Modelo de Anamnese Normal

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Modelo de Anamnese “normal” 
Identificação: 
- Nome: P.F.L.R 
- Idade: 19 anos 
- Data de Nascimento: 26 de fevereiro de 2000 
- Endereço: Pituba, Salvador 
- Sexo/gênero: Feminino 
- Cor/etnia: Branco 
- Estado Civil: Solteira 
- Religião: Católica Não praticante 
- Naturalidade: Nascido Irecê (BA) 
- Procedência: Salvador (BA) 
- Nome da mãe: Cristina 
- Profissão/ocupação: Estudante 
- Grau de Escolaridade: Ensino médio Completo 
- Informante: Próprio paciente 
- Grau de informação: bom 
QP: Paciente refere diarreia e dor na barriga há 1 semana. 
HMA: Paciente relata diarreia há 1 semana, com volume de evacuação não mensurado, com uma 
frequência diária de 2 vezes ao dia, com consistência líquida e sem presença de restos alimentares, 
sangue ou muco. Conta que esses episódios iniciaram em uma semana de prova da faculdade. Paciente 
refere ter utilizado Floratil por conta própria, com melhora após uso de tal remédio. Sobre a dor, paciente 
informa que ela se localiza no mesogástrio do tipo pontada, sem presença de irradiação, de intensidade 
4/10, que se iniciou associada ao quadro de diarreia há 1 semana, sem fator de piora ou melhora e 
ausência de sintomas associados. Nega HAS, DM e dislipidemia. 
IS: - Sintomas Gerais: Nega febre, calafrios e sudorese. 
- Dermatológico: Nega prurido, manchas ou alterações em cabelos ou unhas. 
- Cabeça e Pescoço: Olhos- Nega dor, lacrimejamento ou diplopia. Ouvidos: Nega otarragia, zumbidos ou 
vertigem. Nariz: Nega obstrução nasal, rinorréia ou alterações no olfato. Cavidade Oral: Nega sialorreia, 
disfagia ou lesões de mucosa. 
- Respiratório: Nega tosse, escarro ou dispneia. 
- Cardiovascular: Nega dor ou desconforto torácico, palpitações ou dispneia. 
- Mamas: Nega nódulos, dor ou desconforto. 
- Gastrointestinal: vide HMA; 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Urinário: Nega polaciúria, poliúria ou oligúria. 
- Genital: Nega dismenorreia, prurido ou corrimento. 
- Endócrino: Nega sudorese, irritabilidade ou sonolência. 
- Esquelético: Nega fraturas, edema ou dor. 
- Membros: Nega edema em panturrilhas, veias varicosas ou dor. 
- Sistema Nervoso: Nega tontura, convulsões ou paresias. 
- Psíquico: Nega ansiedade, choro ou irritabilidade. 
Antecedentes Pessoais: Paciente refere ter nascido a termo (não sabe informar a quantidade de semanas) 
de parto cesárea e refere ter andado no tempo correto. Nega alergias. Informa ter tido Varicela quando 
criança e que não passou por nenhuma cirurgia ou internamento. Também informa que tomou todas as 
vacinas, mas que não se encontrava com o cartão vacinal no momento da anamnese. Paciente relata 
que sua menarca aconteceu aos 12 anos e coitarca aos 17 anos. 
Antecedentes Familiares: Paciente informa que não há doenças crônicas na família, mas relata que seu 
pai teve IAM ano passado e sua mãe possui um nódulo benigno em mama esquerda. 
Hábitos de Vida: Paciente relata não praticar atividades físicas. Nega tabagismo. Refere etilismo quando 
saia com seus amigos antes da pandemia. Informa que sua alimentação é irregular, com ingestão de 
bastante gordura, açúcar e poucas frutas e legumes. Paciente relata morar em um apartamento com 
presença de saneamento básico e água potável. 
HPS: Paciente refere ter saído do seu interior para estudar em Salvador aos 14 anos, pois seus pais 
acreditavam que a educação da cidade natal era precária. Nesse contexto, sempre morou sozinha, mas 
que isso nunca impactou em sua vida pessoal, já que gosta de ter autonomia. Relata ser estudante de 
medicina e por ser um curso difícil tem poucas horas de sono e se sente preocupada com o TCC e como a 
pandemia impactou no seu aprendizado prático. Refere também que a pandemia mudou bastante sua 
rotina e que está ansiosa para que isso tudo passe para conseguir voltar a sua vida normal. Relata que 
antes da pandemia, costumava sair com os amigos nos finais de semana para jantar e beber. Diz que em 
Salvador não possui nenhum parente, mas que pode contar com apoio da empregada de sua casa, pois 
ela também é natural do seu interior e está com ela desde que veio morar na cidade, além de poder ter 
apoio dos amigos da faculdade e do colégio. 
Exame físico: 
- Geral: Temperatura: 36,6 º C// Frequência Respiratória: 16 IRM// Pulso Radial: 72 BPM, rítmico // Pressão 
Arterial: 120x80 mmHg (MSD, sentada). 
- Dados antropométricos: Peso: 58 kg// Altura: 1,72 m// IMC: 19,6 
- Mucosas: hipocoradas (+/IV); 
- Pele e fâneros: sem alterações; 
- Cabeça e pescoço: olhos, nariz e ouvidos sem alterações. Dentes em bom estado de conversação. 
Tireoide tópica, consistência fibroelástica, indolor e sem nódulos. Ausência de estase de jugular. Linfonodos 
não palpáveis. 
- Aparelho respiratório: Expansibilidade preservada, tórax com conformação normal. FTV normal, som claro 
pulmonar à percussão, MVBD sem ruídos adventícios; 
- Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ictus visível, palpável em 5º EIC, LMC, 2 polpas digitais. Bulhas 
rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Abdome: simétrico, com cicatriz umbilical intrusa. RHA presentes, sem alterações. Ausência de sopros 
abdominais. Hepatimetria 10 cm LMC direita e 5 cm no AX. Espaço de Traube livre. Flácido, sensível à 
palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis; 
- Extremidades: bem perfundidas, sem edemas. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis, sem 
alterações; 
- Neurológico: paciente ativa, vigil, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Tônus e força muscular 
preservados em MMSS e MMII. Reflexos e coordenação preservados e ausência de irritação meníngea e 
alterações em nervos cranianos.