Propedêutica do colo uterino

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Ginecologia 1 
 
 Propedêutica do colo uterino 
 Lara Castro 
A propedêutica do colo uterino 
A evolução das displasias intraepiteliais cervicais até o cancer de colo de útero é muito lenta, sendo assim, é 
importante a realização de exames de rastreio. O cancer de colo de útero pode demorar a gerar sintomas, 
logo, se não realizado o rastreio precoce, o diagnóstico pode ser feito somente em estadios avançados. O CA 
de colo de utero tem uma história de evolução longa, o que dá muito tempo para intervenção na história 
natural, para realização de tratamentos mais efetivos e com possibilidade de cura. A inserção do rastreio 
para alterações do colo de útero foi preconizado na atenção básica. 
A citologia é o grande método de rastreio para as lesões. 
A realização do exame ginecológico completo é uma atribuição básica para o médico generalista. O colo 
uterino é a porção intravaginal do útero, que faz uma projeção cônica para dentro da cavidade vaginal, 
sendo facilmente acessível no exame ginecológico, podendo ser visualizado. 
O epitélio de revestimento do colo uterino é diferente do corpo uterino, no colo, apresenta-se dividido em 
endocérvice e ectocérvice. A ectocérvice conta com um epitélio estratificado pavimentoso nao 
queratinizado com presença de tecido rico em glicogênio, tecido que se assemelha ao epitélio vaginal. Já a 
endocérvice, tem um epitélio colunar com formação de glândulas. 
Histerectomia subtotal  o colo uterino permanece  ainda se deve realizar o exame especular. 
Histerectomia total  retirada do colo uterino. 
A parte com a “abertura” do colo uterino visualizada na imagem é o orifício externo do colo, sendo que em 
pacientes nulíparas o orifício externo possui um tamanho menor quando comparado com o orifício externo 
do colo uterino de mulheres multíparas, que nesse caso é um orifício externo em fenda. Na imagem acima, 
é um colo uterino de uma paciente jovem, com trofismo normal e presença de ovulação, pois o aspecto do 
muco cervical está em clara de ovo, característico do período ovulatório. 
O ectrópio é a exteriorização da JEC (junção escamocolunar), ocorre exteriorização do epitélio glandular 
durante a atividade hormonal na vida da paciente, isso é estrogênio dependente, sendo assim, o ectrópio 
está presente em mulheres mais novas. O ponto de união entre os dois tecidos/epitélios diferentes, é 
denominada JEC. A identificação da JEC é imprescindível. O câncer de colo uterino nasce na maioria das vezes 
na JEC, sendo muito importante nas amostras citopatológicas. 
Outro conceito importante é o de metaplasia escamosa, o termo que significa um tecido que se transforma 
em outro  exteriorização da JEC  ectrópio  cervicite crônica inespecífica  metaplasia escamosa  
células jovens presentes na metaplasia escamosa  HPV apresenta trofismo por células jovens  tendência 
à infecção pelo HPV  HPV de alto risco (16,18)  vírus com tendência de alta proliferação celular  
displasias  NIC (neoplasia intracervical) gerada pela proliferação celular exacerbada  pode ser NIC 1,2 
OU 3 (carcinoma in situ)  nao invade MB  se invade MB  carcinoma invasor  anos de evolução 
LENTA. 
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Teste de SCHILLER 
Solução de SCHILLER iodada a base de lugol, baseado na propriedade do ectocérvice ser um epitélio rico em 
glicogenio, o teste serve para detectar se o colo cora pelo iodo completamente. O SCHILLER é positivo 
quando você tem uma área iodo negativa, ou seja, uma área que nao foi corada pelo iodo, o que indica que 
há presenca de ectóprio, a exteriorização da JEC. O teste de SCHILLER é negativo quando eu não tenho áreas 
iodo negativas, o colo ficou TODO corado. O teste só pode ser feito depois da coleta para preventivo. 
Serve para direcionar que a área tem suspeição para algum problema epitelial? 
 
Colpocitologia oncótica: tem finalidade de rastreio de lesões pré-neoplásicas, tem indicação para ser 
iniciada, de acordo com o MS, a partir dos 25 anos, podendo ser feita anual X 3/3 anos?, e deve ser 
interrompida aos 65-70 anos (o exame ginecológico pode continuar sendo feito, o que não precisa é o 
citopatológico, a coleta da citologia após tal faixa etária). Principal intenção desse exame é o rastreio de 
lesões pré-neoplásicas ou pré-neoplásicas. O início do rastreio pela citologia oncótica aos 25 anos é 
polêmico, uma vez que o início da atividade sexual ocorre geralmente muitos anos antes disso. 
Se eu tenho 2 exames citopatológicos consecutivamente colhidos em 1 ano, ambos negativos para 
malignidade, eu posso espaçar o intervalo de coleta para 3-3 anos. 
 
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Nos casos de histerectomia total  paciente com 53 anos de idade, submetida a histerectomia total por 
indicação por doença de corpo uterino, preciso colher citologia ainda? Nao!! A pessoa não tem mais colo 
uterino, sendo assim não precisa mais fazer. 
Técnica de coleta – material 
 
Habilidade básica do generalista, não pode ter dúvidas. Espátula de Ayre e escovinha de Citobrush (escova 
cervical) que vem no kit individual com espéculo, lâmina, caixinha, espátula e escovinha. A técnica deverá 
ser feita com a introdução da espátula no colo uterino devendo ser feira uma rotação de um lado para o 
outro para poder coletar o material e para colocar na lâmina, primeiramente deverá ser jogado o spray de 
fixação, e deve-se colocar a escovinha na endocérvice e fazer a rotação. 
Posteriormente deve ser feita a confecção do esfregaço na lâmina, e deverá se passar a espátula de forma 
longitudinal vertical, ocupando mais ou menos metade da lamina. Já a escovinha, devemos rodar, fazendo 
movimento rotatório e deve ser feito de maneira horizontal/transversal. 
 
 
 Classificação de papanicolau (não mais utilizado) 
 Hoje se usa a classificação de BETHESDA. 
 
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Classificação de BETHESDA é amplamente adotada hoje em dia e preconizada pelo ministério da saúde, 
avalia a qualidade do esfregaço (como satisfatório, satisfatório mas limitado ou insatisfatório). Infecções 
podem ser detectadas (trimoníase, candidíase, vaginose bacteriana, clamídia, herpes e actinomicetos), 
alterações reacionais (inflamatórias), anomalias de células escamosas (lesões de alto ou baixo grau, ASCUS – 
ASC-US OU ASC-H), células glandulares (endocervicais, endometriais, AGUS), carcinomas e adenocarcinomas. 
Colposcopia 
 Permite fazer um aumento de 6-40 vezes 
Permite guiar a biópsia, obtendo amostra de área de maior suspeição. Os achados podem ser de epitélio 
branco, mosaicos, pontilhados, leucoplasias, orifícios glandulares espessados, vasos atípicos, condilomas. A 
maioria das unidades básicas de saúde não contam com colposcopia. 
Hoje em dia na maioria dos consultórios apresenta a presença de video colposcopio, em que se acompanha 
na tela de vídeo o exame, podendo o próprio paciente visualizar as estruturas. 
 
 
 
As biopsias de colo dirigidas pelo colposcopio tem maior sensibilidade. 
 
Epitélio acetobranco  embrocar o colo com ácido acético (cuidado, a diluição deve ser fraca). Remove 
secreções e permite realçar alterações epiteliais. 
Lesão em mosaico 
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Biópsia de colo uterino para diagnóstico de certeza, preferencialmente guiada pela colposcopia. 
CAF  Cirurgia de alta frequencia  aparelho que corre uma corrente elétrica, como se fosse um cautério, 
e permite ser propedeutico que colhe fragmento e pode também, a depender da lesão, ser terapêutico. 
 
 
Neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC)  continuação da aula anterior 
É o espectro de alterações cito-histológicas com características intermediarias entre o carcinoma in situ e 
o epitélio cervical normal. São displasias do tecido do colo útero e são consideradas lesões 
precursoras do carcinoma do colo uterino invasor, podem ser chamadas também de LSIL E HSIL (de 
acordo com o risco). 
O vírus do HPV geraproliferação celular, por isso pode ocorrer uma relação com o desenvolvimento do 
câncer de colo de útero posteriormente. Então ele gera lesões proliferativas epiteliais, que podem ser 
divididas em baixo ou alto grau. As neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC), são displasias epiteliais, de 
acordo com a proliferação celular exacerbada induzida pela presença do HPV. 
Dividiu a displasia em leve, moderada e acentuada conforme a espessura acometida. Sãodivididasem NIC 
1, 2 E 3. As NICS não ultrapassam a membrana basal. 
 NIC I  lesão de baixo grau e NIC II e III/carcinoma in situ  lesões de alto grau 
 A vacina do HPV protege contra os subtipos 16, 18, 6 e 11. 
 HPV de subtipo 16-18 são de alto risco. O subgrupo de alto risco não possui trofismo pela pele. 
 6 e 11 são de baixo risco. Podem apresentar trofismo pela pele, é o vírus que pode causar a 
verruga vulgar. 
 HPV apresenta uma tendência a proliferação celular exacerbada quando em contato crônico 
com o tecido do colo uterino. Ocorre uma cervicite crônica inespecífica, que com o tempo evolui 
condiloma 
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com metaplasia escamosa, displasia e podendo evoluir com neoplasia maligna. 
 LSIL (NIC 1) e HSIL (nic 2 e 3). 
NIC 1 significa que 1/3 do epitélio esteja acometido, NIC 2 ocupa 2/3 da espessura do epitélio e a NIC 3 
ocupa toda a espessura do epitélio, sendo que NIC3 e carcinoma in situ são consideradas a mesma lesão, 
pois nenhuma delas ultrapassa a laminabasal. Carcinoma in situ = não ultrapassa a MB, sendo assim, não é 
maligno. 
Na DISPLASIA não ocorre invasão de membrana basal, o que não configura ainda como neoplasia. 
 
O próximo passo é de invasão de membrana basal, podendo se tornar de fato um carcinoma invasor, o 
lado bom é que esse processo de evolução é um processo LONGO, podendo levar de 5-10 anos  por 
isso, é importante ressaltar a necessidade de realização periódica do exame preventivo visando prever e 
detectar essas evoluções e alterações celulares de forma mais precoce possível. 
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O câncer de colo de útero apresenta uma progressão muito lenta, realizando uma possibilidade grande de 
tempo para acompanhar a sua história natural. O carcinoma in situ pode aparecer cerca de 1 década antes do 
aparecimento do carcinoma invasor. 
Diagnóstico e conduta 
 
 Baseiam-se no uso da citologia, colposcopia e histologia (biópsia). 
 Na citologia normal  seguimento anual. 
 Lesão de baixo grau/HPV  repetir a citologia em 6 meses  persistênciadaslesões colposcopia 
(guia para a realização da biópsia). 
 Preconização de coleta de exame citológico pelo menos a partir dos 25 anos (ministério da saúde). 
Nomenclaturas citológicas brasileiras 
Visa padronizar o laudo citológico para que possamos ter uma uniformidade de descrições para que evitem 
situações que possam dificultar as nomenclaturas. 
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o LSIL: lesões intraepiteliais de baixo grau (NIC1) 
o HSIL: lesões epiteliais de alto grau (NIC2 e 3/carcinoma in situ) 
 
OBS: Alterações celulares benignas reativas ou reparativas que são descritas comumente na citologia 
costumam indicar processos inflamatórios sem identificação de agente. 
Havendo essa indicação de inflamação sem identificação de agente, havendo queixas de corrimento ou 
conteúdo vaginal anormal, 
Se no Papanicolau vem apresentando um resultado de LSIL (lesão de baixo grau equivalente ao NIC I), se eu 
tenho menos que 25 anos, pode fazer o seguimento daí a 3 anos, se eu tenho 25 anos ou mais, a citologia deve 
ser repetida em 6 MESES. 
Se uma lesão de alto grau qualquer for detectada, deve ser feito encaminhamento para Colposcopia. 
 
Se o resultado do ASCUS foi de possivelmente não neoplásicas (ASC-US), deve ser feito seguimento a cada 3 
anos se <25 anos, em 12 meses se 25-29 anos e em 6 meses se tiver 30 anos ou mais. 
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Propõe o que fazer para cada uma das condutas citadas acima: Sendo que ASCUS pode se subdividr em células 
possivelmente não neoplásicas eaquelasemquenão podemos afastar a possibilidade de lesões de alto grau 
(ASC-H). 
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)  são achados citológicos caracterizados 
pela presença de alterações celulares insuficientes para diagnóstico de lesão instraepitelial, mas alterações 
mais significativas do que as encontradas em processos inflamatórios. ASCUS tem 2 possibilidades  ASC-US 
OU ASC-H. 
Agora quando vem no laudo em que não se pode excluir lesão epitelial de alto grau nãosepode excluir a 
possibilidade de atipias  essas pacientes já vão direto para colposcopia (ASC-H). na colposcopia deve 
conseguir visualizar a JEC. 
No quadro abaixo indica a conduta para ASCUS com células possivelmente não neoplásicas: 
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Para conduta de ASC-H: 
 
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou células 
glandulares atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau. 
Essa lesão é chamada de ASC-US. 
Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas (ASC-US) ou células atípicas de origem 
indefinida, quando não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H). 
Lesão intraepitelial cervical de baixo grau (LSIL) 
 
Se detectada uma LSIL se a mulher tem 25 anos ou mais repete-se a citologia em 6 meses, mantemaatipiano 
citológico? Se sim, a paciente faz colposcopia  faz biopsia que da diagnostico definitivo. 
Se a paciente tiver menos que 25 anos  repetir o citopatologico em 3 anos ou quando completar 25 anos 
 mantem LSIL  manter seguimento citológico trienal ate os 25 anos  algum citopatologico mais 
relevante  não  manter seguimento trienal. 
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Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) 
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Recomendações especiais: 
 
o Gestantes 
o Mulheres pós-menopausa 
o Imunossuprimidas 
 
Seguimento pós-tratamento de NIC 2/3: 
 
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doenças ou 
comprometidas por NIC1, a mulher deverá ser submetida a citologia 6-12 meses após o procedimento. Após 
o primeiro ano, o seguimento deverá ser feito com citologia anual até completar 5 anos de tratamento na 
unidade básica de saúde. 
Nos casos em que as margens estão comprometidas no exame citopatológico  realizar colposcopia 
semestral nos primeiros 2 anos e após até completar 5 anos deve ser feita anualmente. 
Em todos os casos, após os primeiros 5 anos do tratamento a mulher deverá retornar para o rastreamento 
citopatologico trienal. A história de doenca intraepitelial tratada deverá ser informada no pedido de exame. 
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Carcinoma de colo uterino 
 
Câncer invasor, com ultrapassagem da membrana basal. É o câncer ginecológico mais frequente. Éumadas 
poucas neoplasias malignas evitáveis, devido a facilidade de acesso ao colo uterino, pela história natural longa 
de progressão das lesões pré neoplásicas para câncer invasor e pelos longos protocolos de rastreio das lesões 
precursoras durante a vida da mulher. 
Picos de incidência: 35 a 39 anos e 60 a 64 anos  incidência bimodal. 
Fatores de risco 
 
o HPV de alto risco (16 e 18)  responsáveis por 70% do CA de colo. 
o Múltiplos parceiros sexuais 
o Início precoce da atividade sexual 
o Tabagismo 
o Métodos contraceptivos (hormonais X barreira) 
o Imunossupressão (DM, HIV+, uso de imunomoduladores). 
 
A NIC1 indica uma infecção ativa por HPV e é considerada lesão de baixo grau com índice muito alto de 
regressão espontânea, é um LSIL. Em geral, mulheres com NIC1 não precisam ser tratadas. A NIC2 é 
considerada HSIL, porem apresenta remissão em cerca de 40% dos casos. Já a NIC3 tem maiores chances de 
evolução para câncer e são sempre tratadas. Até 70% das mulheres com NIC3não tratadas progridem para 
carcinoma de colo uterino em um período de 20 anos ou mais. 
Prevenção 
 
o Primária: vacina do HPV (indica a vacinação antes do inicio da atividade sexual). MS faz campanhapara 
meninas de 9-13 anos. 
o Secundária: rastreamento citológico, teste de detecção e genotipagem de HPV de alto risco 
oncogênico. 
Histologia 
 
o Basaloide 
o Verrucoso 
o Papilífero 
o Linfoepitelioma 
o Adenocarcinoma (formação de glândulas) 
 
80% são CEC (carcinoma de células escamosas) e 15% adenocarcinomas . 5% são outros tipos, como 
adenoescamoso de células claras, carcinoide, de pequenas células, melanoma, sarcoma, adenocístico e 
metastático. 
Disseminação 
 
o Continuidade (vagina, paramétrios) 
o Linfática (ilíacos e paraórticos) 
o Hematogênica (ossos, fígado e pulmões)  metástases à distância 
o Intraperitoneais 
o Contiguidade  bexiga e reto 
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o TNM 
 
Quadro clínico 
 
o É assintomático nos estágios iniciais  progressão lenta 
o Lesões pré-neoplásicas assintomáticas 
o Corrimento de odor fétido  sinal de doença avançada 
o Invasão de bexiga, ureter, reto (pelve congelada) 
o Perda de peso, edema de MMII unilateral 
o Sangramento 
Diagnóstico 
o Exame clínico 
o Citologia 
o Colposcopia 
o Histopatologia 
o Tudo realizado de acordo com os achados no exame clínico e citologia. 
 
 
 
Estadiamento 
 
ESTADIO 0  CA IN SITU (NIC III). Não ultrapassou ainda MB. 
Estadio I  passou a MB, mas está confinado ao colo do útero 
 
o Ia microinvasor (diagnóstico histológico) 
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o Ia1  invasão do estroma de 3mm ou menos em profundidade e 7mm ou menos em extensão 
horizontal. 
o Ia2  invasão de estroma em profundidade maior que 3mm e inferior a 5mm com extensão 
horizontal de 7mm ou menos. 
 
 
IB  macroscopicamente invasor (maior que IA2), mas ainda se restringe ao colo uterino 
IB1  lesão clínica maior que 5mm ate 2cm 
IB2  entre 2 e 4 cm 
IB3  maior que 4cm em sua maior dimensão 
 
 
Estadio II  tumor saiu do colo, mas não invade a parede pélvica ou 1/3 inferior da vagina 
IIa  envolve até 2/3 superiores de vagina, sem invadir parede óssea. 
IIb  envolvimento parametrial que não atinge a parede óssea. 
 
Estadio III  extensão para a parede pélvica, terco inferior da vagina, hidronefrose ou rim não funcionante. 
Estadio IV  Mestastáses à distância (IVb) e IVa  pode pegar por contiguidade bexiga e reto. 
 
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Avaliação do estadiamento 
 
 Não cirúrgica  falha de 30% 
 Biopsia da lesão com estudo histopatológico 
 Toque retal e vaginal para avaliar paramétrio 
 RX de tórax, urografia, TC helicoidal 
 Cistoscopia 
 Retossigmoidoscopia 
 Cirúrgicos  linfonodos paraorticos 
 Cintilografia se suspeitar de metástase óssea 
Prognostico 
 Estadiamento 
 Tipo histológico  CEC x ADENOCARCINOMA (pior prognostico) 
 Volume do tumor (se <3 cm tem sobrevida de 85-90% e se > 3cm tem sobrevida de 63%0 
 Exofitico (melhor) X ulcerados/infiltrantes 
 Invasão vaginal, endometrial 
 Acometimento de linfonodos 
Tratamento 
 Estádio 0 (IN SITU) 
 CAF resolve, conização (tendo margens, não precisa ser mais invasiva) 
 Histerectomia extra-fascial (prole constituída) 
 Baquiterapia em casos inoperáveis 
Obs: tratamento do câncer de colo de útero é cirúrgico e deve fazer radioterapia. 
Estádio Ia1 sem invasão vascular 
 Conização para estudo histológico 
 Desejo de concepção  conizacao com margem livre 
 Histerectomia 
 Radioterapia em casos não operáveis 
Estádio Ia2 e Ia1 com invasão vascular 
 Histerectomia radial e linfadenectomia pélvica 
Estadio IB1 e IIA1 
 Histerectomia radical + linfadenectomia + quimioirradiacao se linfonodos positivos ou se 
comprometimento de margens e paramétrio acometido. 
O LIMITE DO QUE A CIRURGIA PODE FAZER É ATÉ IB E IIA 
 
A partir de IB2 E IIIB  o tratamento primário é quimioirradiação; 
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Seguimento 
 
 Primeiros 6 meses é mensal 
 De 6 meses até 1 ano é trimestral 
 A partir de 1 ano é semestral 
 Procedimentos: exame ginecológico, colposcopia e RX de tórax 
 RNM se suspeita clinica de recorrência. 
 Citologia vaginal: lesão pré-invasiva de 4-6 meses por 2 anos e depois anual 
 Lesão invasiva de 3 a 3 meses por 2 anos e a partir daí, semestral.