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Y19p Yalom, Irvin D. Psicoterapia de grupo : teoria e pr<itica / Irvin D. Yalom, Molyn Leszcz ; tradu~ao Ronaldo Cataldo Costa. - Porto Alegre: Artmed, 2006. 528 p. ; 25 cm. ISBN 978-85-363-0737-4 1. Psicoterapia - Grupo. I. Leszcz, Molyn. II. Titulo. CDU 615.851.6 Cataloga~ao na publica<;ao: Jlllia Angst Coelho - CRB 10/1712 e Psicoterapia de Grupo teoria e pratica Tradw;ao: Ronaldo Cataldo Costa Consultoria, supervisao e re.visao tecnica desta ediyao: Luiz Carlos Osorio Medico psiquiatra, psicanalista, grupoterapeuta, terapeuta de casais e Jarntlias e consultor de sistemas humanos Reimpressao 2007 ~ -2006 Obra originabnente publicada sob 0 titulo The theory and practice of group psychotherapy, 5. edition (Basic Books) © 2005 by Irvin Yalom and Molyn Leszcz ISBN 0-465-09284-5 Capa Paola Manica Prepara<;ao do original Jo Santucci Leitura final Aline Pereira de Barros Supervisao editorial Monica Ballejo Canto Projeto e editora<;iio Annazem Digital Editorafiio Eletronica - Roberto Vieira Reservados todos os direitos de publica<;ao, em Ifngua portuguesa, it ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jeronimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 E proibida a duplica<;ao ou reprodu<;ao deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletronico, mecanico, grava<;iio, fotoc6pia, distribui<;ao na Web e outros), sem permissao expressa da Editora. sAo PAULO Av. Angelica, 1091 - Higien6polis 01227-100 Sao Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Em mem6ria de minha mae e meu pai, Ruth Yalom e Benjamin Yalom. Em mem6ria de minha mae e meu pa~ Clara Leszcz e Paul Leszcz. IRVIN D. YALOM Agrade<;o a Universidade Stanford por propi- ciar a liberdade academica, a biblioteca e a equipe administradva necessarias para a reali- za<;ao deste trabalho. A meu habil mentor, Jerome Frank (que faleceu pouco antes da pu- blica<;ao desta edi<;ao), agrade<;o por ter me apresentado a terapia de grupo e por ter sido urn modelo de integridade, curiosidade e de- dica<;ao. Varias pessoas auxiliaram nesta revi- sao: Stephanie Brown, Ph.D. (grupos de 12 passos), Morton Lieberman, Ph.D. (grupos da internet), Ruthellen Josselson, Ph.D. (interven- <;6es de grupo como urn todo), David Spiegel (grupos medicos) e meu filho Ben Yalom, que revisou diversos capftulos. • • • • • • • • • Agradecimentos MOLYl\IlfSlCZ Agrade<;o ao Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto por seu apoio para este projeto. Entre os colegas de Toronto que fizeram comentarios nos rascunhos desta edi- <;ao e facilitaram sua conclusao estao: Joel Sadavoy, M.D., Don Wasylenki, M.D., Danny Silver, M.D., Paula Ravitz, M.D., Zindel Segal, Ph.D., Paul Westlind, M.D., Ellen Margolese, M.D., Jan Malat, M.D. e John Hunter, M.D. Liz Konigshaus fez urn esmerado trabalho de di- gita<;ao e editora<;ao, com enonne eficiencia e urn born humor incansavel. Benjamin, Talia e Noah Leszcz, meus filhos, e Bonny Leszcz, mi- nha esposa, contribufram com ideias e estfmu- los do infcio ao fim. Este e 0 melhor livro sobre terapias gru- pais que tive em maos nesses 40 anos como grupoterapeuta! Essa e uma maneira qm tanto hiperb6lica para apr~entar aos leitores a edi- <;ao brasileira, mas nem por isso menos perti- nente quando se considera os meritos do au- tor e de sua obra, sem duvida a mais completa e bem-fundamentadaja pubJicada sobre aque- la que sera, sem duvida, a vertente psicotera- pica de maior expansao e potencialidades nas pr6ximas decadas. Irvin Yalom e, sem favor aigum, urn leone contemporaneo da pratica psicoterapica e cuja contribui<;ao ao estudo e a divulga<;ao das gru- poterapias tern se mostrado inestimavel. Para a quinta edi<;ao de Psicoterapia de grupo: teo- ria e pnitica, cuja tradu<;ao a Artrned oferece agora ao Pllblico interessado, contou com a co- labora<;ao de Molyn Leszcz, do Canada. Para quem conhece Yalom de outras obras, inclusive as literarias, e possivel perceber, contudo, que 0 estilo e a ideologia humanfstica que impregnam o texto possuem, inegavelmente, sua marca pessoal. A presente obra foi evidentemente escri- ta para urn publico anglo-saxao, sobretudo para os norte-americanos, pois contempla modali- dades de atendimento grupal apenas encon- traveis nos Estados Unidos, bern como faz re- ferencia a programas assistenciais exclusivos daquele pais, 0 que de resto se evidencia na farta bibliografia citada, na qual comparecem em grande numero pesquisas, artigos e livros • • • • • • • • • Prefacio a edi~ao brasileira Luiz Carlos Osorio de procedencia norte-americana; nao obstante essa ressalva, traz-nos ela a mais abrangente e valiosa contribui<;ao ja feita ao campo das grupoterapias e que permite, por sua eqiiida- de e abertura cientifica, interfaces com 0 que se produz em outras latitudes e culturas. Para os grupoterapeutas brasileiros e la- tino-americanos em geral, cuja praxis foi mar- cadamente influenciada pela 6tica psicanaliti- ca, 0 impacto inicial da leitura da obra em q ues- tao reside em sua abordagem ecletica e areja- da das divers as Fontes te6rico-tecnicas que ali- mentam, hoje, 0 enorme caudal das praticas grupoterapicas e na maneira habilidosa como ao longo dos capitulos apresentados vai esta- . belecendo-se urn continuo processo dialetico e interdisciplinar entre as varias correntes de pensamento "psi" mencionadas pelos autores. Como referencia axial da obra e organizando sua exposi<;ao esta a no<;ao de que 0 fator tera. peutico primordial dos grupos esta nas rela- <;6es interpessoais estabelecidas no contexte grupal e sua instrumenta<;ao pelo terapeuta. Outro elemento diferencial do livro e que acrescenta qualidade fmpar ·as afirma<;6es nele contidas e 0 suporte da vasta e criteriosa gama de pesquisas que as corroboram. Os autores, eles mesmos proeminentes pesquisadores imer- sos na tradi<;ao academica de duas das mais importantes universidades do hemisferio nor- te, nos aportam suas pr6prias observa<;6es fun- damentadas no trabalho de pesquisa que reali- zaram, enriquecendo sobremaneira 0 texto. X PREFAclO A EDI~AO BRASllEIRA No entanto, em nosso entender, a mais significativa contribuic;ao do livro para nos, grupoterapeutas brasileiros - poucos dos quais vinculados as instituic;5es universitarias (e es- ses poucos sempre as voltas com os obstaculos institucionais e com as limitac;5es pela escassa experiencia previa no campo da pesquisa em atividades grupais entre nos) -, e no territorio da clinica grupal. Neste ambito, tornam-se evidenciaveis os meritos mais conspicuos da obra, tanto no ambito conceitual como das experiencias transmitidas. Esses meritos podem ser resenhados em alguns elementos que monitoram a constru- c;ao do texto, como: • A mudanc;a de foco dos processos grupais terapeuticos da "cura" para a mudanc;a e 0 crescimento pessoais, balizados pelos de- nominados "fatores terapeuticos", cuja apre- sentac;ao abre 0 livro e se constitui no prin- cipio central na organizac;ao do mesmo, se- gundo Yalom. • 0 enfoque interdisciplinar como pedra de toque para 0 desenvolvinlento das terapias grupais na contemporaneidade. • A valorizac;ao e 0 respeito ao conhecimen- to e it experiencia acumulados na praxis gmpal sem que se abra mao de novas e cria- tivas possibilidades de usar 0 espac;o grupal como terapeutico. • 0 permanente processo dialogico na inter- face entre os marcos referenciais te6rico- tecnicos das terapias de grupo. • 0 sentido etico, humanista e centrado nas necessidades e demandas dos pacientes, 0 qual baliza a pratica grupal referida no livro. • 0 senso comum sempre presente quando se faz necessario para nao deixar que se escotomize a destinac;ao dos processos grupais: 0 ser em sofrimento que vern bus- car ajuda psicoterapica. • A universalidade da aplicac;aodos princi- pios gerais da praxis grupal terapeutica que sao apresentados. Vamos apresentar agora trechos aleatoria- mente colhidos ao longo do texto para iIustrar o que foi afirmado e para aguc;ar a curiosidade dos leitores para 0 que irao encontrar nas pa- ginas seguintes a respeito de uma visao atua- lizada e essencialmente pragmarica do que constitui 0 cotidiano dos grupoterapeutas em geral - exerc;am onde exercerem sua atividade profissional e sejam quais forem seus marcos referenciais te6rico-tecnicos. "0 foco interacional e 0 motor da terapia de grupo, e os terapeutas que conseguem mobi- liza-Io estao mais bern equipados para fazer todas as formas de terapia de grupo." "Quanto mais a terapia desfizer a auto- imagem negativa do paciente por meio de no- vas experiencias relacionais, mais efetiva a te- rapia sera." "Escute 0 paciente: os pacientes enfatizam a importancia do relacionamento e as qualida- des humanas e pessoais do terapeuta, ao pas- so que os terapeutas atribuem seu sucesso a suas tecnicas." "Nada, nenhuma considerac;ao tecnica, tern precedencia sobre a atitude do terapeuta (que deve ser de interesse, aceitac;ao, genuida- de, empatia)." "Em uma revisao de 32 estudos experi- mentais controlados que comparam as terapias de grupo e individual, a terapia de grupo foi mais efetiva do que a individual em 25% dos estudos; nos outros 75% nao houve diferenc;as significativas entre elas." ')\}guns dos momentos mais verdadeiros e pungentes da vida de uma pessoa ocorrem no pequeno, mas ilimitado, micro cosmo do grupo de terapia." "Em algumas semanas urn agregado de estranhos assustados e desconfiados se trans- forma em urn grupo intimo e mutuamente pro- veitoso." "0 paciente e urn colaborador integral do processo terapeutico e a psicoterapia e fortale- cida, nao enfraquecida, pe1a desmistificaC;ao da figura do terapeuta." "Os terapeutas sao treinados para se tor- narem farejadores de patologias, especialistas na detecc;ao de fraquezas. Eles muitas vezes se sensibilizam tanto para questoes de transferen- cia e contratransferencia que nao se permitem ter comportamentos solidarios e basicamente humanos com seus pacientes." "Muitas vezes uma terapia efetiva e bern conduzida de modelos ideologicos supostamen- te nao iguais tern mais em comum do que boas e mas terapias conduzidas segundo 0 mesmo modelo." "Apesar do reconhecimento claro de que a pratica da terapia de grupo continuara a au- mentar, levantamentos recentes mostram que a maior parte dos programas academicos nao proporciona formac;ao adequada. De fato nao e incomum que os estudantes recebam uma excelente supervisao intensiva para terapia in- dividual e precisem conduzir grupos de terapia sem nenhuma forma de orientac;ao especializa- da. Muitos diretores de programa parecem es- PREFAclO A EDI~AO BRASllEIRA XI perar ingenuamente que os estudantes consi- gam traduzir seu treinamento individual para a terapia de gmpo, sem uma exposic;ao clinica ou de grupo significativa. Isso nao apenas causa uma lideranc;a inadequada, mas faz com que os estudantes desvalorizem a terapia de grupo." Em tempo: para 0 leitor menos avisado faz- se mister recordarrnos que Irvin Yalom e tam- bern renomado autar de romances de sucesso, que se tomaram best-sellers recentes em nosso pais, tais como Quando Nietzsche chorou, Men- tiras no diva e A cura de Schopenhauer, sendo este (dtimo, a proposito, uma inedita incursao na terapia de grupo como tema ficcional. Para esta quinta edi<;,:ao de Psicoterapia de grupo: teoria e pnitica, tive a sorte de ter Molyn Leszcz como colaborador. 0 Dr. Leszcz, que conheci em 1980 J quando fez urn ana de fellowship em terapia de grupo comigo na Uni- versidade Stanford, tern realizado importantes contribui<;,:6espara a pesquisa e a clfnica da te- rapia de grupo. Nos ultimos 12 arros, dirigiu urn dos maiores programas de forma<;,:1io em tera- pia de grupo do mundo, no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto, onde e professor-adjunto. Seu ampld conhecimento da pratica contemporanea de grupo e sua exausti- va revisao da literatura clfnica e de pesquisa foram inestimaveis para a prepara<;,:ao deste vo- lume. Trabalhamos de maneira diligente, como co-terapeutas, para tomar esta edi<;,:1io uma inte- , gra<;,:ao impecavel de material novo e antigo. Embora, por quest6es de integridade estilistica, tenhamos optado por manter 0 singular da primeira pessoa neste texto, por tras do "eu" sempre ha urn colaborativo "nos". Nossa tarefa nesta nova edi<;,:ao foi incor- porar as muitas novidades do campo e descar- tar ideias e metodos antiquados. Contudo, en- frentamos urn dilema: e se algumas das mu- dan<;,:as no campo nao representarem avan<;,:os, mas, pelo contrario, retrocessos? Ese conside- ra<;,:6es Jigadas ao mercado, que exige metodos mais rapidos, mais baratos e mais eficientes, atuarem contra os melhores interesses do pa- ciente? Ese a "eficiencia" for apenas urn eufe- mismo para se exclufrem pacientes de relatorios fiscais 0 mais rapido possivel? E se esses fato- • • • • • • • • • Prefacio a quinta edi~ao res mercadol6gicos diversos estiverem for<;,:an- do os terapeutas a oferecerem menDs do que sao capazes de oferecer a seus pacientes? Se essas suposi<;,:6es forem verdadeiras, as exigencias desta revisao tomam-se muito mais complexas, pois temos uma tarefa dupla: nao apenas apresentar metodos atuais e preparar terapeutas estudantes para 0 local de trabalho contemporaneo, como tambem preservar a sa- bedoria e as tecnicas acumuladas em nosso campo, mesmo que alguns jovens terapeutas nao tenham oportunidades imediatas para aplica-Ias. Desde que a terapia de grupo foi introdu- zida na decada de 1940, ela passou por uma serie de adapta<;,:6es visando ~dequar-se as mudan<;,:as da pr<itica clinica. A medida que novas sindromes, cenarios e abordagens teori- cas surgiam, tambem apareciam varia<;,:6es cor- respondentes na terapia de grupo. A multipli- cidade de formas e tao evidente hoje em dia que faz mais sentido falar de "terapias de gru- po" do que "terapia de grupo". Grupos para transtorno de panico, grupos para depressao aguda e cronica, grupos para prevenir a recaida da depressao, grupos para transtornos alimen- tares, grupos de apoio para pacientes com can- ceI; HN/ AIDS, artrite reumatica, esclerose mill- tipla, sfndrome do intestino irricivel, obesida- de, infarto do miocardio, paraplegia, cegueira causada por diabete, falencia renal, transplante de medula ossea, doen<;,:a de Parkinson, grupos para homens e mulheres saudaveis portadores de muta<;,:6es geneticas que os predisp6em a de- XIV PREFAclO A QUINTA EDIt;Ao senvolver cancer; gropos para vitimas de abuso sexual, para idosos perturbados e seus cuidado- res, para pacientes com transtomo obsessivo- compulsivo, para esquizofrenia de primeiro epi- sodio, para esquizofrenia cronica, para adultos filhos de alcoolatras, para pais de crian~as que sofreram abuso sexual, para homens violentos, para automutiladores, para divorciados, para in- dividuos em luto, para famflias perturbadas, para casais - todas essas, e muitas outras, sao formas de terapia de gropo. Os cemirios clinicos da terapia de grupo tambem sao diversificados: urn grupo rapido com grande rotatividade para pacientes psi co- ticos cronicos ou agudos em uma clinica hos- pitalar e uma terapia de grupo, assim como grupos para agressores sexuais presos, grupos para residentes de abrigos para mulheres que sofreram agressao, e grupos abertos para indi- viduos com urn funcionamento relativamente born com transtomos neuroticos ou da perso- nalidade, que se reunem no consultario de urn psicoterapeuta famoso. As abordagens tecni- cas tambem sao extremamente diferentes: cog- nitivo-comportamental, psicoeducacional, in- terpessoal, gestalt, de apoio expressivo, psica- nalitica, dinamica-interacional, psicodrama - todas essas, e muitas outras, sao usadas na te- rapia de grupo.Essa reuniao familiar de terapeutas de grupo inchou ainda mais na presen~a de pri- mos distantes dos grupos de terapia, que tam- bern entraram na sala: grupos de treinamento experimental (ou grupos de processo) e os inu- meros grupos de auto-ajuda (ou apoio mutuo) como os Alcoolicos Anonimos e outros grupos de recupera~ao em 12 passos, Adultos Sobre- viventes ao Incesto, Drogaditos Anonimos, Pais de Crian~as Assassinadas, Comedores Compul- sivos Anonimos e Recovery, Inc. * Embora tais grupos nao sejam grupos de terapia formais, eles muitas vezes sao terapeuticos e permeiam os limites nebulosos entre crescimento pessoal, amparo, educa~ao e terapia (ver Capitulo 16 para uma discussao detalhada desse tema). E *N. de R.T. Recovery, Inc. e urn grupo de auto-ajuda existente nos Estados Unidos e dirigido a pacientes psiquiatricos atuais e a ex-pacientes. tambem devemos considerar 0 mais jovem, mais impetuoso e mais imprevisiveI dos primos: os grupos de apoio pela internet, disponiveis em urn arco-iris de cores. Como, entao, se escreve urn unico livro que aborde todas essas terapias de grupo? A estrategia que adotei h3. 35 anos quando es- crevi a primeira edi~o deste livro ainda me parece salida. Meu primeiro passo foi separar a "vanguarda" do "nucleo" em cada uma das terapias de grupo. A vlJ!Iguarda consiste na pompa, na forma, nas tecnicas, na lingua gem especializada e na aura que envolve cada uma das escolas ideologicas; 0 nucleo consiste na- queles aspectos da experiencia que sao intrin- secos ao processo terapeutico - ou seja, os mecanismos basicos da mudan(:a. Descartando a "vanguarda" e consideran- do apenas os mecanismos verdadeiros para efe- tuar mudan~s no paciente, voce vera que os mecanismos de mudan~a sao de numero limi- tado e sao notavelmente semelhantes nos dife- rentes grupos. Grupos de terapia com objeti- vos semelhantes e que parecem ser amplamen- te diferentes na aparencia externa podem se basear em mecanismos de mudan~ identicos. Nas duas primeiras edi~6es deste livro, imbuido do zeitgeist positivista que en,volvia as novas psicoterapias, chamei esses mecanismos de mudan~a de "fatores curativos". Apos rece- ber urn certo grau de educa~ao e humildade dos anos que passaram, hoje sei que 0 produto da psicoterapia nao e a cum - certamente, em nosso campo, isso e uma ilusao -, mas a mu- dan~a ou 0 crescimento. Assim, cedendo aos ditames da realidade, hoje chamo os mecanis- mos da mudan~a de "fatores terapeuticos" em vez de "fatores curativos". Os fatores terapeuticos constituem 0 prin- cipio central na organiza~o deste livro. Co- me~o com uma discussao detalhada de 11 fa- tores terapeuticos e descrevo uma abordagem psicoterapeutica baseada neles. E quais tipos de grupos se deve discutir? A variedade de terapias de grupo hoje e tao vasta que e impossivel para urn texto abordar cada tipo de grupo separadamente. Como se deve pro ceder entao? Neste livro, decidi centrar minha discussao em urn prototipo de terapia de gropo e depois apresentar um conjunto de princfpios que possibilitem que 0 terapeuta mo- difique esse modelo de g111pO fundamental para se encaixar a qualquer situa(:iio clinica espe- cializada. o modelo prototipico e 0 grupo psicotera- peutico intensivo, composto de pacientes ex- temos heterogeneos, que se reunem pelo me- nos por alguns meses, com os ambiciosos obje- tivos de obter alivio sintomatico e mudan~a da personalidade. Por que se concentrar nessa for- rna espedfica de terapia de grupo, quando 0 modele terapeutico contemporaneo, movido por fatores economicos, e dominado por outro tipo de giupo - urn grupo homogeneo orienta- do para os sintomas, que se reune por perfo- dos breves e tern objetivos mais limitados? A resposta e que a terapia de grupo de longa dura~ao existe ha decadas e acumulou urn vasto corpus de conhecimento, com pes- quisas empiricas e observa~6es cliriicas cuida- dosas. Anteriormente, mencionei que os tera- peutas contemporaneos muitas vezes nao ti- nham as oportunidades clinicas para fazer 0 melhor que podiam em seu trabalho. Acredito que 0 grupo prototipico que descrevemos nes- te livro e 0 cenario em que os terapeutas po- dem proporcionar 0 beneficio maximo para seus pacientes. E uma forma intensiva e ambi- ciosa de terapia, que exige muito do paciente e do terapeuta. As estrategias e tecnicas tera- peuticas necessarias para produzir tal grupo sao sofisticadas e complexas. Todavia, quando as estudantes as dominarem e entenderem como modificd-las para situa(:oes que envolvam uma' terapia especializada, eles estariio em condi(:oes de produzir uma terapia de grupo que seja efeti- va para qualquer popula(:iio cl[nica em qualquer cenurio. Os estagiarios devem aspirar ser tera- peutas criativos e compassivos com profundi- dade conceitual, e nao trabalhadores com pou- ca visao emenos moral ainda. 0 managed care* enfatiza sua visao da terapia de gropo como a modalidade de tratamento do futuro, e os ·N. de R.T. Por ser expressao consagrada pelo uso foi mantida aqui, como no original, em ingles. Tra- ta-se do "cuidado gerenciado", polemico programa de atendimento medico com rcdllr;ao de custos, cria- do nos Estados Unidos e adotado em outros paises. PREFAclO A QUINTA EDI~Ao XV terapeutas de grupo devem estar preparados para essa oportunidade. Como a maior parte dos leitores deste li- vro e clinica, 0 texto pretende ter relevancia clinica imediata. Todavia, tambem creio que e imperativo que os clmicos continuem a discu- tir com 0 mundo da pesquisa. Mesmo que as terapeutas niio fa(:Qm pesquisas pessoalmente, eles devem saber como avaliar as pesquisas de outras pessoas. Dessa forma, 0 texto baseia-se amplamente em pesquisas cHnicas, sociais e psicol6gicas relevantes. Enquanto vasculhava prateleiras de biblio- tecas ao escrever as prirneiras edi~5es do livro, muitas vezes encontrei-me folheando textos psiquiatricos antiquados. E perturbador obser- var como os £as de modalidades terapeuticas como a hidroterapia, cura por repouso, lobo- tomia e coma com insulina, obviamente eram clinicos de grande inteligencia, dedica<;ao e integridade. Pode-se dizer 0 mesmo das pri- meiras gera~6es de terapeutas que defendiam a venisec<;,:ao, inani~ao, purga<;,:ao e trepana~ao. Seus textos sao tao bern escritos, seu otimismo tao inabalavel, e seus resultados tao irnpres- sionantes quanto os dos profissionais contem- poraneos. Pergunta-se: por que outros campos da saude deixaram 0 tratamento de perturba~6es pSicologicas tao para tras? Resposta: porque aplicaram os principios do metodo cientifico~ Sem uma rigorosa base de pesquisa, os psico- terapeutas de hoje que estao entusiasmados com os tratamentos atuais sao tragicamente parecidos com os hidroterapeutas e lobotomis- tas do passado. Enquanto nao testarmos os principios Msicos e os resultados de tratamen- tos com rigor cientifico, nosso campo permane- cera a merce de modismos efemeros. Portan- to, sempre que possivel, a ai:Jordagem apresen- tada neste texto baseia~se em pesquisas rigo- rosas e relevantes, e chama aten~ao para areas em que novas pesquisas parecem especialmente necessarias e exeqiiiveis. Algumas areas (por exemplo, a prepara~ao para a terapia de grupo e as raz5es para 0 abandono do gropo) foram estudadas de forma ampla e competente, en- quanto outras (por exemplo, a elabora~ao ou contratransferencia) apenas recentemente fo- ram tocadas pela pesquisa. Naturalmente, essa Vicente Highlight XVI PREFAclO A QUINTA EOiGAo distribui~ao da enfase da pesquisa se reflete no texto: alguns capftulos podem parecer, para os clinicos, enfatizar demais a pesquisa, enquanto outros, para colegas voltados para a pesquisa, podem parecer necessitar de mais rigor. Nao esperemos mais da pesquisa em psi- coterapia do que ela pode nos dar. Sera que os resultados da pesquisa em psicoterapia trarao rapidamente uma grande mudan~a na pratica terapeutica? Provavelmente nao. Por que? A "resistencia" e uma ra,zao.Os sistemas com- plexos de terapia com' individuos que passa- ram muitos anos em forma~ao e aprendizado e se agarram rigidamente a tradi~ao devem mudar lentamente, e apenas diante de eviden- cias muito substanciais. Alem disso, os terapeu- tas de primeira Iinha que encontram pacientes em sofrimento obviamente nao podem espe- rar pela ciencia. Tenha em mente tambem a economia da pesquisa. 0 mercado controla 0 foco da pesquisa. Quando a economia do managed care ordenou uma grande mudan~a para terapias breves voltadas para os sintomas, come~aram a surgir na Iiteratura relatos de projetos de pesquisa com financiamentos vul- tosos para a terapia breve. Ao mesmo tempo, desapareceram as fontes de verbas para pes- quisas sobre terapias mais prolongadas, ape- sar do firme consenso elfnico sobre a impor- tancia dessas pesquisas. Com 0 tempo, espera- se que essa tendencia seja revertida e que se- jam realizadas rna is investiga~oes sobre a efetividade da psicoterapia no mundo real da pnitica, de maneira a suplementar 0 conheci- mento obtido com testes controlados e randomizados da terapia breve. Outra cons i- dera~ao e que, ao contrario das ciencias fisi- cas, muitos aspectos da psicoterapia desafiam a quantifica~ao, de maneira inerente. A psico- terapia e uma arte e uma ciencia. Resultados de pesquisas podem moldar os amplos contor- nos da pratica, mas 0 encontro humano que esta no centro da terapia sempre sera uma ex- periencia profundamente subjetiva e impossf- vel de se quantificar. Urn dos pressupostos mais importantes neste texto e que a intera~ao interpessoal no aqui-e-agora e crucial para a terapia de grupo efetiva. 0 grupo de terapia verdadeiramente potente, em primeiro lugar, proporciona uma arena onde os pacientes possam interagir Ii· vremente entre si, ajuda-os a identificar e en- tender 0 que sai errado em suas intera~oes e, finalmente, possibilita que eles mudem os pa- droes mal-adaptativos. Acreditamos que gru- pos baseados unicamente em outros pressupos- tos, como princfpios psicoeducacionais ou cognitivo-comportamentais, nao conseguem colher toda a safra terapeutica. E possfvel tor· nar cada uma dessas formas de terapia de gru- po ainda mais efetiva, incorporando-se a cons- ciencia do processo interpessoal. Essa questao deve ser enfatizada, pois tern grande reIevancia para 0 futuro da pratica elf- nica. 0 advento do managed care resultara em urn uso maior de grupos de terapia. Porem, em sua busca por eficiencia, brevidade e responsa- bilidade, os tomadores de decisao do managed care podem cometer 0 erro de decretar que al- gumas orienta~oes distintas (breves, cogniti- vo-comportamentais, voltadas para sintomas) sejam mais desejaveis porque sua abordagem abrange uma serie de passos condizentes com outras abordagens medicas eficientes: 0 cenario de objetivos explfcitos e limitados; a mensura- ~ao do cumprimento de objetivos em interva- los regulares e freqiientes; urn plano de trata- mento bastante especffico; e uma terapia repli- cavel, uniforme, baseada em manuais e alta- mente estruturada, com urn protocolo preciso para cada sessao. Nao confunda a aparencia de eficiencia com uma efetividade verdadeira. Neste texto, discutimos, em profundida- de, 0 nfvel e a natureza do foco interacional e sua for~a para produzir mudan~as de carater e interpessoais significativas. 0 foco interacional eo motor da terapia de grupo, e os terapeutas que conseguem mobiliza-lo estao mais bern equipados para fazer todas as formas de tera- pia de grupo, mesmo que 0 modelo de grupo nao enfatize ou reconhe~a a centraIidade da intera~ao. Inicialmente, reIutei para dar infcio a tare- fa consideravel de revisar este texto. As bases teoricas e a abordagem tecnica da terapia de grupo descritas na quarta edi~ao permanecem solidas e uteis. Todavia, urn Iivro em urn cam- po em evolu~ao esta fadado a envelhecer mais cedo ou mais tarde, e a ultima edi~ao estava perdendo urn pouco do seu valor. Ela nao ape- nas continha alusoes datadas e anacronicas, como 0 campo mudou. 0 managed care se ins- talou, 0 DSM-IV foi revisado (DSM-IV-TR), e uma decada de Iiteratura de pesquisa e clfnica deve ser revisada e assimilada no texto. Alem disso, novos tipos de grupo surgiram, enquan- to outros desapareceram. Os grupos de tera- pia breve cognitivo-comportamental, psicoedu- cacionaI e para problemas especfficos estao se tomando mais comuns, de modo que, nesta revisao, fizemos urn esfor~o especial para abor- dar as questoes espedficas desses grupos. Os primeiros quatro capftulos deste texto discutem 11 fatores terapeuticos. 0 Capftulo 1 compreende a instila~ao de esperan~a, a uni- versalidade, 0 compartilhamento de informa- ~5es, 0 altrufsmo, a recapitula<;ao corretiva do grupo familiar primario, 0 desenvolvimento de tecnicas de sociaIiza<;ao e 0 comportamento imitativo. Os Capftulos 2 e 3 apresentam os fatores mais complex~s e poderosos da apren- dizagem e coesao interpessoais. Avan<;os recen- tes em nosso entendimento da teoria interpes- soal e da aIian<;a terapeutica que podem forta- lecer a efetividade do terapeuta influenciaram a nossa abordagem nesses dois capitulos. o Capitulo 4 discute a catarse e os fatores existenciais e tenta fazer uma sfntese, abordan- do a importancia comparativa e a interdepen- dencia de todos os 11 fatores terapeuticos. Os proximos dois capftuIos abordam 0 trabalho do terapeuta. 0 Capitulo 5 discute as tarefas do terapeuta de grupo - especialmente as que envolvem moldar a cultura terapeutica do grupo e mobilizar a intera<;ao do grupo para beneffcio terapeutico. 0 Capitulo 6 des creve como 0 terapeuta deve primeiramente ativar 0 aqui-e-agora (ou seja, mergulhar 0 grupo em sua propria experiencia) e assim iluminar 0 sig- nificado da experiencia do aqui-e-agora. Nes- ta edi<;ao, nao enfatizamos determinados mo- delos que se baseiam em elucidar a dinamica do grupo como urn todo (por exemplo, a abor- dagem de Tavistock) - modelos que nao se mos- traram efetivos no processo de terapia. (Algum material omitido que ainda pode interessar a alguns leitores estara disponfvel no endere<;o www.yalom.com.) Enquanto os Capitulos 5 e 6 abordam aquilo que 0 terapeuta deve fazer, 0 Capftulo 7 PREFAclO A QUINTA EOI~Ao XVII discute como 0 terapeuta deve ser. EIe explica o papel do terapeuta e 0 seu uso do self, con· centrando-se em duas questoes fundamentais: a transferencia e a transparencia. Nas edi~oes anteriores, achei que deveria estimular a mo- dera<;ao do terapeuta: muitos terapeutas ain- da sao tao influenciados pelo movimento do encontro grupo que simplesmente, com fre- qiiencia e grau excessivos, "esperavam que as coisas acontecessem". Os tempos mudaram, for<;as mais conservadoras assumiram 0 con- trole e hoje nos sentimos inelinados a desesti- mular os terapeutas de atuarem de· forma tao defensiva. Muitos terapeutas contemporaneos, amea<;ados pela invasao dos profissionais da lei no campo (resultado da irresponsabilidade e conduta erronea de certos terapeutas, junta- mente com a precipitada e gananciosa indus- tria do erro medico), tomaram-se cautelosos e impessoais demais. Dessa forma, prestamos bastante aten<;ao no uso do self do terapeuta na psicoterapia. Os Capitulos 8 a 14 apresentam uma vi- sao cronologica do grupo de terapia e enfatizam fenomenos e tecnicas de grupo que sao rele- vantes para cada estagio. Os Capitulos 8 e 9, sobre a sele<;ao de pacientes e a composi<;ao do grupo, receberam novos dados de pesqui- sas sobre a participa<;ao, as desistencias e os resultados da terapia de grupo. 0 Capitulo 10, que descreve as reaIidades praticas de se co· me<;ar urn grupo, inelui uma longa se<;ao nova ~obre a terapia de grupo breve e apresenta novas pesquisas sobre a prepara<;ao do paciente para a terapia de grupo. 0 apendice contem urn documento para ser distribuido a novos membros, para ajudar a prepara-los para seu trabalho no grupo de terapia. o Capftulo 11 aborda os estagios iniciais daterapia de grupo e inclui material novo so- bre como lidar com 0 individuo que abandona a terapia. 0 Capitulo 12 Iida com fenomenos encontrados na fase rna dura do trabalho da terapia de grupo: subgrupos, conflitos, auto- revela<;ao e termino. o Capftulo 13, sobre membros problema- ticos na terapia de grupo, acrescenta novo material para refletir avan~os na teoria inter- pessoal e discute as contribui~oes da intersubje- tividade, da teoria do apego e da psicologia do XVIII PREFAclO A QUINTA EDI~AO self. 0 Capitulo 14 discute tecnicas especializa- das do terapeuta, induindo terapia individual e terapia de grupo concomitantes (combina- das e conjuntas), co-terapia, encontros sem li- der, sonhos, videoteipes, exercicios estrutura- dos, 0 usa de resumos escritos na terapia de grupo e a integra~ao da terapia de grupo em programas de 12 passos. o Capitulo 15, sobre grupos de terapia especializados, aborda os muitos grupos novos que surgiram para lidar com sfndromes dini- cas ou situa~6es dinicas espedficas. Ele apre- senta os principios criticos usados para mo- dificar a tecnica tradicional da terapia de gru- po, de mane ira a projetar urn grupo para preencher as necessidades de outras situa~6es e popula~6es dfnicas especializadas, e descre- ve a adapta~ao da terapia cognitivo-compor- tamental e interpessoal a grupos. Esses prind- pios sao ilustrados por discuss6es aprofundadas de grupos variados, como urn grupo de pacien- tes psiquiarricos agudos internados e grupos para individuos com doen~as medicas (com urn exemplo detalhado de urn grupo para pacien- tes com cancer). 0 Capitulo 15 tambem discu- te grupos de auto-ajuda e 0 membro mais jo- vern da familia da terapia de grupo - 0 grupo de apoio pela internet. o Capitulo 16, sobre 0 grupo de encon- tro, representou 0 maior desafio para esta re- visao. Como 0 grupo de encontro enquanto gru- po de encontro desapareceu da cultura con- temporanea, pensamos em omitir 0 capitulo completamente. Todavia, diversos fatores ar- gumentavam contra esse enterro precoce: 0 importante papel que 0 movirnento do encon- tro desempenhou em desenvolver tecnologia de pesquisa e 0 uso de grupos de encontro (tam- bern conhecidos como grupos de processo, gru- pos-T [para "treinamento"] ou grupos de trei- namento experimental) na forma~ao em tera- pia de grupo. Nossa solu~ao foi reduzir 0 capi- tulo consideravelmente e deixar todo 0 capi- tulo da quarta edic;ao dispoJ,1ivel no endere~o www.yalom.com. para leitores que estejam in- teressados na hist6ria e na evoluc;ao do movi- mento do encontro. o Capitulo 17, sobre a formac;ao de terapeutas de grupo, indui novas abordagens ao processo de supervisao e ao uso de grupos de processo no curriculo educacional. Durante os quatro anos de preparac;ao desta revisao, tambem escrevi urn romance, A cum de Schopenhauer, que pode servir como urn segundo volume para este texto: ele se passa em urn grupo de terapia e ilustra muitos dos prindpios do processo de grupo e das tec- nicas do terapeuta apresentados neste texto. Assim, em diversas partes desta quinta edic;ao, indico ao leitor determinadas paginas deA cum de Schopenhauer, que apresentam imagens adaptadas de tecnicas do terapeuta. Volumes excessivamente pesados ten- dem a gravitar para as prateleiras de "Iivros de referencia". Para evitar esse destino, resis- tirnos a alongar 0 texto. A adic;ao de muito material novo obrigou-nos a dolorosa tarefa de cortar sec;6es e citac;6es mais antigas. (To- dos os dias, eu deixava minha escrivaninha com os dedos sujos do sangue de muitos trechos condenados.) Para aumentar a legibilidade, re- servamos quase todos_os detalhes e as criticas de metodos de pesquisa a notas de rodape ou notas ao final do livro. A revisao dos ultirnos 10 anos de literatura sobre a terapia de grupo foi exaustiva. A maioria dos capitulos contem de 50 a 100 novas referencias. Em diversos pontos do livro, colocamos urn sfmbolo CY) para iIidicar que existem observac;6es ou dados corrobora- tivos em leituras atuais sugeridas para estu- dantes interessados naquela area especifica. Essa lista de referencias e leituras sugeridas foi colocada em meu website: www.yalom.com. • • • • • • • • • Sumario Prefricio a edi(:iio brasileira ........................................................................................................ ix Prefricio a quinta edifcIo .......................................................................................................... xiii 1. Os fatores terapiMicos .......................................................................................... .......... 23 Instila~ao de esperanc;a .................................................................................................... 25 Universalidade ................................................................................................................. 26 Compartilhamento de informa~6es .................................................................................. 29 Altruismo ......................................................................................................................... 32 A recapitula~ao corretiva do, grupo familiar primario ...................................................... 33 Desenvolvimento de tecnicas de socializa~ao .................................................................. 35 Comportamento irnitativo. ................................................................................................ 35 2. Aprendizagem interpessoal .................................................................................................... 37 A irnportancia de relacionamentos interpessoais ............................................................. 3 7 A experiencia emocional corretiva ................................................................................... 43 o grupo como microcosmo social ................................................................................... .46 o microcosmo social: uma interac;ao dinamiC<! ................................................................ 52 Reconhecimento de padr6es comportamentais no micro cosmo social ............................. 54 o micro cosmo social - sera real? ..................................................................................... 56 - Visao geral ........................................................................................................................ 57 Transferencia e insight ..................................................................................................... 58 3. Coesao grupal ......................................................................................................................... 61 A importancia da coesao grupal ....................................................................................... 63 Mecanismo de ac;ao ............................................................... , .......................................... 67 Resumo ............................................................................................................................ 77 4. Os fatores terapeuticos: integral,;ao ...................................................................................... 79 o valor comparativo dos fatores terapeuticos: a visao do paciente .................................. 81 o valor comparativo dos fatores terapellticos: diferen~as entre as vis6es dos pacientes e dos terapeutas ........................................................................ 99 Fatores terapeuticos: forc;as transformadoras ................................................................ 101 20 SUMARIO SUMARIO 21 5. 0 terapeuta: tarefas biisicas ................................................................................................ 107 t 3. Membros problematicos de grupos ...................................................................................... 309 Cria<;ao e manuten<;ao do grupo................................................................................... 107 o monopolizador .......................................................................................................... 309 A constru<;ao da cultura ................................................................................................ 109 o paciente silencioso ..................................................................................................... 313 Como 0 lfder molda as normas? .................................................................................... III o paciente aborrecido ................................................................................................... 315 Exemplos de normas de grupo terapeuticas .................................................................. 115 o queixoso que rejeita ajuda ......................................................................................... 317 6. 0 terapeuta: trabalhando no aqui.e·agora ........................................................................... 125 o paciente psicotico ou bipolar ..................................................................................... 319 o paciente de carater dificil .......................................................................................... 324 Defini<;ao de processo ................................................................................................... 126 Foco no processo: a fonte de poder do grupo ............................................................... l31 t 4. 0 terapeuta: formatos especializados e apoio metodohigico ............................................. 337 As tarefas do terapeuta no aqui-e-agora ....................................................................... 132 Terapia individual e terapia de grupo concomitantes ................................................... 337 Tecnicas de ativa<;ao do aqui-e-agora ........................................................................... 136 Combinando terapia de gropo e grupos de 12 passos ................................................... 344 Tecnicas de esclarecimento do processo ....................................................................... 142 Co-terapeutas ................................................... ....................................... ................. ..... 346 Ajudando os pacientes a adotarem uma orienta<;ao para 0 processo ............................ 149 Reuni6es sem Hder ........................................................................................................ 351 Ajudando os pacientes a aceitarem coment:arios que esclarecem 0 processo ................ 150 Sonhos .......................................................................................................................... 352 Comentarios sobre 0 processo: uma visao teorica geral.. .............................................. 151 Tecnologia audiovisual .................................................................................................. 354 o uso do passado .......................................................................................................... 158 Resumos escritos ........................................................................................................... 356 Comentarios sobre 0 processo do grupo como urn todo ............................................... 161 Prontuarios da terapia de grupo ................................................................................... 365 7. 0 terapeuta: transferimcia e transparimcia ......................................................................... 167 A transferencia no grupo de terapia .............................................................................. 170 Exerdcios estruturados ................................................................................................. 365 15. Grupos de terapia especializados ........................................................................................ 371 o psicoterapeuta e a transparencia ............................................................................... 177 8. A selelfao de pacientes ........................................................................................................ 189 Efetividade da terapia de grupo .................................................................................... 189 Modificac;ao da', terapia de grupo tradicional para situac;6es clmicas especializadas: passos basicos .................................................................... 372 o grupo de terapia para pacientes agudosinternados .................................................. 375 Grupos para individuos com doenc;as medicas .............................................................. 393 Criterios de exclusao ..................................................................................................... 191 Adaptac;ao da terapia cognitivo-comportamental e da terapia interpessoal Criterios de inclusao ..................................................................................................... 202 a terapia de grupo ................................................................................................... 398 Visao geral do procedimento de sele<;ao ....................................................................... 205 Grupos de auto-ajuda e grupos de apoio pela internet ....................................... : ......... 402 Resumo ......................................................................................................................... 208 9. A composilfao de grupos de terapia ..................................................................................... 209 16. Terapia de grupo: ancesttais e primos ................................................................................. 409 o que e urn grupo de encontro? .................................................................................... 409 A previsao do..comportamento no grupo ....................................................................... 210 Antecedentes e evolu<;ao do grupo de encontro ............................................................ 410 Principios da composi<;ao do grupo ............................................................................... 217 Terapia de grupo para normais ..................................................................................... 412 Visao geral..................................................................... ................................................ 222 A efetividade do grupo de encontro .............................................................................. 414 Uma advertencia final ................................................................................................... 224 A relac;ao entre 0 grupo de encontro e 0 g~po de terapia ............................................ 418 10. A crialfao do grupo: local. tempo. tamanho. preparalfao ..................................................... 227 17. A formalfiio do terapeuta de grupo ....................................................................................... 421 Considera<;5es preliminares ............................................... ." .......................................... 227 A observac;ao de clmicos experientes ............................................................................ 422 Durac;ao e frequencia das reuni6es ............................................................................... 228 Supervisao ..................................................................................................................... 425 Terapia de grupo breve ................................................................................................. 232 Uma experiencia de grupo para estagiarios .................................................................. 428 Preparac;ao para a terapia de grupo ..............................................................................236 Psicoterapia pessoal ...................................................................................................... 432 t 1. 0 comelfo .............................................................................................................................. 249 Resumo ......................................................................................................................... 434 Alem da tecnica ..................................................................................... ,' ....................... 434 Estagios formativos do grupo ........................................................................................ 249 o impacto dos pacientes no desenvolvimento do grupo ............................................... 257 Notas .................................................................................................................................... 439 Problemas com os membros do grupo .......................................................................... 260 12. 0 grupo avanlfado ................................................................................................................. 275 Apendice: infonna~6es e diretrizes para participw,:iio em terapia de grupo .............................. 509 fndice .................................................................................................................................... 513 Subgrupos ..................................................................................................................... 275 Conflitos no grupo de terapia ....................................................................................... 288 Auto-revelac;ao .............................................................................................................. 295 o terminG ...................................................................................................................... 301 A terapia de grupo ajuda os pacientes? De fa to, ajuda. Urn convincente corpus de pes- quisas sobre seus resultados demonstra de ma- neira inequfvoca q,-!~ a terapia de grUpo e uma forma bastante efetiva de psicoterapia e que ela e pelo menos igual a psicoterapia individual em sua capacidade de proporcionar beneficios significativos. l Como a terapia de grupo ajuda os pacien- tes? Uma questao ingenua, talvez, mas se pu- dermos responde-Ia com urn certo grau de pre- cisao e certeza, teremos a nossa disposi<;ao urn prindpio organizacional central com 0 qual po- deremos abordar os problemas mais provo can- tes e controversos da psicoterapia. Uma vez identificados, os aspectos cruciais do processo de mudan<;a constituirao uma base racional para o terapeuta selecionar as taticas e estrategias necessarias para moldar a experiencia de gru- po, de modo a maximizar sua potencia com di- ferentes pacientes e em diferentes cenarios. Acredito que a mudan<;a terapeutica seja urn processo enormemente complexo, que ocorre por uma intera<;ao intricada de experien- cias humanas, que chamarei de "fatores tera- peuticos". Existe uma vantagem consideravel em se abordar 0 complexo pelo simples, 0 fe- nomeno total por seus processos componentes basicos. Dessa forma, come<;o descrevendo e discutindo esses fatores elementares. • • • • • • • • • Os Jatores terapeuticos Segundo a minha perspectiva, linhas na- turais dividem a experiencia terapeutica em 11 fatores primarios: 1. Instila<;ao de esperan<;a 2. Universalidade 3. Compartilhamento de informa<;6es 4. Altrufsmo 5. Recapitula<;ao corretiva do grupo familiar primario 6. Desenvolvimento de tecnicas de sociali- za<;ao 7. Comportamento imitativo S. Aprendizagem interpes.s.oal 9. Coesao grupal 10. Catarse 11. Fatores existenciais No restante deste capftulo, discuto os pri- meiros sete fatores. Considero a aprendizagem interpessoal e a coesao grupal tao importantes e complexas que trato delas separadamente, nos dois capftulos seguintes. Os fatores exis- tenciais sao discutidos no Capftulo 4, onde sao mais bern compreendidosno contexte de ou- tros materiais apresentados. A catarse esta in- trinsecamente entremeada com outros fatores terapeuticos e tambem sera discutida no Ca- pftulo 4. Vicente Highlight 24 IRVIN D. YALOM As distinr;:oes entre esses fatores sao arbi- trarias. Embora eu os discuta individualmen- te, eles sao interdependentes e nenhum deles ocorre ou funciona separadamente. Alem dis- so, esses fatores podem representar diferentes partes do processo de mudanr;:a: alguns fato- 'res (por exemplo, a autocompreensao) atuam no myel da cognir;:ao; alguns (por exemplo, 0 desenvolvimento de tecnicas de socializar;:ao) atuam no myel da mudanr;:a comportamental; al~ms (por exemplo, a catarse) atuam no nf- vel da emor;:ao; e alguns (por exemplo, a coe- sao) podem ser mais bern descritos como precondir;:oes para a mudanr;:a.Y Embora os mesmos fatores terapeuticos operem em todos os tipos de grupos de terapia, sua interar;:ao e importancia diferencial podem variar muito de grupo para grupo. Alem disso, devido a dife- renr;:as individuais, os participantes de urn mes- mo grupo beneficiam-se com diferentes con- juntos de fatores terapeuticos.Y Tendo em mente que os fatores terapeu- ticos sao constructos arbitrarios, podemos con- siderar que eles proporcionam urn mapa cog- nitivo para 0 estudante-Ieitor. Esse agrupamen- to dos fatores terapeuticos nao e visto concreta- mente, e outros clinicos e pesquisadores chega- ram a grupos de fatores diferentes e tambem arbitrarios.2 Nenhum sistema explicativ~ pode abranger toda a terapia. Em seu nucleo, 0 pro- cesso terapeutico e infinitamente complexo e nao existe limite para 0 numero de caminhos atraves da experiencia. (Discutirei essas ques- toes de maneira mais ampla no Capftulo 4.) o inventario de fatores terapeuticos que proponho parte de minha experiencia clfnica, da experiencia de outros terapeutas, e de pes- quisas sistematicas relevantes. Entretanto, ne- nhuma dessas fontes esta livre de questiona- mento. Nenhum membro de grupo ou lfder de grupo e inteiramente objetivo, e nossa me- todologia de pesquisa muitas vezes e incipiente e inaplicavel. Com os terapeutas de grupo, obtemos urn inventario variado e internamente inconsisten- te de fatores terapeuticos (ver Capftulo 4). Os terapeutas, que de mane ira alguma sao obser- vadores desinteressados ou imparciais, inves- tern tempo e energia consideraveis para apren- der e dominar determinada abordagem tera- peutica, fazendo com que suas respostas se- jam estipuladas por sua escola de convicr;:ao. Mesmo entre terapeutas que compartilham da mesma ideologia e falam a mesma Ifngua pode nao haver consenso quanta as razoes pelas quais os pacientes melhoram. Na pesquisa so- bre grupos de encontro, meus colegas e eu aprendemos que muitos lfderes de grupos bem- sucedidos atribufram seu sucesso a fatores que eram irrelevantes para 0 processo de terapia. Por exemplo, a tecnica do hot-seat (desenvol- vida por Fritz Peds, fundador da terapia gestalt, na qual urn paciente senta-se no centro do dr- culo, enquanto 0 lfder e os outros membros do grupo concentram-se nele por urn longo perfo- do de tempo), ou exerdcios nao-verbais, ou 0 impacto direto da pessoa do terapeuta (ver Ca- pftulo 16).3 Mas isso nao nos surpreende. A historia da psicoterapia esta cheia de terapeutas que eram efetivos, mas nao pelas razoes que supunham. Em outras epocas, nos terapeutas jogamos as maos aos ceus em espanto. Quem nunca teve urn paciente que tenha tide vastas melhoras por razoes inteiramente obscuras? Ao final de uma terapia de grupo, os par- ticipantes podem fornecer dados sobre os fa- tores terapeuticos que consideravam mais e me- nos proveitosos. Ainda assim, sabemos que es- sas avaliar;:oes serao 'incompletas e sua preci- sao, limitada. Sera que os membros do grupo talvez nao se concentrem principalmente em fatores superficiais e omitam alguma forr;:a cu- rativa profunda que possaestar alem de sua consciencia? Sera que suas respostas nao se- rao influenciadas por uma variedade de fato- res diffceis de controlar? E inteiramente possf- vel, por exemplo, que suas visoes possam ser distorcidas pela natureza de sua relar;:ao com 0 terapeuta ou com 0 grupo. (Uma equipe de pesquisadores demonstrou que quando pacien- tes foram entrevistados quatro anos depois da conclusao da terapia, eles estavam muito mais aptos para comentar aspectos uteis ou preju- diciais de sua experiencia com 0 grupo do que quando entrevistados imediatamente apos a sUa conclUSaO.)4 A pesquisa tambem mostrou, por exemplo, que os fatores terapeuticos valo- rizados por membros do grupo pod em ser amplamente diferentes dos citados pelos seus terapeutas ou observadores do grupo,s uma observar;:ao feita tambem na psicoterapia indi- vidual. Alem disso, muitos fatores de conftlSaO influenciam a avaliar;:ao do paciente sobre os fatores terapeuticos: por exemplo, 0 tempo em tratamento e 0 nfvel de funcionamento do pa- ciente,6 0 tipo de grupo (ou seja, se externo, interno, hospital-dia, terapia breve),? a idade e 0 diagn6stico do paciente,8 e a ideologia do lfder do grupO.90utro fator que complica a busca por fatores terapeuticos comuns e 0 nf- vel em que diferentes membros do grupo per- cebem e experimentam 0 mesmo evento de diferentes rnaneiras. Y Deterrninada experien- cia pode ser importante ou proveitosa para al- guns e nao trazer conseqiiencias ou ate ser pre- judicial para outros. Apesar dessas limitar;:oes, os relatos dos pacientes sao uma fonte rica e relativamente intocada de informar;:oes. Afinal, e a sua expe- riencia, sua apenas, e quanto mais nos afasta- mos da experiencia dos pacientes, mais ilativas Sa9 as nossas conclusoes. Certamente, existem aspectos do processo de mudanr;:a que operam fora da consciencia do paciente, mas isso nao significa que devamos desconsiderar aquilo que os pacientes dizem. Existe uma arte para obter os relatos dos pacientes. Questionarios para preencher ou de escolha proporcionam dados facilmente, mas muitas vezes nao conseguem captar as nuances e a riqueza da experiencia dospacientes. Quan- to Illais 0 questionador puder entrar no mun- do de experiencias do paciente, mais lucido e significativo se torna 0 relato da experiencia da terapia. Ate onde consegue suprimir ten- dencias pessoais e evitar influenciar as respos- tas do paciente, 0 terapeuta se torna 0 questionador ideal: 0 terapeuta e confiavel e entende mais do que qualquer urn 0 mundo interne do paciente. AMm das visoes dos terapeutas e relatos dos pacientes, existe urn terceiro metoda im- portante de avaliar os fatores terapeuticos: a abordagem de pesquisa sistematica. A estra- tegia de pesquisa mais comum e correlacionar variaveis internas da terapia com 0 seu re- sultado. Descobrindo quais variaveis estao sig- nificativamente relacionadas com variaveis bem-sucedidas, pode-se estabelecer uma base razoavel para comer;:ar a delinear os fatores PSICOTERAPIA DE GRUPO ~5 terapeuticos. Todavia, existem muitos problc;-- mas inerentes a essa abordagem: a mensurar;:ao do resultado ja e uma confusao metodologica., e a seler;:ao e mensurar;:ao de variaveis internas da terapia sao igualmente problemaricas:lO Todos esses metodos derivaram os fato- res terapeuticos discutidos neste livro. Ainda. assim, nao considero essas conclus6es defini- tivas. Em vez disso, oferer;:o-as como diretrizes provisorias, que podem ser testadas e aprofun- dadas por outros pesquisadores clmicos. De minha parte, estou satisfeito de que eles sao derivados das melhores evidencias disponlveis no momenta e que constituem a base de uma abordagem efetiva a terapia. INSTlLACAo DE ESPERANCA A instilar;:ao e a manutenr;:ao da esperan- r;:a sao cruciais em qualquer psicoterapia. A es- peranr;:a nao apenas e necessaria para manter o paciente em terapia para que outros fatores terapeuticos passam ter efeito, como a fe em urn modo de tratamento pode ern si ja ser terapeuticamente efetiva. Diversos estudos demonstraram que uma expectativa elevada de ajuda antes de comer;:ar a terapia esta signifi- cativamente correlacionada com urn resultado positivo.l1 Considere tambem a quantidade de dados que documentam a eficacia da cura pela fe e 0 tratamento com placebo - terapias me- diadas inteiramente pela esperanr;:a e pela con- vicr;:ao. E mais provavel que a psicoterapia te- nha urn resultado positivo quando 0 paciente e 0 terapeuta tiverem ex.pectativas semelhan- . tes para 0 tratamento.12 0 poder das expecta- tivas estende-se aMm da imaginar;:ao apenas. * Podemos avaliar melhor os resultados da terapia de urn modo geral do que mensurando as relar;6es entre essas variaveis de processo e resultados. Kivlighan e colaboradores desenvolveram uma es- cala promissora, a Escala de Grupo de Ajuda de Irnpacto, que tenta capturar a totalidade do proces- so terapeutico de gropo de urn modo multidimensio- nal, que abranja tarefas terapeuticas e relar;6es te- rapeuticas, bern como variaveis relacionadas com 0 processo, 0 cliente e 0 lider do grupo. Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight 26 IRVIN D. YAlOM Estudos recentes com imagem demonstram que o placebo nao e inativo, mas pode ter urn efei- to psicologico direto sobre 0 cerebro. I3 Os terapeutas de grupo podem capitali- zar esse fator; fazendo 0 que podem para au- mentar a cren~a e a confian~ dos pacientes na eficacia do modele de grupo. Essa tarefa inicia antes do grupo come~ar, na orienta~ao pre-grupo, na qual 0 te~apeuta refor~a expec- tativas positivas, corrige preconceitos negati- vos e apresenta uma explica~ao lucida e pode- rosa das propriedades curativas do grupo. (Ver Capitulo 10 para uma discussao completa do procedimento de prepara~ao pre-grupo.) A terapia de grupo nao apenas se baseia nos efeitos gerais das expectativas positivas sobre a melhora, como tambem se beneficia como uma Fonte de esperan~a que e unica do formato de grupo. Os grupos de terapia invaria- velmente contem individuos que estao em pon- tos diferentes ao longo de urn continuum de enfrentamento e colapso. Assim, cada membro tern urn contato consideravel com outros - muitas vezes individuos com problemas seme- lhantes - que melhoraram como resultado da terapia. Muitas vezes, ouvi pacientes comen- tarem ao final de sua terapia de grupo 0 quan- to foi irnportante para eles observar a melhora dos outros. Notavelmente, a esperan~a pode ser uma for~a poderosa, mesmo em grupos de individuos que combatem urn cancer avan~a do e que perdem membros estimados do gru- po para a doen~a. A esperan~a e flexivel - ela se redefine para se encaixar em parametros imediatos, tornando-se esperan~a de confor- to, de dignidade, de conexao com outros mem- bros ou de redu~ao do desconforto fisico. I4 Os terapeutas de grupo nao devem, de mane ira alguma, isentar-se de explorar esse fa- tor, chamando aten~ao periodicamente para as melhoras que os membros fizeram. Se eu rece- ber recados de membros que tiveram termino recente informando-me de suas melhoras con- tinuadas, fa~o questao de compartilhar isso com o grupo atual. Os membros antigos do grupo muitas vezes assumem essa fun~ao, oferecen- do testemunhos espontaneos a membros no- vos e ceticos. Pesquisas mostraram que tambem e vital que os terapeutas acreditem em si mesmos e na eficacia de seu grupO.IS SirIceramente, creio que sou capaz de ajudar cada paciente moti- vado que esteja disposto a trabalhar com 0 gru- po por pelo menDs seis meses. Em meus pri- meiros encontros individuais com os pacien- tes, compartilho essa convic~ao com eles e ten- to imbui-Ios de meu otimismo. Muitos dos grupos de auto-ajuda - por exemplo, para pais enlutados, homens que agri- dem, vitimas de irIcesto e pacientes de cirurgia cardiaca - enfatizam amplamente a instila~ao de esperan~a.I6 Uma parte irnportante dos en- contros do Recovery; Inc. (para pacientes psi- quiatricos atuais e passados) edo Alcoolicos Anonimos dedica-se a testemunhos. A cada en- contro, os membros do Recovery; Inc. contam incidentes potencialmente estressantes, nos quais evitam a tensao, aplicando seus meto- dos, e membros bem-sucedidos do Alcoolicos Anonimos contam suas historias de queda e resgate pelo AA. Urn dos pontos fortes do Al- coolicos Anonimos e 0 fato de que os lideres sao todos alcoolicos - inspira~ao viva para os outros. Os programas de tratamento para abuso de substancias geralmente mobilizam a espe- ran~a dos participantes, usando dependentes de drogas recuperados como lideres de grupo. Os membros recebem inspira~ao, levantando- se as expectativas, pelo contato com aqueles que ja percorreram 0 mesmo caminho e en- contraram 0 caminho de volta. Uma aborda- gem semelhante e us ada para irIdividuos com doen~as medicas cronicas, como artrite e doen- ~as cardiacas. Esses grupos de automanejo usam membros treinados para estimular os- outros membros a enfrentarem ativamente as suas condi~6es medicas. I7 A irIspira~ao que os participantes proporcionam aos seus pares re- sulta em melhoras substanciais em resultados medicos, reduz os custos do cuidado de saude, pro move 0 sentido de auto-eficacia do indivi- duo e muitas vezes torna as irIterven~6es de grupo superiores as terapias irIdividuais. I8 UNIVERSALIDADE Muitos individuos come~am a terapia com o pensamento perturbador de que sao singula- res em sua desgra~a, que apenas eles tern cer- tos problemas, pensamentos, impulsos e fan- tasias assustadores e irIaceitaveis. E claro que existe urn nucleo de verdade nessa no~ao, pois a maioria dos pacientes tern uma consteIa<;ao inusitada de estressores graves em suas vidas e periodicamente e irIundada por material apa- vorante que vazou de seu irIconsciente. Ate urn certo grau, isso e verdade para todos nos, mas muitos pacientes, devido ao seu isolamento social extremo, tern urn sentido ele- vado de singularidade. Suas dificuldades interpessoais impedem a possibilidade de uma intimidade profunda. Na vida cotidiana, eles nao aprendem sobre as experiencias e os sen- timentos anaIogos dos outros e nao se valem da oportunidade de confidenciar e finalmente ser validados e aceitos por outras pessoas. Na terapia de grupo, especialmente nos primeiros estagios, a invalida<;ao dos sentimen- tos de singularidade de urn paciente e uma po- derosa Fonte de alivio. Apos ouvir outros mem- bros revelarem preocupa<;6es semelhantes as suas, os pacientes relatam sentir-se mais em contato com 0 mundo e descrevem 0 processo como uma experiencia "bem-vinda,para a ra<;a humana". Colocado de forma simples, 0 feno- meno encontra expressao no cUche "estamos todos no mesmo barco" - ou talvez, de forma mais cetica, "a miseria adora companhia". Nao existe urn ato ou pensamento huma- no que esteja completamente fora da experien- cia das outras pessoas. Ja ouvi membros de grupos revelarem atos como incesto, tortura, roubo, peculato, homiddio, tentativa de suid- dio e fantasias de natureza ainda mais deses- perada. Invariavelmente, eu observava outros membros de grupos aceitarem esses mesmos atos como dentro dos limites de suas proprias possibilidades, muitas vezes seguindo pela por- ta da revela<;ao aberta pela confian<;a ou pela coragem de urn membro do grupo. Tempos atras, Freud observou que os tabus mais fir- mes (novamente incesto e parriddio) foram precisamente construidos porque esses mesmos impulsos fazem parte da natureza mais pro- funda do ser humano. E essa forma de ajuda nao se lirnita a te- rapia de grupo. A universalidade tambem de- sempenha urn pape! na terapia individual, PSICOTERAPIA DE GRUPO 27 embora, neste formato, haja menos oportuni- dade para valida<;ao consensual, a medida que os terapeutas decidem restrirIgir 0 seu grau de transparencia pessoal. Durante as 600 horas de minha propria analise, tive urn encontro pessoal marcante com o fator terapeutico da universalidade. Ele ocor- reu quando eu estava descrevendo meus senti- mentes extremamente ambivalentes com rela- <;ao a minha mae. Fiquei bastante perturbado com 0 fato de que, apesar de meus fortes sen- timentos positivos, tambem me senti acossado por sentimentos de morte por ela, assim como resisti a herdar parte do que era dela. Meu analista simplesmente respondeu "que parece ser a forma como nos construimos". Essa de- clara<;ao sincera nao apenas me trouxe cons i- deravel alivio, como possibilitou que eu explo- rasse minha ambivalencia em grande profun- didade. Apesar da complexidade dos problemas humanos, certos denominadores comuns .sao claramente evidentes entre os irIdividuos, e os membros de urn grupo terapeutico logo perce- bern suas semelhan~s. Urn exemplo e ilustra- tivo: por muitos anos, solicitei a membros de grupos-T (que nao sao pacientes - formados principalmente por estudantes de medicina, re- sidentes psiquiatricos, enfermeiros, tecnicos psiquiatricos e voluntarios da Peace Corps; ver Capitulo 16) para participarem de uma tarefa "secreta", na qual deveriam escrever, em uma tir:a de papel e de forma anonima, a coisa que estavam menDs inclinados a compartilhar com o grupo. Os segredos se mostravam notavel- mente semelhantes, com alguns temas impor- tantes predominando. 0 segredo mais comum era a convic~ao profunda de uma inadequa<;ao basica - urn sentimento de ser basicamente incompetente, de ter side urn blefe ao longo da vida. 0 proximo em freqii@ncia eum senti- do profundo de aliena~ao interpessoal- ou seja, apesar das aparencias, nao se deve, ou nao se pode, cuidar ou amar outra pessoa. A terce ira categoria mais freqiiente e alguma variedade de segredo sexual. Essas preocupa<;6es impor- tantes de nao-pacientes sao qualitativamente as mesmas em individuos que buscam ajuda pro fissional. Quase invariave!mente, nossos pa- cientes experimentam uma profunda preocu- Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight 28 IRVIN D. YALOM pa<;ao com seu sentido de valor e sua capaci- dade de se relacionar com os outros.· Alguns grupos especializados, compostos de individuos para os quais 0 segredo tern sido urn fator especialmente importante e de isola- mento, enfatizam particularmente a universa- lidade. Por exemplo, grupos estruturados de curta dura<;ao para pacientes bulimicos tern em seu protocolo uma forte exigencia de auto-reve- la<;ao, especialmente quanto a atitudes para com a imagem corporal e narrativas detalhadas dos rituais alimentares e praticas de purga de cada membro. Corn raras exce<;oes, os pacien- tes expressam grande alfvio ao descobrirem que nao estao sos, que os outros compartilham os mesmos dilemas e experiencias de vida.19 Os membros dos grupos de abuso sexual tambem se beneficiam consideravelmente com a experiencia de universalidade.20 Uma parte integral desses grupos e 0 compartilhamento fntimo, muitas vezes pela primeira vez na vida de cada membro, dos detalhes do abuso e da devasta<;ao intema que sofreram como conse- qiiencia. Os membros desses grupos podem encontrar outros que sofreram semelhantes viola<;oes quando crian<;as, que nao foram res- ponsaveis pelo que lhes aconteceu, e que tam- bern sofreram sentimentos profundos de ver- gonha, culpa, raiva e impureza. 0 sentido de universalidade muitas vezes e urn passo fun- damental na terapia de paCientes sobrecar- regados pela vergonha, estigma e culpa, por exemplo, pacientes corn HIV / AlDS ou aqueles que lidam com as conseqiiencias de urn sui- ddio.21 Os membros de grupos homogeneos 12.0- dem falar uns dos outros com uma autentici- • Existem diversos metodos para usar essas infor- ma~6es no trabalho do grupo. Uma tecnica efetiva e redistribuir os segredos anonimos aos membros, cada urn recebendo 0 segredo do outro. Cada mem- bro entao Ie 0 segredo em voz alta e revela como se sente ao guardar esse segredo. Esse metodo geral- mente se mostra uma demonstra~ao valiosa deuni- versalidade, empatia e da capacidade dos outros de entender. dade poderosa que vern de sua experiencia ern primeira mao, de maneiras que os terapeutas talvez nao consigam fazer. Por exemplo, uma vez, supervisionei urn terapeuta, de 3S anos, que estava liderando urn grupo de homens deprimidos na faixa entre os 70 e os 80 anos. Em urn certo ponto, urn homem de 77 anos, que havia perdido a esposa recentemente, ex- pressou sentimentos suicidas. 0 terapeuta he- sitou, temendo que qualquer coisa que pudes- se dizer parecesse ingenua. Entao, urn mem- bro do grupo de 91 anos falou e descreveu como havia perdido sua esposa apos 60 anos de casamento, e como havia mergulhado em urn desespero suicida e havia, finalmente, se recuperado e retomado a vida. Essa declara- <;30 teve repercussao profunda e nao foi igno- rada facilmente. Ern grupos multiculturais, talvez os tera- peutas necessitem prestar particular aten<;ao ao fator clfnieo da universalidade. Minorias culturais em urn grupo predominantemente branco podem sentir-se exclufdas por causa de atitudes culturais diferentes para com a reve- la<;3o, as intera<;ao e a expressao afetiva. Os terapeutas devem ajudar 0 grupo a ultrapas- sar 0 foco ern diferen<;as culturais concretas para respostas transculturais - ou seja, univer- sais - a situa<;oes e tragedias humanas.22 Ao mesmo tempo, os terapeutas devem estar agu- damente conscientes dos fatores culturais em jogo. Os profissionais da saude mental muitas vezes nao possuem 0 conhecimento dos fatos culturais da vida que sao necessarios para tra- balhar de maneira efetiva com membros cul- turalmente diversos. E imperativo que os te- rapeutas aprendam 0 maximo possfvel sobre as culturas dos pacientes, bern como de seu vinculo ou aliena<;ao com a sua cultura.23 A universalidade, como outros fatores terapeuticos, nao possui limites nftidos, mes- clando-se com outros fatores terapeuticos. A medida que os pacientes percebem sua seme- lhan<;a com os outros e compartilham suas mais profundas preocupa<;6es, eles se beneficiam ainda mais da catarse que acompanha a tera- pia e da aceita<;ao dos outros membros (ver Capftulo 3 sobre a coesao grupal). COMPARTILHAMENTO DE INFORMA~iiES Na categoria geral do compartilhamento de informa<;6es, incluo a instru<;ao didatiea sobre a saude mental, doen<;as mentais e a psieodinfunica geral fomecida pelos terapeutas, bern como 0 aconselhamento, as sugestoes ou a orienta<;ao direta do terapeuta ou outros membros do grupo. Instrut;iio diiJcitica A maioria dos partieipantes, na conclu- sao de uma terapia de grupo interacional bem- sucedida, aprende muito sobre 0 funcionamen- to psfquico, 0 significado dos sintomas, a dina- mica interpessoal e de grupo e 0 processo da psieoterapia. De urn modo geral, 0 processo educacional e implfcito. A maioria dos tera- peutas de grupo nao bferece ip.stru<;ao dida.ti- ca explfcita ern terapia de grupo interacional. Todavia, ao longo da ultima decada, muitas abordagens de terapia de grupo fizeram da ins- tru<;ao formal, ou psieoeduca<;ao, uma parte importante do programa. Urn dos precedentes historicos mais po- derosos para a psicoeduca<;ao pode ser encon- trado na obra de MaxWell Jones, que, em seu trabalho corn grupos grandes na decada de 1940, palestrava para seus pacientes por tres horas por semana a respeito da estrutura, do funcionamento e da relevancia do sistema ner- voso para os sintomas psiquiatricos e a defi- ciencia.24 Marsh, que escreveu na decada de 1930, tambem acreditava na importancia da psicoe- duca<;ao e de aulas organizadas para seus pa- cientes, completadas corn palestras, tarefas de casa e notas.2S o Recovery, Inc., 0 mais antigo e maior programa de auto-ajuda do pais para pacien- tes psiquiatricos atuais e ex-pacientes, e orga- nizado basicamente ao longo de linhas dida.ti- cas.26 Fundada em 1937 por Abraham Low, essa organiza<;ao tern mais de 700 grupos operan- do hojeY A participa<;ao e voluntaria e os lfde- res nascem dos membros. E~bora nao haja PSICOTERAPIA DE GRUPO 29 orienta<;ao pro fissional formal, a condu<;3o dos encontros foi altamente estruturada pelo Dr. Low. Partes de seu livro, Mental Health Through Will Training,28 sao lidas em voz alta e discuti- das a cada reuniao. A doen<;a psieologica e explicada com base ern alguns prindpios sim- ples, que os membros memorizam - por exem- plo, 0 valor de "identificar" comportamentos problematieos e autodestrutivos; que os sinto- mas neuroticos sao perturbadores, mas nao perigosos; que a tensao intensifica e mantem 0 sintoma e deve ser evitada; que 0 usa do livre arbftrio do individuo e a solu<;ao para os dile- mas do paciente nervoso. Muitos outros grupos de auto-ajuda enfatizam 0 compartilhamento de informa<;oes. Grupos como os para adultos sobreviventes ao incesto, pais anonimos, jogadores anonimos, apoio aos pacientes com cancer, para pais sem parceiros e para pessoas solitarias estimulam a troca de informa<;oes entre os membros e fre- qiientemente convidam especialistas para fa- lar ao grupO.29 0 ambiente do grupo onde a aprendizagem ocorre e importante. 0 contex- to ideal e de parceria e colabora<;ao, ao inves de prescri<;ao e subordina<;ao. A literatura recente da terapia de grupo tern descri<;6es abundantes de grupos especiali- zados para individuos que tern algum trans- tomo espedfico au que enfrentam alguma cri- se decisiva em suas vidas - por exemplo, trans- tomo de panico, 30 obesidade,31 bulimia,32 adap- ta<;ao apos 0 divorcio,33 herpes,34 doen<;a coronariana,35 pais de crian<;as que sofreram abuso sexual,36 homens violentos,37Iuto,38 HIV / AIDS,39 disfun<;i5es sexuais,40 estupro,41 adap- ta<;ao a auto-imagem apos mastectomia,42 dor cronica,43 trans plante de orgaos44 e preven<;ao de recafdas da depressao.45 Alem de oferecerem apoio mutuo, esses grupos geralmente envolverri. urn componente psieoeducacional, oferecendo instru<;ao explici- ta sabre a natureza da doen<;a ou do problema do paciente e examinando as concep<;6es erra- neas e respostas autodestrutivas a sua doen<;a. Por exemplo, as lfderes de urn grupo para pa- cientes com transtomo de panieo descrevem a causa fisiologica dos ataques de panico, expli- Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight Vicente Highlight 30 IRVIN D. Y ALOM cando que 0 estresse e a excita~ao aumentam o fluxo de adrenalina, que pode resultar em hiperventila~ao, falta de ar e tontura. 0 pacien- te interpreta os sintomas incorretamente, de maneira que apenas os exacerba ("estou mor- rendo" ou "estou enlouquecendo"), perpetuan- do assim urn drculo vicioso. Os terapeutas dis- cutem a natureza benigna dos ataques de pa- nico e of ere cern instru<;:ao sobre como produ- zir urn ataque leve e como preveni-Io. Eles for- necem instru~oes detalhadas sobre tecnicas de respiraC;ao adequada e relaxamento muscular progressivo. Os grupos muitas vezes sao cenarios ade- quados para se ensinarem novas abordagens de redw;:ao do estresse baseadas em medita- ~ao e concentrac;ao. Aplicando urn foco discipli- nado, os membros aprendem a se tomar obser- vadores esdarecidos, receptivos e imparciais de seus pensamentos e sentimentos e a redu- zir 0 estresse, a ansiedade e a vulnerabilidade a depressao.46 Os lfderes de grupos para pacientes HIV- positivo frequentemente fomecem informac;6es medicas consideraveis relacionadas com as doen~as e ajudam a corrigir os temores irracio- nais e as concep~oes erroneas dos membros sobre a infec~ao. Eles tambem podem aconse- lhar os outros membros com rela~ao a meta- dos para informar outras pessoas sobre sua condi~ao e moldar urn estilo de vida que pro- voque menos culpa. Os lfderes de grupos para 0 luto podem proporcionar informa~6es sobre 0 cido natu- ral do luto, para ajudar os membros a enten- der que existe uma seqiiencia de dor, pela qual estao progredindo, e que a sua perturba~ao tera uma redu~ao natural e quase inevitavel, a me- dida que avan~arem
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