FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

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FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às 
pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais, 
enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ). 
 
Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações 
assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões. 
 
Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que 
deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões. 
 
No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial 
Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à 
propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para 
cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou 
a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
29 
300 
PIRÂMIDE DE HEINRICH 
LESÃO 
INCAPACITANTE 
LESÕES NÃO 
INCAPACITANTES 
ACIDENTES SEM 
LESÃO 
O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ), 
atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens 
Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja, 
para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à 
propriedade. Observe a figura abaixo: 
 
 
 
Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a 
problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird. 
 
Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano. 
 
 
CASO MODELO 
 
Lesões incapacitantes 71 
Lesões que necessitaram assistência médica 416 
Lesões que necessitaram primeiros socorros 9.706 
Número de trabalhadores 2.580 
Horas-Homem trabalhadas 3.750.000 
Prêmios de Seguros US$ 208.300,00 
 
 
 
CASO MODELO 
 
Custo Indireto Médio das Lesões: 
Por lesão incapacitante US$ 52,00 
Por lesão – Assistência Médica US$ 21,50 
Por lesão – Primeiros Socorros US$ 3,10 
 
Aplicando estes custos em nosso caso temos: 
71 lesões incapacitantes a US$ 52,00 US$ 3.692,00 
416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50 US$ 8.944,00 
9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10 US$ 30.088,60 
 
TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões US$ 42.724,60 
 
1 
100 
500 
PIRÂMIDE DE BIRD 
LESÃO 
INCAPACITANTE 
LESÕES NÃO 
INCAPACITANTES 
ACIDENTES COM 
DANOS À 
PROPRIEDADE 
Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird, 
verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou 
142 acidentes por dia de trabalho. 
 
 
CASO MODELO 
 
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE 
( PROPORÇÃO DE BIRD ) 
 
 
 
 
 
Lesões incapacitantes 71 
Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 ) 35.500 
Média de acidentes por dia 142 
 
US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 ) 
Caso modelo: 3.750.000 horas-homem 
 
Custo dos danos à propriedade US$ 1.230.749,00 
( US$ 325.545 X 10
--66
 X 3.750.000 ) 
 
Média por acidente US$ 34,67 
( 1.230.794,00 / 35.500 ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
100 
500 
 
CASO MODELO 
CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES 
 
 
Prêmios de Seguros US$ 208.300,00 
Custo indireto das lesões 42.724,60 
Custo dos danos à propriedade 1.230.794,00 
 
Custo Total estimado US$ 1.481.818,60 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
$ 208.300 
$ 1.273.518 
Custos diretos ou segurados 
Custos indiretos ou não 
segurados 
Parte do estudo de Bird compreendeu 4.000 horas de entrevistas com supervisores de linha 
abordando eventos que, sob circunstâncias um pouco diferentes, resultariam em lesões ou 
danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados 
INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas. 
 
Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas, 
representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.750.000 operários que 
trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição, resultando na 
proporção de 1:10:30:600. 
 
Tais estudos são mostrados na figura a seguir: 
 
 
 
 
 
HEINRICH / 31 LUCKENS / 69 Várias Indústrias / 69 
 
 
 “BIRD” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesões Graves ou 
Incapacitantes
 
Lesão 
Incapacitante
 
Lesões Leves 
Acid. com 
dano à 
propriedade Incidentes 
Lesões leves e 
Acidentes com 
danos à 
propriedade 
 
1 
29 
300 
1 1 
29 29 
500 600 
2. FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS 
 
O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos 
que tem como resultado danos aos recursos humanos, materiais ou descontinuação operacional. 
Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas, acidente e perda 
real ou potencial. 
 
 
 
 
- CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a 
capacidade, sob certas circunstancias não planejadas, de efetivar a perda. Como condição ela 
é estática, de equilíbrio instável e, em momento não previsível, gerado em função de 
circunstancias que lhe são favoráveis, pode desencadear o acidente. 
 
- ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou 
pode produzir perdas. 
 
- PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se 
como lesão ou morte de pessoas, danos a materiais, equipamentos, instalações e edificações 
ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. A perda potencial, também 
chamada de quase perda, é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se 
transformado em perda real. 
 
 
As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do 
equipamento danificado, despesas médicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de 
seguro, etc. 
 
Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana, uma vez que esta não tem 
preço, embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro. 
 
A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das 
causas que a geraram. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu 
potencial em gerar perdas, quer quanto à freqüência provável de ocorrência, quer quanto à 
extensão dos danos, deve determinar o grau de controle a ser adotado. 
 
Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o 
que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich, vamos usar as pedras do dominó. 
CONDIÇÃO 
POTENCIAL DE 
PERDA 
 
ORIGEM: 
- HUMANA; 
- MATERIAL 
 
 
ACIDENTE 
OU 
FALHA 
PERDA REAL OU 
POTENCIAL 
 
DANOS: 
- HUMANOS; 
- MATERIAIS; 
- FINANCEIROS. 
CAUSA FATO EFEITO 
RISCO EXPOSIÇÃO ( PERIGO ) 
INCIDENTE 
 
 
 
 
 
 
 
Cor 
 
Tipo de Falha 
 
Cinza 
 
Contato 
 
Vinho 
 
Administrativo 
 
Amarelo 
 
Origens 
 
Verde 
 
Perdas 
 
Vermelho 
 
Sintoma 
 
 
- FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao 
planejamento, a aspectos de organização, à falta de tato diretivo-administrativo e à não 
existência, por exemplo, de padrões de controle. 
 
- CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado. 
Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes, como causas reais e indiretas e, 
portanto, são aquelas que realmente devem ser analisadas, acimade tudo. 
 
- CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo 
preestabelecido e já aceito, resultando em perdas na operação industrial. Os acidentes 
acontecem quando uma série de fatores, sob certas circunstâncias se combinam. Em 
pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador, com 
conseqüências para a segurança, produção ou qualidade. 
 
Gente propriedade 
Incidente 
Falta de controle 
Causa Básica 
Causa Imediata 
A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes, convém 
recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem: 
 
- PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois 
aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato; 
 
- EQUIPAMENTO: esse elemento constitui, desde os primórdios da prevenção de acidentes, a 
fonte principal de acidentes, o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à 
necessidade de se treinar o trabalhador; 
 
- MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte de 
causas de acidentes; 
 
- AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e, portanto, inclui o próprio ar 
que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. Convém atentar para o fato de que 
grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos 
das Normas Regulamentadoras, da Portaria 3.214, representando a fonte de causas de 
problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas, 
ausentismo, doenças ocupacionais, baixa qualidade de trabalho, etc. 
 
 
Em 1970, no Canadá, John A Fletcher, prosseguindo a obra iniciada por Bird, propôs o 
estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”, objetivando reduzir ou eliminar todos 
os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. 
 
Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões, danos a equipamentos, instalações e 
materiais, incêndios, contaminação do ar, entre outras. 
 
No entanto, pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird, e “Controle Total de 
Perdas” de Fletcher, concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas 
administrativas, quando, na realidade, os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e 
exigem – soluções essencialmente técnicas. 
 
Diante desta exigência, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos 
trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurança de Sistemas. 
 
 
3. ESTRUTURA 
 
O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas: 
 
- Detecção e comunicação de acidentes: 
 
O acidente pode ser detectado, quando de sua ocorrência, pela execução de manutenção curativa 
( reparo de danos ) ou preventiva, ou de inspeções de áreas. Cabe a qualquer empregado da 
empresa, tão logo tenha conhecimento do acidente, comunicá-lo. Os empregados de nível abaixo 
de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato, para que este, além de 
efetuar a comunicação do acidente ao SESMET, tome outras providências necessárias. 
 
- Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados: 
 
O SESMET, quando recebe a comunicação do acidente, verifica se os bens danificados são ou 
não segurados. Em caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria 
financeira, a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens 
para reparo e danos. 
 
- Liberação, para reparo, dos bens acidentados 
 
A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de 
seguros, quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação 
gerada pelo acidente ocorrido. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a 
liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança. 
 
- Investigação e análise dos acidentes: 
 
A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de 
medidas corretivas, além do registro do acidente para posterior análise estatística. A investigação 
do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança, com participação do encarregado e de 
técnicos das áreas envolvidas. Um relatório do acidente é elaborado, sendo posteriormente 
analisado pelas chefias das mesmas áreas. Determinadas as causas dos acidentes, são 
estudadas as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. O 
relatório final é elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade, gerência de 
manutenção e diretoria financeira. Uma cópia é enviada para a alta administração. 
 
 
- Implementação e controle de execução das medidas corretivas: 
 
A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre 
as causas do acidente. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva, o SESMET discute o 
relatório de acidente nas reuniões de segurança. A medida recomendada é registrada na ata de 
reunião, como item pendente, sendo retirada desta somente após ser executada. 
 
- Controle dos custos dos acidentes: 
 
Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. Para cada acidente é 
aberta uma ficha de custos; o SESMET, por exemplo, poderá fornecer o número de controle da 
mesma. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo, ele solicita ao SESMET o número da 
ordem de serviço, na qual são debitados os custos de mão-de-obra, de materiais e de peças 
utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente. 
 
 
4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA 
 
Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de 
acidentes com danos à propriedade, como por exemplo: 
 
- Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade, de forma a 
assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas; 
 
- Indicação de áreas, de equipamentos e de procedimentos críticos, quer pela freqüência, quer 
pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos, de forma a melhor direcionar o 
esforço de prevenção de acidentes; 
 
- Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa; 
 
- Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa, através 
da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes; 
 
- Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes, mostrando que, além de sua 
função social, contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa, 
através da redução das perdas; 
 
- Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa, passando de um enfoque 
curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ), com 
vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal ); 
 
- Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada 
na prevenção de acidentes. 
 
 
 
CUSTOS DOS ACIDENTES 
 
A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção, bem como a conseqüente 
diminuição de custos, é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje, tanto à empresas como aos 
especialistas em prevenção e controle de perdas. 
 
É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes, para justificar investimentos 
quanto à prevenção de perdas numa empresa. Entretanto não mostram (ou não tem condições de 
mostrar) exatamente quanto eles custam, ou melhor, quanto eles incidem no custo do produto. 
 
Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas 
eficazes, pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não 
segurado. 
 
As principais razões para tanto, dentre outras, são: 
 
- dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresasem assimilar tais conceitos; 
 
- dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não 
segurado; 
 
- não-aceitação ou aceitação com desconfiança; 
 
- fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências 
dos acidentes; e 
 
- aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do 
referido custo. 
 
 
Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais 
conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática, do enfoque prático, 
denominada custo efetivo dos acidentes: 
 
sendo: 
 
 
onde: 
 
Ce = custo efetivo do acidente; 
 
C = custo do acidente; 
 
i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ce = C - i 
e: 
 
 
 
 
onde: 
 
c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência 
de acidentes com lesão. 
 
c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas, equipamentos e materiais danificados 
(acidentes com danos à propriedade). 
 
c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos 
danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações, manutenção e 
lucros cessantes). 
 
 
Nota : 
 
c1 > fácil de calcular. 
 
c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C = c1 + c2 + c3 
Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas 
sintetizadas, uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo : 
 
 
FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE 
 
 
 
Ā Acidente com lesão; 
Ā Acidente com dano à propriedade; 
 
 
 
1 – Unidade 
 
2 – Setor 
 
3 – Local do Acidente 
 
 
 
 
 
 
 
4 – Tipo de Atividade 
 
5 – Hora do Acidente 
 
6 – Data do Acidente 
 
 
 
 
 
_________hs ________ms. 
 
 ______/______/______ 
 
 
7 – Descrição do Acidente 
 
 
 
 
 
 
8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente 
 
 
Nome 
 
 
Matrícula 
 
Função 
 
 
 
 
 
 
9 – Máquinas, equipamentos e materiais 
abrangidos 
 
 
10 – Extensão dos Danos 
 
 
 
 
 
 
11 – Principais causas do Acidente 
 
 
 
 
 
 
12 – Informantes 
 
 
Nome 
 
 
Matrícula 
 
Função 
 
 
 
 
 
 
13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 
Segurança do Trabalho: 
 
 
14 – Responsável pelo Preenchimento 
 
 _______/______/______ 
 
 
Nome: 
 
Função: 
 
Assinatura: 
 
 
 
 
 
 
FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES 
 
 
 
1 – FICHA N° / 
 
 
2 – Ficha de Comunicação de Acidente 
 
Ā Acidente com lesão; 
Ā Acidente com dano à propriedade; 
 
 
a) Recebida em : _____/_____/_____ 
 
b) Unidade : ___________________________ 
 
c) Setor: ______________________________ 
 
 
 
3 – Local do Acidente 
 
4 – Hora do Acidente 
 
5 – Data do Acidente 
 
 
 
 
 
_________hs ________ms. 
 
 ______/______/______ 
 
 
6 – Acidente com lesão 
 
 
a) Nome do acidentado: __________________________________________________________ 
b) Matrícula: ___________________________________________________________________ 
c) Função: _____________________________________________________________________ 
d) Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ 
e) Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________ 
f) Tempo de afastamento: ________________________________________________________ 
g) Salário por hora: R$____________________________________________________________ 
h) Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________ 
i) Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________ 
j) Observações:________________________________________________________________ 
 
 
TOTAL 1: R$__________________ C1 
 
 
 
7 – Acidente com dano à propriedade 
 
 
a) Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________ 
b) Material (is) danificado (s): ______________________________________________________ 
c) Principais causas do Acidente: ___________________________________________________ 
d) Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________ 
e) Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________ 
f) Observações:________________________________________________________________ 
 
 
TOTAL 2: R$__________________ C2 
 
 
 
8 – Custos Preliminares 
 
 
a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________ 
b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______ 
 Outros Custos Operacionais: R$______ 
c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________ 
d) Observações:________________________________________________________________ 
 
 
TOTAL 3: R$__________________ C3 
 
 
 
9 – Custo do Acidente R$___________________________ C= c1 + c2 + c3 
 
 
 
10 – Informantes 
 
 
11 – Responsáveis p/ Preenchimento 
 
Nome 
 
Função 
 
Data 
 
Ass. 
 
Nome 
 
Função 
 
Data 
 
 
Ass. 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 
 
1 - ANÁLISE DE RISCOS 
 
1.1 - CONCEITOS BÁSICOS 
 
- Risco: uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar danos 
(lesões a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo, ou redução da 
capacidade de desempenho de uma função predeterminada). Ou ainda a chance de perda ou 
perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de 
acidentes. 
 
- Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos. 
 
- Dano: severidade da lesão ou a perda física, funcional ou econômica, que podem resultar se o 
controle sobre um risco é perdido. 
 
- Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico 
(acidente), pela materialização de um risco, resultando danos. 
 
- Segurança: isenção de riscos. Entretanto, é praticamente impossível a eliminação completa de 
todos os riscos. Segurança é, portanto, um compromisso com a proteção à exposição de 
riscos, é o antônimo de perigo. 
 
- Perda: prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarcimento por seguro ou 
outros meios. 
 
- Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização, com garantia de ressarcimento por seguro ou 
outros meios. 
 
- Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. É também 
chamado ‘quase-acidente’, situação em que não há danos visíveis. 
 
- Acidente: toda ocorrência não-programada, que altera o curso normal de uma atividade, 
modifica ou põe fim à realização de um trabalho. 
 
 
Esquematicamente temos: 
 
 
 Incidente 
 
 RISCO Exposição (perigo) 
 
Causa Fato Efeito Danos (humanos, materiais, financeiros) 
 Acidente ou falha 
Origem (humana/material) 
 
 
 
 
 
 
 
2- NATUREZA DOS RISCOS 
 
- Riscos especulativos. 
- Riscos puros. 
 
2.1 - RISCOS ESPECULATIVOS 
 
- Riscos administrativos. 
- Riscos políticos. 
- Riscos de inovação. 
 
2.1.1 - Riscos Administrativos 
 
- Riscos de mercado. 
- Riscos financeiros. 
- Riscos de produção. 
 
2.1.2 - Riscos Políticos 
 
- Leis; 
- Decretos; 
- Portarias. 
 
2.1.3 - Riscos de Inovação 
 
- introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores. 
 
2.2- RISCOS PUROS 
 
Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro: 
 
- perdasdecorrentes de morte ou invalidez de funcionários; 
 
- perdas por danos à propriedade e a bens em geral; 
 
- perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos; e 
 
- perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente, qualidade e segurança do 
produto fabricado ou do serviço prestado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 - ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS 
 
Consiste em dar proteção aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer 
eliminando ou reduzindo seus riscos, quer através do financiamento das riscos remanescentes, 
conforme seja economicamente mais viável. 
 
3.1 - GERËNCIA DE RISCOS - PROCESSOS BÁSICOS 
 
- Identificação de riscos; 
- Análise de riscos; 
- Avaliação de riscos. 
- Tratamento de riscos: 
 
a) prevenção: eliminação/redução; 
b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro) ou transferência (através de 
seguro/sem seguro) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AAANNNÁÁÁLLLIIISSSEEE PPPRRREEELLLIIIMMMIIINNNAAARRR DDDOOOSSS RRRIIISSSCCCOOOSSS 
 
A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de 
concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se 
determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. Trata-
se de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema 
a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes, seja pela sua 
característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a experiência 
em riscos na sua operação é carente ou deficiente. 
 
Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como uma 
revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. Nessa época, existiam mísseis 
cujos sistemas continham características de alto risco, havendo um grande nível 
de perigo em sua operação. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil 
balístico intercontinental "Atlas", quatro foram destruídos em rápida sucessão, 
sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. Esses mísseis foram 
projetados para operarem com combustíveis líquidos, e a análise foi desenvolvida 
numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais, projetos e 
procedimentos de alto risco; ou, pelo menos, para que se assegurasse que 
medidas preventivas fossem incorporadas, se essa utilização fosse inevitável. 
 
A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança; 
no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de 
projeto, sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos, 
normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou específicas, 
necessárias posteriormente, deverão ser usados os outros métodos de análise 
previstos. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir: 
 
 
TÉCNICAS DE ANÁLISE 
 
NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR). 
 
TIPO: Análise inicial, qualitativa. 
 
APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo, 
produto ou sistema. 
 
OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase 
operacional. 
 
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de 
um formato padrão, levantando-se causas e efeitos de cada risco; medidas de 
prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações. 
 
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o 
início operacional do sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no 
sentido de dar maior segurança. Definição de responsabilidade no controle de 
riscos. 
 
OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. 
Apesar de seu escopo básico de análise inicial, é muito útil como revisão geral de 
segurança em sistemas já operacionais, revelando aspectos, às vezes, 
despercebidos. 
 
 
Etapas básicas na APR 
 
Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR: 
 
1. Rever problemas conhecidos - Revisar a experiência passada em sistemas 
similares ou análogos, para determinação de riscos que poderão estar 
presentes no sistema que está sendo desenvolvido. 
2. Revisar a missão - Atentar para os objetivos, as exigências de desempenho, 
as principais funções e procedimentos, os ambientes onde se darão as 
operações. 
3. Determinar os riscos principais - Quais serão os riscos principais com 
potencialidade para causar direta e imediatamente lesões, perda de função, 
danos a equipamentos, perda de material. 
4. Determinar os riscos iniciais e contribuintes - Para cada risco principal 
detectado, elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e 
contribuintes. 
5. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos - Elaborar uma 
revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções compatíveis com 
as exigências do sistema. 
6. Analisar os métodos de restrição de danos - Considerar os métodos 
possíveis mais eficientes na restrição geral de danos, no caso de perda de 
controle sobre os riscos. 
7. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas - Indicar claramente os 
responsáveis pelas ações corretivas, designando as atividades que cada 
unidade deverá desenvolver. 
 
A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas 
ou específicas logo que forem possíveis. 
 
 
CATEGORIA 
 
NOME 
 
 
CARACTERÍSTICAS 
 
I 
 
Desprezível 
 
 Não degrada o sistema, nem seu 
funcionamento; 
 Não ameaça os recursos humanos. 
 
II 
 
Marginal/ 
Limítrofe 
 
 Degradação moderada/danos menores; 
 Não causa lesões; 
 É compensável ou controlável. 
 
III 
 
Crítica 
 
 Degradação crítica; 
 Lesões; 
 Dano Substancial; 
 Coloca o sistema em risco e necessita de 
ações corretivas imediatas para a sua 
continuidade e recursos humanos envolvidos. 
 
IV 
 
Catastrófica 
 
 Séria degradação do sistema; 
 Perda do sistema; 
 Mortes e lesões. 
 
Exemplo de aplicação 
 
No quadro a seguir, temos um exemplo de APR a um sistema já operacional, onde 
se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos. 
 
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) 
 
Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas. 
 
 
RISCO 
 
CAUSA 
 
EFEITO 
 
CAT. 
RISCO 
 
MEDIDAS 
PREVENTIVAS 
 
Alta voltagem  Contato com 
equipamento 
de outra 
concessionári
a; 
 Raios. 
 Choque 
elétrico; 
 Queimadura 
grave; 
 Morte. 
IV  Treinamento; 
 Supervisão; 
 Uso de EPI; 
 Construir terra 
adequada. 
Queda pela 
escada 
 Falta de 
amarração de 
escada; 
 Não utilização 
de EPI (cinto) 
 Lesão; 
 Fratura; 
 Morte. 
IV  Supervisão; 
 Uso de EPI; 
 Treinamento. 
Agentes Químicos 
(entrada em 
caixas 
subterrâneas) 
 Animais em 
decomposição
; 
 Vazamento de 
concessionári
a de 
gás/esgotos. 
 Mal-estar; 
 Lesão; 
 Morte. 
IV  Uso de detectores de 
gases; 
 Supervisão; 
 Ventilação. 
Explosão na caixa 
subterrânea 
 Presença de 
misturas 
explosivas e 
fontes de 
ignição. 
 
 Queimadura 
grave; 
 Fratura; 
 Morte. 
IV  Uso de detectores de 
explosividade; 
 Ventilação; 
 Supervisão. 
Acidentes com 
veículos 
 Inabilidade; 
 Falta de 
atenção dos 
motoristas; 
 Veículo em 
má condição 
de 
manutenção. 
 Lesão; 
 Fratura; 
 Morte. 
IV  Incentivo para 
reduzir acidentes 
com veículos; 
 Manutenção 
preventiva; 
 Treinamento. 
Maçarico  Inabilidade; 
 Falta de 
atenção; 
 Má condição 
de 
manutenção. 
 
 Queimaduras 
nas mãos ou 
no corpo. 
 
 
II  Treinamento; 
 Manutenção. 
 
 
 
Análise e Revisão de Critérios (ARC) 
 
É a revisão de todos os documentos com informações de segurança, envolvidos 
num produto ou processo (especificações, normas, códigos, regulamentos de 
segurança). 
 
A partir daí, podem ser elaboradas "checklists", estabelecidas normas 
consistentes, e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto. 
 
"CHECKLIST" simplificado 
 
Procedimento de revisão de riscosde processos que produzirá: 
 
- retomada de um largo espectro de riscos; 
- consenso entre as áreas de atuação (produção, processo, segurança); e 
- relatório entendido facilmente, além de ser material de treinamento. 
 
Checklist simplificado para análise de riscos de processos: 
 
Unidade ____________________ Processo ____________________ 
 
 
CATEGORIA ASSUNTOS A SEREM 
INVESTIGADOS 
RESPONSÁVEL COMPLETADO 
 
 
 
 
 
 
"CHECKLIST" abrangente 
 
As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a 
identificação dos riscos potenciais, não devendo ser respondidas com um simples 
sim ou não. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma 
determinada operação de produção. 
 
 
Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime 
permanente, mas também em termos de partidas, interrupções, paradas, bem 
como problemas de todos os tipos possíveis. 
 
 
 
Alívio de pressão e vácuo 
 
 Que dispositivos existem para a remoção, inspeção e substituição das válvulas 
de alívio e discos de ruptura, e qual o esquema de procedimento? 
 Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de 
emergência: respiros (ventagem), válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o 
fundamento para o dimensionamento dos mesmos? 
 Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o 
dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E 
para prevenir vibração da ponta de descarga da linha? 
 As descargas dos respiros, válvulas de alívio, discos de ruptura e flares foram 
localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os 
funcionários? 
 Há algum equipamento que esteja operando sob pressão, ou capaz de ter 
pressões internas desenvolvidas por falhas de processo, que não esteja 
protegido por dispositivos de alívio? Por que não? 
 
Reações 
 
 Como são isoladas as reações potencialmente perigosas? 
 Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das 
condições limites de risco? 
 Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de 
vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação? 
 Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento? 
 
Controle de Instrumentação 
 
 Quais riscos irão se desenvolver, se todos os tipos de força motriz utilizados na 
instrumentação falharem quase simultaneamente? 
 Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operação como um 
todo ainda apresentará uma configuração fail-safe? 
 Que providência é tomada para a segurança do processo quando um 
instrumento, que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do 
processo, é retirado do serviço para a manutenção; quando tal instrumento 
permanece um certo período de tempo parado para padronização, ou quando, 
por alguma razão, sua leitura não está disponível? 
 
 
EXEMPLOS DE CHECKLIST 
 
Checklist contra incêndios 
 
 Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações 
abrigam materiais combustíveis, foram providenciados sprinklers automáticos? 
 Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações 
encerram materiais combustíveis, a proteção por irrigação de água prevista é 
adequada? 
 Quais hidrantes servem a área ou projeto? 
 Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos 
hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações 
ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas 
ou abertas)? 
 As linhas principais subterrâneas foram expandidas, ou integradas em anel 
para suprir sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canhão 
(bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que válvulas de 
controle de ramais são disponíveis? 
 
 
EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS 
 
O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser 
descarregado, desde caminhões tanque, para um tanque fixo não enterrado. O 
local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico. 
 
O grupo recebeu o layout das instalações, fichas de segurança do produto tolueno 
(que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de 
descarregamento, a ser seguido na operação das instalações. 
 
As perguntas (questionamentos) a seguir são reais, originadas da aplicação da 
técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if: 
 
 Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico? 
 O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque? 
 Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão? 
 Quais os volumes armazenados? 
 O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)? 
 O operador tem treinamento de combate a incêndio? 
 De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão? 
 Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno? 
E do caminhão ao ácido? 
 Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido? 
 Existe sistema de combate a incêndio? 
 São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão? 
 O tanque é de teto frágil? 
 Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de 
nível alto? 
 Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área? 
 Existe plano de emergência para situações imprevisíveis? 
 Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados? 
 Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/pára-
raios? 
 Existem instalações a prova de explosões? 
 O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto? 
 Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto? 
 Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e 
mangotes? 
 Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas? 
 Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para 
concentração do produto vazado? 
 No caso de contaminação do operador, qual o procedimento a ser tomado? 
 O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um 
vazamento total do tanque? 
 Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)? 
 Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno? 
 Em caso de incêndio, como proceder? 
 
Análise da missão (AM) 
 
É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido 
operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano. 
 
Diagramas e Análise de fluxo (DAF) 
 
As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais, 
ajudando a conhecer o sistema. 
 
Mapeamento (M) 
 
Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. Exemplo: áreas de risco elétrico. 
 
Análise do ambiente (AA) 
 
É a análise completa do ambiente em seu senso amplo, engloba higiene industrial, 
climatologia etc. 
 
Análise de modos de falha e efeito (AMFE) 
 
Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou 
sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que poderão advir e 
estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade 
de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória. 
 
Objetivos: 
 
 revisão sistemática dos modos de falha de um componente, para garantir 
danos mínimos ao sistema; 
 determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes; 
 determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação 
do sistema (falhas críticas); e 
 determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou 
corretivas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: 
 
 
TIPO: Análise detalhada, qualitativa/quantitativa. 
 
APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos. 
 
OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos; 
análise da confiabilidade de conjuntos,equipamentos e sistemas. 
 
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e 
seus efeitos em outros componentes e no sistema; determinar meios de detecção 
e compensação de falhas e reparos necessários; categorizar falhas para 
priorização das ações corretivas. 
 
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de 
detecção precoce das falhas, muito úteis em emergências de processos ou 
utilidades. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do 
tratamento de componentes críticos. 
 
OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e 
prevenção de perdas. 
 
 
Agora observe como, na prática, pode ser utilizada esta técnica, conforme tabela a 
seguir. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água: 
 
 
COMPONE
NTE 
 
FALHA 
 
EFEITOS 
OUTROS 
COMPONE
NTES 
 
 
NO SUBSIT. 
 
RISCO 
 
MÉTODOS 
DE 
DETEÇÃO 
 
AÇÕES DE 
COMPENSAÇÃO 
REPAROS OBS. 
Flutuador 
(bóia) 
Falha em 
flutuar 
Válvula de 
entrada 
abre; 
Recipiente 
pode ir ao 
nível 
máximo. 
não II Observar 
saída do 
ladrão; 
consumo 
excessivo. 
Excesso de água 
pelo ladrão 
(válvula de alívio); 
reparar ou 
substituir bóia; 
cortar suprimento. 
Válvula de 
entrada 
Emperra; 
Aberta ( 
falha 
quando o 
nível sobe) 
Flutuador 
fica 
submerso; 
recipiente 
pode ir ao 
nível 
máximo 
não II Observar 
saída do 
ladrão; 
consumo 
excessivo. 
Excesso de água 
pelo ladrão 
(válvula de alívio); 
reparar ou 
substituir válvula; 
cortar suprimento 
Recipiente 
(caixa) 
Rachadura; 
colapso. 
nenhum Suprimento 
cessa 
IV Umidade; 
Infiltração; 
choque nos 
registros; 
consumo 
excessivo. 
Cortar 
suprimento; 
reparar ou 
substituir. 
 
 
 
 
 
ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC) 
 
Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica 
para determinada operação ou processo. 
 
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) 
 
É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os 
acidentes com lesão, tanto reais como potenciais, através de uma amostra 
aleatória estratificada de observadores participantes, selecionados dentro de uma 
população. Esses observadores participantes são selecionados dos 
principais departamentos da empresa, de modo que se possa obter uma 
amostra representativa de operações, existentes dentro das diferentes 
categorias de risco. 
 
Resultados esperados a partir dessa técnica: 
 
- revela com confiança os fatores causais, em termos de erros e condições 
inseguras, que conduzem a acidentes industriais; 
- é capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com lesão, 
como sem lesão; 
- revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes, do 
que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece 
uma medida mais sensível de segurança; 
- as causas de acidentes sem lesão, como as reveladas pelas TIC, podem ser 
usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão; 
- permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois 
do fato, em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou 
produção de lesões; 
- técnica de incidentes críticos, fornece o conhecimento necessário para 
melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos 
problemas de acidentes. 
 
O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise: 
 
 
TIPO: Análise operacional, qualitativa. 
 
APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o 
fator humano, em qualquer grau. 
 
OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que 
representam. 
 
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos 
através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória 
estratificada. 
 
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no 
sistema. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem 
através de eventos catastróficos. 
 
OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações 
sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação. 
 
ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP) 
 
Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa. 
 
ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC) 
 
São analisadas as situações potenciais de emergência, derivadas de eventos não 
programados, erro humano ou causa natural inevitável. 
 
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) 
 
Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes 
como de falhas de sistemas, além da estimação de probabilidades de falha. 
 
A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell 
Telephone, em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do 
míssil balístico intercontinental "Minuteman". 
 
Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo 
de acidentes graves. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das 
várias causas que poderão dar origem a um evento. 
 
No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). Nos vários braços, 
o mecanismo lógico de sua produção. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por 
uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”. 
 
Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção 
do evento indesejável. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser 
produzido por um ou outro fator. (Em outras palavras, não é necessário que eles 
estejam presentes concomitantemente. Basta um deles para que o evento se 
produza). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos 
gráficos: 
 
 
 
 
 
 and or 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE CAUSAS 
 
 
 X1 
 
 X 
 
 X2 
 
 
 
 X1 X 
 
 
 
 X2 X 
 
REPRESENTAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EQUAÇÃO 
 
 
 
X = X1 . X2 
 
 
Y = Y1 . Y2 
 
 
X + 
 
X 
X1 X2 
X 
 
X 
X1 X2 
+ 
Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada 
evento (ou a cada "ramo”), "and” corresponderá a um produto de duas 
probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades. 
 
Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão 
usados para representação de eventos. São estas: 
 
 
 Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos. 
 
 
 Significa um evento dependente de outros, mas que (por impossibilidade ou 
 
 falta de necessidade) não será desenvolvido. 
 
 
 
 Símbolo que representa um evento básico, não dependente de outros. 
 
 
 É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra. 
 
 
O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos: 
 
 
› seleciona-se o evento indesejável, ou falha, cuja probabilidade de ocorrência 
deve ser determinada; 
› são revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de 
projeto, exigências do sistema etc., determinando-se as condições, eventos 
particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento 
indesejado; 
› é preparada uma "árvore", através da diagramação dos eventos contribuintes e 
falhas, de modo sistemático, que irá mostrar o inter-relacionamento entre os 
mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). O processo inicia-se com 
os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o "primeiro 
nível". À medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos 
e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados 
são chamados "Árvores de Falha". O relacionamento entre os eventos é feito 
através de comportas lógicas; 
› através da Álgebra Booleana, sãodesenvolvidas expressões matemáticas 
adequadas, representando as "entradas" das árvores de falhas. Cada 
comporta lógica tem implícita uma operação matemática, e estas podem ser 
traduzidas, em última análise, por ações de adição ou multiplicação. A 
expressão é então simplificada o mais possível, através dos postulados da 
Álgebra Booleana; 
› determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade 
de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada. 
Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas, dados dos fabricantes, 
experiência anterior, comparação com equipamentos similares ou, ainda, 
obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo. 
› as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada, calculando-se a 
probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado; além do que, a 
AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito 
mais completo do sistema ou situação em estudo, propiciando-lhe uma visão 
bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação, no sentido da 
correção de condições indesejadas. Os corolários das árvores de falhas podem 
ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos, dentre 
os "ramos" da árvore que levam ao "topo”; a identificação de falhas singulares 
ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de elementos 
sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo 
em estudo. 
 
Normalmente, encontram-se certas seqüências de eventos, centenas de vezes, 
mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. Portanto. é 
relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser 
prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF) 
 
Falha no sistema ou acidente (evento-topo). 
 
A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à 
acidente. 
 
As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E – 
and / OU – or / etc.) 
 
Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos 
com o evento descrito dentro do mesmo. 
 
As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem 
calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo. 
As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução 
da AF. 
 
 
 
 
SEGURANÇA DE SISTEMAS 
 
 
AAF – Simbologia Lógica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Módulo ou comporta AND (E). 
Relação lógica AND-A. 
Output ou saída A existe apenas se todos 
os B1, B2....Bn existirem simultaneamente. 
Bi 
A 
B1 – B2 Bn 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Módulo ou comporta OR (OU). 
Relação lógica inclusiva OR-A. 
Output ou saída A existe se qualquer dos 
B1, B2....Bn ou qualquer combinação dos 
mesmos existir. 
Ai 
A 
B1 – B2 ....Bn 
Gi 
Módulo ou comporta de inibição 
Permite aplicar uma condição ou restrição 
à seqüência. A entrada ou input e a 
condição de restrição deve ser satisfeitas 
para que se gere uma saída ou output 
Ri 
Identificação de um evento particular. 
Quando contido numa seqüência, 
usualmente descreve a entrada ou saída 
de um módulo AND ou OR. Aplicada a um 
módulo, indica uma condição limitante ou 
restrição que deve ser satisfeita. 
Xi 
Um evento, usualmente um mau 
funcionamento, descrito em termos de 
conjuntos ou componentes específicos. 
Falha primária de um ramo ou série. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Um evento que normalmente se espera 
que ocorra; usualmente em evento que 
ocorre sempre, a menos que se provoque 
uma falha. 
X1 
Um evento “não desenvolvido”, mas a 
causa de falta de informação ou de 
conseqüência suficiente. Também pode ser 
usado para indicar maior investigação a ser 
realizada, quando se puder dispor de 
informação adicional. 
X1 
Indica ou estipula restrições. Com um 
módulo AND, a restrição deve ser satisfeita 
antes que o evento possa ocorrer. Com um 
módulo OR, a estipulação pode ser que o 
evento não ocorrerá na presença de ambos 
ou todos os inputs simultaneamente. 
Quando é usado com um módulo inibidor, a 
estipulação é uma condição variável 
Um símbolo de conexão a outra parte da árvore 
de falhas, dentro do mesmo ramo mestre. Tem as 
mesmas funções, seqüências de eventos e 
valores numéricos. 
 
 
 
 
 
A seguir, um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem 
cálculos de probabilidade, a título de ilustração do encadeamento lógico realizado 
na técnica e do uso das comportas. A situação em estudo á um “evento 
indesejado”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Idem, mas não tem valores numéricos. 
SEGURANÇA DE SISTEMAS 
 
Exemplo de Análise de Árvore de Falhas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Não consegui 
chegar a tempo na 
conferência 
Houve 
atraso na 
saída 
Houve atraso no 
trajeto 
Deixei o hotel muito 
tarde 
Houve atraso no 
transporte 
Prolonguei-me ao 
aprontar-me 
A janta prolongou-
se 
Outros 
imprevistos 
Acidente 
de Trajeto 
Excesso 
de 
Tráfego 
A roupa 
passada 
atrasou 
Atrasei 
meu 
Cronograma 
O rest. é 
demorado 
O papo 
estava bom 
De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve, em sua obra, que uma Árvore de 
Falhas: 
 
- direciona a análise para a investigação das falhas do sistema; 
- chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de 
interesse; 
- fornece auxilio gráfico. através de visibilidade ampla. àqueles que devem administrar 
sistemas e que, por qualquer razão. não participaram das mudanças nos projetos 
desses sistemas; 
- fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas; 
- permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo 
instante: e 
- permite compreender o comportamento do sistema. 
 
 
A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é, portanto, uma técnica dedutiva para a determinação 
tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. bem como para a 
estimação de probabilidades de falha. 
 
A seguir. temos alguns exemplos de árvore de falhas: