Pneumonia: Causas e Fatores de Risco

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Beatriz de Novaes Ferreira
PNEUMONIA 
Hematose: Processo de troca gasosa por diferença de concentração (difusão) que ocorre nos alvéolos (CO2 por O2 - sangue venoso em arterial).
Pneumonia: Qualquer infecção do parênquima pulmonar; 
· Acontece nos extremos da idade: idosos (fator complicador, comorbidades, doenças crônicas ou necessidade de internações) e crianças bem jovens (principalmente 5 anos).
· Divisão das pneumonias:
1) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 
2) Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH)
Imunossupressão (pneumonia no hospedeiro imunocomprometido) que abre portas para essas bactérias:
· Medicamentos (corticóides), HIV, imunossupressores, pacientes transplantados, baixa contagem de LCTD4, quimioterapia, radioterapia (dependendo do local).
Fatores de Risco:
1) Idade 
· Criança e Idoso (acima de 60 e crianças com 5 anos).
· Sistema imunológico é imaturo na criança.
· Sistema imunológico debilitado no idoso → resposta mais lenta, reflexos menos intensos - tosse, espirro → dificuldade liberação dos microorganismos (sujeiras que possam ir para os pulmões); pequenas gotículas espiradas).
2) Cigarro
· Alteração no epitélio → Metaplasia → perdem os cílios que são responsáveis pela eliminação das partículas inaladas; destrói elastina.
· Células caliciformes produzem o muco → esse tem que sair → com a metaplasia → a funcionalidade dessas são prejudicadas 
3) Etilismo
· Esses pacientes são mais sujeitos ao vômito → consequente aspiração do conteúdo.
4) Alergias
· Inflamação e lesão constante do epitélio (epitélio mais túrgido → líquido sendo extravasado).
· Parede vive "prejudicada" → perde capacidade de se manter integra.
5) Colonização de Orofaringe
· Streptococcus Aureus.
· S. pneumoniae.
6) Ar condicionado
· Meio de cultura de microrganismos, limpeza, depósito de fungos (ar condicionado sem manutenção).
· O ar condicionado deixa a umidade do ar diminuída.
7) Doença Pulmonar Prévia
8) Variação de Temperatura
· Batimento dos cílios se tornam mais lentos
9) Insuficiência Cardíaca Congestiva
· Provoca congestão (coração lado esquerdo), insuficiência, edema no pulmão, meio de cultura para as bactérias.
10) Medicamentos e Imunossupressão 
11) Internações
12) DPOC
· Trocas gasosas e ventilação (prejudicando as defesas, tosse, espirro).
· Não tem o esforço respiratório ideal → não consegue expelir as partículas que entram no seu pulmão de forma adequada.
13) Aspiração
· Etilismo
14) Deficiência Nutricional
· Todas doenças.
· Mas mais comum deficiências nutricionais (nas duas faixas etárias).
· Imunidade humoral é mediada por anticorpos (proteínas) → deficiências nutricionais → não tem energia para se manter viva → não tem nivel de anticorpos ideais → predispõe à pneumonias
15) Áreas Geográficas
Pneumonia se desenvolve:
· Quando mecanismos de defesa local estiverem prejudicados.
· Função ciliar prejudicada, muco acumulado..
· Resistência sistêmica do hospedeiro diminuída.
Patogenia
1) Ocorre colonização e as barreiras são vencidas
2) Pequenas partículas são inaladas e entram dentro do tórax - Microaspiração de secreções 
3) Microorganismos atingem o parênquima pulmonar
4) Sistema imunológico não combate de forma adequada → ele se multiplica → infecção (desequilíbrio de microrganismos pré existente e aquele que acabou de chegar) → infecção.
5) Resposta inflamatória* (visto de formato diferentes, depende do grupo de bactérias).
Biomarcadores = Proteína C reativa e Procalcitonina
· Aparecem nas respostas inflamatórias.
· Proteína C reativa: Precisa de um estímulo, surge de formato muito exacerbado e elevado nos infartos. Não é um excelente marcador de pneumonia pois aparece em outras doenças.
· Procalcitonina: Substância produzida pelas células do pulmões que se encontra inflamado, se elevado devido a infecções bacterianas.
· A procalcitonina é produzida em grande quantidade pelas células parenquimatosas em resposta a toxinas bacterianas e citocinas pró-inflamatórias, mas é pouco produzida na presença de infecções virais. Os níveis de procalcitonina se elevam dentro de 2 h após o estímulo bacteriano, mais rapidamente do que a elevação da proteína C reativa, sendo ainda mais específica para infecções bacterianas, uma vez que a proteína C reativa se eleva em qualquer processo inflamatório. 
Radiografias 
· Quanto mais escuro → menos estrutura esse raio se chocou. 
· Atenuação (estruturas mais densas) 
· Lado esquerdo: Bolha gástrica (estrutura de ar - o ar permite passagem do raio x então fica mais escura)
· A presença dos seios costofrênicos, mostra os detalhes da delimitação entre pulmão e diafragma/costela. No posicionamento correto no exame de radiografia de tórax deixa ele evidente; Se o posicionamento for correto e não aparecer os seios costofrênicos podem indicar presença de derrame pleural
· Derrames: Capilaridade - líquido faz um ângulo dos dois lados. 
· O pulmão fica menos complacente e não consegue enviar o coração para o lado.
 
· Se o paciente tem acúmulo de líquido ele tem inflamação no pulmão. 
Pneumonia Lobar (consolidação lobar)
Disseminação uniforme no(s) lobo(s) e homogêneo
Ex: Streptococcus pneumoniae
 
Broncopneumonia
Consolidação irregular - múltiplos focos que acometem um ou mais lobos
Ex: Staphylococcus aureus e as bactérias Gram-negativas
· "Flocos de algodão"
· Tem congestão, extravasou líquido mas em uma região mais terminal → afetou os alvéolos (prevalentemente).
· Deixa umas áreas sem acometimento → forma um padrão mais irregular.
· Padrão mais hospitar (pelo tipo de bactéria e como ela se comporta)
· Se não tratado → evolui.
Pneumonia intersticial
Ex: vírus, micoplasma
· Atípicas. 
· Tem agentes vírus, micoplasma, clamídia → padrão esfumacado no pulmão. 
· Afeta o interstício → mais afetado parênquima do que os alvéolos propriamente dito.
· Até o raio x não é característico.
Aspectos Tomográficos (COVID 19)
· Vidro fosco. 
· Note que as imagens tomográficas mesclam áreas escuras (normais) com áreas claras (alteradas), com um padrão predominantemente alveolar de lesões que se coalescem ocupando grandes áreas. Além disso, as evidências apontam que essas lesões são decorrentes primordialmente da resposta inflamatória, variando a cada paciente.
Aspectos Histopatológicos
· Fases da Pneumonina Lobar Bacteriana
1) Congestão:
· Congestão (acúmulo de líquido) dos vasos → líquido atravessa parede dos alvéolos → preenche os alvéolos → CONGESTÃO.
· Alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatorio (seroso ou sero-fibrinoso).
· Poucas células de defesa. 
· Presença de líquido dentro dos alvéolos (característica mais forte).
· Pulmões pesado e vermelho = Hiperemia ativa
2) Hepatização Vermelha:
 
· Alvéolos preenchidos por exsudato inflamatório + PMNs + Fibrina + Hemácias.
· Hiperemia ativa + Hemácias = Vermelho
· Intensa perda de hemácias
· Predomínio de células segmentadas e hemácias → ganha de mais neutrófilos e muita hemácia 
3) Hepatização Cinza:
 
· Exsudato fibrinopurulento + piócitos.
· Desintegração de Hemácias = Castanho acinzentado
· Não tem mais quantidade de líquido dentro → começa a ter área de troca.
· Predomínio de MACROFAGOS, tem muitos polimorfos nucleares também.
· Macrofagos fagocitam as hemácias, deixando os alvéolos → sobrando neutrofilos.
· A tendência é que no final tenha apenas macrófagos no final da resolução da pneumonia.
· Não tem mais estímulo agressor, acúmulo de líquido nem recrutacao de neutrófilos.
· Pulmão volta a ter sua função normal.
4) Resolução:
 
Pneumonia Intersticial
· Parede alveolar e bronquíolos terminais afetados.
· Ocorre geralmente porque os microorganismos preferem esses locais para se manter.
· Parede alveolar espessa + Inflamação Crônica.
· Pneumonia atípica e agentes mais comuns.
 
· Quadro clínico: 
1) Tosse: estimulação da inervação do reflexo da tosse que estão presentes nos brônquios. Ocorre a presença de líquido → estimula a tosse.
2) Dispnéia: Perde área de troca → dificulta a respiração → desconforto.
3) Febre: Pode estarpresente, mas em pacientes idosos não apresenta geralmente.
4) Dor torácica: Pode estar presente mas não em todos, pacientes que não tem comprometimento das pleuras não apresentam. Apresenta quando tem derrame pleural, excesso de tosse.. 
Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) Adquirida pela comunidade.
1) Idade: 
· M (1 ponto para cada ano)
· F (idade - 10 pontos)
· Procedente de asilos (idade + 10)
2) Doenças com comorbidades:
· Neoplasica (30 pontos)
· Hepáticas (20 pontos)
· Cardíaca (10 pontos)
· Cardiovascular (10 pontos)
· Renal (10 pontos)
3) Descobertas do exame físico:
· Status mental alterado (20 pontos)
· Frequência respiratória >= 30/min (20 pontos)
· Pressão sanguínea sistólica < 90 mmHg (20 pontos)
· Temperatura <35°C (95°F) ou >=40°C (104°F) (15 pontos)
· Pulso >=125/minute (10 pontos)
4) Descobertas radiográficas e laboratorias:
· pH arterial <7,35 (30 pontos)
· Nitrogênio da ureia do sangue>=30 mg/dL (11 mmol/L) (20 pontos)
· Sódio <130 mEq/L (20 pontos)
· Glicose >=250 mg/dL (14 mmol/L) (10 pontos)
· Hematócrito <30 por cento (10 pontos)
· Pressão parcial do oxigênio arterial <60 mmHg ou saturação do oxigênio <90 por cento (10 pontos)
· Efusão pleural (10 pontos)
· Mortalidade:
1) Mortalidade Classe I 0,1%
2) Mortalidade Classe II 0,6% → 0 - 70 Pontos
3) Mortalidade Classe III 0,9% → 71 - 90 Pontos
4) Mortalidade Classe IV 9,3% → 91 - 130 Pontos
5) Mortalidade Classe V 27,0% → 131 - 395 Pontos
Estratificação dos Pacientes com PAC