5 Medicina Baseada em Evidências

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Mariana Garcia – Epidemiologia Clínica 
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE)
· O QUE É MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS?
· Definir o que se deve saber para tomar boas decisões clínicas; 
· Descobrir as informações relevantes na literatura médica;
· Utilizar regras simples para avaliar o que descobriu;
· Aplicar ou resumir estas informações para seus pacientes; 
· Integração da experiência clínica individual com a melhor evidência externa disponível oriunda da pesquisa sistemática.
· A MBE reconhece que a literatura de pesquisa está constantemente mudando. A tarefa de estar constantemente atualizado é feita, de maneira mais fácil, incorporando como ferramenta a MBE, por meio da avaliação crítica das evidências, aplicando-as à sua prática diária. 
· POR QUE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS?
· Melhorar a qualidade da assistência;
· Promover o pensamento crítico;
· Selecionar profissionais com a mente aberta para testar novos métodos, comprovados cientificamente como eficazes e descartar os ineficazes ou nocivos. 
· ORIGENS
· A medicina baseada em evidências surge da integração de três disciplinas para gerar um suporte à decisão clínica:
· PARADIGMAS
· Busca de evidências de pesquisas (clínicas ou epidemiológicas) planejadas para conter dados que respondam às incertezas das decisões clínicas.
· Integra a evidência com o entendimento atual sobre os mecanismos de doenças e com as experiências clínicas pessoais. 
· 5 PASSOS FUNDAMENTAIS EM MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (5 A’s)
· 1. Analise o problema – Assess the problem; 
· 2. Faça a pergunta correta – Ask the right question – PICO; 
· 3. Adquira as evidências – Acquire the evidence; 
· 4. Avalie as evidências – Appraise the evidence; 
· 5. Aplique com o paciente – Apply with the patient; 
· ADQUIRINDO AS EVIDÊNCIAS
· Estruturação da estratégia de busca:
· O que buscar (PICO); 
· P – paciente;
· I – intervenção;
· C – comparador;
· O – desfecho; 
· Onde buscar (Pubmed, Lilacs, Scielo...); 
· Como buscar (Mesh, Decs, Chaves de Busca); 
· Estudos científicos:
· Guidelines;
· Metanálises;
· Revisões sistemáticas; 
· Estudos primários:
· Estudos controlados e randomizados;
· Coortes;
· Caso controle;
· Ecológicos;
· Transversais; 
· AVALIANDO AS EVIDÊNCIAS
· Guidelines:
· AGREE; 
· Revisões sistemáticas:
· PRISMA;
· Inscrição no PROSPERO;
· RCT:
· CONSORT;
· Inscrição no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos ou em outra base como o International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP); 
· APLICANDO COM O PACIENTE
· Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation): 
· Uniformizar os critérios usados para definir recomendações para condutas clínicas; 
· Comparado com outros sistemas, o Sistema GRADE define de uma forma mais clara e objetiva o nível (qualidade) de evidência científica e força (ênfase) da recomendação para se adotar ou não adotar uma determinada conduta. 
· O Sistema GRADE foi inicialmente idealizado para uso em diretrizes clínicas baseadas em evidências. O uso, no entanto, tem sido mais amplo passando a ser adotado por sistemas de informação eletrônica como o popular UPTODATE. 
· 1 – Forte As vantagens de uma dada conduta claramente suplantam as desvantagens; ou então, as desvantagens claramente suplantam as vantagens.
· 2 – Fraco Há um alto grau de incerteza sobre a relação entre vantagens e desvantagens de uma dada conduta.
· A - Alta - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de ensaios clínicos randomizados bem planejados e conduzidos, com grupos paralelos, com controles adequados, análise de dados adequada e achados consistentes tendo como alvo o desfecho clínico de interesse para o médico e o paciente. Em algumas situações estudos observacionais podem ser considerados de nível alto de qualidade para apoiar recomendações, inclusive terapêuticas. Este nível de evidência para estudo de tratamento é possível ocorrer com estudo observacional, particularmente com coorte prospectivo quando é bem planejado e conduzido utilizando métodos especiais de análise para controle de variáveis de confusão e mostrando efeitos muito fortes de intervenções terapêuticas que não podem ser explicados por potenciais vieses.
· B - Moderada - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de ensaios clínicos randomizados com importantes problemas na condução, inconsistência nos resultados, avaliação de um desfecho substituto em lugar de um desfecho de maior interesse para o médico e paciente, imprecisão nas estimativas e vieses de publicação. Os resultados podem ser também provenientes de estudos observacionais. 
· C - Baixa - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de estudos observacionais, mais especificamente estudos de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptíveis a vieses. Pode ser também ensaios clínicos com importantes limitações. 
· D - Muito Baixa - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de estudos observacionais não controlados e observações clínicas não sistematizadas, exemplo relato de casos e série de casos.
· LIMITAÇÕES DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
· Requer tempo;
· Requer acesso à literatura médica;
· Requer algum conhecimento em estatística;
· Viés de publicação;
· Conflito de interesses; 
· REVISÃO SISTEMÁTICA
· Já houve outros bons estudos sobre a mesma questão?
· Se houve, o que eles mostraram?
· O estudo é o único a mostrar um efeito, ou ele confirma mais ou menos as mesmas conclusões a que muitos outros já chegaram?
· Controle dos estudos:
· Introdução;
· Métodos;
· Resultados;
· Discussão;
· Considerações finais; 
· “A revisão sistemática é um sumário de evidências provenientes de estudos primários conduzidos para responder uma questão específica de pesquisa. Utiliza um processo de revisão de literatura abrangente, imparcial e reprodutível, que localiza, avalia e sintetiza o conjunto de evidências dos estudos científicos para obter uma visão geral e confiável da estimativa do efeito da intervenção.”
· Metanálise:
· “Metanálise é uma análise estatística que combina os resultados de dois ou mais estudos independentes, gerando uma única estimativa de efeito. A metanálise estima com mais poder e precisão o “verdadeiro” tamanho do efeito da intervenção, muitas vezes não demonstrado em estudos únicos, com metodologia inadequada e tamanho de amostra insuficiente.”
· A METANÁLISE OBRIGATORIAMENTE É UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. 
· Nem toda revisão sistemática é uma metanálise!!! Mas toda metanálise é uma revisão sistemática! 
· As revisões sistemáticas são revisões rigorosas de questões clínicas específicas;
· São “sistemáticas” – resumem a pesquisa original, relevante à questão de pesquisa, seguindo um plano com embasamento científico que foi decidido a priori e tornado explícito passo a passo;
· Como resultado, o leitor pode ver a força das evidências para quaisquer conclusões e, em princípio, verificar a validade por si próprio.
· Revisão sistemática é um método de revisão bibliográfica do estado da arte... 
· Processo de apoio à condução de estudos;
· É um meio de se identificar, avaliar e interpretar todas as pesquisas disponíveis e relevantes para uma questão de pesquisa específica, área temática, ou fenômeno de interesse;
· É uma forma de estudo secundário.
· Os estudos individuais que contribuem para uma revisão sistemática são chamados de estudos primários;
· Análise exploratória que visa fornecer subsídios para planejar a revisão sistemática. 
· A revisão sistemática da literatura (RS) é um estudo secundário e retrospectivo, que tem por objetivo reunir criteriosamente estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-se criticamente sua qualidade.
· Facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão e gestores na área de saúde.
· As revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas. 
· “Sistemática” = planejada, estruturada, controlada;
· Por que revisar? Para que revisar(objetivos)? Como revisar (metodologia)? O que revisar? 
· Por ser sistemática deve:
· Ser planejada;
· Indicar claramente as evidências a serem incluídas;
· Indicar e delimitar a área de busca;
· Apontar previamente os descritores para a busca;
· Evitar ao máximo a apreensão subjetiva dos fatos observados;
· Indicar o campo e a cronologia da revisão; 
· Em que difere a revisão sistemática da revisão narrativa? 
· Quando as revisões sistemáticas são adequadas?
· Para tratar de uma única questão focada;
· Para uma RS ser útil são necessários estudos fortes sobre a questão, mas cujos resultados não tenham tanta concordância entre si a ponto de a questão já estar respondida;
· Não deve haver tão poucos estudos sobre a questão.
· Elementos de uma revisão sistemática:
· 1. Definir a questão clínica;
· 2. Identificar todos os estudos completos sobre a questão, publicados ou não;
· 3. Selecionar os estudos que preencham padrões elevados de validade científica;
· 4. Procurar por evidências de viés nos estudos selecionados;
· 5. Descrever a qualidade científica dos estudos;
· 6. Questionar se a qualidade está sistematicamente relacionada aos resultados do estudo;
· 7. Descrever os estudos com uma figura (gráfico de floresta);
· 8. Decidir ser os estudos são suficientemente semelhantes para justificar uma combinação;
· 9. Se eles forem suficientemente semelhantes para serem combinados, calcular uma medida sumária de efeito e seu intervalo de confiança.
· Qual a importância?
· Gera uma revisão bibliográfica de forma:
· Robusta e consistente:
· Maior cobertura de publicações pertinentes;
· Oferece melhores resultados do processo de revisão da literatura;
· Íntegra e confiável permite que a revisão sistemática seja auditada, reproduzida e continuada;
· Justa e não tendenciosa:
· Sintetiza todos os trabalhos relacionados sem preconceitos;
· Inclui também as publicações cujas hipóteses são contrárias às defendidas; 
· Abordagem para encontrar todos os estudos que tratam de uma questão:
· Fazer uma busca no MEDLINE (banco de dados eletrônico de artigos publicados da Biblioteca Norte-Americana de Medicina);
· Ler revisões e livros-texto recentes;
· Buscar conselhos de especialistas na área em questão;
· Considerar os artigos citados nos artigos que já foram localizados por outras abordagens;
· Consultar bancos de dados de artigos (http://cochrane.bireme.br);
· Revisar os registros de ensaios clínicas (para detectar o viés de publicação, se estiver presente).
· Avaliação da qualidade:
· Características chave de uma revisão sistemática:
· Título e objetivos claros;
· Estratégia abrangente para a busca de estudos relevantes (inéditos e publicados);
· Critérios explícitos e justificados para a inclusão ou exclusão dos estudos;
· Apresentação clara das características de cada estudo incluído e uma análise da sua qualidade metodológica;
· Lista completa de todos os estudos excluídos e justificação para as exclusões; 
· Etapas fundamentais prévias à uma revisão sistemática:
· O processo da revisão sistemática: 
· Passos da sequência de realização de um RS: 
· Protocolo de uma metanálise:
· Breve revisão sobre o tema;
· Objetivos;
· Critérios de seleção:
· Tipo de estudos;
· Participantes;
· Exposição e desfecho;
· Critérios de busca;
· Métodos:
· Critérios de seleção dos estudos;
· Critérios de avaliação da qualidade dos estudos;
· Bibliografia inicial;
· Registro dos dados:
· Identificação dos estudos título, local, data, autores;
· Metodologia dos estudos delineamento, amostra, variáveis, análise;
· Resultados principais resultados;
· Problemas identificados deficiências metodológicas; 
· Quando as revisões sistemáticas não são adequadas?
· O Centro Cochrane do Brasil é uma organização não governamental, sem fins lucrativos e sem fontes de financiamento internacionais, que tem por objetivo contribuir para o aprimoramento da tomada de decisões em Saúde, com base nas melhores informações disponíveis. 
· A missão do Centro Cochrane do Brasil é elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, o melhor nível de evidência para as decisões em Saúde.
· Inaugurado em 1996, o Centro está ligado à Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) e realiza revisões sistemáticas, pesquisa clínica e avaliações de tecnologias em Saúde. 
· Além disso, promove workshops de revisão sistemática e metodologia de pesquisa; oferece um curso gratuito on-line de revisão sistemática; e realiza consultorias científicas. 
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