Nova Síntese - 1 1

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Materia: NCS 6/Tutoria
	
	Professor: Alexandre Fonseca Santos	
	
	CURSO: Medicina PERÍODO: Sexto TURMA: “A”
	
	Aluna: Leilane Silva Pessoa
	
	Aula correspondente: SP.1.1 – Um número para não esquecer...
Nova Síntese
O Sr. Estevão, com 81 anos, é levado por sua filha à UBS próxima de sua
residência devido a emagrecimento extremo (a filha relata perda de mais de 15
quilos nos últimos três meses). O paciente se comunica bem com a médica que
o atendeu, mas parece apresentar alguns momentos de desorientação espacial.
A filha relata que o pai geralmente alimentava-se normalmente, até que, há
aproximadamente dois meses, ela teve que passar um período em outra cidade,
acompanhando o marido, transferido a trabalho. O paciente mora sozinho, mas dispõe de uma doméstica que mantém a casa limpa e prepara o alimento, conforme o paciente solicita. Na anamnese, foi observada hipertensão arterial, aparentemente controlada com o uso de captopril 12,5mg 12/12h. O Sr. Estevão muito raramente toma um cálice de vinho do porto. A médica, ao exame físico geral, constatou que o paciente tinha realmente sinais de perda ponderal importante. Os sinais vitais eram: P: 76 bpm;
PA: 150/80 mmHg; FR: 20 irpm; saturação de O2 (SAO2): 96% e TAx: 36,2°C. Não
havia alterações no exame geral. Nada alterado no pescoço, tórax, abdome e
MMSS e MMII. Há menos de seis meses tinha realizado exames laboratoriais que
mostraram: hemograma: sem anormalidades; glicose: 96 mg/dL; creatinina: 1,4
mg/dL; potássio: 4,2 mEq/L; lipidograma: no limite superior de normalidade; e
Urina I: normal. A médica então utilizou o protocolo dos “nove D’s” para a melhor avaliação do idoso. Conversou em seguida com a filha do paciente, ponderando que o fato de
o Sr. Valter ser incluído em um grupo etário de maior fragilidade indicaria uma
consulta com um neurologista. Antes, no entanto, objetivando um melhor
diagnóstico diferencial, solicitou uma radiografia de tórax, uma ultrassonografia
abdominal e avaliação laboratorial da função tireoidiana.
· Termos Desconhecidos 
“Nove D’ S”: Dentição: qualquer alteração na cavidade oral; Disfagia: dificuldade de deglutir que pode ser causado por uso de medicamentos, AVE, broncoaspiração; Disgeusia: alteração do paladar por conta de alteração da papila, uso de quimioterápicos, antidepressivos que conferem um caráter metálico como efeito colateral e até mesmo DM descompensada; Diarreia: importante avaliar o aspecto das fezes e doenças como Crohn e doença celíaca; Depressão Doenças crônicas: DPOC, ICC Demência Disfunção Drogas.
· Pontos chaves 
· 81 Anos 
· Paciente mora sozinho 
· Perda de mais de 15 quilos nos últimos três meses (emagrecimento extremo)
· Desorientação espacial 
· Hipertensão arterial em uso de captopril 12,5mg 12/12h – HAS controlada 
· Os sinais vitais eram: P: 76 bpm; PA: 150/80 mmHg; FR: 20 irpm; saturação de O2 (SAO2): 96% e TAx: 36,2°C.
· Exames laboratoriais de 6 meses: hemograma: sem anormalidades; glicose: 96 mg/dL; creatinina: 1,4 mg/dL; potássio: 4,2 mEq/L; Lipidograma: no limite superior de normalidade; e Urina I: normal.
· Sem alterações no exame geral. Nada alterado no pescoço, tórax, abdome e MMSS e MMII.
· Sinais de perda ponderal importante 
· Indicação de consulta com neurologista.
· Protocolo dos “nove D’s”
· Grupo etário de maior fragilidade indicaria uma consulta com um neurologista
· Solicitou uma radiografia de tórax, uma ultrassonografia abdominal e avaliação laboratorial da função tireoidiana
· Perguntas 
O que é caquexia no adulto?
A síndrome da caquexia é definida como “uma síndrome metabólica complexa associada à doença e caracterizada pela perda de músculo, com ou sem a perda de massa gorda”. A caquexia apresenta várias semelhanças, em sua fisiopatologia e apresentação clínica, com a síndrome da fragilidade, como a perda de peso, redução da força e fadiga.
A caquexia é uma condição clínica em que o idoso com doenças sistêmicas graves, como câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva e doença renal em estágio terminal, apresenta intensa perda de peso. Tem sido definida como uma síndrome metabólica complexa associada a uma doença subjacente e caracterizada por perda muscular, com ou sem perda de gordura. Caquexia é um distúrbio metabólico de aumento do gasto energético, acarretando perda ponderal maior do que a provocada pela redução isolada da ingestão alimentar. Em adultos a característica clínica proeminente é a perda de peso.
 
O que pode levar a caquexia?
A caquexia é, como a própria definição deixa claro, induzida por uma doença crônica, como o câncer, a insuficiência cardíaca, a doença pulmonar obstrutiva crônica e outras, enquanto a síndrome da fragilidade incide de maneira independente destes diagnósticos. Além disso, aspectos fisiopatológicos da síndrome da fragilidade não estão, necessariamente, envolvidos no desenvolvimento da caquexia. A caquexia é frequentemente associada à inflamação, resistência à insulina, anorexia e quebra das proteínas musculares. Portanto, muitos indivíduos caquéticos são também sarcopênicos. Todavia, muitos indivíduos sarcopênicos não são considerados caquéticos. Dessa maneira, a sarcopenia é um dos elementos da definição proposta para a caquexia.
O que é nove D’s”?
Nove "Ds": dentição (próteses dentárias mal-adaptadas, dor ao mastigar, diminuição do paladar, lesões gengivais); disgeusia (perda do olfato e do paladar com a idade, efeito de drogas); disfagia; diarreia; doença; depressão; demência (perda progressiva dos instintos de sede e fome); disfunção (perda de ente querido, condições socioeconômicas precárias, dependência); drogas. 
O que é a síndrome do idoso frágil?
A síndrome da fragilidade é caracterizada por redução da reserva biológica e da resistência a estressores, resultando em aumento da vulnerabilidade a desfechos negativos, elevação da morbidade e da mortalidade e perda funcional. Acomete um grupo heterogêneo de pacientes, com declínio nítido e rápido, sem relação com uma doença específica. Portanto, a fragilidade não é sinônimo de idade avançada, comorbidade ou incapacidade.
Fragilidade é uma síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e de resistência aos estressores, que resulta em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando aumento da vulnerabilidade e de eventos adversos como quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Fried (et al. desenvolveram uma definição fenotípica de fragilidade baseada em cinco aspectos físicos. Presença de três ou mais características são necessárias para o diagnóstico de fragilidade. A sarcopenia e a fragilidade se sobrepõem. Muitos idosos frágeis mostram-se sarcopênicos e alguns que são portadores de sarcopenia também são considerados frágeis. O conceito geral de sarcopenia, contudo, deve considerar não somente os aspectos físicos, mas também aspectos psicológicos, como a função cognitiva, e aspectos sociais e ambientais.
Quais são os sinais de perda ponderal importante?
Quando ocorre a perda de 5% do peso em 6 a 12 meses ou 10% no período de 5 a 10 anos. Em idosos frágeis, perdas menores podem já ser significativas.
Qual o mecanismo fisiopatológico da caquexia?
Fisiopatologia:
É estado de hipercatabolismo inflamatório.
Envolve:
- Hiporexia;
-Saciedade precoce;
-Citocinas;
- Neuropeptídeos;
- Alteração do metabolismo de lipídeos, proteínas e carboidratos.
Fisiopatologia complexa e ainda não completamente elucidada.
As alterações metabólicas provocadas pela síndrome levam a um constante balanço energético negativo.
- Perda de massa adiposa e perda protéica;
- O processo catabólico se dá a respeito da baixa ingesta; 
- O perfil da caquexia é muito diferente do processo de inanição.
Outros fatores envolvidos: depressão/ansiedade, náusea crônica, hipoosmia, saciedade precoce, disfunção gastrointestinal, esvaziamento gástrico lento, atrofia de vilosidades, iatrogenia, quimio e radioterapia.
Inflamação sistêmica:
- Maior concentração teciduale circulante de fatores pró-inflamatórios;
- Infiltração de células imunológicas no tecido adiposo.
CAQUEXIA
Metabolismo lipídico
- Menos massa gorda;
- Inflamação do tecido adiposo;
Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia;
- Menor captação e oxidação de gordura no fígado, cérebro e músculo;
- Menor síntese de corpos cetônicos no fígado.
Metabolismo de proteínas:
-Extensa proteólise;
- Inibição do transporte de aminoácidos na musculatura esquelética;
- Maior liberação de alanina e glutamina;
- Apoptose na musculatura esquelética;
- Maior produção de proteínas de fase aguda pelo fígado.
Alterações metabólicas, metabolismo de carboidratos:
- neoglicogênese;
- Degradação glicogênio hepático;
- Intolerância à glicose
- Resistência a insulina
As citocinas desempenham um papel importante na modulação imunológica e foram implicadas na etiologia da anorexia, perda de peso, disfunção cognitiva, anemia e fragilidade. As citocinas são proteínas produzidas por células inflamatórias. A inflamação sistêmica, presente em muitos doentes terminais, causa excesso de elaboração de citocinas que têm importante papel fisiopatológico na produção da caquexia. As citocinas também ativam o sistema proteolítico mediado, estimulam a liberação de cortisol e catecolaminas, produzem lipólise e β-oxidação, que também ajudam na produção da caquexia. A atividade da lipase do fígado diminui, enquanto a atividade dos receptores hepáticos de LDL aumenta. Esses processos resultam em balanço energético negativo e perda de peso.
Desorientação espacial pode estar relacionado a caquexia?
Quais os critérios para o diagnóstico da síndrome do idoso frágil?
Diversos autores propuseram, nas últimas décadas, critérios próprios para a definição de fragilidade, o que impede a definição de critérios universalmente aceitos ou empregados. Rockwood (et al., em 2005, propuseram uma escala de sete itens, classificando o idoso desde “gravemente frágil” (“completamente dependente de outros para as atividades da vida diária, ou terminalmente enfermo”) a “muito apto” (“robusto, ativo, energético, bem motivado e apto). Observa-se, nesta proposição, que reflete o ponto de vista defendido por este grupo, o emprego, como referido no início deste capítulo, de aspectos essencialmente funcionais para o diagnóstico da fragilidade, em oposição às propostas de Fried (et al. Resumidamente, estes autores postulam que não existe, ainda, um claro mecanismo fisiopatológico comum para a fragilidade, e que a abordagem funcional torna esta condição mais direta e objetivamente detectável e abordável na prática clínica. Outros autores apresentam critérios mistos, porém com aceitação menos evidente. Estes critérios não serão discutidos neste capítulo, por sua grande variedade e pela falta de consenso. Os critérios mais frequentemente empregados em estudos internacionais são adaptados a partir dos estudos de Fried e Walston, compondo cinco diferentes critérios, apresentados no Quadro 89.1. Idosos portadores de três ou mais desses critérios são classificados como frágeis, idosos com um ou dois critérios, pré-frágeis e idosos sem a presença destes critérios, não frágeis.
Em relação aos critérios de Fried (et al., alguns pontos críticos devem ser citados. Em primeiro lugar, embora a perda de peso, a força de preensão palmar e a velocidade de marcha sejam objetivos, os critérios referentes à exaustão e à redução da atividade física não o são. Isso porque exaustão se refere a uma percepção altamente subjetiva, que nem sempre é bem compreendida pelos idosos (é perguntado ao idoso: “na última semana, o(a) senhor(a) sentiu que teve de fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “na última semana, o(a) senhor(a) não conseguiu levar adiante suas coisas?”); quanto ao nível de atividade física, hoje é bem determinado que os questionários de atividade física são muito pouco acurados para classificar o nível real de atividade e o gasto energético. Por isso, este critério diagnóstico de fragilidade se embasa em uma variável de mensuração altamente imprecisa. Na prática, apesar do trabalho original de Fried (et al. adotar o (Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire, versão curta, diferentes autores empregam questionários diferentes, como o Perfil de Atividades Humanas e o (International Physical Activity Questionnaire, de acordo com a prática de seus serviços. Outra questão que deve ser considerada é que, uma vez que os critérios baseados em desempenho (velocidade de marcha, força de preensão palmar e nível de atividade física) são considerados presentes quando o idoso se encontra abaixo de um determinado percentil da população, este valor irá variar em diferentes populações. No Brasil, enquanto dados definitivos acerca dos valores de corte para nossa população são estabelecidos (este é um dos objetivos do estudo da Rede FIBRA e de outros estudos), são aplicados valores adotados nos estudos internacionais ou valores de populações locais. Os valores adotados por Fried (et al., que são aplicados na maioria das pesquisas nacionais, são apresentados no Quadro 89.2. Em que pese estas considerações, estes critérios vêm sendo ampla e crescentemente empregados e, como afirmado anteriormente, a síndrome da fragilidade, assim definida, é preditiva de eventos adversos e desfechos negativos.
Critérios laboratoriais 
Mesmo que, dada à fisiopatologia da fragilidade, diversos exames laboratoriais possam estar alterados (marcadores de aumento da atividade inflamatória, redução da creatinina sérica, redução da albumina sérica, anemia, alterações hormonais), nenhum destes testes, empregados isolados ou em conjunto, possibilita o diagnóstico de fragilidade ou para ele contribui de modo definido.
Captopril está relacionado com os sintomas do paciente?
Alguns inibidores da enzima conversora de angiotensina, particularmente o captopril, podem alterar o paladar e exacerbar a anorexia. Pode estar relacionado com os sintomas apresentados pelo paciente.
Quais Fatores de risco associados a caquexia e processos consuntivos?
As causas mais comuns de PPI são neoplasias, depressão e patologias gastrintestinais; todavia, inúmeros outros fatores podem estar envolvidos. Costuma-se dividir as causas em quatro grandes grupos: neuropsiquiátricas, 108 sociais, médicas e relacionadas com a idade (Tabela 7.1). Entretanto, em cerca de 1/4 dos casos não se identifica uma causa, apesar de extensa investigação.
 
Qual objetivo da médica ao solicitar tais exames: radiografia de tórax, uma ultrassonografia abdominal e avaliação laboratorial da função tireoidiana?
Solicitou uma ultrassonografia abdominal pra verificar o trato gastrointestinal do paciente, por exemplo, se há presença de tumores. Esse é um exame importante que auxilia na investigação etiológica. 
A médica solicitou exame da função tireoidiana para identificar se o paciente não tem hipertireoidismo, devido à desnutrição que o mesmo apresenta.
Como tratar um paciente com caquexia?
As opções de tratamento para caquexia são limitadas. Infelizmente, realimentar um paciente com caquexia não corrige o problema subjacente. Mesmo com nutrição parenteral total, a estabilização do peso não impede a perda contínua da massa muscular esquelética nem corrige a anormalidade subjacente no estado metabólico. As estratégias potenciais para tratar a caquexia têm como alvo a perda de músculo esquelético na presença de nutrição adequada. Alguns agentes farmacológicos potenciais incluem andrógenos, moduladores seletivos do receptor de andrógeno, drogas antimiostatina, hormônio do crescimento e fator de crescimento semelhante à insulina e potenciais agentes orexígenos, como antagonistas da melanocortina e secretagogo do hormônio do crescimento, grelina, no entanto, os dados que demonstram a eficácia desses agentes são em falta. No momento, os ensaios antiinflamatórios em pacientes caquéticos (insuficiência cardíaca e câncer) não têm sido promissores. No entanto, se a inflamação for uma causa importante da caquexia, deve ocorrer umexame contínuo de agentes antiinflamatórios ou anticitocinas. Drogas oxigênicas com efeitos positivos adicionais sobre a inflamação ou retenção de nitrogênio também podem ser eficazes, particularmente quando usadas em combinação com outras abordagens terapêuticas. No momento, os tratamentos para caquexia baseados em evidências são escassos.
Para o tratamento da caquexia, vários métodos, tanto farmacológicos como não farmacológicos; dos primeiros são estimulantes do apetite, tais como acetato de megestrol, tetrahidrocanabinol e dronabinol. Por si só, esses agentes não são suficientes. Agentes anabólicos também têm sido usados, como testosterona e hormônio do crescimento, embora infelizmente não tenham obtido o sucesso desejado. O agente anabólico que aumentou a concentração de hemoglobina e massa magra é a nandrolona, ​​cerca de todos quando usados ​​em conjunto com a eritropoietina na CRF. Outros agentes usados ​​por suas propriedades antitocíticas, como a pentoxifina e a talidomida, ainda não são recomendados em todos os casos.
· Objetivos
· Caquexia: definição, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. (Entender como deve ser feito a avaliação para perca ponderal de peso).
Definição: a caquexia é definida como “uma síndrome metabólica complexa associada à doença e caracterizada pela perda de músculo, com ou sem a perda de massa gorda”. Caquexia é um distúrbio metabólico de aumento do gasto energético, acarretando perda ponderal maior do que a provocada pela redução isolada da ingestão alimentar. A caquexia apresenta várias semelhanças, em sua fisiopatologia e apresentação clínica, com a síndrome da fragilidade, como a perda de peso, redução da força e fadiga; no entanto, a caquexia é, como a própria definição deixa claro, induzida por uma doença crônica, como o câncer, a insuficiência cardíaca, a doença pulmonar obstrutiva crônica e outras, enquanto a síndrome da fragilidade incide de maneira independente destes diagnósticos. Além disso, aspectos fisiopatológicos da síndrome da fragilidade não estão, necessariamente, envolvidos no desenvolvimento da caquexia.
Epidemiologia: Escassez de dados epidemiológicos que representem pacientes com caquexia. 
Etiologia: As causas da desnutrição e caquexia são várias, podendo ser considerados os estados demenciais avançados, depressão, sequela de AVC, disfagia e uso de sonda, anorexia, perda de olfato, visão e paladar, problemas odontológicos, gastroparesia, diarreia, fecaloma, má absorção intestinal, aumento do catabolismo (úlceras de pressão), pneumopatias e cardiopatias, síndromes dolorosas, falta de pessoal para preparar e oferecer dieta adequada, doenças neuromusculares e infecção.
Fisiopatologia:
É estado de hipercatabolismo inflamatório.
Envolve:
- Hiporexia;
-Saciedade precoce;
-Citocinas;
- Neuropeptídeos;
- Alteração do metabolismo de lipídeos, proteínas e carboidratos.
Fisiopatologia complexa e ainda não completamente elucidada.
As alterações metabólicas provocadas pela síndrome levam a um constante balanço energético negativo.
- Perda de massa adiposa e perda protéica;
- O processo catabólico se dá a respeito da baixa ingesta; 
- O perfil da caquexia é muito diferente do processo de inanição.
Outros fatores envolvidos: depressão/ansiedade, náusea crônica, hipoosmia, saciedade precoce, disfunção gastrointestinal, esvaziamento gástrico lento, atrofia de vilosidades, iatrogenia, quimio e radioterapia.
Inflamação sistêmica:
- Maior concentração tecidual e circulante de fatores pró-inflamatórios;
- Infiltração de células imunológicas no tecido adiposo.
CAQUEXIA
Metabolismo lipídico
- Menos massa gorda;
- Inflamação do tecido adiposo;
Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia;
- Menor captação e oxidação de gordura no fígado, cérebro e músculo;
- Menor síntese de corpos cetônicos no fígado.
Metabolismo de proteínas:
-Extensa proteólise;
- Inibição do transporte de aminoácidos na musculatura esquelética;
- Maior liberação de alanina e glutamina;
- Apoptose na musculatura esquelética;
- Maior produção de proteínas de fase aguda pelo fígado.
Alterações metabólicas, metabolismo de carboidratos:
- neoglicogênese;
- Degradação glicogênio hepático;
- Intolerância à glicose
- Resistência a insulina
Diagnóstico:
Tratamento: As opções de tratamento para caquexia são limitadas. Infelizmente, realimentar um paciente com caquexia não corrige o problema subjacente. Mesmo com nutrição parenteral total, a estabilização do peso não impede a perda contínua da massa muscular esquelética nem corrige a anormalidade subjacente no estado metabólico. As estratégias potenciais para tratar a caquexia têm como alvo a perda de músculo esquelético na presença de nutrição adequada. Alguns agentes farmacológicos potenciais incluem andrógenos, moduladores seletivos do receptor de andrógeno, drogas antimiostatina, hormônio do crescimento e fator de crescimento semelhante à insulina e potenciais agentes orexígenos, como antagonistas da melanocortina e secretagogo do hormônio do crescimento, grelina, no entanto, os dados que demonstram a eficácia desses agentes são em falta. No momento, os ensaios antiinflamatórios em pacientes caquéticos (insuficiência cardíaca e câncer) não têm sido promissores. No entanto, se a inflamação for uma causa importante da caquexia, deve ocorrer um exame contínuo de agentes antiinflamatórios ou anticitocinas. Drogas oxigênicas com efeitos positivos adicionais sobre a inflamação ou retenção de nitrogênio também podem ser eficazes, particularmente quando usadas em combinação com outras abordagens terapêuticas. No momento, os tratamentos para caquexia baseados em evidências são escassos.
Para o tratamento da caquexia, vários métodos, tanto farmacológicos como não farmacológicos; dos primeiros são estimulantes do apetite, tais como acetato de megestrol, tetrahidrocanabinol e dronabinol. Por si só, esses agentes não são suficientes. Agentes anabólicos também têm sido usados, como testosterona e hormônio do crescimento, embora infelizmente não tenham obtido o sucesso desejado. O agente anabólico que aumentou a concentração de hemoglobina e massa magra é a nandrolona, ​​cerca de todos quando usados ​​em conjunto com a eritropoietina na CRF. Outros agentes usados ​​por suas propriedades antitocíticas, como a pentoxifina e a talidomida, ainda não são recomendados em todos os casos.
· Síndrome do idoso frágil: definição, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.
Definição: A síndrome da fragilidade é caracterizada por redução da reserva biológica e da resistência a estressores, resultando em aumento da vulnerabilidade a desfechos negativos, elevação da morbidade e da mortalidade e perda funcional. Acomete um grupo heterogêneo de pacientes, com declínio nítido e rápido, sem relação com uma doença específica. Portanto, a fragilidade não é sinônimo de idade avançada, comorbidade ou incapacidade.
Fragilidade Multidimensional: Na tentativa de padronizar o conceito de fragilidade, propõe-se o conceito de fragilidade multidimensional, definida como a redução da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação às agressões biopsicossociais e, consequentemente, mais vulnerabilidade ao declínio funcional, institucionalização, hospitalização e óbito. Nesse conceito, as condições de saúde associadas a desfechos adversos podem ser agrupadas em dois componentes: clínico-funcional e sociofamiliar (Figura 1.6). O conceito de saúde do idoso deve, portanto, utilizar informações sobre os aspectos clínico-funcionais e sociofamiliares, sendo a saúde definida como o máximo bem-estar biopsicossocial, e não, simplesmente, a ausência de doenças.
Fragilidade Clínico-Funcional: O componente clínico-funcional da fragilidade está mais bem estruturado e inclui os determinantes biológicos, físicos, cognitivos e psíquicos responsáveis pelo declínio funcional em idosos. O declínio funcional é o principal marcador de fragilidade e de complicações capazes de comprometer a autonomia e independênciado idoso. Pode ser iminente ou estabelecido (Figura 1.7).
Fragilidade Sociofamiliar: O componente sociofamiliar resgata a importância de outros determinantes da saúde, como sexo, raça/cor, escolaridade, estado civil, arranjos familiares, viuvez recente, idoso cuidador, participação e apoio social, acesso a serviços e situação laboral (Quadro 1.2). Segundo Camarano (2010), o cuidado de longa duração é o “apoio material, instrumental e emocional, formal ou informalmente oferecido por um longo período de tempo às pessoas que o necessitam, independentemente da idade”. Esses serviços podem ser oferecidos no domicílio, na comunidade ou em instituições de longa permanência. Habitualmente, esses cuidados são prestados pela família. Famílias despreparadas para esse cuidado de longa duração podem desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independência do idoso. A insuficiência familiar traduz, portanto, a perda da capacidade da família de prover os cuidados, dar apoio e suporte ao idoso, por ausência de família ou por falta de condições. Não deve ser confundida com negligência ou abandono, pois, muitas vezes, a família deseja cuidar do seu idoso frágil ou dependente, mas não reúne as condições necessárias para esse cuidado. A violência contra a pessoa idosa é, usualmente, resultante da fragilidade clínico-funcional e fragilidade sociofamiliar.
Epidemiologia: A incidência varia conforme a definição adotada, mas a literatura aponta prevalência de 13 a 16% de idosos frágeis e cerca de 30% de idosos pré-frágeis na população de idosos em geral, com uma taxa de conversão anual de cerca de 3%. A incidência aumenta com a idade, podendo chegar a praticamente 1/3 de idosos na faixa dos 90 anos de idade. A população de maior risco é formada por pessoas do sexo feminino, tabagistas, com baixa condição socioeconômica e baixa escolaridade, portadores de transtornos de humor (depressão) e indivíduos com várias 115 comorbidades. Os principais desfechos negativos aos quais essa população está exposta são: hospitalização, quedas, dependência, incapacidade física, perda de qualidade de vida, institucionalização e morte.
Etiologia: Segundo a teoria proposta por Fried (et al., a síndrome seria embasada na redução da atividade de eixos hormonais anabólicos, na instalação da sarcopenia e na presença de um estado inflamatório crônico subliminar (Figura 89.1). 
Estas três alterações, quando intensas o suficiente, interagiriam de maneira deletéria (p. ex., a inflamação e as alterações hormonais induzindo a sarcopenia; esta, por sua vez, diminuindo a atividade física e promovendo mais inflamação e alterações hormonais), precipitando a ocorrência de um ciclo autossustentado de redução de energia, perda de peso, inatividade, baixa ingestão alimentar e sarcopenia. Diversos fatores, como doenças agudas e crônicas, alterações próprias do envelhecimento, efeito de medicamentos, quedas e outras contribuiriam para que uma pessoa idosa entrasse no ciclo de fragilidade (Figura 89.2).
Fisiopatologia: A síndrome da fragilidade é um estado inflamatório crônico, com espiral descendente de energia, que tem como tripé sarcopenia, desregulação neuroendócrina e desregulação imunológica. Trata-se de uma fisiopatologia bastante complexa por envolver declínio de vários sistemas. A redução dos eixos hormonais anabólicos associada à anorexia da senescência culmina em baixo gasto energético, redução da atividade, balanços nitrogenado e energético negativos, desnutrição, perda de peso, sarcopenia, redução na velocidade de marcha, perda de força, incapacidade e dependência funcional, criando-se um ciclo que se retroalimenta. Apesar de inúmeras modificações hormonais e de exames laboratoriais (Tabela 8.1), nenhum marcador específico contribui individualmente para o diagnóstico de fragilidade.
Diagnóstico: Os critérios diagnósticos mais adotados são os do Fried Frailty Index: Redução da força de preensão palmar (Tabela 8.2): utilizando-se um dinamômetro, afere-se a força máxima do membro superior dominante. O resultado considerado é o melhor de três tentativas, em quilogramas-força Redução da velocidade da marcha (Tabela 8.3): solicita-se que o indivíduo caminhe em sua velocidade habitual por uma distância de 4,6 metros. O tempo para realizar o percurso é cronometrado em segundos. No caso de o indivíduo fazer uso de dispositivo de auxílio à marcha, este deve ser utilizado na realização do teste. A velocidade da marcha é calculada em metros/segundo, e a interpretação se dá pelo tempo gasto para percorrer a distância supracitada Perda de peso não intencional: perda de peso, não explicada por dieta restritiva, superior a 5% do peso corporal ou 4,5 kg nos últimos 12 meses Sensação de exaustão autorreferida: pergunta-se ao indivíduo quantas vezes, nas últimas 2 semanas, ele necessitou fazer esforço para realizar suas tarefas habituais. Idosos que responderem 3 dias ou mais a pelo menos uma das duas perguntas serão considerados positivos para esse critério (Tabela 8.4) Baixo índice de atividade física: calcula-se por meio do Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire – versão curta. Esse é um instrumento validado para a população idosa brasileira, que avalia atividades, esportes e lazer desempenhados nas últimas 2 semanas. O corte para homens é de 383 kcal/semana e, para mulheres, de 270 kcal/semana, segundo Fried et al. (2001). A Tabela 8.5 lista os critérios de fragilidade de acordo com Fried et al. (2001). De acordo com esses parâmetros, os indivíduos são classificados como: Frágeis: presença de três ou mais critérios positivos Pré-frágeis: presença de um ou dois critérios positivos Não frágeis ou robustos: quando nenhum critério é positivo.
Tratamento:
Até o momento, não existe tratamento específico para a síndrome da fragilidade. Algumas intervenções têm evidência científica e outras apresentam resultados conflitantes em relação à melhora clínica dos idosos pré-frágeis e frágeis. As intervenções que combinam nutrição e atividade física parecem ser as que têm desfecho mais positivo para a população em questão. 
Nutrição
A intervenção nutricional consiste em: Avaliação e intervenção nas possíveis causas de perda de peso: medicamentos, transtornos de humor, álcool, disfagia, alterações cognitivas, doenças agudas, doenças crônicas agudizadas, dieta muito restritiva, distúrbios hormonais e distúrbios eletrolíticos Suplementação alimentar isolada parece não ter efeito; pode causar aumento de peso, mas sem correlação com melhora da funcionalidade Ingesta proteica: estudos recentes sugerem uma ingesta diária de pelo menos 1,2 a 1,5 g/kg de peso corpóreo; suplementação de cerca de 20 g de proteína (por meio de lanches proteicos ou mesmo suplementos) após a prática de atividade física pode ser uma boa estratégia, já que, nesse momento, a sensibilidade muscular aos aminoácidos encontra-se elevada; proteína animal inibe mais a proteólise muscular do que a de origem vegetal; leucina, um aminoácido essencial, estimula síntese proteica e pode prevenir sarcopenia; para otimizar a síntese proteica, devem-se ingerir 25 a 30 g de proteína em cada uma das três refeições principais Vitamina D: de acordo com estudos até o momento, a suplementação de vitamina D se mostra uma medida simples, segura e relevante na dose diária de 800 UI. Promove melhora da força e da função musculares dos membros inferiores e ainda reduz em cerca de 20% o risco de quedas; pacientes sarcopênicos devem manter o nível de vitamina D no soro acima de 30 ng/mℓ.
Atividade física 
Pode-se prescrever, como opção de atividade física, uma das seguintes modalidades: Treino resistido: melhor para prevenção de síndrome da fragilidade; pode aumentar massa muscular em indivíduos já considerados frágeis Treino aeróbico: não é o ideal para manter e/ou aumentar massa muscular, mas promove melhora do consumo de oxigênio e reduz a fadiga Treinamento mais eficaz: associação de força, flexibilidade, exercício aeróbico e equilíbrio.
Tratamento farmacológico
Não existem tratamentos farmacológicosestabelecidos; porém, alguns autores sugerem os seguintes fármacos na tentativa de impedir a evolução da síndrome: Testosterona: os resultados são conflitantes; aumenta o risco cardiovascular; associada a suplementação alimentar e atividade física, oferece melhor resultado em indivíduos frágeis com hipogonadismo severo Hormônio do crescimento (GH): não aumenta a massa nem a força muscular; os efeitos adversos superam os benefícios Outros hormônios (DHEA, estrogênios e progestágenos): os riscos superam os benefícios Anti-inflamatórios: não há benefícios comprovados Creatina: os resultados são conflitantes; em associação com treino resistido, pode ter resultados positivos.
Prevenção
Como não há orientações específicas para o tratamento da fragilidade, a prevenção é o ponto mais importante, principalmente por promover o envelhecimento saudável (Tabela 8.6). A prevenção de sarcopenia pode ser a chave para redução da fragilidade.
Quanto aos fatores preditores dessa síndrome, a avaliação funcional, com observação da velocidade e da qualidade da marcha, continua sendo o padrão-ouro. Não se comprovou, por meio de avaliação da massa muscular, relação entre esta e a conversão para fragilidade. Atualmente, a síndrome da fragilidade também tem sido empregada como ferramenta de avaliação de risco e de inúmeros desfechos, como cirurgias, quimioterapia e vacinação.
· Compreender as políticas públicas voltadas para caquexia. (opcional)
Compreender a relação entre os sintomas do paciente e o uso do Captopril (opcional) 
Alguns inibidores da enzima conversora de angiotensina, particularmente o captopril, podem alterar o paladar e exacerbar a anorexia. Pode estar relacionado com os sintomas apresentados pelo paciente.
· Compreender a relação/influência dos hormônios tireoidianos nos processos de caquexia (opcional).
REFERÊNCIAS
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