Histórico Médico de Paciente com Falta de Ar

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MEDICINA
	
NOME DA ALUNA: BEATRIZ BRENDA CARVALHO DE NEW YORK MATRÍCULA: 13980
	IDENTIFICAÇÃO: MARCELO ELIAS MATOS E OKA, DO SEXO MASCULINO, 47 ANOS, UNIÃO ESTÁVEL, BRANCO, FILHO DE MARÍLIA MATOS E OKA, JUIZ DE DIREITO, CATÓLICO, NATURAL DE TERESINA-PI, PROCEDENTE E DOMICILADO EM SÃO LUÍS-MA, POSSUI PLANO DE SAÚDE.
	ANAMNESE
	
QUEIXA PRINCIPAL: “FALTA DE AR HÁ 2 DIAS.”
HISTÓRIA DA DOENÇA (HDA): PACIENTE RELATOU QUE HÁ 2 DIAS, COMEÇOU A TER CRISES DE DISPNEIA, ASTENIA, DESCONFORTO TORÁCICO E CIANOSE. RELATA MELHORA DA DISPNEIA AO FICAR SENTADO SEM FAZER ESFORÇO E PIORA À NOITE E AO DEITAR-SE. INFORMOU QUE SENTE ASTENIA, EM CONSEQUÊNCIA DA DISPNEIA, OU SEJA, SEMPRE QUE A DISPNEIA AUMENTA A ASTENIA TAMBÉM. NARRA QUE O DESCONFORTO TORÁCICO NÃO TEM CAUSA DE MELHORA E NEM DE PIORA, ESTANDO HÁ DOIS DIAS COM ESSA DOR, DE FORMA INTERMITENTE NUMA ESCALA DE 7-10 DE DOR. AFIRMA AINDA QUE A CIANOSE APARECE VÁRIAS VEZES AO DIA, MAS QUE SOME POR CONTA PRÓPRIA. POR FIM, ADUZ QUE APÓS O APARECIMENTO DOS SINTOMAS ACIMA RELATADOS, NÃO CONSEGUE DESENVOLVER SUAS ATIVIDADES POR SENTIR MUITAS DORES E POR ISSO PROCUROU ESSA EMERGÊNCIA. 
 
	INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
ESTADO GERAL: NEGA FADIGA, FEBRE, CALAFRIOS, EMAGRECIMENTO, CALAFRIOS. REFERE CIANOSE, DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, MAL-ESTAR.
 
PELE: NEGA PRURIDO, LESÕES, EQUIMOSES, UMIDADE; FÂNEROS. RELATA ALTERAÇÃO NA COR DA PELE.
CABEÇA: NEGA CEFALEIA, TONTEIRA, VERTIGEM, LIPOTIMIA, PERDA DA CONSCIÊNCIA, TRAUMATISMO CRANIANO.
OLHOS: NÃO REFERE QUAISQUER ALTERAÇÕES VISUAIS, DIPLOPIA, LACRIMEJAMENTO, ESCOTOMAS, EDEMA PALPEBRAL, ALTERAÇÕES DA ACUIDADE VISUAL, DOR, VERMELHIDÃO.
OUVIDOS: NÃO REFERE ALTERAÇÕES DA ACUIDADE AUDITIVA, DOR, SECREÇÃO, ZUMBIDO.
NARIZ E SEIOS DA FACE: NEGA ALTERAÇÕES NO OLFATO, CORIZA, EPISTAXE, OBSTRUÇÃO NASAL, PRURIDO, ESPIRROS, DOR NA FACE.
BOCA E FARINGE: NÃO POSSUI ALTERAÇÕES NA LÍNGUA E DENTES, SANGRAMENTOS, SIALORRÉIA, LESÕES, HALITOSE, AMIGDALITE, ROUQUIDÃO, ALTERAÇÕES DA VOZ, DISFAGIA.
PESCOÇO: NEGA DOR, LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS, AUMENTO DA TIREOIDE, TUMORAÇÕES, AUMENTO DE LINFONODOS.
MAMAS: NEGA QUAISQUER ALTERAÇÕES.
APARELHO RESPIRATÓRIO: REFERE DOR TORÁCICA INFRACLAVICULAR, E ESTERNAL, COMO PONTADAS E APERTO, SE ACENTUA COM INSPIRAÇÃO PROFUNDA, DISPNÉIA QUE PIORA COM MOVIMENTO, INTENSIDADE MODERADA PARA INTENSA.
APARELHO CARDIOVASCULAR: NEGA DOR PRECORDIAL, PALPITAÇÕES. REFERE DISPNEIA DE ESFORÇO, ORTOPNÉIA, DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA, EDEMA, CIANOSE.
 APARELHO DIGESTIVO: NEGA ALTARAÇÃO NO APETITE, DISFAGIA, REGURGITAÇÃO, PIROSE, PLENITUDE, ERUCTAÇÕES, FLATULÊNCIA, DOR, NÁUSEAS, VÔMITOS, HEMATÊMESE, RITMO INTESTINAL, DIARREIA, CONSTIPAÇÃO, TENESMO, ASPECTO DAS FEZES (ACOLIA, MELENA,ENTERORRAGIA, ESTEATORRÉIA), ICTERÍCIA, PRURIDO ANAL, FISSURAS.
APARELHO URINÁRIO: URINA DE COR NORMAL, NEGANDO DOR, DISÚRIA, POLACIÚRIA, OLIGÚRIA, POLIÚRIA, NICTÚRIA, ANÚRIA, HEMATÚRIA, COLÚRIA, URGÊNCIA MICCIONAL, ALTERAÇÕES NO JATO URINÁRIO, INCONTINÊNCIA, ENURESE NOTURNA, TENESMO VESICAL, ESTRANGÚRIA, EDEMA.
APARELHO GENITAL MASCULINO: NEGA QUALQUER ALTERAÇÃO NA EREÇÃO, BEM COMO NEGA ALTERAÇÃO NA LIBIDO, EJACULAÇÃO (DOLOROSA, PRECOCE, ESCASSA, HEMOSPERMIA), TESTÍCULOS, DOR, LESÕES, SECREÇÃO URETRAL.
APARELHO LOCOMOTOR: MARCHA, VARIZES, DOR MUSCULAR, ÓSSEA OU ARTICULAR, LIMITAÇÃO DE MOVIMENTOS, RIGIDEZ, DEFORMIDADES, INFLAMAÇÃO, EDEMA, ATROFIA MUSCULAR.
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO: SANGRAMENTOS, ANEMIAS, TRANSFUSÕES, HEMATOMAS, EQUIMOSES, PETÉQUIAS, EPISTAXES.
SISTEMA ENDÓCRINO: REFERE DESENVOLVIMENTO NORMAL, BOA TOLERÂNCIA AO FRIO OU CALOR, APETITE E PESO NORMAIS. REFERE INSÔNIA, MAS NEGA TREMORES, NERVOSISMO, POLIFAGIA, POLIDIPSIA, ALTERAÇÕES DE PELE E FÂNEROS.
SISTEMA NERVOSO: NEGA TONTURA, VERTIGEM, LIPOTIMIA, SÍNCOPE, DESEQUILÍBRIO, PERDA DA CONSCIÊNCIA, CONVULSÃO, ALTERAÇÕES DA FALA, ORIENTAÇÃO, MEMÓRIA, ALTERAÇÕES DO SONO, MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, TREMORES, INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS, PARALISIA, PARESIA, PARESTESIAS. 
MENTAL E EMOCIONAL: CONSCIENTE E ORIENTADO, NEGA ALTERAÇÃO DO HUMOR, DA EMOTIVIDADE, DA VONTADE, PERCEPÇÃO DA REALIDADE, DELÍRIO, ALUCINAÇÕES, AGITAÇÃO PSICOMOTORA, DEMÊNCIA, SONO, DEPRESSÃO, NERVOSISMO.
	ANTECEDENTES:
FISIOLÓGICOS: PACIENTE INFORMOU QUE SEU PARTO FOI CESÁREO, EM HOSPITAL PARTICULAR, SEM NENHUMA INTERCORRÊNCIA DURANTE O PARTO. GRAVIDEZ PLANEJADA E ORGANIZADA PELA MÃE QUE FEZ TODO O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E NÃO FEZ USO DE DROGAS OU BEBIDAS ALCÓOLICAS. RELATOU QUE SEU NASCIMENTO FOI ATERMO. NÃO SOUBE INFORMAR COM QUAL IDADE COMEÇOU A ENGATINHAR, FALAR E ANDAR, MAS AFIRMOU QUE NÃO SOUBE QUE FOI COM ATRASO, BEM COMO NÃO HOUVE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO ESCOLAR, SENDO MEDIANO. SUA PUBERDADE COMEÇOU AOS 12 ANOS E A SEXARCA FOI AOS 15 ANOS. SEU PAI E DIVORCIADO DE SUA MÃE DESDE SEUS 15 ANOS, É HIGIDO E MORA EM OUTRA CUDADE. POSSUI PARCEIRA FIXA, SUA ESPOSA E UTILIZA PRESERVATIVOS QUANDO HÁ RELAÇÃO SEXUAL E POSSUI UMA FILHA DE 10 ANOS.
PATOLÓGICOS: PACIENTE RELATA QUE APRESENTOU CATAPORA, RUBÉOLA, SARAMPO NA INFÂNCIA.  RELATA TAMBÉM QUE JÁ FOI ACOMETIDO POR PNEUMONIA HÁ 10 ANOS, BEM COMO PNEUMOTORAX, HÁ 2 ANOS, TENDO SIDO TRATADO DAS DUAS DOENÇAS. NEGA CIRURGIAS, INTERNAÇÕES E TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS. RELATA QUE FEZ USO DE MACONHA DURANTE TODA SUA ADOLESCÊNCIA, RELTA QUE INGERE BEBIDA ALCÓOLICA DE FORMA MODERADA UMAS 3X POR SEMANA, E QUE É TABAGISTA DESDE OS 15 ANOS DE IDADE, ADUZIU QUE DE GRIPA 3 A 4 VEZES AO ANO, E QUE SEU CALDENDÁRIO DE VACINA NÃO ESTÁ EM DIA, COMO DEVERIA.
FAMILIARES: RELATA QUE SEU PAI É HÍGIDO AOS 66 ANOS, JÁ SUA MÃE, POSSUI 64 ANOS, PORTADORA DE ALZHEIMER EM ESTADO AVANÇADO, APRESENTA AINDA PRESSÃO ARTERIAL ALTA. ADUZ QUE POSSUI DUAS IRMÃS UMAS DE 37 ANOS ADVOGADA E OUTRA DE 41 ANOS ADMIISTRADORA. POSSUI HISTÓRICOS FAMILIARES DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS, COMO DEPRESSÃO. 
SOCIOECONÔMICOS: PACIENTE RESIDE COM SUA ESPOSA E FILHA, EM APARTAMENTO DE ALVENARIA EM BAIRRO NOBRE DE SÃO LUÍS, CONTENDO 4 QUARTOS, COZINHA, SALA E VARANDA, COM ÁGUA FILTRADA E TRATADA, SANEAMENTO BÁSICOS, ENERGIA E INTERNET. AFIRMA QUE É JUIZ DE DIREITO E SUA ESPOSA É DELEGADA DE POLÍCIA, PASSARAM EM CONCURSO PÚBLICOS HÁ MAIS DE 20 ANOS, MOTIVO PELO QUAL RESIDEM HÁ MUITOS ANOS EM SÃO LUIS. POSSUEM UM CHACHORRO GOLDEN E VIVEM COM UMA RENDA FAMILIAR DE R$43.000,00.
HÁBITOS DE VIDA:
PACIENTE RELATA QUE PRATICA ATIVIDADE FÍSICA TODOS OS DIAS NA ACADEMIA DO SEU PRÉDIO, AS 06:00 DA MANHA, BEM COMO CORRE COM SEU CACHORRO TODOS OS DIAS QUANDO CHEGA DO TRABALHO.
POSSUI ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, ACOMPANHADA POR SEU NUTRÓLOGO. AFIRMA QUE PERDEU CERCA DE 12 KG, APÓS O ACOMPANHAMENTO MÉDICO, POIS ESTAVA MUITO ACIMA DO PESO IDEL. SUA ALIEMNTAÇÃO CONSISTE NA INGESTÃO DE LEGUMES E VERDURAS DE TODAS AS CORES (BRÓCOLES, COUVE, CENOURA, BETERRABA, BERINGELA) ACOMPANHADO DE PROTÍENAS (CARNE, FRANGO, PEXE, CAMARÃO) E CONSOME MUITAS FRUTAS. ADUZ QUE CONSOME MAIS OU MENOS 2,5L POR DIA, FAZ EXAMES PERÍÓDICOS. RELATA TABAGISMO DESDE OS 15 ANOS DE IDADE, INGERE CERVEJA DE FORMA MODERADA DE 3 A 4 VEZES POR SEMANA.NEGA O USO DE ANABOLIZANTES, DORME BEM, DORME POR VOLTA DAS 19:00 E ACORDA AS 05:30 TODOS OS DIAS, MESMO NOS FINAIS DE SEMANA E FERIADOS.
 
	PERCEPÇÃO SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO 
SUA PERCEPÇÃO QUANTO A DOENÇA É QUE ESTÁ ANSIOSO PELO DIAGNÓTICO, MAS ESTA CONFIANTE QUE FICARÁ SEM SINTOMAS E CURADO LOGO, EM RAZÃO DO TRATAMENTO QUE A MÉDICA IRÁ PASSAR AGORA, POIS JÁ SENTIU ESSES MESMOS SINTOMAS UMA OUTRA VEZ E COM TRATAMENTO FOI CURADO.
	EXAME FÍSICO
	SINAIS VITAIS: TEMPERATURA AXILAR: 36,5°C PA: 110/90MMHG FC: 75BPM FR: 16 IRPM
PESO: 75 KG ALTURA: 1,70M IMC = 23,39 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: 88
ECTOSCOPIA: PACIENTE EM BOM ESTADO GERAL, LÚCIDO E ORIENTADO NO TEMPO E NO ESPAÇO, FALA E LINGUAGEM PRESERVADAS, NORMOLÍNEO, FÁCIES, MARCHA E ATITUDE ESTÁTICA ATÍPICAS, NORMOCORADO, NORMOHIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO E AFEBRIL. AUSÊNCIA DE CIRCULAÇÃO COLATERAL E EDEMAS, AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, LESÕES ELEMENTARES NA PELE.
PELE E MUCOSAS: CABEÇA E COUROCABELUDO DE TAMANHOS E CONFORMAÇÕES NORMAIS PARA O SEXO E IDADE, SEM ABAULAMENTOS E RETRAÇÕES, SEM PONTOS DOLOROSOS, SEM CICATRIZES, SEM LESÕES E DISTRIBUIÇÃO DE PELOS NORMAIS PARA O SEXO E IDADE.
FACE E OLHOS: IMPLANTAÇÃO NORMAL, SIMÉTRICOS, SEM ALTERAÇÕES DE SOBRANCELHAS, CÍLIOS E PÁLPEBRAS. AUSÊNCIA DE LAGOFTALMO, PTOSE PALPEBRAL, NISTAGMO E PTERÍGIO. MOVIMENTAÇÃO NORMAL DOS OLHOS, PUPILAS ISOCÓRICAS, REFLEXO FOTOMOTOR E REFLEXO CONSENSUAL PRESERVADO. 
ORELHAS: PAVILHÃO AURICULAR DE CONFORMAÇÃO NORMAL, AUSÊNCIA DE SECREÇÕES E LESÕES. CONDUTO AUDITIVO SEM ALTERAÇÕES, POUCO CERUME E SEM DESCAMAÇÃO. MEMBRANA TIMPÂNICA VISÍVEL A OTOSCOPIA, SEM ABAULAMENTOS E RETRAÇÕES, TRANSLÚCIDO, SEM HIPEREMIA, SANGRAMENTOS E SECREÇÃO.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS: ANATOMIA PRESERVADA, AUSÊNCIA DE SECREÇÃO, LESÕES E SANGRAMENTOS. MUCOSA NASAL DE COLORAÇÃO NORMAL, DISTRIBUIÇÃO NORMAL DAS VIBRISSAS, SEPTO CENTRALIZADO E CORNETOS NASAIS VISÍVEIS.
CAVIDADE ORAL: LÁBIOS E MUCOSA JUGAL NORMOCORADO E NORMOHIDRATADO, AUSÊNCIA DE LESÕES E QUELITE ANGULAR. CLASSE I NA CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI. DENTES EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO, LÍNGUA SEM ALTERAÇÕES, FRÊNULO LINGUAL PRESENTES, ÓSTIO DAS GLÂNDULAS PARÓTIDAS VISÍVEIS, TONSILAS PALATINAS DE CONFORMAÇÃO E CORES NORMAIS. ÚVULA VISÍVEL E CENTRALIZADA, AUSÊNCIA DE EXSUDATO, HIPEREMIA E CASEUM AMIGDALIANOS.
PESCOÇO: MÓVEL A DEGLUTIÇÃO, PALPÁVEL, COM TAMANHO E CONFORMAÇÕES NORMAIS, INDOLOR, AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES NA TEMPERATURA, FIBROELÁSTICA EM TODA A SUA EXTENSÃO E AUSÊNCIA DE NÓDULOS.
LINFONODOS: AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DOS LINFONODOS DAS REGIÕES: OCCIPTAL, PRÉ-AURICULAR, RETRO-AURICULAR, SUBMANDIBULAR, SUBMENTONIANA, CERVICAL ANTERIOR E POSTERIOR, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR.
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: PNEUMOTÓRAX.