DII resumo

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DII (RCU e CROHN) 
Mais comuns: retocolite ulcerativa e doença de Crohn. 
RETOCOLITE 
ULCERATIVA: 
Epidemiologia e causa: 
 Ocorre mais em países 
desenvolvidos 
 Mais frequente em agosto e 
janeiro 
 Prevalência: 40 a 100 
casos/100 mil 
 Afeta mais pacientes com 
menos de 30 anos. 
 Pico secundário menor de 
incidência aos 60 anos 
 Sexos igualmente afetados 
 Mais comum em judeus e 
brancos 
 Causa desconhecida 
 Influencia ambiental? Fatores 
dietéticos: ingesta inadequada 
de fibras, aditivos químicos 
aos alimentos, açúcar 
refinado, leite de vaca. 
 C.difficile e Campylobacter 
jejuni: patogênese. Não é 
confirmado! 
 Tabagismo: efeito protetor. 
Nicotina induz a remissão em 
alguns casos. Na doença de 
Crohn: é agravante. 
 Mais comum em mulheres 
que usam contraceptivos 
orais 
 Paciente que tiveram uma 
apendicectomia parecem ter 
um menor risco de 
desenvolvimento de RCU 
 História familiar: fator de 
risco. Alto grau em gêmeos 
monozigóticos 
 Anormalidades genéticas em associação: variações nos genes de reparo do DNA e genes do compleco de 
histocompatibilidade principal da classe II. Os pacientes com RCU exibem alelos específicos do grupo HLA e DR2 
(HLA-DRB1), com uma associação entre determinados alelos e a expressão da doença. Alelo DR1501→ curso mais 
benigno. Alelo DR1502 → forma mais grave 
 Outra etiologia: resposta imunológica alterada a antígenos externos e do hospedeiro. 
Características patológicas: 
- Aparência microscópica: 
 Envolve mucosa e submucosa do cólon (não há 
comprometimento da camada muscular) 
 Mucosa hiperêmica 
 Comum em casos mais graves: mucosa friável e 
granular. Ulceração não é facilmente evidente. 
 Reto: invariavelmente envolvido 
 Psudopólipos ou pólipos inflamatórios: representam a 
regeneração da mucosa inflamada 
 RCU é inflamação ininterrupta da mucosa colônica 
que começa no reto distal e se estende proximalmente 
 Na doença de Crohn: segmentos normais do cólon 
podem intercalar entre segmentos de inflamação 
colônica 
 Na RCU: todo o cólon (+ceco e apêndice) pode estar 
envolvido 
 Não compromete o íleo terminal. Exceção: casos de 
ileíte por contracorrente 
 Estenose: 5 a 10% dos pacientes de longa evolução 
 Estenose: maioria benigna, causada por hipertrofia 
muscular. Obs: ainda assim deve excluir câncer como 
causa 
 Estenose maligna: aparecimento tardio no curso da 
doença, localização proximal à flexura esplênica, 
obstrução do intestino grosso em consequência da 
estenose 
 
 
- Aparência histológica: 
 Inflamação da mucosa e submucosa 
 Lesão mais característica: abcesso da cripta (coleções 
de neutrófilos preenchem e expandem o lúmen das 
criptas de Lieberkuhn) → também podem ser vistos na 
doença de Crohn 
 Hematoquezia → resulta da congestão vascular 
 Característica importante: ramificações das criptas 
 O número de células caliciformes nas criptas e a 
produção de muco estão reduzidos 
 Megacólon tóxico na RCU: todas as camadas podem 
estar envolvidas. É atípico 
 Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCAs) 
com um padrão de coloração perinuclear (pANCA): 
vistos em até 80% dos pacientes com RCU mucosa 
 pANCA: usada como teste diagnóstico para diferenciar 
de Crohn 
- Quadro clínico: 
 Semelhante com a doença de Crohn 
 Diarreia e eliminação de muco 
 Tendência a maior urgência de tratamento que 
pacientes com Crohn 
 Sangramento retal é comum 
 Início agudo: desconforto abdominal, dor menos 
forte que na doença de Crohn 
 Massa abdominal sensível: sugestiva de fleimão ou 
abcesso (mais comumente associado à doença de 
Crohn) 
 Envolvimento retal: quase 100% dos pacientes 
 Envolvimento anal: raro 
 Doença anal (fissuras, fístulas e abcessos): comum 
em Crohn 
- Manifestações extraintestinais: 
 Artrite, espondilite anquilosante, eritema nodoso, 
pioderma gangrenoso e colangite esclerosante 
primária 
 Artrite (joelho, tornozelo, quadril e ombro): 20% 
dos pacientes 
 Espondilite anquilosante: 3 a 5%. Mais prevalente 
em pacientes positivos para HLA-B27 ou que tem 
histórico familiar 
 Eritema nodoso: 10 a 15%. Associado à artropatia 
periférica 
 Artrite, espondilite anquilosante, eritema nodoso e 
pioderma gangrenoso: melhoram ou tem resolução 
completa após colectomia 
 Colangite esclerosante primaria (CEP): 5 a 8% 
 Pacientes com RCU que tem haplótico HLA-B8 ou 
HLA-DR3 tem 10x maior probabilidade de 
desenvolver CEP 
 RCU+CEP: 5x mais risco de câncer de cólon 
 CEP pode ser assintomática 
 
- Diagnóstico: 
 Exame endoscópico do cólon e reto 
 Fase aguda: proctossigmoidoscopia 
 Colonoscopia: pouca informação adicional no quadro agudo e aumenta o risco de perfuração do cólon 
 Presença de doença difusa, confluente, simétrica começando na linha denteada proximalmente → compatível com 
RCU 
 Crohn: reto poupado em 40% dos pacientes 
 Rx gastrointestinal alta incluindo todo o intestino delgado: exclui a possibilidade do envolvimento do ID (poderia 
sugerir Crohn) 
 Colite colangenosa (diarreia aquosa profusa + espessamento acentuado da membrana basal subepitelial colônica): 
ocorre, em geral, em mulheres com 50+. Diagnóstico: biópsia endoscópica. Tratamento clínico 
 Obs: amostras de fezes devem ser enviadas para laboratório à procura de bactéria e ovos de parasitas 
 Diagnóstico diferencial de RCU: colite causada por C. difficile, E. histolytica, C. jejuni e Salmonella enteritidis 
- Risco de carcinoma: 
 Carcinoma colorretal: uma das sequelas mais graves 
 Fatores de risco: duração prolongada da doença, doença pancolônica, doença continuamente ativa e intensidade da 
inflamação 
 Pacientes com doença restrita ao lado esquerdo do cólon têm menor risco de desenvolver 
 São pouco diferenciados e altamente agressivos 
 Toda estenose colônica no paciente com RCU é um carcinoma até prova em contrário 
 
 Recomendação: colonoscopia de vigilância a cada 1 a 2 anos (iniciando 8 anos pós detecção da pancolite), e 12 a 15 
anos após o início de colite à esquerda 
 Recomenda-se a retirada de 10 amostras de biópsia (ultimamente tem sido pelo menos 30) 
 O risco de câncer varia com o grau da displasia 
 O carcinoma tem sido encontrado em 10% dos cólons que tem displasia de baixo grau, 30% com displasia de alto 
grau e mais de 50% com displasia associada com uma lesão ou uma massa (DALM) 
 Displasia de alto grau → proctolectomia 
 Pacientes com DALM → proctolectomia 
 Displasia de alto grau → considerar proctolectomia 
 Citometria de fluxo de biópsias colonoscópicas: útil também na detecção de displasia 
- Tratamento: 
Terapia clínica: 
Aminossalicilatos, corticosteroides e drogas 
imunomodeladoras 
 Aminossalicilatos: terapia mais comum para RCU branda 
e/ou moderada; sulfasalazina (5-ASA bloqueia as vias 
ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase do metabolismo do 
ácido araquidônico); novos medicamentos → mesalamina 
(não contem sulfapiridina, o que minimiza os efeitos 
colaterais) 
 Esteroides: altamente eficazes em RCU ativa; bloqueiam 
a fosfolipase A2, reduzindo as prostaglandinas e os 
leucotrienos; efeitos colaterais → HAS, DM, osteoporose 
e maior suscetibilidade a infecção, o que inviabiliza seu 
uso a longo prazo; hidrocortisona (para a doença limitada ao reto e ao lado esquerdo); budesonida → análogo 
hidrossolúvel da hidrocortisona (efetivo, com menos efeitos colaterais) 
 Medicamentos imunomoduladores: usados no tratamento de longa duração; 6-MP e seu precursor azatioprina causam 
rupturas cromossômicas e inibem a proliferação de células que se dividem rapidamente como os linfócitos; 6-MP e 
azatioprina são úteis na indução da remissão em pacientes refratários a 5-ASA; efeitos colaterais: supressão reversível 
da medula óssea e pancreatite; ciclosporina é especificamente reservada para RCU aguda grave e Crohn refratária 
(efeitos colaterais: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade,convulsões e distúrbios linfoproliferativos); infliximabe é um 
anticorpo orientado contra o TNF-alfa e seu receptor, pode induzir a remissão da RCU, reduz o risco de intervenção 
cirúrgica e seus principais efeitos colaterais são aumento da suscetibilidade à infecção e desenvolvimento de linfoma. 
Indicações para operação: 
 
 Colite fulminante e megacólon tóxico: febre alta, dor abdominal 
intensa, sensibilidade exacerbada, taquicardia e leucocitose; exigem 
hospitalização com hidratação intravenosa, descompressão 
nasogástrica, esteroides intravenosos com doses elevadas e 
antibióticos de amplo espectro; monitoração do paciente; 
deterioração ou ausência de melhora em 48 a 72 horas do início do 
tratamento clínico → intervenção urgente; megacólon tóxico é uma 
condição grave pois há infiltração bacteriana das paredes do cólon 
que cria uma dilatação do mesmo e evolui ao ponto de perfuração 
iminente; necessário estabilização pré-operatória agressiva, usando 
reposição de volume com cristaloides para impedir desidratação 
secundária a perdas de líquido para o terceiro espaço, além de doses 
altas de esteroides para pacientes previamente em corticoideterapia 
+ antibióticos de amplo espectro; operação preferida → colectomia 
abdominal total com ileostomia e preservação do reto; a 
preservação do reto deixa a opção de se confeccionar uma 
anastomose ileorretal no futuro → importante para os pacientes nos 
quais o diagnóstico não está claro pois bolsa ileoanal subsequente 
pode ser contraindicada. 
 
Blow-hole: para megacólon tóxico grave. É realizada uma colostomia rtanscersa na pele → confecção de ileostomia 
em alça é essencial. A cirurgia tem uma resposta altamente positiva com ótima melhora da condição do paciente. 
Após a recuperação da doença aguda → proctocolectomia. 
 Sangramento copioso: evento raro, pacientes exigem reposição e estabilização antes da intervenção cirúrgica. 
 Intratabilidade: pacientes com doença intratável têm sintomas persistentes como dor abdominal em cólica, 
evacuações frequentes, tenesmo retal e anemia (podem causar deterioração das relações sociais e profissionais); 
complicações da corticoterapia a longo prazo são indicação para ressecção cirúrgica. A operação eletiva também 
deve ser considerada em pacientes com manifestações extracolônicas significativas e refratárias às medidas não 
operatórias. 
 Displasia ou carcinoma: achado de alterações displásicas no cólon e/ou carcinoma é indicação para intervenção 
cirúrgica. 
Procedimentos cirúrgicos: 
Opções cirúrgicas eletivas: proctocolectomia total com ileostomia, proctocolectomia restauradora com IPAA e 
proctocolectomia total com um reservatório ileal continente. 
Colectomia segmentar: procedimento inadequado. 
Anastomose do íleo ao reto inflamado: resulta em diarreia intratável. 
Proctocolectomia Total com Anastomose Ileal de Bolsa Anal (fig 35 a 40). 
 
 
 
 
 
Resumo das operações eletivas: 
 Paciente idosos e/ou aqueles com incontinência fecal: 
proctocolectomia total com ileostomia terminal. 
 Pacientes mais jovens sem evidência de displasia retal: 
proctocolectomia e IPAA com uma anastomose por grampeamento duplo e ileostomia em alça. 
 Pacientes portadores de displasia retal confirmada: mucosectomia e uma IPAA realizada manualmente. 
 Pacientes com risco elevado: colectomia total com um fechamento de Hartmann e ileostomia terminal. 
 
- Cuidados pós-operatórios: 
 A sonda nasogástrica em geral é removida quando se completa o procedimento. 
 Oferece-se dieta líquida no período inicial de recuperação. 
 Caso se utilize dreno pélvico, ele é removido após 48 a 72 horas. 
 Cateteres da bexiga são mantidos por três a quatro dias. 
 Um clister opaco é realizado aproximadamente dez semanas no pós-operatório para assegurar uma IPAA intacta. 
 Se a radiografia não mostrar extravasamento, a ileostomia de divisão é fechada. 
 
DOENÇA DE CROHN: 
 Pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal. 
 Dos pacientes com doença de Crohn, 15% têm doença limitada ao cólon. 
 O processo inflamatório pode afetar todo o cólon e imitar colite ulcerativa, ou pode afetar apenas segmentos do cólon. 
- Epidemiologia e causa: 
 Incidência: 1 a 10% por 100 mil habitantes. 
 Alta incidência ocorrendo nos países escandinavos e na 
Escócia, seguidos pela Inglaterra e América do Norte. 
 Picos entre as idades de 15 e 30 anos e um segundo pico, 
menor, entre 55 e 80 anos de idade. 
 É mais comum entre os pacientes de ascendência 
judaica e ocorre mais frequentemente em residentes 
urbanos. 
 3 teorias sobre etiologia: resposta a um agente 
infeccioso específico, uma barreira mucosa deficiente 
que permite maior exposição aos antígenos, e uma 
resposta anormal do hospedeiro aos antígenos 
dietéticos. 
 Agente infeccioso de interesse: Mycobacterium 
paratuberculosis. 
 Tabagismo: fator de risco, e após ressecção intestinal, o 
risco de recidiva está bastante aumentado em tabagistas. 
 Maior risco em pacientes que tomam contraceptivos 
orais. 
 O gene NOD2/CARD15, localizado no cromossomo 
16, está envolvido na ativação do fator nuclear κ-B (NF-
κB), um fator de transcrição que tem participação 
significativa na doença de Crohn. 
- Características patológicas: 
Aparência macroscópica: 
 Inflamação predominantemente submucosa 
caracterizada por uma parede colônica espessada. 
 Mucosa com aparência de pedra de paralelepípedo. 
 Na doença grave, a parede do intestino pode ser 
totalmente coberta por envolvimento da gordura do 
mesentério, e estenoses podem se desenvolver no 
intestino delgado e grosso. Amucosa pode apresentar 
úlceras lineares profundas longas que lembram trilho 
ou garras de urso. 
 A mucosa normal pode interpor-se entre áreas de 
inflamação → “áreas salteadas”. 
 
 
 
 
Aparência histológica: 
 Comprometimento transmural, edema submucoso, 
agregação linfoide e fibrose. 
 Característica histológica patognomônica: granuloma 
não caseoso (agregado bem formado e localizado de 
histiócitos epitelioides circundados por linfócitos e 
céls gigantes) 
 Granuloma são encontrados em 50% dos espécimes 
ressecados 
 
- Quadro clínico: 
 Tríade: dor abdominal, diarreia e perda de peso 
 Outros sintomas: anorexia, febre e úlceras aftosas 
orais redicivantes 
 Paciente com histórico na família tendem a 
apresentar-se com doença mais extensa 
 60% dos pacientes tem doença retal 
 2/3 tem envolvimento de todo o cólon 
 A doença anal, incluindo fístulas, fissuras e 
estenoses anais, pólipos cutâneos edematosos e 
erosão do anoderma, ocorre em até 30% dos 
pacientes com doença de Crohn do íleo terminal e 
em mais de 50% dos pacientes com doença colônica 
 Doença anal em paciente com colite → sugere 
diagnóstico de Crohn. 
- Diagnóstico: 
 Diagnóstico diferencial: RCU e agente infecciosos 
 As fezes podem ser enviadas para cultura para pesquisa 
de ovos e parasitas 
 Clínico, endoscópico e radiológico 
 Colonoscopia: método diagnóstico mais sensível 
 A doença tem distribuição desigual, porém alguns 
pacientes podem apresentar mucosa granular e friável em 
um padrão contínuo 
 Fase inicial: edema de mucosa e úlceras aftosas 
 Fase mais grave: úlceras lineares profundas 
 Doença crônica: estenose 
 Amostras de biópsia devem ser obtidas 
 Enema com contraste de ar proporciona informação útil 
para diagnóstico e determina a extensão da doença 
 Achados radiológicos: lesões salteadas, defeitos de 
contorno, úlceras longitudinais e transversais, um padrão 
mucoso do tipo pedra de paralelepípedo, estenose, 
espessamento da borda haustral e defeitos nodulares 
irregulares 
 Seriografia ou enteróclise deve ser realizada em todos os 
pacientes com suspeita de doença de Crohn 
 O comprometimento do intestino delgado favorece o 
diagnóstico 
 TC: espessamento do cólon adenopatia ou abcesso intra-
abdominal 
 
 
- Tratamento:Terapia clínica: 
 Aminossalicilatos, esteroides e medicamentos imunomoduladores 
 Droga imunomoduladora: infliximabe (anticorpo que bloqueia o TNF-α receptor em uma tentativa para diminuir a 
inflamação) 
 O infliximabe é administrado IV em pacientes dependentes de esteroides ou intratáveis 
 Dois terços dos pacientes com doença de Crohn com fístulas que foram tratados com infliximabe mostraram uma 
redução significativa no número de fístulas 
 O metotrexato também é benéfico em pacientes com doença colônica de Crohn 
Indicações para operação: 
 Intratatibilidade: mais comum 
 Obstrução intestinal: pode ser causada por inflamação ativa, estenose fibrótica ou 
abcesso ou fleimão; tratamento inicial é repouso do intestino, descompressão 
nasogástrica, líquidos intravenosos e esteroides. 
 Abcesso intra-abdominal: resultado de perfuração intestinal causada por inflamação 
transmural; pode, em geral, ser tratado sem operação 
 Fístulas: até 35% dos pacientes desenvolvem, maioria envolve o intestino delgado; 
fistula comum → ileossigmoide que é 
tratada com ressecção do íleo terminal 
 Colite fulminante e megacólon tóxico: a 
CF geralmente se apresenta com febre 
alta, dor abdominal intensa, 
hipersensibilidade, taquicardia e 
leucocitose, pacientes devem ser 
monitorados em UTI, se houver piora → 
colectomia subtotal com ileostomia 
terminal; tratamento é cirúrgico para 
pacientes com megacólon tóxico 
 Sangramento volumoso: menos comum 
que na RCU; até 13% apresentam; íleo 
terminal é o local mais comum 
 Câncer: o risco de desenvolvimento de carcinoma do cólon não é tão alto como o risco na RCU crônica de longa 
evolução, mas existe; entretanto, os pacientes com doença ativa crônica exigem acompanhamento colonoscópico 
periódico e biópsia 
- Manifestações extracolônicas: 
 Semelhantes às da RCU 
 Com exceção de colangite esclerosante primária, cirrose e espondilite anquilosante, a maioria das manifestações 
extracolônicas da doença de Crohn melhora após ressecção do intestino doente 
- Retardo do crescimento: 
 Pacientes jovens com RCU e Crohn talvez tenham desenvolvimento mental e de crescimento comprometidos → 
causado por ingesta calórica inadequada 
- Procedimentos cirúrgicos: 
 Como a intervenção cirúrgica não é curativa, a terapia clínica é a base do tratamento 
 Taxas de recidiva após operação são altas, e o risco continua com o passar do tempo 
 O intestino deve ser ressecado para obter margens livres da doença por inspeção macroscópica 
 A ressecção de intestino de aparência macroscopicamente normal pode acabar levando à síndrome do intestino curto, 
com uma superfície absortiva insuficiente para manter a nutrição 
Ressecção ileocecal: 
 Indicada para pacientes com doença grave do íleo terminal resultando em obstrução e/ou perfuração (ressecção de 
cerca de 15 a 30 cm do íleo terminal e ceco, com uma anastomose entre o íleo e o cólon ascendente) 
 Estricturoplastia não está indicada para doença do íleo terminal 
 Algumas vezes, os pacientes que apresentam doença aguda ileal distal (febre, dor abdominal no quadrante inferior 
direito, leucocitose) são diagnosticados incorretamente como apendicite 
Proctocolectomia Total com Ileostomia Terminal: 
 Envolve a remoção de todo o cólon, reto e ânus 
 Está indicada nos pacientes com doença de Crohn envolvendo o cólon inteiro e o reto, ou quando a incontinência 
fecal é muito grave 
 Desvantagens: cicatrização retardada, ferida perineal e problemas com má absorção 
 Aprotectomia interesfincteriana reduz a incidência de complicações da ferida perineal. 
Colectomia Total com Anastomose Ileorretal ou Ileostomia Terminal: 
 Indicada nos pacientes com colite de Crohn que poupa o reto e o ânus (vantagem de manter a continuidade intestinal) 
 Após esse procedimento, os pacientes podem ter entre quatro e seis evacuações por dia 
 Desvantagem: alta probabilidade de recidiva demandando protectomia e ileostomia complementares 
 Os pacientes de alto risco evoluem melhor após colectomia total e protectomia proximal com fechamento a Hartmann 
e ileostomia terminal 
Ressecção Segmentar do Cólon: 
 Opção em pacientes com doença colônica limitada, associada a estenose ou obstrução 
 Contraindicada em pacientes com doença retal ou anal grave 
 Alta taxa de recidiva demandando operações subsequentes 
- Recidiva pós-operatória: 
 Vários fatores de risco têm sido identificados para recidiva da doença de Crohn após ressecção, inclusive duração e 
gravidade da doença antes da ressecção inicial, tabagismo e a presença de granulomas no espécime ressecado. 
 Taxa de reoperação: 4% a 5% ao ano. 
 Nos pacientes com doença de Crohn limitada ao cólon, a proctocolectomia total tem a mais baixa recidiva (10 a 25%) 
 Manutenção da remissão: tratamento com 5-ASA, antibióticos e as tiopurinas azotioprina e 6-MP 
 Redução de 18% na recidiva pós-operatória após tratamento com 5-ASA 
 Metronidazol: mostrou diminuir a recorrência (não pode ser utilizado a longo prazo) 
 Em comparação com 5-ASA, a azotioprina propicia uma redução igual da recidiva pós-operatória 
 Aprofilaxia deve ser iniciada em duas semanas após a intervenção cirúrgica