Anemia Hemolítica

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Anemia Hemolítica
Hemocaterese
O sangue penetra no parênquima esplênico pelas arteríolas centrais,
quando entra em contato com a chamada "polpa branca", contendo
linfócitos B e T. Os ramos da arteríola central desaguam diretamente
no interstício (cordões esplênicos de Billroth), na chamada "polpa
vermelha". Para retornar à circulação, as células hematológicas
precisam passar através de "fendas" endoteliais dos sinusoides
esplênicos que seguem para o sistema venoso do órgão.
Porém, as fendas têm 2-3 micra enquanto a hemácia tem 8, ou seja,
só passa as que deformam, mantendo suas propriedades
viscoelásticas e o formato bicôncavo.
Além disso, é um ambiente hostil para a hemácia pois tem hipóxia,
acidez e muitos macrófagos que reconhecem anormalidades na membrana e podem fagocitar pequenos
pedaços ou ela inteira, o que ocorre nas senis (> 120 dias) e patológicas. Essa função seletiva é a
HEMOCATERESE.
Hemólise
A hemólise é a destruição prematura das hemácias na periferia, seja no espaço intravascular, seja no interior
dos órgãos do sistema reticuloendotelial. Isso provoca queda na sua meia-vida. Se a eritropoiese medular
estiver normal, com estoques de ferro, ácido fólico e B12 preservados, a meia-vida das hemácias pode se
reduzir para até 20-25 dias, sem que se desenvolva anemia (hemólise compensada). Isso pode ser
explicado pela grande capacidade da medula em aumentar a produção de hemácias (em até oito vezes).
Quando a meia-vida eritrocítica chega a um valor inferior a 20 dias, instala-se a anemia. A hemólise
pode ser:
1. Extravascular: é a mais comum e ocorre no tecido reticuloendotelial, especialmente no baço, pelos
macrófagos dos cordões esplênicos de Billroth. Normalmente ocorre por conta de mecanismos que
afetam o citoesqueleto ou membrana das hemácias.
2. Intravascular: as hemácias são destruídas na própria circulação e seu conteúdo é liberado no
plasma, sendo normalmente por formas adquiridas.
● Resposta medular
A destruição de hemácias provoca uma tendência a anemia e estimula a eritropoetina pelo parênquima
renal. Esse hormônio atua na medula óssea, estimulando a maturação dos eritroblastos, que passam a lançar
novas células vermelhas no sangue, como os reticulócitos, sendo assim considerada uma anemia
hipoproliferativa. Esse reticulócito é um pouco maior e possui RNA ribossomal que dá um aspecto
encontrado no sangue periférico de azul brilhante de cresil.
Os reticulócitos, após serem lançados na circulação, normalmente se tornam hemácias maduras após
um dia (maturação reticulocitária). Contudo, sob um forte estímulo de maturação, a medula lança no
sangue reticulócitos mais imaturos, denominados "shift cells", que se caracterizam por ser ainda maiores (>
108 fl) e por ter um tempo de maturação maior (1,5-2,5 dias).
Além disso, a resposta no mielograma é hiperplasia eritróide. Porém, diferente das outras anemias
como a ferropriva e megaloblástica, aqui a eritropoiese não é ineficaz. Nas outras os eritroblastos e
reticulócitos são anômalos e acabam sendo destruídos no interior da própria medula por macrófagos.
● Produção de bilirrubina indireta
A hemácia libera seu conteúdo com hemoglobina. Essa é metabolizada por macrófagos e pela ação da heme
oxigenase dividida em ferro e protoporfirina. Essa protoporfirina é transformada em biliverdina que é
convertida em bilirrubina indireta que é lançada no plasma e transportada no fígado pela albumina. O ferro é
transportado pela transferrina de volta à medula óssea para ser incorporado a um novo eritroblasto (ciclo do
ferro).
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● Formação de cálculos biliares
O aumento da produção de bilirrubina pela hemólise é o fator predisponente. Com maior concentração de
bilirrubina na bile, podem se formar, na vesícula biliar, os cálculos de bilirrubinato de cálcio. Por conterem
cálcio, a maioria dos cálculos de bilirrubina são radiopacos (aparecem na radiografia simples de abdome), ao
contrário dos cálculos de colesterol. Pode haver colecistite aguda e colangite que se manifesta com icterícia.
Para que a contagem reticulocitária (em percentual) possa refletir fielmente a produção medular de
reticulócitos, precisa ser corrigida para dois fatores: (1) grau de anemia; (2) tempo de maturação
reticulocitária. Reticulocitose = IPR > 2
!!! A reticulocitose ocorre em outra forma de anemia: anemia pós hemorragia aguda. Isso ocorre pois após a
perda de hemácias, há resposta medular de hiperprodução reticulocitária. Outra é no tratamento das anemias
carenciais, se repomos ferro, folato ou vitamina B12 em pacientes que tinham deficiência desses fatores, a
medula responde aumentando a produção de reticulócitos até que a anemia seja corrigida.
Crises anêmicas
São exacerbações agudas de uma anemia hemolítica crônica. Principais: falciforme e esferocitose
hereditária.
Crise aplásica: é a mais comum. Qualquer fator que iniba diretamente a eritropoiese pode precipitar uma
anemia grave e sintomática, uma vez que o mecanismo compensatório passa a ser prejudicado... Dizemos
então que ocorreu uma crise aplásica! A principal etiologia da crise aplásica é a infecção pelo parvovírus
B19, o vírus do eritema infeccioso, uma virose comum da infância (denominada 5ª doença), que também
pode infectar adultos. A infecção por esse vírus pode ocorrer sem febre ou rash cutâneo! O vírus tem
tropismo pelo pró-eritroblasto, que ao ser infectado perde a capacidade de se tornar reticulócito. Isso gera
então → reticulocitopenia que precisa de transfusão.
Crise megaloblástica: o turnover de hemácias exige produção aumentada e assim uso de nutrientes como
b12 e folato. Isso pode gerar esgotamento, principalmente do ácido fólico. Na ausência de reposição rotineira
desse elemento (1 mg/dia), é possível que indivíduos com hemólise crônica evoluam progressivamente com
anemia megaloblástica por carência de folato!
Crise hiper-hemolítica: Infecções virais que ativam o sistema reticuloendotelial podem aumentar a atividade
dos macrófagos dos cordões esplênicos, promovendo uma exacerbação do processo de hemólise.
Sequestro esplênico: crise característica da anemia falciforme em crianças < 5 anos.
Etiologias
Divididas em:
1. Anemias hemolíticas hereditárias
a. Hemoglobinopatias: falciforme e talassemias
b. Defeitos do citoesqueleto
c. Defeitos enzimáticos
d. Outras
2. Anemias hemolíticas adquiridas
a. Anemia imuno-hemolítica
b. Hiperesplenismo
c. Insuficiência hepática
d. Hemoglobinúria paroxística noturna
e. Anemia hemolítica microangiopática
f. Outras anemias hemolíticas intravasculares
Laboratório da hemólise
É comum encontrar:
1. Leve icterícia (associada à palidez): costuma ser leve pois a hiperbilirrubinemia indireta não
ultrapassa 5mg/dl, a não ser em RN que pode ter síndrome do kernicterus.
2. Esplenomegalia: as que mais fazem isso são as talassemias
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3. História familiar positiva de anemia: sugere anemia hereditária: esferocitose hereditária, anemia
falciforme, talassemia, etc
4. Uso de medicamentos: pode ser um fármaco que cause hemólise autoimune como alfametildopa ou
não imune como dapsona
5. Reticulocitose
6. Desidrogenase láctica: LHD está quase sempre elevado por conta da liberação desta enzima do
interior das hemácias. A isoforma elevada na hemólise é a LDH-2, em vez da LDH1, elevada na
megaloblastose.
7. Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria): o EAS (urina tipo I) revela hemoglobina ++++
com ausência de hemácias. Isso confirma o diagnóstico de hemólise intravascular. Se for numa crise
hemolítica aguda intravascular haverá febre, lombalgia, palidez, icterícia e urina escura.
8. Haptoglobina: uma alfaglobulina sintetizada pelo fígado capaz de se ligar à fração globina da
hemoglobina, se há hemólise, as cadeias de globina liberadas unem-se à haptoglobina; este complexo
é rapidamente "clareado" pelos hepatócitos. Os níveis séricos de haptoglobina diminuem ou tornam-se
indetectáveis na presença de hemólise.
9. Índices hematimétricos: normalmente haverá anemia normocítica e normocrômica. Se piorar muito,
podemos termacrocitose por conta dos reticulócitos. As hemólises agudas graves frequentemente
cursam com intensa policromatofilia no sangue periférico.
Indicadores de hemólise intravascular:
a. Hemoglobinemia: o normal é haver < 1mg/dl de HB no plasma, mas se há hemólise, terá
hemoglobinemia real com valor acima de 50mg/dl, tornando o plasma avermelhado.
b. Hemossiderinúria: a capacidade de ligação da haptoglobina é excedida e assim a hemoglobina
seja filtrada pelos rins e reabsorvida pelo túbulo proximal. Nas células tubulares, a hemoglobina é
catabolizada e o ferro do heme é armazenado nas proteínas de depósito: hemossiderina e ferritina.
As células epiteliais tubulares normalmente descamam, e a hemossiderina é identificada na urina
quando empregamos o corante azul da Prússia.
c. Hemoglobinúria: Quando a destruição das hemácias no interior dos vasos é ainda mais intensa,
ocorre uma saturação da hemossiderina presente nos túbulos. Nesta situação, a hemoglobina
filtrada não é reabsorvida e surge na urina a hemoglobinúria → Colúria.
d. Hemopexina e metemalbumina: A hemoglobina liberada no plasma, que não pôde se ligar à
haptoglobina, sofre logo oxidação, transformando-se em metemoglobina. O heme é prontamente
desligado desse composto, ligando-se em parte a uma proteína chamada hemopexina e, em parte,
à albumina, formando metemalbumina. Veja o resultado final: (1) redução dos níveis de
hemopexina livre; (2) aumento dos níveis do complexo hemopexina-heme; (3) aumento dos níveis
de metemalbumina. Esses achados são altamente sugestivos de hemólise intravascular
Anemia hemolítica hereditária
Alterações do citoesqueleto e membrana eritrocitária
A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas
que formam um citoesqueleto, como na foto ao lado. Teremos:
a. Forças verticais: espectrina, anquirina, banda 3 e proteína
4.2 - defeitos aqui levam a esferocitose hereditária
b. Forças horizontais: espectrina, actina, proteína 4.1- defeitos
aqui levam a eliptocitose hereditária
!!! O citoesqueleto permite maleabilidade ou deformabilidade aos
eritrócitos, que permite passagem nas fendas sinusoidais do leito
esplênico.
Esferocitose
● Patogênese
É uma desordem dominante em 80% dos casos e recessiva em 20%. É caracterizada por deficiências em
graus variados de uma das seguintes proteínas do citoesqueleto: espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2.
A deficiência de anquirina acarreta uma deficiência secundária de espectrina, pois a primeira é necessária
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para a incorporação da última à membrana do eritrócito. A deficiência do ancoramento da espectrina leva a
perda de fragmentos da camada lipídica, fazendo a célula perder volume, acabar com seu formato bicôncavo
e transformar-se em esferócito que será quebrado nas fendas sinusoidais do baço.
● Quadro clínico
O grau de anemia é moderado, mas pode ser leve, grave ou mesmo não haver anemia. Um clássico é
descobrir por conta da esplenomegalia na criança. A presença de anemia leve a moderada, icterícia discreta
e esplenomegalia, numa criança ou adulto jovem, sugere o diagnóstico e pode haver litíase biliar por cálculo
de bilirrubinato de cálcio. Talvez o quadro mais preocupante seja o da crise aplásica (anemia aguda grave
sintomática, com reticulocitopenia, após infecção pelo parvovírus B19).
● Laboratório
Anemia leve a moderada, micro ou normocítica, com hemácias HIPERcrômicas, além de reticulócitos e
microesferócitos no esfregaço de sangue periférico. O diagnóstico de esferocitose hereditária é dado pelo
encontro de anemia hemolítica crônica (laboratorialmente confirmada), na presença de reticulócitos e
microesferócitos no sangue periférico e na ausência de um teste de Coombs direto positivo (afastando
anemia imuno-hemolítica, outra causa de microesferocitose). Na dúvida quanto à presença de
microesferócitos, o teste de fragilidade osmótica é classicamente indicado!
● Tratamento
O tratamento é a esplenectomia se a anemia não tiver compensada. Ela previve a anemia e diversas
complicações da doença. Deve ser evitada antes dos 4 anos por risco de infecção.
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