Câncer de pênis

Prévia do material em texto

CÂNCER DE PÊNIS 
 
O câncer epidermoide de pênis (CEP) é uma 
neoplasia rara. Fazer a postectomia diminui a 
incidência (Por isso tem menos incidência nos 
judeus nascidos em Israel). A sua etiologia é 
variada, incerta e bem associada a fatores de risco, 
sendo o principal a falta de higiene. 
As DSTs, principalmente HPV, tem uma relação 
frequente com o CEP. 
Fatores de risco 
 
 Fimose aumenta o risco em 10x, 
dificultando a higiene e aumentando o 
acúmulo de esmegma. 
 Higienização inadequada 
 Condições inflamatórias crônicas como 
balanopostites ou candidíase de repetição 
 HPV 
- HPV 16 é o genótipo mais prevalente no 
carcinoma peniano 
- HPV 16 e 18 são os mesmos que facilitam 
o câncer de colo de útero 
- Coilocitose (Alterações histológicas 
decorrentes de infecção pelo HPV): células 
uni ou binucleadas e cromatina 
hipercromática, circundada por citoplasma 
opaco ou vacuolizado 
 Tabagismo 
 
Patogenia 
Independe do fator desencadeante e desenvolve-se 
sob a forma de lesão exofítica, superficial, ou 
ulcerada, que pode se tornar invasiva. A evolução 
é lenta (paciente costuma nem notar no primeiro 
ano), ocorre mais comumente na glande e no 
prepúcio, mas também pode acometer a haste 
peniana e o escroto. 
Sinais e sintomas 
Lesão peniana com mau aspecto e odor, ulcerada 
ou vegetante, que acomete, inicialmente, glande 
e/ou prepúcio, evolutiva, e muitas vezes, 
exsudativa, tendo um aspecto de sujo por poder ter 
infecção bacteriana associada. Dor e sintomas 
sistêmicos são incomuns na apresentação inicial. 
Dor, prurido, sangramento e, quando mais 
avançado, dificuldade na retração do prepúcio. 
Exame físico 
Apresenta elevado valor preditivo positivo, 
sensibilidade e especificidade sendo o principal 
método para avaliação da extensão local. 
 Perda de pigmentação, manchas 
esbranquiçadas, feridas ou caroços, 
secreção fétida, tumorações no pênis e na 
virilha. 
 Lesão ulcerada ou vegetante resistente ao 
tratamento local, que acomete, 
inicialmente, glande e/ou prepúcio. 
Palpação dos linfonodos 
Metástases em câncer de pênis podem se 
desenvolver de forma cronológica, sendo 
envolvidas sucessivamente, os linfonodos 
inguinais, depois os linfonodos ilíacos e aórticos. 
 Uso de antibiótico por 4-6 semanas após o 
tratamento da lesão primária, com intuito de 
tratar lesões inflamatórias seguido de 
reavaliação (se continuar, pensemos em 
metástases para linfonodos ilíacos e 
inguinais). 
Diagnóstico 
Biópsia da lesão: 
 Lesões características – Polipoides, 
exsudativas ou ulceradas (o mais comum é 
úlcera que não cicatriza). 
Confirma o diagnóstico do tumor primário por 
meio de biópsia + anatomopatológico. Recomenda-
se que a biópsia seja feita preferencialmente na 
porção central da lesão e profunda. 
Após o tratamento de 4-6 semanas, mas continua 
com linfonodos positivos pensa-se na necessidade 
de uma biópsia dos linfonodos: 
 Aspiração por agulha dos linfonodos: 
Biópsia por aspiração com agulha fina 
guiada por USG, que pode ser empregada 
para melhor avaliação de micro metástases 
em pacientes sem linfonodos palpáveis. 
 Biópsia do linfonodo sentinela: Não é 
recomendado como de rotina. 
 
Classificação de jackson 
 
Histopatologia 
Cerca de 95% são carcinomas de células escamosas 
ou epidermoide (CED). 
Carcinoma epidermoide: São classificados 
histologicamente segundo a graduação de Broders 
(o grau indica a possibilidade de tratamento e cura). 
o Grau I: Bem diferenciado = bom 
prognóstico 
o Grau II: Moderadamente diferenciado 
o Grau III: Indiferenciado ou mal 
diferenciado 
Outras variantes: 
 Carcinoma verrucoso – Lesão vegetante, de 
crescimento lento e com menor potencial de 
metastização, com crescimento exofítico com 
morfologia arborescente com núcleo 
fibromuscular. Quando faz biópsia sangra bastante. 
Carcinoma basaloide, carcinoma sarcomatoso, 
carcinoma epidermoide da variação mucosa e 
carcinoma papilar. 
 
Diagnóstico por imagem 
Avalia metástase a distância, pode ser realizada por 
meio de radiografia de tórax, TC de abdome e 
pelve, USG da região inguinal. A tomografia por 
emissão de pósitron (PET), acoplada ou não à 
tomografia computadorizada também se mostra 
promissora. 
 
Diagnóstico diferencial 
Carcinoma verrucoso ou tumor de Buschke-
Loweinstein: Variante do CEC (carcinoma 
espinocelular) de comportamento clínico menos 
agressivos. Outros tipos mais raros incluem o 
carcinoma basocelular, sarcoma de Kaposi, 
melanoma e linfoma. 
 Com lesões pré-malignas: 
Corno cutâneo: Associado ao HPV 16, com 
crescimento excessivo e cornificação do epitélio. 
Papulose Bowenoide: Caracterizada por lesões 
papulosas ou esbranquiçadas com evolução 
benigna. 
Balanite xerótica obliterante (líquen 
escleroatrófico): Lesão de aspecto esbranquiçado e 
fibroso na glande e prepúcio, podendo causar 
estenose uretral. O tratamento é feito por meio de 
cremes esteroides tópicos, laser e excisão cirúrgica 
(se a lesão for grande). 
Eritroplasia de queyrat: Pode envolver a glande, 
prepúcio e corpo do pênis, sendo uma lesão 
eritematosa e brilhosa. 
Doença de bowen: Considerada um estágio 
prematuro e não invasivo do carcinoma de células 
escamosas, que aparece com uma mancha 
persistente marrom avermelhada, podendo ser 
confundida com psoríase ou eczema. 
Cancro duro: Lesão indolor, treponema pallidum, 
sorologia e microscopia de campo escuro. 
Cancro mole: Lesão dolorosa, cultura seletivas 
para Haemophilus ducreyl. 
Estadiamento 
 
 
 
 
Tratamento 
Tratamento conservador 
 Terapia tópica: 5-fluoracila ou imiquimod 
 Excisão local ou postectomia 
- Lesão bem superficial que só atinge o 
prepúcio 
- Ressecção completa da pele e tecido 
subcutâneo 
- Biópsias do leito e margens 
- Enxertos de pele parcial 
- Em casos extensos, sepulta-se o pênis no 
espaço sub-dártico do escroto e 
reconstrução com retalho miocitâneo em 
segundo tempo 
- Se tiver atingido a glande, pode-se fazer 
uma penectomia parcial e depois se faz uma 
reconstrução 
 Cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) 
- Se forem lesões pré-malignas bem 
superficiais 
- Excisão por camadas e faz biópsia de 
congelação 
- Exame microscópico da superfície interna 
- Preserva o máximo de tecido normal 
- Faz-se na fase em que a cura é muito mais 
rápida 
 Laser de CO2 e neodímio YAG laser 
- Propriedades físicas de vaporização e 
coagulação 
- Utilizado em lesões bem superficiais e 
iniciais 
- Excisão de lesões penianas com pouco 
sangramento e excelentes resultados 
estéticos 
- Laser de CO2: tratamento de lesões 
superficiais porque coagula apenas 
pequenos vasos 
- Nd: YAG lases: apresenta maior 
penetração tecidual e hemostasia mais 
rigorosa 
Tratamento cirúrgico 
 Penectomia parcial: 
- A parte mais distal do pênis é retirada, 
com margem de segurança de 1-2cm 
- A uretra deve ser seccionada com 1 cm a 
maior do que os corpos cavernosos, o que 
diminui os riscos de estenose e retração. 
 Penectomia total 
- Lesão no corpo cavernoso e mais perto da 
base 
- Todo pênis é retirado, incluindo as raízes 
que se estendem até a pelve 
- Cria-se uma abertura para a urina no 
períneo, o que é chamado de uretrostomia 
perineal (ai o paciente vai urinar sentado e 
não mais em pé). 
 Linfadenectomia 
- Indicada quando faz o tratamento inicial 
de 4-6 semanas de antibiótico e continua 
com linfonodos positivos 
- Não há modalidade de radioterapia ou 
quimioterapia de sucesso que possa 
erradicar com segurança metástases 
linfonodais 
- Linfadenectomia ilío inguinal com incisão 
de Gibson (aberta): Secção oblíqua na 
região inguinal 
- Linfadenectomia laparoscópica: Mias 
utilizado atualmente 
O tratamento começa a ser cada vez mais agressivo 
de acordo com o grau de evolução do tumor. 
Se o tumor estiver em Ta – T1, Nx, Mo: 
Circuncisãose estiver localizado no prepúcio ou 
penectomia parcial. 
Se o tumor atingir o corpo cavernoso em T2, Nx, 
M0: Penectomia (parcial ou total) seguida de 
linfadenectomia inguinal bilateral 
Se o tumor está localmente avançado: T3/T4, Nx, 
M0: 
 Penectomia total seguida de 
linfadenectomia inguinal bilateral (quando 
há envolvimento uretral). 
 Penectomia total seguida de 
cistoprostatectomia radical (quando há 
invasão prostática) 
 Ressecção perineal extensa seguida de 
linfadenectomia inguinal e ilíaca bilateral 
(quando há infiltração das estruturas 
adjacentes) 
Se tiver tumor com doença regional (T1N4, N1N3, 
M0): Penectomia seguida de linfadenectomia 
inguinal bilateral e de linfadenectomia ilíaca 
bilateral 
Se tiver tumor com metástases à distância 
estágios T e N quaisquer, M1: penectomia 
seguida de quimioterapia sistêmica. 
Radioterapia 
Indicações: 
1. Carcinoma in situ após falha na utilização 
tópica de 5-fluorouracil 
2. Pacientes que não querem realizar a 
cirurgia padrão ou pacientes com tumor 
avançado e que não querem realizar 
amputação ou pacientes jovens com 
pequenos tumores superficiais exofítico de 
localização distal. 
Quimioterapia 
Indicações: 
1. Doença metastática e/ou doença loco-
regional no pré ou no pós-operatório. 
 
Faloplastia 
Fazer um pênis novo. Dissecção do retalho 
antebraquial radial a partir do braço dominante  
retalho transferido para a região púbica, onde se faz 
a anastomose uretral  cateterismo com sonda de 
Foley 12-14 French  anastomose arterial entre 
artéria radial e vasos receptores  Anastomose 
venosa entre V. cefálica e V. safena magna  
Anastomose nervosa entre os nervos cutâneos e os 
nervos dorsais do pênis ou aos nervos ilioinguinais: 
cirurgia microscópica para o paciente ter 
sensibilidade  introdução de uma prótese peniana 
um ano após a faloplastia para relações sexuais. 
 
Prognóstico 
O principal fator prognóstico do carcinoma de 
pênis é a presença de metástase dos nódulos 
linfáticos. 
Constituem fatores de prognóstico independentes 
dos comprometimentos de linfonodos... 
 Estágio de neoplasia: prognóstico favorável 
< OU = T1 
 Volume da lesão: prognóstico favorável < 
ou 2cm 
 Grau de diferenciação: Quanto mais bem 
diferenciado, melhor 
 Talvez, a presença de invasão 
vascular/linfática macro ou microscópica 
na lesão primária  leva à piora. 
SEGUIMENTO 
 
 Objetivo: Destacar recorrência local /ou 
regional precocemente, num estágio 
curável 
 
Métodos de seguimento: Inspeção e exame 
físico 
 
 USG e PET-TC (lesão metastática 
abdominal) são úteis como complemento, 
além de Rx tórax