Pancitopenia: Causas e Sintomas

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pancitopenias
Definição: pancitopenia refere-se a diminuições em todas as linhagens de sangue periférico e é considerada
presente quando todas as três linhas celulares estão abaixo do intervalo de referência normal. Muitos distúrbios que
causam pancitopenia também podem causar bicitopenia (ou seja, diminuições em apenas duas linhas celulares); assim, na
maioria dos casos, a avaliação da bicitopenia é semelhante à apresentada aqui.
A pancitopenia pode estar associada a vários estados de doença, alguns dos quais com risco de vida. Uma
história cuidadosa e um exame físico, juntamente com estudos laboratoriais focados, são necessários para estabelecer um
diagnóstico e selecionar o tratamento adequado. Na maioria dos casos de pancitopenia, o encaminhamento a um
hematologista será importante.
Células vermelhas: <12 g / dL para mulheres não grávidas e <13 g / dL para homens
Glóbulos brancos: Como os neutrófilos constituem a maioria dos leucócitos no sangue periférico e na medula óssea,
quase todos os casos de leucócitos baixos (leucopenia) se manifestam como neutropenia.
Plaquetas: contagem de plaquetas <150.000 / microL
A!! A pancitopenia pode cursar de basicamente duas formas: com a medula HIPOcelular ou NORMOcelular/HIPERcelular.
→ HIPOCELULAR: Anemia aplástica, Leucemia aguda hipocelular, Síndromes mielodisplásicas.
→ HIPER/NORMOCELULAR: Leucemia aguda, Mielodisplasia, Mielofibrose, LES, Anemia megaloblástica, SEPSE, HIV,
Infecção viral.
CAUSAS:
→ Produção prejudicada
- Anemia aplástica: caracteriza-se por uma hipofunção da medula. É uma
- Infiltração da medula óssea (metástase, mielofibrose, doença granulomatosa e metabólica).
- Deficiência nutricional (vit. B12, ácido fólico, cobre, ferro)
- Síndromes mielodisplásicas
- Leucemia aguda hipocelular
→ Destruição periférica
- Sequestro esplênico
- Pancitopenia hemolítica autoimune
→ As duas combinadas (produção prejudicada + destruição periférica)
Fisiopatologia
A hematopoiese (produção de células sanguíneas) no adulto saudável ocorre na medula óssea, de onde as células
sanguíneas maduras migram para a circulação, baço e outros locais. A medula óssea é um órgão dinâmico e um
reservatório hematopoiético que responde às necessidades contínuas de produção de células sanguíneas. Um equilíbrio
entre a produção de células sanguíneas, distribuição em outros órgãos e destruição celular contínua (por exemplo, células
brancas do sangue lutando contra infecções, consumo de plaquetas em coágulos sanguíneos, senescência celular)
determina os níveis de células sanguíneas circulantes. A pancitopenia pode ser por:
1. Infiltração/substituição da medula óssea: esses distúrbios incluem malignidades hematológicas como leucemia,
mieloma, síndromes mielodisplásicas, câncer metastáticos, câncer, mielofibrose e doenças infecciosas como TB
miliar ou infecções fúngicas.
2. Aplasia da medula óssea: distúrbios nutricionais (por exemplo, deficiências de vitamina B12 ou folato), anemia
aplástica, doenças infecciosas (por exemplo, HIV, hepatite viral, parvovírus B19), destruição imunológica e
medicamentos estão entre as causas da aplasia da medula.
3. Destruição ou sequestro de células sanguíneas: a destruição excessiva de células sanguíneas ocorre na
coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica e hematopoiese ineficaz (por
exemplo, síndromes mielodisplásicas, distúrbios megaloblásticos), enquanto o sequestro excessivo pode ser
devido a hiperesplenismo (por exemplo, de doenças do fígado, armazenamento, linfoma ou doenças auto-imunes).
Algumas doenças podem causar pancitopenia por múltiplos mecanismos. Por exemplo, um linfoma pode infiltrar a medula
óssea, causar hiperesplenismo, induzir destruição imunológica de células sanguíneas e exigir tratamento com agentes
citotóxicos. Da mesma forma, a doença de Crohn pode prejudicar a absorção de ferro, folato e vitamina B12; induzem um
estado inflamatório que agrava a anemia; requerem ressecção intestinal parcial que afeta a absorção de nutrientes e
calorias; e requerem tratamento com agentes mielossupressores.
Etiologia
Exemplos de causas de pancitopenia são categorizados na tabela pelo (s) mecanismo (s) predominante (s) de citopenia. É
importante lembrar que algumas doenças agem por mais de um mecanismo.
As prováveis causas da pancitopenia são influenciadas pela geografia, condições socioeconômicas e doenças
endêmicas. Como exemplos, a probabilidade de causas infecciosas (por exemplo, malária, tuberculose, leishmaniose) ou
nutricionais (por exemplo, deficiência de folato) de pancitopenia pode ser aumentada em alguns ambientes com recursos
limitados. Da mesma forma, a prevalência da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o uso de álcool
podem influenciar as prováveis causas da pancitopenia.
A grande maioria da pancitopenia em adultos é causada por distúrbios adquiridos; raramente, um erro inato
previamente não reconhecido pode ser responsável por citopenias que são detectadas pela primeira vez na idade adulta.
● Anemia aplásica
Caracterizada por hipofunção da medula, ou seja, as células tronco hematopoiéticas são incapazes de se proliferar,
diferenciar e dar origem às células maduras ou aos seus precursores, acarretando pancitopenia. Essa deficiência ocorre do
efeito citotóxico e imunossupressor das células T do paciente. Sua origem pode ser hereditária ou adquirida (+ comum
pela exposição a drogas como anticonvulsivantes, anti bacterianos e anti diabéticos, benzeno, solventes, radiação e vírus),
porém, a maioria acaba sendo idiopática.
Pode ser classificada de acordo com o grau da pancitopenia, o que vai ser diretamente ligado ao prognóstico e ao
tipo de tratamento a ser implementado:
○ Moderada: valores maiores
○ Grave: < 500 neutrófilos, < 20000 plaquetas e < 20000 reticulócitos.
○ Muito grave: < 200 neutrófilos, < 20000 plaquetas e < 20000 reticulócitos.
QC: Apresenta como sinais e sintomas clínicos: febre, sangramento (petéquias, equimose e epistaxe), fadiga, cefaléia,
palidez, anemia, trombocitopenia e neutropenia.
LAB: anemia normocítica e normocrômica, trombocitopenia, plaquetopenia e ausência de células anormais. Baixa nos
reticulócitos
DIAG: biópsia de medula a qual apresenta-se com espaços gordurosos vazios e hipocelular, fazendo-se estudo
morfológico e citogenético (diferencia anemia aplásica de mielodisplasia)
TRATAMENTO: objetiva regenerar a hematopoese e reduzir os riscos pelas citopenias, devendo ser feito rapido e
agressivamente. Contudo, depende de idade e presença de doadores imuncompatíveis. Se for grave, o transplante de
medula é recomendado em jovens com irmão HLA compatível, além de terapia imunossupressora e de suporte. Para os
pacientes com mais de 40 anos o transplante não é tão recomendado por causa dos maiores riscos. Os pacientes que tem
a forma moderada sem melhora espontânea são conduzidos para observação, terapia imunossupressora e suporte.
● Síndrome mielodisplásica
Consiste em um clone defeituoso das células com maturação defeituosa. Consistem em crescimento displásico de
progenitores hematopoiéticos, medula normo ou hipercelular com citopenias periféricas, além do potencial de evoluir para
LMA. Pode ser genética ou adquirida e tem fatores de riscos como: exposição a agentes químicos solventes, pesticidas e
mielotóxicos, transplantes e radioterapias.
Pode ser classificada em:
a. Médio risco
b. Baixo risco: anemia assintomática e/ou neutrófilos >1.000 ou plaquetas >40.000. Tratamento → acompanhamento.
c. Alto risco
QC: anemia agressiva, leucopenia, trombocitopenia (pancitopenia agressiva), fadiga, sangramentos, sinais e sintomas de
infecção. A evolução depende se há ou não comorbidades e o comprometimento das linhagens.
DIAG: feito com base no esfregaço sanguíneo, onde podem estar granulócitos hipossegmentados ou hipogranulares,
hemáceas hipocrômicas com policromasia, macrocitose moderada e VCM na faixa de 100 a 110, plaquetas grandes e
fragmentos de megacariócitos. Mas, para uma melhor avaliação diagnóstica é necessário o aspiradoe a biópsia de
medula, onde serão avaliados celularidade, número, distribuição e morfologia dos megacariócitos, presença de fibrose e
nódulos linfóides e foco de blastos.
!! Importante pesquisar distúrbio congênito, deficiência de vitaminas, toxicidade a drogas e outros.
TRATAMENTO: pode consistir em apenas acompanhamento de acordo com a classificação do caso. Porém, pacientes que
apresentam anemia sintomática e eritropoetina sérica <500 se beneficiam do uso de altas doses de eritropoetina. Outros
tratamentos podem ser: transfusão, transplante alogênico (indicado para pacientes com mais de 65 anos),
antibioticoterapia, imunossupressores e fatores estimuladores de colônia.
● Leucemias agudas
A leucemia decorre de evento maligno causado por precursores hematopoéticos, no qual as células não se diferenciam
mas proliferam-se. Por isso, há ocupação da medula pelas células jovens o que promove supressão do desenvolvimento
normal de outras linhagens e por isso cursa com pancitopenia. Isso promove redução da proteção do sistema imune,
imunodepressão e consequente óbito por infecções.
Na maioria é idiopático, mas fatores importantes são radiação, vírus, agentes químicos e drogas.
A LMA prevalece em adultos e homens e a LLA dá-se mais em crianças, com pico entre 2-3 anos.
Existem diversos tipos de classificação das leucemias - de acordo com a morfologia:
1. Leucemia mieloide aguda: é dividida em M0 e suas células tem cromatina nuclear discreta, nucléolos
múltiplos e citoplasma com grânulos azurófilos. Além disso, a presença de corpúsculos de Auer → →
são características patognomônicas.
2. Leucemia linfóide aguda: costuma ter células menores que os blastos e não possuem grânulos. É
subdividida em: L1, L2, L3.
A!! Além da supressão da medula, as células podem infiltrar
diversos órgãos - LLA costuma infiltrar mais que a LMA.
QC: fadiga, prostração, palidez, cefaleia, causados pela anemia, infecções,
trombocitopenia, sangramentos, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia,
perda ponderal e dor óssea. Costumam ter início rápido.
DIAG: há anormalidade da contagem nos exames laboratoriais. No qual,
anemia está presente e pode ou não haver trombocitopenia e na grande
maioria há blastos. O aspirado e a biópsia da medula estabelecem diagnóstico
com contagem de células blásticas > 20%.
TRATAMENTO: medida de suporte, ATB, transfusão e quimioterapia. Além
disso, há um tratamento específico com indução da remissão e terapia pós
remissão, sendo realizado com quimio específica.
● Mieloma
Consiste na infiltração da medula óssea por células plasmáticas com alterações citogenéticas responsáveis pela produção
de imunoglobulina monoclonal. Sua etiologia é pouco estabelecida e tem fatores de risco como: radiação, benzeno,
solventes orgânicos, herbicidas e inseticidas.
No mieloma as células TCD4 + estão reduzidas e as IL-6 estão aumentadas e a proteína inflamatória de macrófago alfa são
aumentadas.
QC: dores ósseas, palidez, fraqueza, fadiga, anemia, sinais e sintomas de insuficiência renal, hipercalemia e síndrome
nefrótica.
DIAG: é comum achado de anemia normocítica e normocrômica, presença de proteína M no soro e urina, 10% ou mais de
células plasmáticas no exame de medula óssea. Nas radiografias há anormalidades como lesões líticas, osteoporose ou
fraturas.
TRATAMENTO: transplante, medidas de cuidado geral ou quimioterápicos de acordo com estágio clínico e elegibilidade
para transplante.
● Drogas e radiação
Toxinas como benzeno, drogas quimioterápicas, AINEs, antiepiléptico drogas, esteróides e cloranfenicol são comumente
conhecidos por causar Anemia Aplástica. O mecanismo da aplasia pode ser por efeito tóxico direto nas células ou de
mecanismos autoimunes. A atividade reduzida da glicoproteína P pode causar acúmulo de drogas no citoplasma com
níveis tóxicos. Exemplo disso é o uso de cloranfenicol que pode ter efeitos irreversíveis na medula óssea.
O abuso de álcool pode causar toxicidade hematológica, tanto por dano direto quanto por aumento da absorção de ferro
no TGI que causa sobrecarga e assim contribui para hepatite e cirrose.
● Infecções
O parvovírus B19 pode atacar diretamente proeritroblastos. A pancitopenia causada por vírus são geralmente transitórios e
reversíveis com resolução da infecção. Em uma consulta de hematologia para pancitopenia, se um vírus infecção é
suspeitada, então os agentes comuns que deveriam ser avaliados incluem hepatite infecciosa (hepatite A, B e C),
citomegalovírus (CMV), Vírus Epstein-Barr (EBV), Herpes Vírus 6 (HHV-6), Parvovírus B19, e HIV
Emergências
A estabilização clínica é a maior prioridade para o paciente com pancitopenia clinicamente instável. A hospitalização
imediata pode ser necessária para controlar infecções com risco de vida, fornecer suporte para hemoderivados e/ou
gerenciar outras emergências médicas.
Condições que demandam hospitalização ou encaminhamento para hematologista:
- NEUTROPENIA: < 1000/microl com febre ou outra evidência de infecção e novo diagnóstico de neutropenia
moderada ou grave
- ANEMIA SINTOMÁTICA: isquemia miocárdica ou hipotensão
- TROMBOCITOPENIA: achado de plaquetas <10.000 / microL ou sangramento clinicamente significativo com
plaquetas <50.000 / microL.
- SUSPEITA DE: coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico-urêmica.
- SUSPEITA DE LEUCEMIA AGUDA: interna em casa de novo diagnóstico, síndrome de lise tumoral ou DIC de
leucemia promielocítica aguda.
- SUSPEITA DE ANEMIA APLÁSTICA GRAVE
- SUSPEITA DE LINO-HISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA
- HIPERCALEMIA COM SINTOMAS (delírio, dor abdominal, desidratação)
- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (hipercalemia, desidratação, sobrecarga de fluidos)
- HIPERURICEMIA COM INSUFICIÊNCIA RENAL ASSOCIADA
Avaliação inicial
● HISTÓRIA
1. Decurso de tempo e gravidade: resultados
anteriores e gravidade e duração dos sintomas devem ser
avaliados
2. Sintomas associados:
a. Infecções recorrentes graves ou incomuns
b. Fadiga, dispneia, dor no peito, instabilidade
hemodinâmica ou claudicação devido à anemia
c. Sangramento ou hematomas devido a
trombocitopenia ou CIVD
d. Febre, suores noturnos ou perda de peso
e. Náusea, vômito ou ictericia que pode
associar-se com doença hepática
A!! Dor no peito, instabilidade hemodinâmica, sangramento
grave, infecções com risco de vida e outras emergências
médicas podem exigir hospitalização imediata para
estabilização clínica.
3. Tratamentos anteriores: determinar se o paciente
teve tratamento com transfusões anteriores, distúrbios
hematológicos, hematínicos (por exemplo, vitamina B12,
folato, ferro) ou outros tratamentos (por exemplo, aférese,
plasmaférese).
4. Outras condições: qualquer condição comórbida
ou procedimento cirúrgico pode exacerbar citopenias. Ex:
Doença de Crohn é relevante por conta da inflamação
intestinal ou cirurgias anteriores que podem afetar o estado nutricional do paciente e impedir absorção de ferro,
ácido fólico e vit B12.
5. Medicações problemáticas: muitas medicações vão causar ou contribuir para o aparecimento de citopenias. A
relação entre o começo da administração de medicamentos deve ser definida rapidamente. ALguns
medicamentos como agentes citotóxicos ou imunossupressores, podem causar diminuições nos hemogramas, que
geralmente vão ser reversíveis com a suspensão da medicação. Outros medicamentos que não são comumente
associados a citopenias relacionadas à dose podem causar reações idiossincráticas levando a citopenias graves.
6. Exposições pessoais e ocupacionais: certos hábitos, como o consumo de álcool e dieta, histórico de infecção,
exposição a agentes tóxicos e histórico de viagens também podem ser relevantes.
● EXAME FÍSICO
O exame físico pode fornecer várias pistas sobre a etiologia subjacente. As pistas podem ser:
1. Erupções cutâneas: relacionadas a reações a medicamentos, distúrbios reumatológicos, infecções e doenças
malignas.
2. Lesões orais: como exemplos, o sapinho sugere comprometimento imunológico; úlceras orais podem ser vistas
em doenças como lúpus eritematoso sistêmico
3.Linfadenopatia e / ou esplenomegalia
4. Icterícia e estigmas de doença hepática
● ESTUDOS LABORATORIAIS
A avaliação laboratorial deve incluir:
1. Hemograma completo (CBC) com contagem diferencial de leucócitos e índices de glóbulos vermelhos,
2. Exame do esfregaço de sangue periférico: pode ver anormalidades que não seriam detectadas por métodos
automatizados
3. Contagem de reticulócitos: uma contagem absoluta de reticulócitos <20.000 indica uma diminuição acentuada na
produção de glóbulos vermelhos e sugere uma condição hipoproliferativa.
4. Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial (PTT): requerem encaminhamento imediato
5. Testes de química sérica como eletrólitos, função renal, hepática, LDH (lactato desidrogenase), cálcio e ácido
úrico
6. Tipo de sangue
7. PCR e VHS
● AVALIAÇÃO SUBSEQUENTE
Solicita-se: cobre, zinco, teste de coobs, vit B12, plaquetas reticuladas, haptoglobina, folatos, HIV, sorologia para hepatites,
anticorpos antinucleares, usg do baço.