TRAUMA TORÁCICO

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Nathalya Karen 
 Trauma Trauma Torácico 
 
 Epidemiologia 
 Responsável por 25% das mortes por trauma; 
 85-90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados 
por medidas simples (drenagem torácica e intubação); 
 15-30 dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de 
cirurgia (toracotomia). 
 
 Causas 
 Acidentes automobilísticos: 
- Ausência do dispositivo de segurança expõe o paciente a um 
trauma direto contra o volante, já que este fixa o corpo através 
da caixa torácica; 
- Cima sob: choca contra a região do volante. 
 
 
 Quedas de altura (idosos) 
- Densidade mineral óssea: confere resistência aos arcos 
costais. 
 Agressões 
- Principalmente com o uso de instrumentos: barra de ferro, 
arma branca; 
 Lesões esportivas 
 
 Mecanismos 
Temos: 
 Impacto direto sobre o tórax: 
- Fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e 
cardíacas; 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
- Geralmente causa desconforto respiratório, dor ao inspirar, Fr 
alta, porém mantem padrão de superficialidade durante a 
respiração; 
 Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido 
 - Lesões Laringo-traqueais; 
 Impacto direto sobre o tórax com a glote fechada: 
 - Ruptura brônquica (fenômeno do saco de pão); 
 - Dispositivo de segurança: protege cerca de 70-80%, mas pode 
ser o próprio causador da lesão. 
 Desaceleração rápida 
 - Ruptura aórtica ou brônquica (cisalhamento); 
 - Cisalhamento: estiramento, partição, fissura, devido ao impacto 
com que os órgãos batem na caixa torácica devido á 
desaceleração rápida. 
 Desaceleração vertical (queda) 
 - Ruptura aórtica; 
 Flexão espinhal 
 - Ruptura do ducto torácico; 
 
 Aumento súbito da pressão intra-abdominal 
 - Ruptura diafragmática. 
 
 Trauma Penetrante 
 Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o 
pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento 
aos centros de trauma; 
 Mais comuns: perfuração por disparo de arma de fogo; 
 Projétil: não tem um sentido linear, por isso é difícil limitar as 
áreas afetadas. 
 Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terão lesão 
pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; 
 A princípio NÃO se deve explorar o ferimento. 
Avaliação: 
 História clínica detalhada (não deve retardar a 
assistência); 
 ABC do trauma; 
*X: exanguinação: já está controlada 
 Priorizar correção de danos que causem morte imediata; 
 
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 Trauma 
 Documentar danos menos sérios para correção 
posterior; 
 
A. História clínica 
 Acidente automobilístico: 
 Tempo entre o trauma e a chegada ao hospital; 
 Tipo de impacto (frontal, lateral, traseiro); 
 Local do paciente dentro do veículo (passageiro, condutor); 
Ex.: condutor (com uso de dispositivo): trauma torácico não é 
tão comum; 
 Velocidade aproximada (velocidade é muito importante mais 
ainda que a massa) 
 Ejeção do veículo; 
 Morte de ocupante do veículo; 
 Uso de cinto de segurança; 
*Ocorre também trauma 
 Quedas 
 Altura 
 Superfície onde o paciente caiu. 
 
 
B. ABC do trauma 
 
C. Exame primário: 
 Lesões com risco eminente de vida: 
 Pneumotórax hipertensivo; 
 Pneumotórax aberto; 
 Tórax instável; 
 Hemotórax maciço; 
 Tamponamento cardíaco; 
 
 
 
 
 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
 
 Pneumotórax hipertensivo 
 
Mecanismo: 
 Escape do ar do pulmão ou pela parede torácica, causando 
colapso pulmonar (válvula unidirecional); 
 Lesão parenquimatosa, fazendo com que todo ar que eu 
inspire seja desviado para meu espaço interpleural. 
 Esse escape fora faz com que a capacidade de hematose 
seja muito diminuída, já que esta ocorre sobre pressão e 
como há esse escape há diminuição da pressão 
intraalveolar. 
 Ocorre colapso pulmonar, porque toda vez que ocorre 
inspiração (aumenta a pressão) ocorre compressão do 
pulmão em sentido ao mediastino. 
 Essa compressão do pulmão, devido ao aumento da 
pressão, acaba gerando compressão e deslocamento dos 
outros órgãos (pulmões e coração). 
 Isso compromete a capacidade de retorno venoso (é 
diminuída), causando turgência de jugular (importante 
sinal de que não esta ocorrendo retorno venoso da região 
da cervical para o coração). 
 
 Quando ocorre deslocamento da arvore brônquica, dos 
pulmões e alvéolos, causa também desvio de traqueia, 
para o lado contrário do afetado. 
 A compressão do coração gera diminuição de débito 
cardíaco e hipotensão, (mesma clínica do tamponamento 
cardíaco). 
 
 
 
Quadro clínico: 
 Dor torácica intensa; 
 Dispneia intensa; 
 Taquipneia e taquicardia; 
 Hipotensão (devido à limitação de entrada de sangue no 
coração e assim diminui o retorno venoso e assim a P.A); 
 
 Nathalya KarenTrauma 
 Desvio da traqueia; 
 Ausência de murmúrio vesicular unilateral; 
 Distensão de veias do pescoço (turgência jugular) 
 
OBS: diferenciar de tamponamento cardíaco. No PH ocorre 
timpanismo á percussão (nos espaços intercostais) + ausência de 
MV 
 
 
 
Raio-X: 
 Desvio de traqueia; 
 Hipertransparente do lado esquerdo; 
 PH do lado esquerdo; 
 Não é possível ver as árvores brônquicas; 
 Pulmão comprimido pelo mediastino; 
Tomografia Computadorizada: 
 Desvio do coração 
 
Conduta: 
 Inicial: descompressão imediata (cateter Jelco 14 no 5° 
espaço intercostal, entre a linha media axilar e a axilar 
anterior); 
 Definitivo: drenagem torácica (dreno tubular no 5° espaço 
intercostal) 
 
 
 Pneumotórax aberto 
 
Mecanismo: 
 Causado por ferimentos extensos de parede torácica (>2/3 
do diâmetro da traqueia); 
 O ar entra preferencialmente pela lesão, devido a menor 
resistência; 
 Causa ventilação inefetiva do paciente, levando a hipóxia; 
 Percurssão: timpanismo. 
 
 
 
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 Trauma 
Conduta: 
 Inicial: Curativo de três pontas: curativo valvulado, quando o 
paciente inspirar, o pulmão distende, e o ar que estava na 
caixa torácica sai através da lesão, no momento que ele 
expira, o curativo obstrui a lesão, aumenta a resistência, 
logo o ar vai sair pelo nariz. 
 Definitivo: Sutura da lesão. 
 
 
 Tórax Instável 
 
Conceito: 
 Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos 
quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); 
 Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10-15% 
das lesões contusas graves; 
 Aumenta a incidência com a idade (aumenta a fragilidade). 
 
Mecanismo: 
 Ocorre instabilidade da caixa torácica, e no momento da 
inspiração e da expiração ocorre dor e alteração da 
dinâmica de concentração de O2 nos pulmões. 
 A: ao expirar, a pressão intratorácica diminui, ocorre 
depressão do tórax, e parte do ar é deslocado para o 
pulmão B, gerando uma ineficiência da expiração total. 
 B: ao inspirar, o pulmão ao encher de ar ultrapassa o limite, 
já que vai ter uma hiperinsuflação, já que o tórax não esta 
limitando a expansibilidade do pulmão. E como o ar havia se 
desviado para o pulmão B, agora volta para o lado A devido 
ao aumento da distensão. Logo o volume de ar vai ser 
acumulado nos pulmões, o que causa uma diminuição da 
área cardíaca por compressão. 
 
 
 
 
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 Trauma 
Quadro clínico: 
 Dor; 
 Contusão pulmonar; 
 Respiração paradoxal: 
- Inspiração (abaulamento da caixa torácica); 
- Expiração (retração da caixa torácica); 
 Hipóxia: não há hematose adequada. 
 
 
 Compressão da área cardíaca; 
 Lesão do lado direito; 
 Acumulo de ar do lado esquerdo (hipertransparente); 
 
 
 
Conduta: 
 Observar Fr (taquipneia, porém superficial), Sat O2 
(diminuída) e gasometria (Ph, PaCO2, PaO2, relação PF-
PaO2/FiO2); 
 Analgesia (cetoprofeno, cloridrato de tramadol; morfina é 
deplessora do SNC, logo não usa); 
 Suporte ventilatório (Métodos não invasivos: máscara de 
ventura, bolsa reservatório); 
 Fisioterapia/ broncoscopia; 
 Hidratação cuidadosa (depende da condição respiratória do 
paciente). 
 
 Parâmetros para intubação (em caso de não melhora) 
 FR > 30 
 PaO2 < 60 mmHg 
 PaCO2 > 45 mmHg 
 Indicado ENTUBAÇÃO ! 
 
Sinais de desconforto respiratório: 
 Dispneia, tiragem intercostal, batimento de haleta nasal, 
uso de musculatura acessória. 
 
 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
 
 Hemotórax Maciço 
 
Conceito: 
 Causado geralmente por ferimentos penetrantes; 
 Decorre por lesão de grandes vasos, intercostais ou 
pulmonares; 
 Causa mais comum: lesão por arma de fogo (devido ao 
trajeto irregular do projétil); 
 Percussão: macissez. 
 
Mecanismo: 
 Ocorre extravasamento de grande quantidade de líquido 
para o espaço torácico, levando a compressão do pulmão. 
 Pode causar hipovolemia, devido a grande concentração de 
sangue; 
 
 
 
 Projétil no lado direito; 
 Alta concentração de sangue no lado direito 
(hipotransparente); 
 Compressão da área pulmonar por sangue. 
Conduta: 
 Dreno calibroso (5° EIC, entre a linha média axilar e a axilar 
anterior) 
 Se possível auto-transfusão (pega o sangue que estava na 
caixa torácica e devolve para o paciente). 
 
OBS: drenagem inicial maior que 1500ML ou drenagem 
continuada de 200 a 300 ml/L por 2-4 horas + instabilidade 
hemodinâmica: é necessário avaliação da parte de cirurgia ! 
possivelmente houve lesão de algum vaso (toracotomia). 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
 
Tamponamento cardíaco 
 
Conceito: 
 Se da geralmente por ferimentos penetrantes (arma de 
fogo); 
 Diferenciar de pneumotórax hipertensivo: no T.C ocorre 
abafamento de bulhas; 
 É fator de bom prognósticonos ferimentos cardíacos (ocorre 
em 80-90% dos ferimentos por arma branca). 
 
Quadro clínico: 
 Tríade de Beck: turgência de jugular + hipotensão + 
abafamento de bulhas* – raramente observada de forma 
completa. 
 Tríade de Elkin: ferimento precordial + ausência de PA + 
eliminação de fezes. 
 
Diagnóstico e tratamento: 
Pacientes estáveis: 
 Ecocardiografia (altas taxas de falso negativo e positivo); 
 Tomografia computadorizada; 
 Pericardiocentese (pinção no pericárdio e aspira para 
verificar se há retorno de sangue, porém 50% são falsos 
negativos); 
 Janela pericárdica (procedimento cirúrgico, porém é 
necessário fazer em todos os ferimentos precordiais) 
Padrão ouro: clínica + tomografia 
Paciente instável: 
 USG (FAST): se positivo – deve-se fazer pericardiocentese 
subxifóidea (punção). 
 
Após estabilização: encaminhamento para CIRURGIA (toracotomia 
ou esternotomia, a fim de encontrar o foco hemorrágico para 
tratar). 
 
Toracotomia de emergência: 
 Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico 
penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica 
miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a 
chegada); 
 Os resultados são variáveis: 
- sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em 
hospitais gerais; 
 - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por 
arma branca em centros de trauma com equipes experientes; 
 
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 Trauma 
 - benefício desprezível em trauma contuso. 
 
 
 
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA 
 
 Pneumotórax simples 
 Hemotórax 
 Contusão pulmonar 
 Lesões tráqueo-brônquicas 
 Trauma cardíaco contuso 
 Ferimento transfixante de mediastino 
 Ruptura traumática da aorta 
 Ruptura diafragmática 
 
Pneumo/ hemotorax simples 
 
 (PNEUMO) 
 (HEMO) 
 
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 Trauma 
 
 
Tratamento: Drenagem torácica 
 
 
*5° EIC, entre linha axilar anterior e a linha média axilar 
 
 
Contusão pulmonar 
 
Conceito: 
 Mortalidade de 22 a 33%. 
 
Tratamento: 
 Tratamento de suporte: Suporte ventilatório e 
acompanhamento do RX. 
 
 (paciente entubado) 
 
*Opacificação de terço médio para base do pulmão 
*Prevalência ao lado direito 
*DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO ! 
 
 
 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
Características: 
Contusão pulmonar 
 Presente no Rx inicial*; 
 Não respeita segmento; 
 Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal (oriundo do 
próprio trauma); 
Aspiração 
 Surgimento após horas do trauma*; 
 Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos (da 
dieta); 
 Secreção de conteúdo particulado; 
 
 
Lesões tráqueo-brônquicas 
 
Quadro clínico: 
 Hemoptise, enfisema subcutâneo (escape de ar do 
brônquio, que desloca a derme do subcutâneo), 
pneumotórax hipertensivo. 
 
Causas: 
 Por trauma, intubação. 
 
 
 
 
*Quanto mais protegido pelo tórax, menor as lesões; 
 
Quando suspeitar: 
 escape aéreo volumoso por dreno de tórax. 
 
 
 
 
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 Trauma 
Diagnóstico: 
 broncoscopia 
 
 
BPE e BPD (brônquio principal esquerdo e direito) 
 
Tratamento: 
 Cirurgia 
 
Ferimentos transfixantes de mediastino 
 
Conceito: 
 Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, 
traqueia / brônquios, coluna vertebral, esôfago; 
 Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil 
em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax 
mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da 
entrada; 
 
 
 
Conduta: 
 Hemopneumotórax: drenagem; 
 Instabilidade hemodinâmica: cirurgia de urgência 
(toracotomia). 
PACIENTE ESTÁVEL 
- Hematoma mediastinal: comprime o foco de lesão e evita o 
sangramento: diagnóstico pela TC e angiografia (possível lesão 
grandes vasos); 
- Esôfago: endoscopia e Rx contrastado; 
- Traqueia e brônquios: broncoscopia. 
 
SE POSITIVO: CIRURGIA 
 
 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
Ruptura diafragmática 
Conceito: 
 Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); 
 Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de 
vísceras abdominais; 
 Trauma penetrante:pequenas perfurações com herniações 
tardias 
 
Diagnóstico: 
 Suspeita inicial = Rx tórax; 
 Passar sonda nasogástrica; 
 Rx contrastado; 
 Tomografia; 
 Toracoscopia. 
 Projeção das alças intestinais 
 
Tratamento: 
 CIRURGIA (geralmente por laparotomia). 
 
Fraturas de costelas 
Conceito: 
 Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma 
de tórax); 
 
Diagnóstico: 
 Suspeita clínica (dificuldade de mobilização, respiração 
limitada, dor ao inspirar); 
 Rx: extensão do dano; 
 TC: fraturas + danos intra-torácicos. 
 
1. Fratura de 1 ou 2 costelas: 
 Dor: diminui movimento de gradil costal – risco de 
atelectasia (por conta dor, o paciente mantem a respiração 
mais superficial, diminuindo a expansibilidade pulmonar)/ 
pneumonia (perde-se alguns estímulos protetores, como por 
ex.: o estímulo da tosse, o que pode deixar o paciente mais 
sujeito a broncoaspirar). 
 
Conduta: 
 Analgesia (opióides, cateter peridural); 
 
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 Trauma 
 Fisioterapia motora + Respiratória 
 Broncoscopia (descartar lesões intraprenquimatosas,etc). 
 
2. Fratura de múltiplas costelas 
Conduta: 
 Analgesia 
Prognóstico: 
Varia segundo: 
a) Número de costelas 
b) Idade (quanto maior a idade, pior o prognóstico) 
c) Status pulmonar basal 
 
Mortalidade: idoso 20% e criança 5% 
 
Fratura de esterno 
Conceito: 
 4% de colisões graves; 
 Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; 
 Fratura transversal e de terços médio e superior; 
Diagnóstico: 
 Exame físico + Rx em perfil 
 TC: avalia órgãos internos 
 
Tratamento: 
 Analgesia 
 Observar risco de contusão miocárdica 
Fratura estável 
 ECG normal: tratamento ambulatorial 
 Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização 
 Redução aberta + fixação 
 
 
 
 
 
 
 Nathalya Karen 
 Trauma 
Fratura de alto impacto 
Conceito: 
 Fraturas da primeira e segunda costelas / escápula: 1° e 2° 
costela são protegidos pela clavícula; 
 Possibilidade de lesões adicionais; 
 Aortografia (risco de sangramento). 
 
 
Embolia gasosa 
Conceito: 
 Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares: 
Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg– CASO 
CONTRÁRIO - Risco de embolia para o átrio esquerdo – 
distribuição para todo o corpo. 
 
Diagnóstico: 
 TC: múltiplos focos isquêmicos, alguns com transformação 
hemorrágica, em ambos hemisférios. 
 
Conduta: 
1. Oclusão hilar do pulmão afetado; 
2. Posicionar em Trendelemburg; 
3. Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta; 
4. Massagem cardíaca aberta; 
5. Manter pressão diastólica; 
6. Uso de adrenalina. 
 
 
 
Lacerações pulmonares 
Conceito: 
 Tendem a ser mais periféricas; 
 
Conduta: 
 Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, 
trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares). 
 
 
Trajetotomia 
Conceito: 
 Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do 
parênquima; 
 Previne formação de hematoma e posterior abscesso; 
 Previne embolia gasosa; 
 Preserva mais o parênquima que a segmentectomia.