I Grosso - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
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I.Gr�s�
o intestino grosso é a última porção do
trato digestório - absorção da água e a
formação das fezes através da reabsorção
da água. A maior parte do intestino grosso
localiza-se dentro da cavidade abdominal,
com a última porção na cavidade pélvica
composto: ceco e apêndice vermiforme,
cólon ascendente, cólon transverso, cólon
descendente, cólon sigmóide, reto e canal
anal
fica ao redor do i.delgado
cerca de 1,5m de comprimento
transição do delgado
para o grosso ->
calibre é maior no
grosso (maior no
ceco e vai
diminuindo em
direção ao reto), a
parede não é lisa,
têm saculações do
cólon chamada de
haustrações
(abaulamento da
parede do órgão
devido as tênias) ->
pregas semilunares.
Camada longitudinal
externa não é
contínua, se agrupa
em 3 pontos -> cada
agrupamento é
chamado de tênia.
As tênias cólicas são
três bandas
longitudinais de
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músculo liso localizadas sob o peritônio, que se estendem ao longo de alguns
segmentos do intestino grosso. Suas contrações facilitam a ação peristáltica do
intestino grosso, empurrando a matéria fecal e formando as haustrações.
Tenía livre -> da frente, não se insere outra estrutura
Tenía omental -> se insere o omento maior que sai da grande curvatura do estômago
e se insere aqui
Tenia mesocólica -> 3a onde o mesocólon transverso se insere lá atrás. Raiz do
mesocólon transverso que se insere na parte de trás
Estrutura Interna
Íleo termina atravessa a parede lateral do
ceco (bolsa em fundo cego).
Valva íleo fecal - estrutura na parede do
ceco pela projeção do íleo pela própria
parede do ceco. Lábio de cima - ileocólico
e de baixo - ileocecal
Ceco - bolsa em fundo cego -> 1a parte do
i.grosso, fica na fossa ilíaca direita do
abdômen. É revestido de peritônio, cerca
de 7,5cm de comprimento e largura. Têm
orifício posteromedial -> óstio ileal e outro
orifício mais abaixo - óstio apêndice
vermiforme: órgão residual, podemos
viver sem, tem 4 camadas, órgão
intraperitoneal, têm meso que conecta a
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parede do abdômen, é móvel, sua posição pode variar de indivíduo a indivíduo,
normalmente aponta para o ceco.
Válvula Íleo cecal
válvula unidireccional -
têm esfíncter fechando,
mas a estrutura dela é
assim, não é continuação
fim de um e início de outro.
Qualquer coisa que bate
nos lábios dá válvula ->
fechar as válvulas. Nem
gás consegue voltar. Do
i.grosso pro íleo não volta,
do íleo vai para o grosso
por efeito fisiológico.
Apêndice Vermiforme
O apêndice vermiforme é uma bolsa linfoide em fundo cego localizada na fossa ilíaca
direita, que se origina a partir do ceco. Estas duas partes do intestino são conectadas
pelo mesoapêndice. O apêndice possui papel na manutenção da flora intestinal e na
imunidade da mucosa.
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aqui se encontra na posição habitual. Mas têm as outras posições de tamanhos do
apêndice. O problema é que quando o apêndice inflamar -> podem achar que é
colecistite e só descobre que é apendicite quando abrir. Sinal de blumberg -> muitas
vezes não têm.
relação do cólon com o peritônio -> ele entra e sai do peritônio
cólon ascendente -> retroperitoneal que através da fossa ilíaca D, sobe pelo flanco
direito até o hipocôndrio D, contato com a face visceral do fígado até a flexura D do
cólon e faz a volta com o ângulo D. conecta-se à parede abdominal posterior através
da fáscia de Toldt. -> cólon transverso -> intraperitoneal -> face anterior do pâncreas
-> posição varia, hipocôndrio D atravessa abdômen até hipocôndrio E -> ângulo E ou
ângulo esplênico ou flexura E do cólon. -> cólon descendente -> retroperitoneal ->
desce do hipocôndrio E -> flanco E -> fossa ilíaca E. A fáscia de Toldt prende o cólon
descendente à parede abdominal. -> cólon sigmóide -> intraperitoneal -> na fossa
ilíaca esquerda até a terceira vértebra sacra -> subperitoneal -> têm meso e têm
formato de S -> vólvulo
ceco é intraperitoneal
peritônio -> reveste terço superior do reto junto com sigmóide. No terço médio do
reto o peritônio faz a curva para cima -> subperitoneal.
apêndices epiplóicos ou omentais -> são apêndices de conteúdo de gordura e pode
ter tecido linfático. Podem inflamar. Podendo fazer clínica parecida com: diverticulite,
colecistite, apendicite. Ao longo do cólon, principalmente, da tênia livre.
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ligamento gastrocólico -> tenía omental
reto não na cavidade abdominal, tá na cavidade pélvica que se contínua com cólon
sigmóide. O reto não é retilíneo, têm curvas, formato de S ântero-posterior.
A primeira curvatura do reto
junto ao cóccix na transição do
sigmóide para o reto é o
abaulamento para trás
curvatura de transição do reto
para o canal retal -> ângulo
ano-retal - armazena fezes e é
um dos mecanismos que ajuda
a gnt a ter continência fecal.
também têm curvaturas
latero-laterais -> se dobra
sobre si mesmo latero
lateralmente -> cria projeções
da parede fazendo pregas
transversas que são 3
importantes no mecanismo de
continência. O calibre do i.
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grosso ia diminuindo do ceco para o reto. Mas no terço distal do reto, o calibre
aumenta -> dilatação -> chamada de ampola do reto -> importante na continência
fecal.
Canal anal propriamente dito -> pregas/projecoes longitudinais que são o plexo
venoso submucoso que na hora que é revestido de mucosa -> especto longitudinal ->
colunas anais. Ao final dessas colunas -> zona de transição entre mucosa e pele ->
zona alba ou linha branca. E em seguida o ânus propriamente dito.
IRRIGAÇÃO
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a.mesentérica superior e inferior
a.mesentérica superior irriga o jejuno e o íleo -> continuação pela a.ileocólica que
irriga o final do íleo e faz as a.fecais que vão para o ceco e a.apendicular que vai para
o apêndice. A a.mesentérica sup têm 2 outros ramos: a.cólica D (cólon ascendente
até o ângulo hepático) e a a.cólica média (cólon transverso até perto do final do cólon
transverso).
Artéria não vai diretamente ao órgão, faz arcos de anastomose entre si.
A.marginal -> periferia do órgão - proteger contra isquemia
vaso escondido pelo i.delgado faz anastomose com a.cólica média.
a.cólica E não é ramo da a.mesentérica sup
ramo visceral da aorta abdominal -> a.mesentérica inf -> ramos: a.cólica E que irriga o
cólon descendente e o fim do cólon transverso
a.mesentérica inf -> faz a.sigmóideas para irrigar o cólon sigmóide
a.retal superior -> terço superior do reto
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drenando o cólon descendente -> veia cólica E
drenando o terço superior do reto -> veia retal superior que cai na veia mesentérica
a.retal superior é uma só, irriga o
terço superior do reto que veio da
a.mesentérica inferior
o terço médio e o terço distal são
diferentes -> artéria média (ramo
da ilíaca interna) e artéria distal
(ramo da pudenda que é dá ilíaca e
da aorta).
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o terço superior do reto é drenado pela veia retal superior -> inferior -> porta
veias retais médias e inferiores não drenam para o sistema porta, drenam para a
circulação sistêmica -> cava
drenagem linfática ->
linfonodos mesentéricos ->
seguem os vasos dentro do
mesentério -> aorta -> ducto
torácico.
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ISQUEMIA MESENTÉRICA
Vascularização do TGI
- Tronco celíaco
- Fígado, árvore biliar, baço, estômago, duodeno, pâncreas
Artéria mesentérica superior
- Duodeno, pâncreas, intestino delgado, colo ascendente e transverso
Artéria mesentérica inferior
- Colo descendente, reto
Anastomoses entre os vasos
- Colaterais capazes de manter o fluxo
- Obstrução gradual
Condição rara (< 0,1% das admissões)
Alta mortalidade -> 24-94%
Alta suspeição
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dor abdominal -> 4 mecanismos para:
Embolia arterial (+ comum) – 50% oclusão arterial por êmbolo,têm trombo em algum
outro lugar, solta êmbolo que vai para aorta -> mesentérica superior até chegar num
ponto que é menor que ele e aí ele fecha o vaso. -> muito súbito. Normalmente este
trombo se encontra no coração. Subir pela carótida -> AVC isquêmico. Descer ->
curva pela aorta -> isquemia pela aorta. O mais comum é subir -> mais AVC
isquêmico. Fazer trombo no coração: aterosclerose, fibrilação atrial, infarto prévio
com zona inativa, cardiomiopatia, válvula mecânica.
Trombose arterial – 25%
Trombose venosa mesentérica – 10% -> fator de risco intrínseco: trombofilia,
neoplasia, estado inflamatório dentro do abdômen, doença inflamatória intestinal
Causas não oclusivas – 20%
angina mesentérica = angina estável - forma crônica
período pós prandial -> intestino faz movimentação
Doença aterosclerótica difusa
- Vasculites sistêmicas
- Neoplasias
Número de vasos envolvidos
- Pressão arterial
- Duração da isquemia
Colaterais
- Perfusão mantida mesmo com apenas uma artéria livre
- Redução de 75% do fluxo por 12 horas
CAUSAS
Embolia arterial
- Êmbolos provenientes do coração
- Fibrilação atrial, pós IAM
- Ateromatose aórtica
Trombose arterial
- Complicação de aterosclerose
- Clínica prévia de angina mesentérica
>> piora súbita
Não oclusiva
- Vasoconstrição mesentérica em
resposta a substâncias vasoativas
liberadas em situações de baixo débito
Trombose venosa mesentérica
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- Estados de hipercoagulabilidade
- Hipertensão portal
- Infecções / inflamações, neoplasia, vasculites
- Agudo ou crônico
Isquemia mesentérica crônica (5%)
- Aterosclerose difusa
- Angina mesentérica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor abdominal persistente, de forte intensidade, difusa e constante
- Pouco responsiva a analgésicos
Doença embólica
- Início súbito
Trombose arterial
- Piora de um quadro crônico
Trombose venosa
- Início mais insidioso
Náuseas e vômitos
Distensão abdominal
Sangramento em TGI - diarreia com sangue
SINTOMAS NÃO COMPATÍVEIS COM EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICOS
Quando suspeitar?
> 50 anos, história de FA, IAM, ICC, hipotensão
Exame físico é pobre
Achados laboratoriais inespecíficos
- Leucocitose, acidose metabólica, LDH, DHE
Exames de imagem
Rx simples
Excluir outras causas
Distensão abdominal, gás na parede, edema de alças
Achados tardios
desenhar intestino -> edema da
parede, distensão
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muito dilatado, dá para desenhar bem
contorno preto -> gás preso entre às camadas das
paredes -> sinais de necrose -> estágio tardio
Exames de Imagem
USG com doppler
- Muito sensível
- Não detecta pequenos
êmbolos
Tomografia de abdome
- Mesmos achados do
RX
- Pneumatose intestinal
- Gás na veia porta
- Padrão ouro para trombose venosa
Pneumatose Intestinal
contorno preto -> ar na
parede
distensão abdominal
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Angiografia
- Exame padrão ouro para
isquemia aguda
- Confirma o diagnóstico
- Estabelece etiologia
- Permite infusão de drogas no
leito acometido
Angiografia Mesentérica
seta amarela -> êmbolo
Tratamento
Estabilização hemodinâmica
- Normalização da volemia e PA
Reposição hidroeletrolítica
Correção de distúrbios ácido básicos
Antibioticoterapia de amplo espectro
Isquemia crônica
- Revascularização cirúrgica
- Angioplastia com ou sem stent
Isquemia aguda
- Há sinais de irritação peritoneal?
- Qual o tamanho da oclusão?
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