Sífilis, Gonorreia e Clamídia

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MAD II – Aula 14 – Sífilis, Gonorreia e Clamídia – 02-10-18
● SIFILIS
- Vem reaparecendo nos últimos tempos – Não utilização de preservativos,
pré-natal de forma errada, medicamento para idosos (viagra);
Treponema pallidum
- Espécie Treponema pallidum, Subespécie pallidum, Ordem Spirochaetales,
família Treponemataceae;
- Espiroqueta patogênica microaerofilica (pouca necessidade de oxigênio);
*Estrutura espiralada por causa de um filamento axial;
- Não cultivável;
- Adquirida através de relações sexuais e vertical;
ESTRUTURA:
- Membrana interna ou citoplasmática que rodeia o corpo celular-
Glicoliídios/cardiolipina (proteínas importantes como fatores de
imunogenicidade e são confundidoras nos resultados dos exames);
- Membrana externa protetora;
- Espaço periplasmático- peptidoglicano/flagelos (fazem a fixação da mucosa
genital normalmente – ocorre após o ato sexual);
PATOGENICIDADE
- São pouco conhecidos devido à dificuldade de cultivo – se sabe pouco sobre
sua resposta imunológica;
- T. pallidum adere às superfícies epiteliais, atravessa a barreira de tecido, e
entra na circulação, invadindo os tecidos entre as células endoteliais,
resultando na disseminação bacteriana generalizada, que estabelece a
infecção;
*dependendo da localização e do tempo de contato, desenvolvera um tipo de
sífilis;
- Possui fibronectina que impede a fagocitose;
DOENÇA MULTIFACETADA
- Primária, Secundária, Latente (tardia/precoce), Terciária, Neurossifilis e
Congênita;
SIFILIS PRIMÁRIA
- Período de Incubação entre 10 a 90 dias;
- 1ª Erosão ou úlcera: O “cancro duro” rico em treponemas (característico -
patognomônico);
- Acompanhada de linfadenopatia inguinal;
- Duas a seis semanas;
- Desaparece de forma espontânea;
*Não doem, não tem odor, não cosam, não geram incomodo;
*Período ótimo para tratamento e evitar proliferação – a partir do seu
desaparecimento, fica mais difícil de diagnosticar até por exames laboratoriais
(necessidade de autorização médico) Infecção secundária;
SIFILIS SECUNDÁRIA
- 6 semanas a 06 meses após a infecção primária;
- Duram de quatro a 12 semanas;
- Desaparece/ Surtos subentrantes por até dois anos;
- Ricas em treponemas;
- Máculas (roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco/lesões
eritemato-escamosas palmo-plantares (geralmente confundidas com alergias);
- Placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas (Não há prurido);
- Alopecia em clareira (queda dos pelos) e madarose (queda de sobrancelhas e
cílios);
- Febre, mal-estar, cefaleia, adinamia (fraqueza) e linfadenopatia generalizada;
- Intensa produção de anticorpos nesta fase/elevação de títulos em testes NÃO
treponêmicos (analisa anticorpos não específicos da sífilis);
SIFILIS LATENTENTE
- Período em que não se observa sinal ou sintoma clínico de sífilis;
- Reatividade nos testes imunológicos que detectam anticorpos;
- A maioria dos diagnósticos (positivos) ocorrem nesse estágio;
- A sífilis latente é dividida em:
- Latente recente (de 06 meses a um ano);
- Latente tardia (mais de um ano);
SIFILIS TERCIÁRICA
- 30% das infecções não tratadas;
- Longo período de latência (2- 40 anos);
- A sífilis terciária é considerada rara;
- Quando presente, a sífilis nesse estágio manifesta-se na forma de inflamação
e destruição tecidual;
- Cutâneas: gomosas e nodulares, de caráter destrutivo;
- Ósseas: Periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e
nódulos justa-articulares;
- Cardiovasculares: Aortite sifilítica, aneurisma e estenose de coronárias;
- Neurológicas: Meningite, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo
óptico, lesão do sétimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demência.
*Bezetacil (antibiótico) – toma antibióticos por outros motivos que acaba
remediando a identificação e o aparecimento dos sintomas;
*Goma sifilítica, lesões ósseas (tabesdorsales), gradativamente evolui com
alterações de marcha e do SNC;
NEUROSSÍFILIS
- Consequência de uma doença terciária (quadro mais grave) ou por uma
doença mais aguda (secundária ou latente) com não suficiência do sistema
imune do paciente;
*Um dos sintomas é a cegueira;
- Acomete o sistema nervoso central (SNC), já nas fases iniciais da infecção
(atrofia);
- Reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica
das estruturas neurais;
- Ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma
assintomática;
- Diagnosticada pela sorologia do líquor, exteriorizando-se clinicamente em
apenas 1% a 2% como meningite asséptica (pobre em leucócitos com nada
crescimento na cultura);
- Quadro febril, dor de cabeça mais comum do que os sinais tão extremos;
SÍFILIS CONGÊNITA
Sífilis congênita precoce (até dois anos):
- VDLR exame obrigatório na gestação (detecta sífilis);
*Relações sexuais da gestante fora do casamento – aumento do libido;
- Diagnóstico difícil;
- Até o segundo ano de vida;
- Epidemiologia materna (pre-natal, consulta, como são as relações sexuais, há
parceiros externos);
- Estudo clínico laboratoriais e imagem;
- Oligossintomáticos (podem não apresentar nada):
- Prematuridade e do baixo peso ao nascimento;
- Hepatomegalia/ Esplenomegalia;
- Lesões cutâneas;
- Alterações ósseas (periostite, osteíte ou osteocondrite);
- Pseudoparalisia (próximo do segundo ano de vida);
- Sofrimento respiratório com ou sem pneumonia;
- Rinite sero-sanguinolenta (secreções purulentas com sangue);
- Icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada;
- Petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, edema,
convulsão e meningite;
Sífilis congênita tardia:
- Diagnóstico difícil;
- Após o segundo ano de vida;
- Epidemiológia materna;
- Estudo clínicos e laboratoriais;
- Atenção à possibilidade de exposição sexual da criança;
- As principais manifestações clínicas incluem:
- Tíbia em “lâmina de sabre” (curvatura do osso – ao longo do tempo, se
não diagnóstico, há evolução);
- Articulações de Clutton;
- Fronte “olímpica”;
- Nariz “em sela”;
- Dentes de Hutchinson;
- Surdez neurológica e dificuldade no aprendizado;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Diagnostico precoce (10 primeiros
dias):
- Exames diretos - Pesquisa direta do T. pallidum:
- Microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%)- coloração
pelo método de Fontana-Tribondeaux;
- Imunofluorescência direta:
- Exame de material corado;
- Biópsias da lesão;
OBS: No momento da escolha dos testes, é importante considerar não
somente os testes disponíveis, mas também o provável estágio da sífilis a ser
diagnosticado;
- Teste imunológico
- Testes treponêmicos: Imunofluorescência indireta (FTA-Abs),
Quimioluminescência, ELISA, Testes rápidos (imunocromatográficos);
- Detectam AC específicos contra os antígenos do T. pallidum;
- Qualitativos (1ª positivos) e permanecem positivos;
- Não são indicados para o monitoramento da resposta ao
tratamento;
- Alta sensibilidade e especificidade devido a isso recomendada
como técnica confirmatória.
- O procedimento é formado por sequência de reações: O soro do
paciente é colocado em contato com o substrato antigênico. Se os
anticorpos estiverem presentes no soro, estes se ligam ao
antígeno, formando um complexo antígeno-anticorpo. Adiciona-se
uma molécula de gamaimunoglobulina marcada com fluoresceína.
Se o complexo antígeno-anticorpo formou-se na primeira fase, a
fluoresceína adere ao complexo. Poderá ser observada uma
reação positiva, com fluorescência, através de um microscópio de
fluorescência;
- Testes não treponêmicos (VDLR ou TPHA)
- Metodologia de floculação: VDRL, RPR (Rapid Test Reagin),
TRUST (Toluidine Red Unheated SerumTest);
- São indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento;
- Detectam anticorpos que não são específicos contra Treponema
pallidum;
- Utiliza antígenos extraídos de tecidos animais: cardiolipina
quando combinada com lecitina e colesterol, forma
sorologicamente um antígeno ativo, capaz de detectar anticorpos
humorais presentes no soro durante a infecção sifilítica
Qualitativo;
- Podem ocorrerresultados falso-positivos e falsos negativos;
- “Fenômeno Prozona”.
- Caso positivo: a quantificação do VDRL, expressa em títulos;
- Interpretação de resultados de VDLR e FTA-ABS
- VDRL positivo e FTA-ABS positivo confirmam o diagnóstico de sífilis;
- VDRL positivo e FTA-ABS negativo indicam outra doença que não
sífilis;
- VDRL negativo e FTA-ABS positivo indicam sífilis em fase bem inicial
ou sífilis já curada ou sífilis na fase terciária;
- VDRL negativo e FTA-ABS negativo descartam o diagnóstico de sífilis;
*VDRL poderá dar positivo na ausência da sífilis. Chama-se de resultado falso
positivo. Como exemplos têm a mononucleose infecciosa, o lúpus eritematoso
sistêmico, a hepatite A, a hanseníase, a malária e outros processos
infecciosos;
● GONORREIA
- Neisseria gonorrhoeae (cocos gram-negativo);
- A mulher tem 50%/ Homem tem 20%;
- Indivíduos assintomáticos (geralmente mulheres, mas ainda assim
transmitem);
- Infecção pode ser transmitida durante o parto: Oftalmite neonatal
(usa-se sulfato de prata como colírio ao nascer);
- Normalmente a infecção é localizada, mas pode haver disseminação
para outras partes do corpo;
- Após período de incubação de 2-5 dias (para inicio dos sintomas);
- Gênito-urinária:
- Sexo Masculino: uretrite
- Complicações: infecção crônica da próstata, estreitamento
uretral (e ducto ejaculatório), esterilidade;
- Sexo Feminino: uretrite, cervicite, bartholinite;
- Complicações: endometrite, infecção das tubas e ovários,
Doença Inflamatória Pélvica (DIP), esterilidade (devido à
gravidade, alguns vezes, as mulheres precisam histerectomizadas
ou devido a uma gravidez com fisiologia comprometida);
PATOGENICIDADE
- A ligação ao epitélio mucoso (Fímbria/proteína OPA) em 24-48h;
- Chegar ao tecido submucoso;
- Há resposta vigorosa de polimorfonucleares, com descamação do epitélio,
desenvolvimento de microabscessos submucosos e formação de exsudato
puruento;
- Lâminas coradas revelam grande número de gonococos dentro de poucos
neutrófilos, enquanto a maioria das células não contêm organismos.
- A produção de receptores celulares do organismo para o gonococo estimulam
a fagocitose eficaz dos organismos adicionais – o organismo, em principio, vai
ter uma boa reação e vai localizar a infecção nessa região, estimulando uma
fagocitose, porém, alguns microrganismos possuem um fator de evasão nesse
momento, voltando a se multiplicar em outro momento com baixa de células
imunes;
*complicação mais comum – artritegocococica;
- Os gonococos apresentam mecanismos de evasão contra a morte intracelular
e continuam a multiplicar-se no interior das células do hospedeiro;
- Em infecções não tratadas, os macrófagos e linfócitos substituem
gradualmente os polimorfonucleares.
DIAGNOSTICO URETRITES
- Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame físico e ardência miccional;
- Bacterioscopia pela coloração Gram de secreção uretral (> 5 PMN para ser
amostra representativa);
- A infecção gonocócica - Presença de diplococos Gram-negativos
intracelulares em leucócitos polimorfonucleares;
- Teste positivo de esterase leucocitária (fita reagente para leucócitos na urina)
na urina de primeiro jato ou exame microscópico de sedimento urinário (> 10
PMN);
- Se nenhum dos critérios acima estiver presente, a pesquisa de N.
gonorrhoeae e C. trachomatis pode ser realizada:
- NAAT- Biologia molecular que têm elevada sensibilidade e
especificidade quando comparados com os demais e podem
identificar essas infecções associadas (SE POSITIVO Fecha
diagnóstico) – quantitativo;
- A Captura híbrida é outro método de biologia molecular; embora
menos sensível que os NAAT, avalia qualitativamente a presença
do patógeno;
- Exigem sofisticada estrutura laboratorial, profissionais com
qualificação em técnicas de biologia molecular, e são onerosos.
- A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo de Thayer-Martin ou similar
é fundamental.
● CLAMÍDIA
*Pouco pensada no diagnóstico do dia a dia;
- Chlamydia trachomatis (atinge o homem – infecção genital e ocular);
- Exclusivamente de humanos;
- Parasitismo intracelular obrigatório;
- Chlamydia pneumoniae - Pneumonia;
- Membrana externa semelhante à de bactérias Gram-negativas;
- Ciclo de desenvolvimento dimórfico que ocorre na inclusão intracelular
citoplasmática.
*liberação de corpos infecciosos elementares – invadem a bactérias, mas não
possuem a capacidade de multiplicar. Dentro da bactéria, eles se transformam
em elementos reticulares que se multiplicam e se espalham pela corrente
sanguínea;
- Cerca de 90% das mulheres e 70% dos homens são assintomáticos;
- Quando há sintomas, aparecem entre 1-3 semanas após a infecção:
- Sangramento entre os períodos menstruais;
- Sangramento vaginal após relação sexual;
- Dor abdominal;
- Dor durante a relação sexual (dispareunia);
- Febre;
- Sensação de queimação ao urinar;
- Necessidade de urinar mais do que o usual;
- Um corrimento vaginal novo ou diferente;
- Dor, prurido, sangramento e/ou secreção mucosa do reto (para a
clamídia anal);
- Vermelhidão, prurido, e/ou secreção ocular (para a clamídia ocular);
CASO CLÍNICO 01;
- Paciente de 72 anos, masculino, divorciado, chega ao posto de saúde onde
você é o clínico. Diz que teve relação sexual com uma amiga e após 02
semanas, apresentou lesão no pênis. Ele lhe mostra a lesão a seguir.
Responda:
1. Qual sua HD? Justifique-a.
Resposta: Sífilis primária – lesão única na região da glande, não reclama de
dor, nem de prurido + nexo causal (relação sexual desprotegida);
2. Qual o agente etiológico e suas características patogênicas?
Resposta: T. pallidum – possui fimbrias que se aderem a mucosa, possui
movimento em aspiral que favorece sua adesão e multiplicação;
3. Quais os diagnósticos diferenciais?
Resposta: Herpes genital (se houvesse dor na lesão, como foi o inicia da
doença, se há prurido e se as lesões se iniciaram separadas e se confluíram) e
cancro mole;
CASO CLÍNICO 02;
Você encontra-se de plantão em um PSM, quando chega uma
adolescente referindo dor intensa ao urinar e secreção com pus uretral local há
mais de 03 semanas. Está acompanhado pela mãe e nega ter tido relação
sexual em qualquer momento da vida. Há 03 dias, piora no ardor e dor no
joelho esquerdo e febre. Ela recusa mostrar a região genital, mas mostra o
tornozelo (hiperemia e edema) como na imagem seguir. Responda:
1. Qual sua HD? Justifique-a.
Respostas: Gonorreia ou Artrite séptica. Foi citada em aula que umas das
complicações mais comuns dessa doença são a artritegonococcica, secreção
local, parte de um caso clinico local para um caso sistêmico;
2. Qual o agente etiológico e suas características patogênicas?
Resposta: O agente é Neisseria gonorrhoeae (cocos gram-negativo). Há
ligação ao epitélio mucoso (através da Fímbria/proteína OPA) em 24-48h, com
resposta vigorosa de polimorfonucleares, com descamação do epitélio,
desenvolvimento de micro abscessos submucosos e formação de exsudato
purulento.
3. Quais os diagnósticos diferenciais?
Resposta: Candidíase ou gonorreia por clamídia;
CASO CLÍNICO 03
Você encontra-se de plantão em um PSM, quando chega uma senhora
referindo saída de secreção purulenta pela vagina há 02 dias, refere ser
casada e que somente tem relação sexual com seu esposo. Está
acompanhado pelo esposo que se mantém calado. Refere que o corrimento e
amarelado e tem dor para urinar, responda:
1. Qual sua HD? Justifique-a.
Resposta: Gonorreia (secreção e ardor para urinar); pode-se ter contaminação
por clamídia (secreção vaginal);
2. Qual o agente etiológico e suas características patogênicas?
Resposta: Evasor da fagocitose, lesão celular local, substituição dos PMN por
macrófagos (cronificação);
3. Qual sua escolha terapêutica? Justifique-a.
Resposta: antibióticos da tabela;
CASO CLÍNICO 04;
Você encontra-se de plantão em um PSM, quando chega uma paciente
grávida, na 30ª semana gestacional, lhe mostrando um exame de VDRL
reagente 1/32. Nega sintomas e refere relações sexuais somente com o
esposo. Responda:
1. Qualsua conduta terapêutica? Justifique-a.
Resposta: Chamaria o marido para realizar o exame, penicilina G, benzatina,
desensibilizar;
2. Qual o agente etiológico e suas características patogênicas?
Resposta: Sifilis latente recente em gestante
3. Como classificar sua patologia e que outro exame solicitaria?