Saúde Baseada em Evidencias

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Princípios da Medicina Baseada em 
Evidências
Principles of Evidence Based Medicine
O que é Medicina Baseada em Evidências (MBE), ou
Saúde Baseada em Evidências (SBE)?
n Integração da experiência clínica individual com a 
melhor evidência externa disponível oriunda da 
pesquisa sistemática.
n A MBE reconhece que a literatura de pesquisa está
constantemente mudando. A tarefa de estar
constantemente atualizado é feita, de maneira mais
fácil, incorporando como ferramenta a MBE, por 
meio da avaliação crítica das evidências, aplicando-
as à sua prática diária.
Por que Medicina Baseada em Evidências?
n Melhorar a qualidade da assistência;
n Promover o pensamento crítico;
n Selecionar profissionais com a mente aberta para 
tentar novos métodos, comprovados cientificamente 
como eficazes e descartar os ineficazes ou nocivos. 
Os Cinco Passos da MBE
n Formular a pergunta clínica, que deve possuir os 
seguintes componentes:
1- O paciente ou o problema em questão;
2- A intervenção, o teste ou a exposição de interesse;
3- A comparação das intervenções;
4- O resultado de interesse.
n Buscar a informação relevante;
1-Utilizar as palavras-chaves;
2-Escolher a base de dados bibliográficos;
3-Conduzir a busca.
n Avaliar criticamente a informação;
n Adaptar a informação para o caso em questão;
n Avaliar o desempenho.
Formular uma questão clínica derivada do 
problema do paciente em questão.
Definir qual informação é necessária.
Selecionar os melhores estudos.
Avaliar criticamente a evidência disponível.
Sintetizar a evidência.
Definir a força da evidência.
Integrar a evidência com a experiência clínica e 
aplicar os resultados na prática clínica.
Avaliar a própria performance como um médico
que pratica Medicina baseada em evidência.
Evidência:
- Dados do paciente
- Pesquisa básica, clínica e 
epidemiológica
- Ensaios randomizados
- Revisões sistemáticas
Conhecimento
DECISÃO
CLÍNICA
Guias 
Clínicos
Ética
Limitações:
-Políticas de saúde
-Padrões comunitários
-Tempo
-Financiamento
Fatores ligados ao 
médico/paciente:
- Valores pessoais
- Valores culturais
- Experiência individual
- Fatores educacionais
Entendendo as revisões sistemáticas 
e meta-análises
Medicina Baseada em Evidência
n Atualmente, os profissionais de saúde estão 
progressivamente necessitando basear suas 
práticas na melhor evidência;
n A pesquisa literária é uma maneira de 
adquirir artigos para responder a uma 
questão específica.
Artigos de Revisão
n Os artigos de revisão são usados como 
uma evidência resumida de uma questão 
específica.
n TIPOS DE ARTIGOS DE REVISÃO:
1. Revisão narrativa;
2. Revisão sistemática;
Revisão Narrativa
n Especialistas de uma determinada área 
definem o que é uma “suposta evidência 
resumida de sua área”.
n Há evidência que elas são de baixa 
qualidade.
Revisão Narrativa
n Por que possuem baixa qualidade?
1. Os autores freqüentemente usam métodos 
informais e subjetivos para coletar e interpretar o 
estudo, o que pode levar a expor suas próprias 
tendências;
2. Raramente é citado a metodologia de seleção e 
avaliação dos estudos primários, impedindo os 
leitores analisarem as tendências (viés).
Revisão Sistemática
n É uma forma de pesquisa na qual um 
apanhado de relatos sobre uma questão 
clínica específica, avalia e sintetiza as 
informações da literatura sistematicamente
n Há evidência de que são de alta qualidade;
Revisão Sistemática
n Por que são de alta qualidade?
1. Usam a metodologia científica como base;
2. Métodos de seleção e avaliação são bem 
definidos e explícitos aos leitores;
3. Permitem aos leitores avaliar possíveis 
avaliações tendenciosas (viés);
4. Melhoram a segurança e a acurácia das 
conclusões;
Diferença de revisão sistemática e revisão 
tradicional
Revisão Narrativa Revisão Sistemática
Questão Ampla Focalizada numa 
questão clínica
Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas
não-especificada, Estratégia de pesquisa
potencialmente com viés explícita 
Seleção Freqüentemente Seleção baseado em
não-especificada critérios aplicados 
potencialmente com viés uniformemente
Avaliação Variável Avaliação crítica
Síntese Qualitativa Quantitativo
Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente
evidências baseado em evidências
Meta-análise
n É o método estatístico utilizado na revisão 
sistemática para integrar os resultados dos 
estudos incluídos, aumentando a acurácia 
estatística;
n Faz-se a análise da combinação dos resultados 
(não combina os dados na forma de um único 
estudo);
n Utiliza o Forest plot como gráfico de visualização 
dos resultados
Meta-análise
Forest plot
n Mostra visualmente os 
resultados de uma 
meta-análise;
n Faz uma estimativa 
visual da quantidade de 
variação entre os 
resultados(heterogeneam
ente);
Primeiro 
autor do 
estudo 
primário
IC
Linha do 
não efeito
Avaliando uma Revisão sistemática
n Deve-se avaliar:
1. A validade metodológica do ensaio;
2. A magnitude e precisão do efeito do 
tratamento;
3. A aplicabilidade dos resultados para seus 
pacientes na população.
Avaliando uma Revisão sistemática
n Questões a serem consideradas na avaliação:
1. A revisão dirigiu-se ao foco da questão?
Explicitar a questão a ser respondida, as 
intervenções, as comparações e os resultados 
de interesse
2. A revisão incluiu o tipo de estudo correto?
Ensaios clínicos controlados randomizados 
proporcionam a melhor evidência. Os leitores 
devem julgar se os estudos incluídos possuem 
um projeto adequado para responder as 
questões clínicas.
3. A revisão tentou identificar todos os estudos relevantes?
Fazer uma pesquisa abrangente e em várias fontes. 
Encontrar o maior numero possível de estudos 
relevantes afim de minimizar o viés de cada uma.
4. Os revisores avaliaram a qualidade de todos os estudos 
incluídos?
Há evidência de que dois revisores tem efeito importante 
na redução da possibilidade de relatos importantes 
sejam excluídos. Os revisores devem especificar um 
método predeterminado, para avaliar a elegibilidade e 
qualidade do estudo.
Avaliando uma Revisão sistemática
5. Os resultados dos estudos combinados tiveram resultados 
coerentes?
A validade estatística da combinação dos resultados dos 
vários estudos deveria ser avaliado com base na 
homogeneidade dos resultados. Analisar com meta-
análise.
6. Como os resultados estão apresentados e quais os 
principais resultados?
Forest plot
7. Quantificar a precisão dos resultados.
Utilizar OR, RR e diferença média. Se o resultado é binário 
(doença x não-doença) OR e RR são usados. Se o 
resultado é contínuo (medidas de pressão sanguínea) a 
diferença média deve ser usada.
Avaliando uma Revisão sistemática
1. Os resultados podem ser aplicados à população
local?
2. Todos os resultados importantes foram 
considerados?
3. O resultados dessa revisão deveria ser prática ou 
política?
Avaliando uma Revisão sistemática
Fletcher
Dewar
European 1
European 2
Heikinheimo
Italian
Australia 1
Frankfurt 2
NHLBI SMIT
Frank
Valere
Klein
UK Collaboration
Austrian
Australian 2
Lasierra
N German Collab
Witchitz
European 3
ISAM
GISSI-1
Olson
Barrofio
Schreiber
Cribier
Sainsous
Durand
White
Bassand
Vlay
Kennedy
ISIS-2
Wisenberg
Total 
1959
1963
1969
1971
1971
1971
1973
1973
1974
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1977
1977
1977
1979
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1988
0,5 1 50,20,1
23
42
167
730
426
321
517
206
107
108
91
23
595
728
230
24
483
58
315
1741
11712
52
59
38
44
98
64
219
107
25
368
17187
66
36974
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
102
Z = -8,16 p< 0.001
10,5 2
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -2,69 p< 0,071
Z =- 2,28 p< 0,023Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio)
Mantel-Haenszel cumulativo
razão de risco (odds ratio)
E
st
ud
os
an
o
Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle
Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
n Interpretando OR e RR:
Um OR e um RR maior que 1, indicam um 
aumento da probabilidade do resultado inicial 
alcançar no grupo tratado. Se menor que 1, 
indicam diminuição da probabilidade no 
grupo tratado. Igual a 1 não há diferença 
entre o tratado e o não tratado.
Avaliando uma Revisão sistemática
n IC (intervalo de confiança):
É o limite dentro do qual existe a certeza do 
verdadeiro efeito do tratamento. Quanto 
maior o intervalo, menor a precisão. 
Avaliando uma Revisão sistemática
Conclusão
n A revisões sistemáticas aplicam estratégias 
científicas para estabelecer um modelo 
explícito e resumido de todos os estudos 
para falar de uma questão específica. A 
meta-análise aumenta a força da precisão do 
efeito estimado do tratamento.
Estudos randomizados em 
medicina baseada em evidências.
Hierarquia das Evidências
n Sabe-se que alguns modelos de pesquisa são 
mais efetivos em sua função de solucionar 
questões sobre as intervenções, surgindo o 
conceito de hierarquia das evidências
n A hierarquização promove uma estrutura para 
ordenar evidências que avaliam intervenções em 
saúde e indica quais estudos devem ter mais 
confiabilidade na availação em que uma mesma 
questão é examinada por diferentes estudos. 
-Revisão
sitemática de
estudos randomizados
com ou sem metanálise
-Estudos randomizados
-Estudos de Coorte
-Estudos de Caso-Controle
-Séries de Casos
-Relato de Casos
-Opiniões
Hierarquização de Evidências
n Estudos randomizados são considerados os mais 
confiáveis a mostrar evidências das intervenções 
pois os processos utilizados na condução do 
estudo minimizam o risco de distratores que 
influenciem os estudos.
n A hierarquização implica que evidências mostradas 
por revisões sistemáticas e estudos randomizados 
quando conduzidos propriamente são a melhor 
forma de se obter evidências.
Estudos Randomizados
n Conceito: Estudo nos quais participantes são 
aleatoriamente designados para um de 2 ou mais 
tipos de intervenções clínicas.
n Método mais cientificamente rigoroso para 
validação de hipóteses e é considerado padrão ouro 
para avaliação da efetividade das intervenções. 
População 
de interesse Amostra 
da 
população
Tratamento A
Tratamento B
Randomização
Resultados
Resultados
Estudos Randomizados
n Uma amostra da população em interesse de estudo 
é alocada aleatoriamente em um dos dois grupos 
de estudo, sendo os grupos acompanhados por um 
período de tempo especifico. No fimn do estudo os 
grupos são analisados em termos de resultados 
definidos nos objetivos
n Como os grupos foram observados e conduzidos 
identicamente diferenciando-se apenas na 
intervenções feitas, quaisquer diferenças nos 
resultados seram atribuidas a terapia utilizada.
Estudos Randomizados
n A escolha de um estudo randomizado tem suporte 
no fato que atribuições aleatórias previnem quanto 
a vieses de seleção.
n Alocações aleatórias fazem com que ocorra um 
balanço entre os grupos de intervenção em relação 
a fatores conhecidos ou desconhecidos ( sexo, 
idade, atividade da doença e sua duração) que 
podem influenciar os resultados
Estudos Randomizados
n Para avaliar a confiabilidade de um estudo 
randomizado deve-se condiderar três areas:
q A validade da emtodologia experimental
q A magnitude e a precisão dos efeitos do 
tratamento
q A aplicabilidade dos resultados na sua população 
de interesse.
1. O estudo está focado em suas questões?
2. O estudo é realmente um estudo randomizado e foi 
feito apropriadamente?
3. Os participantes foram apropriadamente agrupados ?
4. O estudo foi Duplo cego?
5. Todos os participantes que começaram o experimento 
foram contados em sua conclusão?
6. Todos os participantes foram acompanhados e as 
informações coletadas?
7. O estudo tem bastante participantes para minimizar 
os vieses?
8. Como estão apresentados os resultados e quais são 
os principais?
9. Quão preciso são os resultados?
10. Foram os resultados consideráveis que podem ser 
aplicados na população?
Estudos Randomizados
n Randomização: processo pelo qual participantes 
são designados para grupos aleatoriamente, com o 
intuito de eliminar vieses e balancear os grupos em 
relação aos distratores conhecidos e desconhecidos 
de forma ao grupo controle fique mais similar 
possível ao grupo experimental.
n Experimentos de grande amostra tende a balancear 
os grupos. Em pequenos grupos estratégias devem 
ser adotadas para assegurar o equilíbrio entre os 
grupos.
Estudos Randomizados
n Randomização em bloco: garante o equilibrio em 
relação ao número de pacientes em cada grupo.
n Estratificação: gerar listas de blocos de 
randomização separadas por diferentes 
combinações de fatores prognósticos.
n Ocultamento de alocações: previne vieses 
ocultando a sequencia de alocação de pacientes 
até a hora de escolha dos grupos
Estudos Randomizados
n Mascaramento: prevenção de que pessoas 
envolvidas no estudo saibam qual é o grupo 
controle e qual é o grupo experimental para evitar 
diferenças de observação e conduta
n Análise de intenções de tratamento: estratégia que 
garante que todos os pacientes alocados são 
analisados representando o tratamento, quer eles 
recebido tal tratamento ou não.
Estudos Randomizados
n Cálculo de poder estatistico e de tamanho de 
amostra: verifica se há diferença entre os 
grupos matematicamente pela presença de 
vários fatores
Estudos Randomizados
n Após ter se certificado que a metodologia é 
válida, o próximo passo é decidir se os 
resultados são confiáveis. Duas aspectos 
devem ser considerados: qual é o efeito do 
tratamento e qual a possibilidade do 
resultado ser apenas um acaso.
n Significância estátistica - probabilidade (p) e 
intervalo de confiança : valores que 
demonstram que os resultados não foram 
obtidos por acaso.
CONCLUSÃO:
Estudos randomizados são os métodos 
cientificos mais confiavéis para avaliação de 
intervenções de saúde. Entretanto falahas no 
desenvolvimento e no manejo da estudo 
podem levar a vieses. É importante que se 
aprimore um senso crítico para avaliar tais 
estudos.
Saúde da Criança baseada em 
Evidência 4
Cenário Clínico:
Laura, 16 anos, feminino, diagnóstico de Doença de Crohn (DC) 
há 5 anos. Sua doença estava bem controlada nos primeiros 
anos com o uso intermitente de corticóides, nutrição enteral e 
mesalazine. Nos últimos 6 meses, porém, ela estava 
apresentando sintomas persistentes e, apesar de muitos cursos 
de nutrição enteral e esteróides juntos com terapia 
imunossupressora, ela peramanecia piorando com diarréia 
sanguinolenta, dor abdominal e perda de peso. Ela foi admitida 
no hospital com esses sintomas e iniciou tratamento com 
esteróide EV, com ligeira melhora. Endoscopia GI e imagem com 
bário confirmaram a severa extensão da inflamação do colon e 
intestino delgado. 
Cenário Clínico:
n A doença de Laura está claramente 
irresponsiva ao tratamento
n Cirurgia não é uma opção devido a natureza 
extensiva de sua doença;
n Uso de Infliximab?
Cenário Clínico:
n Busca em livro texto de gastroenterologia 
pediátrica (publicado há 7 anos);
n Investigação por evidência relevante
Elaborando Questões Clínicas:
n PICO ou PIO:
Paciente ou problema em questão ou 
diagnóstico
Intervenção de interesse
Comparação de intervenção
Outcomes (resultados)
Questão Clínica:
n Paciente: sexo feminino, 16 anos, com 
doença de Crohn ativa irresponsiva ao 
tratamento convencional;
n Intervenção: infliximab
n Comparação: não uso de infliximab
n Resultado: indução da remissão
Questão Clínica:
Numa menina com 16 anos de idade com 
doença de Crohn irresponsiva ao tratamento 
convencional, o infliximab é efetivo para 
induzir remissão?
Estratégia de Pesquisa:n Revisões sistemáticas relevantes com estudos 
controlados e randomizados com ou sem 
metanálise.
n Estudos controlados randomizados.
n Banco de Dados: Cochrane para revisões 
sistemáticas e Medline via PubMed (1996 até o 
presente-28 dez/04)
Estratégia de Pesquisa:
n Palavras chaves:
- Doença de Crohm ou sinônimo
- Infliximab, ou seu sinônimo remicade
ou Anticorpo monoclonal cA2
- Remissão
Estratégia de Pesquisa:
(1) Doença de Crohn;
(2) Infliximab ou remicade ou anticorpo 
monoclonal cA2
(3) Remissão
(4) (1) and (2) and (3)
“perguntas clínicas”
Resultado da Pesquisa:
n Cochrane: 1 artigo relevante
n PubMed: 125 artigos. Para limitar: 
Meta-análise: nenhum artigo
Estudo controlado Randomizado(RCT): 12
2 artigos relevantes: (também identificados na 
biblioteca da Cochrane)
Sumário da Revisão Sistemática:
n 1 RCT: eficácia do infliximab na indução da 
remissão da doença de Crohn
n 108 pacientes (id. 26- 46 anos) recrutados da 
América do Norte e Europa
n Aleatoriamente divididos:
Infusão única 2 hs EV de infliximab
X
Placebo
Sumário da Revisão Sistemática:
n Remissão Clínica: índice de atividade da 
doença de Crohn (CDAI) menor que 150 
após 4 sem. da infusão.
n Resposta Clínica: redução de 70 pontos ou 
mais no escore de CDAI após 4 sem. da 
infusão.
n CDEIS (índice de endoscopia da doença de 
Crohn): subgrupo de 30 pacientes que 
também tinham colonoscopia antes da 
infusão e após 4 sem.
Sumário da Revisão Sistemática:
n Dose única EV de infliximad pode ser efetiva 
para induzir a remissão da doença de Crohn. 
n A dose recomendada é de 5mg/kg.
Avaliação Crítica:
n Check list da avaliação crítica publicado pelo 
Programa de habilidade de Avaliação Crítica 
(CASP), Oxford, UK:
Sumário da Avaliação:
1. A revisão tinha uma questão clara?
Visa avaliar a eficácia do inflimab na 
remissão da DC e determinar os efeitos 
adversos.
2. A revisão tentou identificar todos os 
estudos relevantes?
Medline, EMBASE, registro central dos 
estudos controles da Cochrane. 
Revisão de doenças inflamatórias 
intestinais. Artigos não publicados.
Sumário da Revisão Sistemática:
3. Os revisadores avaliaram a qualidade de 
todos os estudos incluídos?
Avaliado independentemente por 2 
revisadores usando critério descrito no livro 
de revisão da Cochrane e escala de Jadah.
Sumário da Revisão Sistemática:
5. Qual o resultado principal e quanto preciso é?
Remissão Clínica e Resposta Clínica: relatadas em 
risco relativo (RR) e 95% de intervalo de confiança 
(CI)
Após 4 semanas de infusão:
Remissão: 27 dos 83 pacientes do grupo infliximab X 
1 dos 25 do grupo placebo (RR=8,1% -CI 95%, 1,2-
56,9)
Resposta: 54 dos 83 pcts do grupo infliximab X 4 dos 
25 do grupo placebo (RR= 4,1%- CI 95%, 1,6-10,1)
Sumário da Revisão Sistemática:
Risco Absoluto (AR):
Remissão:
infiximab:27/83 = 0,325 ou 32,5%
placebo: 1/25= 0,04 ou 4%
Redução do Risco Absoluto (ARR): 0,325-
0,040 ou 0,385 = 28,5%
Sumário da Revisão Sistemática:
Número Necessário de Tratamento (NNT):
recíproco do ARR: 1/0,285 = 3,5
Subgrupo com endoscopia, CDEIS no grupo 
com infliximab diminuiu significativamente. 
No grupo placebo nenhuma mudança 
significativa bo CDEIS foi observada .
Sumário da Revisão Sistemática:
6. Tinha algum outro resultado importante a ser 
considerado?
- eficácia e efeitos adversos
- tempo de tratamento
- reações no local da infusão
- infecções
- cefaléia
- tuberculose
- linfoma
Sumário da Revisão Sistemática:
7. Os resultados são aplicados ao meu 
paciente?
- doença ativa irresponsiva ao tratamento 
convencional
- intervalo de idade 26- 46 anos 
- CDAI entre 220 e 400 (300)
- rasteamento para tuberculose
Evidência na Prática:
n Disponibilidade e Custo:
- aprovação pelo diretor do Hospital
- única dose: 1.400 euros
Evidência na Prática:
n Preferência do Paciente:
- explicação sobre as droga e seus efeitos 
colaterais
- disponibilidade de outras opções
- medicamento que permitia Laura sair do 
hospital, voltar a escola, sair nos fins de 
semana
- aceitaram o infliximab 
Evidência na Prática:
n Resultado:
- dose única EV infliximab 5 mg/kg.
Após 1 semana:
- diminuição dos sintomas
- melhora do apetite
- alta para casa
Evidência na Prática:
Após algumas semanas:
- melhora completamente dos sintomas
- ausência de efeitos colaterais
- melhora significante da qualidade de vida: 
“fazia o que os adolescentes normais fazem”
Discussão:
n Integração da disponibilidade da evidência, 
experiência clínica e cuidado do paciente gira 
em torno do benefício do paciente.
n Considerações pelas preferências do 
paciente, disponiblidade e custos da doroga.
n Necessidade de informação importante.
Discussão:
n Clubes de Revista – avaliação crítica. 
n Incorporação dos 5 estágios do modelo da 
Medicina Baseada em Evidência.
n Prática e ensinamento da MBE devem ser 
parte do dia a dia do cuidado com o paciente.
Discussão:
n O desenvolvimento da habilidade para ter 
acesso a informação da literatura, uma 
avaliação crítica e aplicação no cuidado do 
paciente precisa ser ensinado
n O treinamento da MBE fornecerá 
profissionais com ferramentas necessárias 
para superar algumas barreiras comuns