LESÕES TÉRMICAS

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LESÕES TÉRMICAS
Precisamos lembrar que existem várias circunstancias do paciente queimado. 
Existem as explosões, existem os traumas associados por que o paciente em uma tentativa de fuga pode se jogar de um prédio ou mesmo pode haver uma explosão e ele pode não se jogar, mas ser ‘’jogado’’ ou seja, lembrar-se dos traumas associados que em verdade matam mais nessa fase precoce do que a própria queimadura. Então quando formos fazer o ABCDE, observaremos que iremos manter o ABCDE do queimado, mas precisamos considerar as outras possibilidades. Além disso, a própria lesão térmica por si só ela não se limita somente a alterações da pele ela vai apresentar alterações de cunho sistêmicos muito severos, resposta inflamatória exacerbada, aumento da permeabilidade capilar, repercussões hemodinâmicas e aumento do metabolismo.
 Então ações diretas do fogo a queimadura realmente leva uma perda da integridade da pele, uma desidratação com a perda da integridade, mais importante ainda a perda do controle da temperatura. É um paciente que não consegue por ter perdido a camada da epiderme, não consegue manter nem um status de hidratação, nenhum controle de temperatura. Queimaduras em vias aéreas superiores podem predispor o paciente a uma insuficiência respiratória obstrutiva. A gente tem que ter ciência disso que como iremos discutir daqui a pouco, é uma indicação de intubação precoce prevendo aquela situação de insuficiência respiratória com incapacidade de obtenção de via aérea por conta do edema subpraglótico. O vapor da água diferentemente do calor seco, da chama, o vapor da água ele pode sim atingir as vias aéreas inferiores e levar ao comprometimento lá do B, lá da respiração. Com apoptose de alvéolos, com lesão pulmonar intrínseca. E, além disso, as próprias queimaduras circunferenciais, ou seja, que acometem todas as circunferências do tórax ou toda circunferência do abdome, toda circunferência de uma extremidade limitam a expansão, limitam a expansão de uma região que tá edemaciada pelo calor, pela inflamação do calor como já mencionei, ou seja, levam a síndrome compartimental que no tórax pode também ser causa de insuficiência respiratória. Então mas não é somente ação direta aquela pessoa que tá a vítima de queimadura, queimadura por isso vai chamar atenção para a gente sim o queimado, alteração da pele. Daquela queimadura ou para a nação então é fundamental que o PH nos traga essa informação olha ele teve uma inalação em ambiente fechado, ele teve uma queimadura em um local que não tinha circulação de ar, então a intoxicação por monóxido de carbono é muito provável. Cianeto é mais raro, são situações mais específicas, daqui a pouquinho vamos discutir e pode sim cursar com insuficiência respiratória. Repercussão hemodinâmica a gente sabe que a queimadura causa resposta sistêmica, levando a cascata inflamatória como vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Existe uma perda da barreira da pele, consequentemente desidratação e hipovolemia, a própria taquipneia leva a hipovolemia por perda insensível aumentada e hipoperfusão orgânica, os órgãos sofrem principalmente o rim- injuria renal. Além disso, existe um hipermetabolismo é um paciente que tem uma tendência a desnutrir, porque o metabolismo dele tá muito acelerado, muito rápido e o edema de expansão o que é isso? é quando a gente meche muito a mão no volume para expandir e ao invés da gente tão somente repor volume a gente vai sobrepujar os limites dessa reposição, levando ao edema agudo de pulmão ou como a gente já conversou levando a uma síndrome compartimental. Além disso, a gente tem os mecanismos associados como já comentei, uma exposição pode causar pneumotórax traumático por si só, pela expansão dos gases, a queda se o cara teve uma queda pode ser pela explosão ou o porquê no mecanismo de fuga pode ser traumático. Ou aquela pele queimada que chama maior atenção e começa a tratar essa pele e esquece-se de dar atenção a auscultar o tórax e esquece-se de se atentar ao padrão ventilatório do paciente. E lembrando que as causas traumáticas matam mais rápido. 
Lesões térmicas- princípios gerais:
· Importante causa de morbidade e mortalidade no trauma.
Pontos cruciais:
· Alto índice de suspeita de comprometimento de via aérea por inalação da fumaça.
· Lesões mecânicas associadas.
· Reposição volêmica.
· Controle de temperatura- pq não tem mais a pele e perde a barreira/proteção da perda de temperatura.
· Remoção da vitima do ambiente hostil. 
Atenção com potenciais complicações como: rabdomiólise, arritmias cardíacas, síndrome compartimental abdominal e de extremidades e lesões oculares.
Lesões, edema e inflamação podem ser tardios especialmente em queimaduras químicas. Monitoramento contínuo da perviedade das vias aéreas e dispositivos é fundamental.
Medidas iniciais- APH
· Retirada imediata da vitima da área de risco.
· Investigação do mecanismo de pesquisa de traumas secundários
· Interrupção do processo de queimadura: remoção de roupas, irrigação com soro fisiológico, cobertura com compressas ou gazes estéreis e controle de hipoterma. Retirada de joias e adornos.
Soro fisiológico frio piora a perfusão na área que esta em sofrimento isquêmico.
Soro fisiológico quente perpetuar o calor
· Controle de vias aéreas: avaliar indicação de intubação precoce.
· Ventilação adequada ofertar O2 a 100%. Avaliar riscos a função respiratória.
· Acesso venoso: analgesia e suporte hemodinâmico.
Segurança da cena: risco de explosões, desabamento e violência interpessoal.
Interrupção do processo:
· Remover completamente a roupa da vitima (exceto áreas aderidas) tomando cuidado com hipotermia.
· Atenção com possível infecção secundaria da área queimada.
· Queimadura química: remover roupas, escovar qualquer pó químico seco nas feridas e irrigar com solução salina morna.
Não colocar gelo leva a vasoconstricção
Controle de via aéreas:
· Mecanismo de obstrução de vias aéreas: 
· Lesão direta da via aérea (queimadura, inalação)
· Edema maciço pela exposição ao calor. Sinais e sintomas podem ser tardios!
Fatores que aumentam o risco de obstrução de vias aéreas:
· Tamanho e profundidade das lesões.
· Queimaduras na cabeça, na face ou no interior da boca.
· Lesões por inalação 
· Trauma local associado.
· Queimaduras em crianças
· Queimadura com confinamento
ATENÇÃO COM CONTROLE CERVICAL!
Intubação precoce:
· Sinais de obstrução de VAS (rouquidão, estridor, uso de musculatura acessórias, retração esternal, agitação).
· ASC queimada > 40-50%
· Queimaduras o interior da boca, queimaduras de lábios, vibrissas nasais, escarro carbonáceo.
· Queimaduras circunferenciais no pescoço.
· Edema (ou risco de) orofaringe.
· Dificuldade para deglutir.
· Incapacidade para eliminar secreções brônquicas.
· Fadiga respiratória, oxigenação ou ventilação insuficiente.
· Diminuição do nível de consciência.
· Nível de carboxihemoglobina>10%
· Necessidade de transferência (prolongada)
Quando intubar utilizar tubos mais calibrosos (>8,0)
Evitar o uso de succinilcolina após 24 horas do insulto 
Atenção para possibilidade de lesão cervical associada
SUPORTE VENTILATÓRIO:
· Causas de comprometimento da função respiratória:
· Lesão direta das vias aéreas inferiores ( inalação de vapor superaquecido ou de gases inflamáveis)
· Queimaduras torácicas circunferenciais
· Trauma torácico 
· Exposição ao monóxido de carbono
· Inalação de fumaça
Andar agachado- por que o monóxido fica em cima.
A reposição exagerada de volume pode piorar o edema de extremidade, torácico e de abdômen levando a uma síndrome compartimental.
A reposição exagerada vai pro pulmão edema agudo de pulmão.
· A hipervolemia também é danosa.
Avaliação neurológica:
· Estabelecer a escala de coma de Glasgow e o nível de orientação do paciente.
· Avaliar estado e reatividade pupilar
· Investigar perda transitória da consciência história de confinamento ou traumas associados (explosões)
· Lembrar que hipotensão, hipóxia, hipotermia, hipovolemia e TCS associados podem ser causa de RNC
Exposição:Inventario de lesões secundarias
Retirada de vestimentas e estimativa da área queimada
Cobertura da área queimada e controle rigoroso de hipotermia (acentuada perda de calor)
 
A regra de Wallace (comumente conhecida como regra dos nove) é uma ferramenta de medida utilizada em medicamentos de atendimento pré-hospitalar. A intenção da medida é quantizar a área total da superfície corporal atingida por uma queimadura.
S
Sondagem gástrica:
O posicionamento de sonda naso-gástrica estará indicado sempre que:
· Náuseas
· Vômitos
· Distensão abdominal
· ASCQ>20%
Analgo-sedação:
· Sempre considerar que o paciente pode estar ansioso pela hipoxemia ou pela hipovolemia.
· Narcóticos, analgésicos e sedativos devem ser ofertados em doses pequenas e frequentes via endovenosa.
· Cobrir a queimadura já pode ajudar no controle da dor.
O uso de antibióticos profiláticos não está indicado.
Reservados apenas para casos de evidencia de infecção bacteriana secundária.