOLOGIAS DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS – ENFISEMA, BRONQUITE DPOC E ASMA 
ANATOMIA E HISTOLOGIA PULMONAR 
➔ A traqueia na linha média desenvolve duas projeções laterais, 
os brotos pulmonares. Os brotos pulmonares se dividem em ramos, 
chamados brônquios lobares, três à direita e dois à esquerda, 
originando assim três lobos à direita e dois à esquerda. Os brônquios 
lobares permitem a passagem de ar do exterior pra dentro dos 
pulmões. Eles têm paredes cartilaginosas firmes, que fornecem suporte 
mecânico e são revestidos por epitélio colunar ciliado com glândulas 
subepiteliais (produção de muco), impedindo a entrada de micróbios. 
 
➔ O brônquio direito é mais vertical e exibe um alinhamento direto 
em relação à traqueia. Consequentemente, materiais estranhos 
aspirados, como vômito, sangue e corpos estranhos, tendem a entrar 
no pulmão direito mais do que no esquerdo. 
 
➔ Os brônquios lobares direitos e esquerdos se ramificam, 
originando vias aéreas cada vez menores. A ramificação progressiva 
dos brônquios forma os bronquíolos, que são diferenciados dos 
brônquios pela ausência de cartilagem e glândulas submucosas em 
suas paredes. A ramificação subsequente dos bronquíolos leva aos 
bronquíolos terminais. A parte do pulmão localizada distalmente ao 
bronquíolo terminal é chamada de ácino. Um ácino é composto por 
bronquíolos respiratórios (cada um originando vários alvéolos a partir de 
suas laterais), ductos alveolares e sacos alveolares, cujas paredes são 
formadas inteiramente por alvéolos, que constituem o local das trocas 
gasosas. 
 
➔ Com exceção das pregas vocais, que são revestidas por epitélio 
escamoso estratificado, toda a árvore respiratória, incluindo a laringe, a 
traqueia e os bronquíolos, é revestida por células epiteliais colunares, 
altas, ciliadas e pseudoestratificadas. Inúmeras células caliciformes 
secretoras de muco e glândulas submucosas estão espalhadas por toda 
a extensão das paredes da traqueia e dos brônquios (mas não dos bronquíolos). 
 
 
➔ A microscopia das paredes alveolares (ou septos alveolares), consiste nos seguintes componentes: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A 
membrana basal e o tecido intersticial adjacente, que separam as células endoteliais das células epiteliais 
do revestimento alveolar. Em porções delgadas do septo alveolar, as membranas basais do epitélio e do 
endotélio são fundidas, enquanto em porções mais espessas elas estão separadas por um espaço intersticial 
(interstício pulmonar) que contém fibras elásticas finas, pequenos feixes de colágeno, algumas células 
intersticiais semelhantes a fibroblastos, células musculares lisas, mastócitos e raros linfócitos e monócitos. 
• Macrófagos alveolares, fixados frouxamente às células epiteliais ou livres dentro dos espaços alveolares. 
As paredes alveolares são perfuradas por numerosos poros de Kohn, que permitem a passagem de bactérias 
e exsudato entre alvéolos adjacentes 
DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS X RESTRITIVAS 
DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS OBSTRUTIVAS: As doenças pulmonares obstrutivas (ou doenças das vias aéreas) 
são caracterizadas por um aumento na resistência do fluxo de ar devido à obstrução parcial ou completa 
em qualquer nível desde a traqueia e brônquios maiores aos bronquíolos terminais e respiratórios. 
➔ Enfisema, bronquite crônica e asma; Espectro da DPOC; 
DOENÇA RESTRITIVA: são caracterizadas s pela redução da expansão do parênquima do pulmão e 
diminuição da capacidade total do pulmão. 
➔ Obesidade severa, neuromusculares doenças (síndrome pleurais e desordens de Guillain-Barré - distúrbio 
autoimune – infecções – Campylobacter – fraqueza muscular), fibrose intersticial de etiologia 
desconhecida, sarcoidose (doença granulomatosa inflamatória). Sendo assim, disfunções da parede 
torácica e doenças infiltrativas e intersticiais crônicas. 
A distinção entre as duas doenças pulmonares não infecciosas, difusas e crônicas baseia-se 
primeiramente nos testes de função pulmonar. O paciente com obstrução irá apresentar menores taxas de 
fluxo aéreo máximo durante a expiração forçada. O paciente com doença restritiva terá quedas 
proporcionais na capacidade pulmonar total levando a uma taxa normal. 
DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS VIAS AÉREAS 
 
➔ Bronquite e enfisema possuem propensão para coexistência, e frequentemente são agrupados juntos 
sob a denominação: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); 
Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem o enfisema, a bronquite crônica, a asma e a 
bronquiectasia, cada qual com suas características patológicas e clínicas distintas. O enfisema e a bronquite 
crônica geralmente são considerados em conjunto clinicamente e referidos como doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), já que a maioria dos pacientes tem características de ambas, quase com 
certeza porque eles compartilham um desencadeador principal: o tabagismo. Além disso, uma doença das 
pequenas vias aéreas, variante da bronquiolite crônica, é atualmente conhecida como agravante da 
obstrução tanto na bronquite crônica quanto no enfisema. Enquanto a asma se diferencia da bronquite 
crônica e do enfisema pela presença de broncoespasmo reversível, alguns pacientes com asma típica 
também desenvolvem um componente irreversível. Inversamente, alguns pacientes com DPOC típica 
apresentam um componente reversível. É comum rotular esses pacientes na prática clínica como portadores 
de DPOC/asma. 
➔ Há uma clara associação entre o tabagismo pesado e o enfisema, e as mulheres e afro-americanos são 
mais suscetíveis que outros grupos. Aproximadamente 35%-50% de fumantes pesados desenvolvem 
DPOC; de maneira inversa, 80% da DPOC se desenvolve por causa do tabagismo. Outros fatores de risco 
incluem poluentes ocupacionais e ambientais, hiper-responsividade das vias aéreas e polimorfismos 
genéticos. 
ENFISEMA 
O enfisema é caracterizado pela dilatação irreversível dos espaços aéreos distalmente ao bronquíolo 
terminal, acompanhada por destruição de suas paredes sem fibrose evidente (fibrose nas pequenas vias 
aéreas se mostrou presente recentemente em pacientes com enfisema; é um contribuinte significativo na 
obstrução das vias aéreas). 
O enfisema é classificado de acordo com sua distribuição anatômica no lóbulo. Este é um agrupamento 
de ácinos, as unidades respiratórias terminais. Com base nos segmentos das unidades respiratórias 
envolvidas, o enfisema é classificado em quatro tipos principais: 
(1) centroacinar, (2) pan-acinar, (3) parasseptal (acinar distal) e (4) irregular. 
 
Destes, apenas os dois primeiros causam uma 
obstrução clinicamente significativa do fluxo aéreo. O 
enfisema centroacinar é a forma mais comum, 
constituindo mais de 95% dos casos clinicamente 
significativos. 
ENFISEMA CENTROACINAR (CENTROLOBULAR): as 
partes centrais ou proximais dos ácinos, formadas por 
bronquíolos respiratórios, são afetadas, enquanto os 
alvéolos distais são poupados. ocorre 
predominantemente em fumantes inveterados, 
muitas vezes em associação com bronquite crônica 
(DPOC). 
ENFISEMA PAN-ACINAR (PANLOBULAR): os ácinos 
estão uniformemente aumentados desde o nível do 
bronquíolo respiratório até os alvéolos em fundo cego 
terminais. Pacientes que não fumam e jovens. 
Deficiência de alfa1-antitripsina. 
PATOGENIA DO ENFISEMA 
A inalação da fumaça do cigarro e de outras partículas nocivas causa dano e inflamação nos 
pulmões, resultando em destruição 
parenquimatosa (enfisema) e doença das vias 
aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Os 
fatores que influenciam o desenvolvimento do 
enfisema incluem: Tabagismo ou ar poluente e a 
predisposição genética. 
Mediadores inflamatórios e leucócitos: Níveis de 
citocinas pró-inflamatórias estão aumentadas nas 
partes afetadas. Esses mediadores são liberados 
por células epiteliais residentes e macrófagos. Essas 
substâncias também são quimioatraentes e 
amplificam o processo inflamatório e induzem 
alteraçõesestruturais (fatores de crescimento) e a 
destruição da parede alveolar. 
Estresse oxidativo: Substâncias na fumaça do tabaco, danos alveolares e células inflamatórias produzem 
oxidantes quem geram mais inflamação no tecido (células epiteliais), isso aumenta a apoptose e necrose. 
Desequilíbrio de protease-antiprotease: Células inflamatórias e epiteliais secretam proteases que destroem 
os componentes do tecido conjuntivo. Em pacientes com enfisema, há uma deficiência de antiproteases 
protetoras, no caso, a alfa1-antitripsina. Ela está presente no plasma, em macrófagos e fluidos teciduais e 
tem ação, principalmente contra a elastase secretada pelos neutrófilos durante a inflamação. Na ausência 
de atividade de α1 - antitripsina, ocorre digestão excessiva de tecido elástico e enfisema. As pequenas vias 
aéreas são normalmente mantidas abertas pela força elástica do parênquima pulmonar, e a perda do 
tecido elástico nas paredes dos alvéolos que circundam os bronquíolos respiratórios reduz a sua tração radial 
e, consequentemente, causa o colapso desses bronquíolos durante a expiração. Isso provoca uma 
obstrução funcional do fluxo aéreo, mesmo na ausência de uma obstrução mecânica. Além disso, mesmo 
fumantes jovens têm inflamação das pequenas vias aéreas geralmente associada com as seguintes 
mudanças: 
• Hiperplasia de células caliciformes, com rolhas de muco obstruindo a luz. 
• Infiltrados inflamatórios nas paredes brônquicas constituídos leucócitos. 
• Espessamento da parede bronquiolar devido à hipertrofia de músculo liso e fibrose peribrônquica. 
MORFOLOGIA 
Enfisema Pan-acinar: pulmões pálidos e volumosos, frequentemente sobrepostos ao coração e tende a 
ocorrer nas zonas mais baixas. 
Enfisema Centroacinar: microscopicamente, os alvéolos grandes estão separados por septos delgados, com 
fibrose centroacinar focal. Grandes alvéolos podem ser vistos. O exame histológico revela destruição das 
paredes alveolares e aumento dos espações aéreos na ausência de fibrose. 
A inflamação bronquiolar e a fibrose das zonas mais baixas submucosa estão presentes na doença 
avançada. O Enfisema avançado produz pulmões volumosos, sobrepostos ao coração, em geral, os dois 
terços superiores dos pulmões são afetados com maior severidade em relação aos inferiores, pois, o 
paciente faz a inalação da fumaça do tabaco e o ápice pulmonar é mais ventilado do que perfundido, 
devido a gravidade. 
 
➔ 50 – 75 anos; paciente emagrecido, 
dispneia severa, escarro escasso, insuficiência 
respiratória em fase terminal, cor pulmonale é 
raro; a maioria dos pacientes com enfisema 
também tem algum grau de bronquite 
crônica (tabagismo é um fator de risco para 
ambos). 
➔ Conforme as paredes alveolares são 
destruídas, ocorre uma redução da área do 
leito capilar – HIPERTENSÃO PULMONAR 
 
➔ Desenvolvimento gradual de hipertensão 
pulmonar secundária gerada por espasmo 
da musculatura vascular pulmonar induzida 
por hipóxia e pela perda da área de superfície capilar associada a destruição alveolar. 
 
➔ O óbito está relacionado cm a falência pulmonar acompanhada de acidose respiratória, hipóxia e 
coma, ou ainda a IC direita. 
 
BRONQUITE CRÔNICA 
➔ 40-45 anos; obeso; cianótico, dispneia leve, escarro abundante, IR repetida; cor pulmonale; 
É definida clinicamente como tosse persistente produtiva por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 2 anos 
consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. Comum entre os tabagistas e moradores 
urbanos de cidades com altos níveis de poluição. Nos estágios iniciais da doença, a tosse produtiva 
apresenta esputo mucoide, porém não há obstrução ao fluxo de ar. 
Pacientes com hábitos tabágicos excessivos, desenvolvem obstrução crônica ao fluxo de ar, usualmente 
com enfisema. Bronquite crônica está em um dos extremos no espectro da DPOC, com o enfisema no outro 
extremo. 
Quando a bronquite persiste por anos, ela pode acelerar o declínio da função pulmonar, provocar cor 
pulmonale e insuficiência cardíaca ou causar metaplasia atípica e displasia do epitélio respiratório, 
proporcionando um terreno fértil para transformação cancerosa. 
A cor pulmonale é uma lesão no pulmão que gera sobrecarga no VD devido a resistência pulmonar. 
Assim, ele fica insuficiente e dilatado e não infartado. 
PATOGENIA 
O fator primário é a exposição a substâncias nocivas ou irritativas inaladas, como fumaça de tabaco 
(90% dos pacientes são fumantes) e poeira de grãos, algodão e sílica. 
Hipersecreção de muco: ocorre nas grandes vias aéreas associada a hipertrofia das glândulas 
submucosas na traqueia e nos brônquios. Secreção de histamina e IL13. Com o tempo ocorre o aumento 
das células caliciformes nas pequenas vias aéreas, brônquios pequenos e bronquíolos, levando à produção 
excessiva de muco que contribui para a obstrução das vias aéreas. Acredita-se que tanto a hipertrofia das 
glândulas submucosas quanto o aumento de células caliciformes constituam reações protetoras contra a 
fumaça do tabaco ou outros poluentes (dióxido de enxofre e dióxido de nitrogênio). 
Inflamação: as substâncias inaladas causam danos celulares, provocando respostas inflamatórias 
agudas e crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos. A inflamação de longa duração é 
acompanhada de fibrose envolvendo as vias aéreas pequenas (pequenos brônquios e bronquíolos 
menores) e também pode acarretar a obstrução crônica das vias aéreas. Essa característica é similar à 
descrita anteriormente no enfisema e é um denominador comum na DPOC. 
Infecção: a infecção não é responsável pelo início da bronquite crônica, mas provavelmente é 
importante para sua manutenção e pode ser crítica na produção de exacerbações agudas. Deve-se 
reconhecer que o tabagismo predispõe à bronquite de várias formas. Ele não só danifica as células de 
revestimento das vias aéreas superiores, levando à inflamação crônica, como também interfere na ação 
ciliar do epitélio respiratório, evitando a eliminação do muco e aumentando o risco de infecção. 
MORFOLOGIA 
Macroscopicamente, há hiperemia, tumefação e edema das membranas mucosas, frequentemente 
acompanhadas pelo excesso de secreções mucinosas que preenchem os brônquios e os bronquíolos. 
Exames histológicos demonstram a hipertrofia das glândulas secretoras de muco, hiperplasia das células 
calciformes, inflamação crônica e fibrose das paredes alveolares. 
 Os aspectos característicos consistem em 
inflamação, aumento das glândulas secretoras 
de muco da traqueia e dos brônquios. Embora 
o número de células caliciformes aumente 
discretamente, a principal alteração está no 
tamanho das glândulas mucosas (hipertrofia). 
O epitélio brônquico pode exibir metaplasia 
escamosa e displasia. Há um estreitamento 
acentuado dos bronquíolos causado por 
tampões de muco, inflamação e fibrose. Nos 
casos mais severos, pode ocorrer obliteração 
da luz em virtude da fibrose (bronquiolite 
obliterante). 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
➔ Tosse persistente com produção de escarro esparso. Após muitos anos surge dispneia aos esforços. Com 
a continuação do tabagismo, outros elementos da DPOC podem aparecer, como a cianose leve, 
hipoxemia, 
 
ASMA 
➔ A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas de condução (não é DPOC), geralmente 
causada por uma reação imunológica, marcada por broncoconstrição episódica devido ao aumento 
da sensibilidade das vias aéreas a uma variedade de estímulos; inflamação das paredes brônquicas e 
secreção mucosa. Se expressa pela redução do fluxo de ar devido ao edema da mucosa dos brônquios, 
a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa dessa região. 
➔ causa episódios recorrentes de chiado, falta de ar, aperto torácico e tosse, particularmente à noite e/ou 
cedo pela manhã. 
➔ O Obstrução intermitente e reversível das vias aéreas, inflamação crônica dos brônquios com eosinófilos, 
hipertrofia e hiper-reatividadedas células musculares lisas brônquicas e aumento na secreção de muco. 
➔ Asma: potencialmente fatal. Precipitada por esforço, ansiedade, infecção ou exposição a um alérgeno. 
➔ Predisposição genética; hipersensibilidade do tipo I; inflamação aguda ou crônicas das vias aéreas e 
hiper-responsividade a uma variedade de estímulos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ A via aérea asmática é marcada pelo acúmulo de muco na luz brônquica seguida por um aumento no 
número de células caliciformes secretoras de muco na mucosa e na hiperplasia e hipertrofia das 
glândulas submucosas. 
 
➔ Inflamação crônica intensa devido ao recrutamento de eosinófilos, macrófagos e outras células 
inflamatórias 
 
➔ Espessamento da membrana basal e hipertrofia e hiperplasia das células musculares lisas. 
 
 
Os alérgenos inalados desencadeiam uma resposta 
com predomínio de células TH2 favorecendo a 
produção de IgE e o recrutamento de eosinófilos 
(iniciação e sensibilização). 
 
Mediante a reexposição ao alérgeno a reação 
imediata é estimulada, os mastócitos liberam 
mediadores pré-formados que induzem 
broncoespasmo, aumento da permeabilidade 
vascular e produção de muco diretamente ou 
através de estímulos neuronais, além de recrutar 
células sanguíneas adicionais. O aporte dos 
leucócitos recrutados sinaliza a iniciação da fase 
tardia da asma e um novo ciclo de liberação de 
mediadores dos leucócitos, 
endotélio e células epiteliais 
 
A broncoconstrição é 
desencadeada pelo estímulo 
direto de receptores vagais 
subepiteliais (parassimpáticos) 
através de reflexos centrais e 
locais desencadeados por 
mediadores produzidos por 
mastócitos e outras células na 
reação. 
 
 
 
 
 
TIPOS DE ASMA 
ASMA ATÓPICA 
➔ Tipo mais comum de asma, com início na infância, e representa um exemplo clássico de reação de 
hipersensibilidade tipo I mediada por IgE. 
➔ História familiar, frequentemente, as crises asmáticas são precedidas por rinite alérgica, urticária ou 
eczema. 
➔ A doença é desencadeada por antígenos ambientais, como poeira, pólen, pelos de animais e 
alimentos. Infecções também podem desencadear a asma atópica. O teste cutâneo com o alérgeno 
resulta em reação papuloeritematosa imediata. 
 
ASMA NÃO ATÓPICA 
➔ Infecções respiratórias associadas à etiologia viral (rinovírus, parainfluenza) e poluentes aéreos inalados 
(dióxido de enxofre, ozônio, dióxido de nitrogênio) são estímulos comuns; acredita-se que a inflamação 
da membrana mucosa induzida por vírus reduza o limite de tolerância dos receptores vagais subepiteliais 
aos irritantes; 
➔ Embora as relações não sejam bem compreendidas, os mediadores humorais e celulares da obstrução 
aérea (eosinófilos) são comuns na asma atópica e não atópica; portanto, ambas recebem tratamentos 
similares. 
ASMA INDUZIDA POR DROGAS 
➔ Diversos agentes farmacológicos provocam asma, sendo a aspirina o exemplo clássico. Os pacientes 
com sensibilidade à aspirina apresentam sinais recorrentes de rinite e pólipos nasais, urticária e 
broncoespasmo. 
ASMA OCUPACIONAL 
➔ A asma ocupacional é estimulada por vapores (resinas de epóxi, plásticos), pós químicos e orgânicos 
(madeira, algodão, platina), gases (tolueno) e outros compostos químicos. Os ataques de asma 
usualmente desenvolvem-se após exposição repetida ao(s) antígeno(s) incitante(s). 
 
MORFOLOGIA 
➔ Pulmões hiperdistendidos devido a hiperinflação, podendo haver áreas de atelectasia (esvaziamento 
dos alvéolos). A característica macroscópica mais evidente é a oclusão dos brônquios por plugs de 
muco tenazes e espessos. 
 
 
➔ Histologicamente, os plugs de muco contem espirais de epitélio descamado (espirais de Curshmann). 
Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot – Leyden (coleções de cristaloides compostos por proteínas 
de eosinófilos). 
 
 
Outras alterações características da asma e 
coletivamente denominadas 
“remodelamentos das vias aéreas” incluem: 
- Espessamento da parede das vias aéreas 
- Fibrose da membrana subbasal 
- Aumento da vascularização na submucosa 
- Aumento no tamanho das glândulas 
submucosas e metaplasia caliciforme do 
epitélio das vias aéreas 
- Hipertrofia e/ou hiperplasia da musculatura brônquica 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
➔ Dispneia severa com chiado; A principal dificuldade é a expiração; Paroxismo/espasmo severo; 
Hipercapnia, acidose e hipóxia severa associadas; Hiperinflação dos pulmões; Aprisionamento do ar nas 
regiões distais dos brônquios, ocluídos e estreitados por muco e debris;