Tutoria Neoplasias de Câncer de Colo uterino

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Tutoria Neoplasias de Câncer de Colo uterino
1. Elucidar a epidemiologia, etiologia, fator de risco e quadro clinico
EPIDEMIOLOGIA 
· O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia maligna mais frequente em mulheres, excluindo o de pele não melanoma, 
· Cerca de 85% dos casos de câncer de colo uterino são diagnosticados em países menos desenvolvidos, nos quais são registrados 87% dos óbitos pela doença. 
· As taxas de incidência superam 30 casos para cada 100.000 mulheres em algumas regiões da África. Por outro lado, em alguns países com programas organizados de rastreamento como a Austrália, sua incidência é em torno de 5,5/100.000. 
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
1. Infecção pelo papiloma vírus humano 
· O principal agente infeccioso associado ao câncer do colo uterino. As mulheres com teste positivo para os subtipos de HPV considerados de alto risco em comparação com mulheres com teste negativo para HPV. 
· É o principal fator de risco para o desenvolvimento de atipia na zona de transição;
· Responsável por 99% dos casos de câncer de colo de útero;
· A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos. 
· cura espontânea: com eliminação natural do vírus em cerca de 18 meses, sem que ocorra nenhuma manifestação clínica;
· persistência do vírus no organismo por vários anos: sem causar nenhuma manifestação clínica e/ou subclínica. a diminuição da resistência do organismo pode desencadear a multiplicação do hpv e, consequentemente, provocar o aparecimento de lesões clínicas e/ou subclínicas; 
· a infecção pelo HPV é a ist mais comum em todo o mundo e a maioria das pessoas sexualmente ativas, homens e mulheres terá contato com o vírus durante algum momento da vida; entretanto, mais de 90% dessas novas infecções por hpv regridem espontaneamente em 6-18 meses; 
· o hpv pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais frequente na faixa de 20-40 ANOS (PERÍODO DE MAIOR ATIVIDADE SEXUAL);
Fatores de risco 
IDADE:
· A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
· Início precoce da atividade sexual (coitarca ou sexarca precoce)  
· A primeira relação em idade precoce, antes dos 16 anos, aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de colo uterino.
Número de Parceiros Sexuais 
· Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior a chance de um dos parceiros ser portador de um vírus de alto risco e, consequentemente, maior a chance de a parceira desenvolver uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer invasor. 
· Há um risco quatro a cinco vezes maior de câncer de colo em mulheres que tiveram parceiros com câncer de pênis. 
· Além disso, parceiros com início precoce da atividade sexual, com vários episódios prévios de DST, com visitas frequentes a profissionais do sexo e tabagistas aumentam a chance de a parceira apresentar câncer. 
Infecções sexualmente transmissíveis (DST) 
· A presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, como herpes, gonorreia, sífilis ou clamídia, aumenta o risco. 
Uso de anticoncepcional oral (ACO) 
· A relação com o câncer de colo uterino não se deve só aos efeitos da pílula, mas possivelmente ao comportamento sexual deste grupo de mulheres, que se expõem mais a ISTs ao não utilizarem preservativos rotineiramente. 
· Estudos in vitro sugerem que os hormônios talvez produzam efeito favorável ao crescimento do câncer de colo uterino ao promoverem proliferação celular e, consequentemente, deixando as células mais vulneráveis a mutações. 
· Além disso, o estrogênio atua como agente anti-apoptótico, permitindo a proliferação de células infectadas por HPV oncogênico. 
· A análise dos dados demonstrou que em 10 ou mais anos após a suspensão do COC o risco de câncer de colo uterino retorna ao nível daquelas que nunca usaram o fármaco.
· Alguns autores propuseram que o uso de contraceptivos orais poderia aumentar a incidência de anormalidades glandulares cervicais.
· Alguns estudos correlacionam o uso prolongado deste medicamento a um efeito carcinogênico no epitélio glandular.
Deficiências Vitamínicas 
· No colo do útero, a vitamina A parece ser importante fator na manutenção da integridade do epitélio escamoso. A carência desta vitamina está associada ao aumento da incidência do câncer de colo e os níveis séricos de vitaminas A e C tendem a ser progressivamente mais baixos à medida que a doença se torna mais avançada. 
Tabagismo 
· É importante na gênese do câncer de colo. Está relacionado à carga tabágica (tempo de consumo e número de cigarros). O mecanismo de ação está ligado ao efeito carcinogênico direto da nicotina e cotinina (metabólito da nicotina) no muco cervical e com redução da resposta imune a partir da menor atividade das células NK e da redução de IgG e IgA. 
Imunidade 
· Pacientes: 
· HIV positivas, 
· lúpicas, 
· diabéticas, 
· transplantadas 
· em uso de corticoterapia ou quimioterapia e/ou radioterapia 
· apresentam comprometimento da sua imunidade e estão sob maior risco de desenvolver câncer de colo uterino. 
Quadro Clínico
· Lesões intraepiteliais cervicais e câncer de colo uterino em fases iniciais podem ser assintomáticos ou podem manifestar corrimento vaginal, dor e perda sanguínea anormal. A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum do câncer cervical. A perda sanguínea não se associa ao período menstrual e ocorre durante ou após coito (sinusiorragia). Na pós-menopausa, surge como sangramento uterino anormal.
· Casos avançados há dor intensa no baixo-ventre, anemia (sangramento), hemorragia vaginal, dor lombar (compressão ureteral), hematúria, alterações miccionais (compressão da bexiga) e alterações do hábito intestinal (compressão do reto).
· A disseminação pode ocorrer por via direta ou indireta. Na direta, o carcinoma propaga-se para a vagina e para o corpo uterino por continuidade e estende-se a diferentes estruturas vizinhas (paramétrio, bexiga e reto) por contiguidade. A disseminação indireta ocorre através dos vasos linfáticos ou por via hematogênica, a via hematogênica é incomum e caracteriza a doença avançada com metástase à distância para ossos, pulmão e fígado.
· No caso de tumores clinicamente visíveis, as lesões podem se apresentar como exofítica, infiltrativa ou ulcerada.
· Lesão exofítica: originada na ectocérvice (revestimento externo) e se apresenta com aspecto vegetante e friável, podendo sangrar profusamente.
· Lesão infiltrativa: costuma se apresentar como endurecimento do colo, não necessariamente com vegetação visível, mas com aspecto insuflado.
· Lesão ulcerada: aspecto é compatível com necrose e “destruição” do colo e dos fórnices vaginais. Pode estar associada a infecção local e secreção seropurulenta. 
2. Compreender o câncer de colo uterino (tipos- adenocarcinoma e epidermoide)
Anatomia 
O útero, órgão do aparelho reprodutor feminino, é dividido em corpo e colo. O colo uterino revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma ordenada. O revestimento externo, denominado ectocérvice, é do tipo estratificado escamoso não queratinizado e o endocervice é revestimento interno, do tipo colunar simples.
A junção escamocolunar (JEC) é o local onde esses dois epitélios se unem, concentrando 90% dos cânceres do colo do colo do útero. As desordens na estratificação dele são denominadas lesões precursoras ou neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC).
Carcinoma de células escamosas ou epidermóide
Tipo mais comum de câncer invasor, 75% dos cânceres de colo uterino, tem origem na ectocérvice. Suas variantes histológicas são as de células grandes queratinizadas, células grandes não queratinizadas e células pequenas.
- Carcinomas de células grandes queratinizadas: constituídosde células tumorais que formam ninhos infiltrativos irregulares com pérolas de queratina laminada no centro.
- Carcinomas de células grandes não queratinizados: apresentam ninhos arredondados de células escamosas neoplásicas com queratinização de células individuais, mas sem pérolas de queratina.
- Carcinoma de pequenas células: inclui o carcinoma de células escamosas pouco diferenciado e o carcinoma anaplásico de pequenas células. 
- O carcinoma anaplásico de pequenas células infiltra-se difusamente e é constituído de células tumorais com citoplasma escasso, núcleos pequenos redondos ou ovais, cromatina granular grosseira e elevada atividade mitótica, os nucléolos estão ausentes ou são pequenos.
-As pacientes com carcinoma de células grandes, com ou sem queratinização, têm melhor prognóstico que aquelas com a variante de pequenas células, e os carcinomas anaplásicos de pequenas células têm comportamento mais agressivo que os carcinomas escamosos mal diferenciados que contêm pequenas células. A infiltração do paramétrio e as metástases para linfonodos pélvicos afetam o prognóstico.
-Outras variantes menos comuns de carcinoma escamoso são verrucoso e papilar ou de transição. 
· Os carcinomas verrucosos podem assemelhar-se ao condiloma acuminado gigante, causam invasão local e raramente há metástase.
· os carcinomas papilares assemelham-se histologicamente às células de transição da bexiga e podem apresentar invasão de células escamosas mais típicas na base da lesão. Os carcinomas papilares comportam-se, e são tratados, de modo semelhante aos cânceres de células escamosas tradicionais, exceto pela observação de recorrências tardias.
Fisiopatologia 
Carcinoma de células escamosas
Surge na junção escamocolunar (junção entre o epitélio colunar e escamoso) a partir de lesão displásica preexistente, que, na maioria das vezes, segue-se à infecção por HPV. Em geral, a progressão de displasia para câncer invasivo requer vários anos. 
O HPV é importante no desenvolvimento dos cânceres de colo uterino. Há evidências a sugerir que oncoproteínas do HPV sejam um componente essencial à proliferação contínua das células cancerosas. Com a infecção, proteínas de replicação inicial do HPV oncogênico (E1 e E2) possibilitam que vírus se replique no interior das células do colo uterino. 
Proteínas são expressas em altos níveis no início da infecção pelo HPV. Acredita-se que o vírus do HPV infecta as células basais ou as células-tronco, onde a divisão celular é intensa, por meio de microlesões.
Na camada basal, os HPVs estão em fase de infecção latente, sem produzir novos vírus. Como as células-filhas do epitélio migram em direção à camada superior e sofrem diferenciação,. Por fim, os vírus descendentes são liberados a partir da camada mais externa para encontrar novas células hospedeiras. Assim, o ciclo reprodutivo do HPV não é acompanhado pela morte celular ou citólise e, por isso, não causa inflamação ou produção de citocinas pró-inflamatórias. 
· Em consequência a esse padrão de infecção, o hospedeiro não reconhece a infecção e não desencadeia uma resposta imune, permitindo que o vírus possa efetivamente infectar as células.
Trabalhos realizados com HPV de alto risco, como HPV 16, HPV 18 e HPV 31, mostram que esses tipos de HPV estão associados a mais de 90% dos cânceres do colo do útero. 
É possível que a ação ocorra por meio de interação com proteínas reguladoras do ciclo celular. Em particular, a proteína E6 viral liga-se ao gene p53 do hospedeiro (gene supressor de tumor expresso em células normais para controle do ciclo celular). O p53 normalmente mantém a estabilidade do genoma corrigindo erros na transcrição do DNA ou, quando o erro não é corrigido, estimulando apoptose imediata. 
Processo de Infecção (já está la em cima isso)
1) O HPV infecta primeiro células da camada basal da JEC e, usando mecanismos de replicação da célula hospedeira, o vírus aumenta a expressão de seus genes (E6 e E7) e atinge as camadas celulares mais superiores.
2) A expressão de E6 e E7 aumenta e então provoca a proliferação celular descontrolada com consequente instabilidade cromossômica. A combinação entre proliferação celular descontrolada e instabilidade genômica gerada pelos genes E6 e E7 é o principal mecanismo envolvido na carcinogênese.
3) Persistência da infecção viral.
4) Progressão do epitélio persistentemente infectado a pré-câncer cervical.
5) Invasão através da membrana basal do epitélio.
Quadro Clínico
· Lesões intraepiteliais cervicais e câncer de colo uterino em fases iniciais podem ser assintomáticos ou podem manifestar corrimento vaginal, dor e perda sanguínea anormal. A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum do câncer cervical. A perda sanguínea não se associa ao período menstrual e ocorre durante ou após coito (sinusiorragia). Na pós-menopausa, surge como sangramento uterino anormal.
· Casos avançados há dor intensa no baixo-ventre, anemia (sangramento), hemorragia vaginal, dor lombar (compressão ureteral), hematúria, alterações miccionais (compressão da bexiga) e alterações do hábito intestinal (compressão do reto).
· A disseminação pode ocorrer por via direta ou indireta. Na direta, o carcinoma propaga-se para a vagina e para o corpo uterino por continuidade e estende-se a diferentes estruturas vizinhas (paramétrio, bexiga e reto) por contiguidade. A disseminação indireta ocorre através dos vasos linfáticos ou por via hematogênica, a via hematogênica é incomum e caracteriza a doença avançada com metástase à distância para ossos, pulmão e fígado.
· No caso de tumores clinicamente visíveis, as lesões podem se apresentar como exofítica, infiltrativa ou ulcerada.
· Lesão exofítica: originada na ectocérvice e se apresenta com aspecto vegetante e friável, podendo sangrar profusamente.
· Lesão infiltrativa: costuma se apresentar como endurecimento do colo, não necessariamente com vegetação visível, mas com aspecto insuflado.
· Lesão ulcerada: aspecto é compatível com necrose e “destruição” do colo e dos fórnices vaginais. Pode estar associada a infecção local e secreção seropurulenta. 
Adenocarcinomas
Representam 20 a 25% de cânceres de colo uterino e surgem de células colunares produtoras de muco da endocérvice., 
· os adenocarcinomas com frequência são ocultos e podem estar em estádio avançado quando se tornam clinicamente evidentes. Muitas vezes conferem ao colo uterino a forma de barril que é palpável durante o exame da pelve. 
Acredita-se que o adenocarcinoma in situ (AIS) seja o precursor do adenocarcinoma invasor, e a coexistência dos dois não causa surpresa. Além do AIS, a neoplasia escamosa, intraepitelial ou invasora, ocorre em 30 a 50% dos adenocarcinomas cervicais.
As pacientes com AIS tratadas por conização (procedimento cirúrgico no qual um pedaço em formato de cone é retirado do órgão para a realização de uma biópsia, conhecida como biópsia em cone) devem ser submetidas a acompanhamento clínico cuidadoso.
· A curetagem endocervical, muitas vezes usada no monitoramento, pode não detectar doença residual ou invasora, e as taxas de resultados falso-negativos chegaram a 50%. Além disso, podem ocorrer lesões descontínuas não ressecadas por ocasião da conização. Por isso, histerectomia deve ser mais indicado em pacientes que não desejam mais ter filhos.
O adenocarcinoma invasor pode ser puro ou misto com carcinoma de células escamosas. Na categoria de adenocarcinoma puro, os tumores são muito heterogêneos, com uma ampla variedade de tipos celulares, padrões de crescimento e diferenciação. Cerca de 80% dos adenocarcinomas cervicais são constituídos de células do tipo endocervical, com produção de mucina. 
Na categoria de adenocarcinoma misto, há junção de características do adenocarcinoma com as do carcinoma de células escamosas.
Nos tumores bem diferenciados, células cilíndricas altas revestem as glândulas ramificadas bem formadas e as estruturas papilares, enquanto células pleomórficas tendem a formar ninhos irregulares e lâminas sólidas em neoplasias mal diferenciadas. 
Nos tumores mal diferenciados,pode ser necessária a coloração com mucicarmina e pelo ácido periódico de Schiff para confirmar diferenciação glandular. Existem diversas variantes de adenocarcinoma.
1. Adenocarcinomas mucinosos: são mais comuns e podem ser subdivididos em endocervical, intestinal, desvio mínimo.
- Endocervical mucinoso: mantém semelhança com o tecido endocervical normal.
- Intestinal: se parece com células intestinais, podendo incluir células caliciformes.
- Com desvio mínimo: também conhecido como adenoma maligno, caracteriza-se por glândulas citologicamente discretas com tamanho e forma anormais. Um tipo muito bem diferenciado de adenocarcinoma, no qual o padrão glandular ramificado é semelhante ao das glândulas endocervicais normais. As células de revestimento têm citoplasma mucinoso abundante e núcleos uniformes, assim tumor pode não ser reconhecido como maligno na biópsia, o que causa atraso no diagnóstico. Pode ser necessária coloração imuno-histoquímica especial para realizar o diagnóstico.
2. Adenocarcinoma viloglandular: é formado por papilas na superfície. A porção superficial lembra o adenoma viloso e a parte profunda é formada por glândulas ramificadas e caracterizada por ausência de desmoplasia (formação de tecido fibroso ou conjuntivo). Relacionado a melhor prognóstico quando comparado aos adenocarcinomas endocervicais em geral. 
Afeta mulheres jovens, algumas delas grávidas ou usuárias de contraceptivos orais. Ao exame histológico, os tumores têm bordas regulares e definidas, são bem diferenciados e são in situ ou causam invasão superficial. Nenhum desses tumores apresentou recorrência após conização cervical ou histerectomia, e não foi detectada metástase em mulheres submetidas à linfadenectomia pélvica. O risco de disseminação desse tumor além do útero parece ser limitado.
3. Adenocarcinoma endometrióides: menos que 5% dos adenocarcinomas endocervicais. Quando esse padrão histológico representa variante do adenocarcinoma endocervical usual, é frequente a associação com infecção pelo HPV de alto risco.
3. Identificar os exames de rastreio e diagnostico 
RASTREAMENTO: 
· O que é rastreamento? É o processo de identificação de pessoas aparentemente saudáveis que podem estar sob maior risco de doença.
· Qual é a periodicidade recomendada pelo Ministério da Saúde na nova diretriz para o rastreamento do colo do útero? 
· O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. 
· Os exames devem seguir até os 64 anos e podem ser interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 
· O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. 
· Um detalhe que merece atenção: a Lei 11.664/08, que entrou em vigor em 29 de abril de 2009, garante exame de citopatológico do colo uterino a todas as mulheres que já tenham iniciado sua vida sexual, independentemente da idade. Agora vejam como ela é falha: em nenhum momento ela menciona a periodicidade recomendada para a coleta. Em resumo: para as provas, saiba que existe a lei, mas siga as recomendações da última diretriz do INCA/MS.
· Há indicação de coleta em pacientes que ainda não iniciaram a atividade sexual? 
· Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. 
· Portanto, não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres.
Qual é a coleta preconizada: tríplice ou só da ecto e endocérvice? 
· Os Manuais do Ministério da Saúde recomendam apenas a coleta de amostra da ectocérvice e endocérvice. 
· Segundo estes manuais, o material contido no fundo de saco vaginal possui baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. 
· Convém lembrar que alguns serviços ainda realizam a coleta tríplice (fundo de saco vaginal, ectocérvice e endocérvice).
CONDIÇÕES ESPECIAIS 
· O preventivo pode ser realizado em grávidas? 
· Grávidas têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou suas lesões precursoras. 
· O achado destas alterações durante o ciclo grávido puerperal reflete a oportunidade do rastreamento durante o pré-natal. 
· Apesar de a JEC no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada. 
E nas puérperas? 
· No pós-parto, é recomendável aguardar seis a oito semanas para que o colo uterino readquira suas condições normais.
E na pós-menopausa? 
· Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer de colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer. 
· O rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários. 
· O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames. Assim, estas pacientes devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Se necessário, proceder à estrogenioterapia previamente à realização da coleta.  O estrogeno é necessário pois esfregaços atróficos podem dificultar a identificação de lesões intraepiteliais ou mesmo invasivas do colo uterino.
Qual é a conduta nas mulheres submetidas à histerectomia (histerectomizadas)?
TOTAL:
· O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à histerectomia por condições benignas apresenta menos de um exame citopatológico alterado por mil exames realizados. Assim, mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. 
· Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada. 
SUBTOTAL
· Mulheres com história de histerectomia subtotal devem ser submetidas à rotina normal.
Diagnostico.
Uma doença de crescimento lento e silencioso. A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras é plenamente justificável, pois a curabilidade pode chegar a 100%, e em grande número de vezes, a resolução ocorrerá ainda em nível ambulatorial. Existem diversos métodos que podem ser utilizados na detecção precoce desse tipo de câncer, mas o exame citopatológico, ainda hoje, é o mais empregado em mulheres assintomáticas.
· A princípio, todas as mulheres com suspeita de câncer do colo do útero devem ser submetidas a um exame físico geral, que inclui avaliação dos linfonodos supraclaviculares, axilares e inguinofemorais, para descartar doença metastática. Ao exame pélvico, introduz-se um espéculo na vagina para inspeção do colo à procura de lesões suspeitas.
● Exame Físico
Inspeção cuidadosa da vulva, vagina e colo: deve observar aspecto, forma, presença de lesões ou tumores (pólipos, condilomas, papilomas), aparência, cor, fluidez ou viscosidade das secreções cervicovaginais. É importante lembrar que o espéculo deve ser mobilizado, pois pode ocultar lesões.
Toque vaginal: procurar por espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais, que às vezes não são visualizadas no exame especular. Investigar a extensão do tumor para os fórnices vaginais. O exame do tumor deve ser estimado pelo toque bimanual, que deve ser gentil para minimizar a dor e o sangramento da lesão.
Toque retal: exame clínico mais importante na avaliação da infiltração dos paramétrios (tecido fibroso). Objetivos deste exame incluem avaliação do volume do tumor, avaliação da extensão para os paramétrios e, em caso de acometimento dos paramétrios,avaliação da presença de fixação à parede pélvica.
Papanicolau (citológico)
A avaliação histológica de biópsia cervical é o primeiro instrumento usado para diagnosticar câncer de colo uterino. Tem sensibilidade de 55 a 80% para detecção de lesões de alto grau em um dado exame isolado. Assim, o poder de prevenção do exame está no rastreamento periódico seriado. Além disso, em mulheres com câncer de colo uterino em estádio I, apenas 30 a 50% dos esfregaços citológicos são lidos como positivos para câncer.
Portanto, não se recomenda o uso isolado do exame de papanicolaou para avaliação de lesões suspeitas.
O Papanicolau promove a análise das células oriundas da ectocérvice e da endocérvice que são extraídas por raspagem do colo do útero. A coleta do exame é realizada durante uma consulta ginecológica de rotina, após a introdução do espéculo vaginal, sem colocação de nenhum lubrificante. Normalmente não é doloroso, mas um desconforto variável pode acontecer, de acordo com a sensibilidade individual de cada paciente.
Orientação
· As mulheres devem ter sido previamente orientadas a não terem relações sexuais ou fazerem uso de duchas, medicamentos ou exames intravaginais (como ultra-sonografia) durante as 48 horas que precedem o exame. 
· O exame deve ser realizado fora do período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina, 
· Durante o momento do exame especular, na coleta do exame citopatológico, pode ser evidenciado no colo do útero alguma lesão que necessite de tratamento, algumas vezes independente do resultado do exame citopatológico. A visualização de colo com aspecto tumoral é indicação de encaminhamento à colposcopia, mesmo na vigência de resultado citopatológico negativo para malignidade (coleta pode ter sido feita em área necrótica, o resultado pode ser falso-negativo).
Raspagem cervical		
· Coloque a extremidade mais longa do raspador no óstio do colo do útero. Pressione, gire e raspe em um círculo completo, certificando-se de incluir a zona de transformação e a junção escamocolunar. 
· Faça um esfregaço dessa amostra em uma lâmina de vidro. Com a espátula de allis 
· Veja que fazer a raspagem do colo do útero primeiro diminui a presença de hemácias, que às vezes aparecem após girar a escova endocervical. 
Escova endocervical
· Coloque a escova endocervical no óstio do colo do útero. 
· Gire-a entre seus dedos polegar e indicador em sentido horário e depois no sentido anti-horário. 
· Remova a escova e esfregue-a na lâmina de vidro, fazendo um movimento suave de pintar para não destruir alguma célula. 
· Coloque a lâmina imediatamente em uma solução de éter–álcool ou aplique nela prontamente um fixador especial. 
· Aconselha-se utilizar nas gestantes um aplicador com algodão na ponta, umedecido em solução salina, em vez da escova endocervical. 
Laudo histopatológico
O diagnóstico de certeza de uma neoplasia maligna é estabelecido a partir do resultado do exame histopatológico de uma amostra de tecido, obtida por meio de biópsia, após o encaminhamento da paciente à colposcopia.
O material para estudo histopatológico é obtido por meio de biópsia incisional dirigida, biópsia em cone, curetagem endocervical ou biópsia excisional através da cirurgia de alta frequência. 
O exame histopatológico, quando indicado, poderá levar ao diagnóstico de lesões não visualizadas pela colposcopia, ou algumas vezes diferente do diagnóstico citopatológico. 
Na análise microscópica será feita a identificação da natureza da lesão, particularizando-se lesões de caráter benigno e de caráter pré-neoplásico ou neoplásico. Nestas últimas, é importante, quando possível, definir-se grau de diferenciação, extensão do tumor e margens cirúrgicas.
Teste de Schiller
É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marrom escura nas células que contêm glicogênio. 
A intensidade da coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas de iodo negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo.
Colposcopia e biópsia cervical
Se forem obtidos resultados anormais no exame de Papanicolaou, a colposcopia é realizada. 
a colposcopia não deve se limitar ao estudo do colo do útero, mas da vagina, vulva, região perineal e perianal, representando, dessa forma, um avanço propedêutico na infecção viral por HPV.
 Dois reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a diferença de estrutura e de composição química do epitélio pavimentoso normal. 
· O primeiro reativo é o ácido acético, utilizado no colo uterino a 2%, tem como principal efeito o de coagular as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. 
· Após a aplicação do ácido acético, o epitélio pavimentoso anormalmente carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente. Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcópica das lesões matrizes. Estas serão na maior parte das vezes biopsiadas. 
· O segundo reativo, o iodo ou solução de Lugol já foi comentado. no colo uterino, que provoca uma coloração marrom escura nas células que contêm glicogênio. 
Nas pacientes com colposcopia insatisfatória e doença de alto grau, deve-se proceder à conização a frio. As biópsias de punção ou amostras obtidas com conização são as mais precisas para avaliar se há invasão do câncer de colo uterino.
Na visão colposcópica, alterações compatíveis com NIC exibem lesões morfologicamente variadas (mosaico, pontilhado, epitélio branco, leucoplasia e vasos atípicos). As lesões podem ser isoladas ou multicêntricas e as variações de espessura, contorno, relevo e alterações vasculares, constituem os elementos de avaliação colposcópica que as definem como alterações maiores e menores.
· Colposcopia normal: ausência de lesão colposcópica e onde foi possível visibilizar a JEC em todos os seus limites.
· Colposcopia anormal: alterações epiteliais, vasculares ou ambas e a JEC foi visibilizada em todos os seus limites.
· Colposcopia insatisfatória: JEC não é visibilizada e o epitélio escamoso apresenta atrofia ou inflamação intensa.
Exames complementares
1) Cistoscopia: tubo delgado, com câmera na extremidade, é inserido no interior da bexiga através da uretra, permitindo ao médico verificar se há presença do câncer em ambos os órgãos. Algumas amostras de tecido são retiradas durante o procedimento e enviadas para análise anatomopatológica. A cistoscopia pode ser realizada com anestesia local ou geral.
2) Proctoscopia: inspeção visual do reto por endoscópio, para verificar disseminação de câncer de colo do útero no órgão.
3) Radiografia do tórax: utilizada para determinar se o câncer se disseminou para os pulmões.
4) Tomografia computadorizada: permite visualizar se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos, abdome e pelve, bem como determinar se a doença se disseminou para o fígado, pulmões ou outras partes do corpo.
5) Ressonância magnética: utilizada na avaliação de metástase para cérebro e medula óssea.
6) Urografia intravenosa: também conhecida por urografia excretora, é um exame de Raios X do sistema urinário realizado após a injeção intravenosa de um corante especial. 
Este procedimento detecta anormalidades no trato urinário, como mudanças causadas pela propagação do câncer do colo de útero para os linfonodos pélvicos, que podem comprimir ou bloquear um ureter.
7) PET scan: permite determinar se o câncer se disseminou para os linfonodos. Raramente é usado para pacientes com câncer do colo de útero em estágio inicial, mas pode ser usado para diagnosticar doença mais avançada.
4. Conhecer o estadiamento e as lesões percursoras 
Estadiamento
O câncer do colo do útero é uma doença com estadiamento clínico.O sistema de estadiamento da FIGO é o padrão e é aplicável a todos os tipos histológicos desse câncer. Quando houver dúvida referente ao estágio de classificação de um câncer, deve-se escolher o menor. Após definir um estágio clínico e iniciar o tratamento, não se deve modificar o estágio em função de achados subsequentes por estadiamento clínico estendido ou estadiamento cirúrgico. A incidência de câncer cervical por estágio no momento do diagnóstico é: 38%, estágio I; 32%, estágio II; 26%, estágio III; e 4%, estágio IV.
● A conização cervical é para avaliar profundidade e extensão linear do acometimento quando se suspeita de microinvasão. A invasão inicial é caracterizada por protrusão de células malignas da junção. 
● À medida que aumenta a profundidade de invasão do estroma, passa a ser maior o risco de acometimento do espaço linfático capilar. A profundidade da invasão é um importante previsor de metástase para linfonodos pélvicos e recorrência do tumor. 
● A disseminação do carcinoma do colo do útero é local, via linfática ou hematogênica. Em geral, a invasão dos linfonodos segue padrão relacionado a extensão da doença no colo, paramétrios e vagina. Raramente, tumores locais apresentam metástases a distância. O estadiamento cirúrgico laparoscópico, com biópsias linfonodais, é mais acurado que estadiamento clínico. Mas, estadiamento cirúrgico não é prático na maioria das mulheres e não está associado à melhor sobrevida.
● Estádio I: tumor restrito ao colo de útero.
- A: tumor microscópico
- IA1: invasão do estroma ≤ 3 mm de profundidade e ≤ 7 mm de extensão.
- IA2: invasão do estroma = 3 a 5 mm com extensão menor que 7 mm.
- B: tumor macroscópico
- IB: tumor clinicamente visível limitado ao colo do útero ou cânceres pré-clínicos acima do estágio IA.
- IB1: lesão clinicamente visível ≤ 4 cm na sua maior dimensão.
- IB2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua maior dimensão.
● Estádio II: carcinoma invade além do útero, mas não apresenta extensão para parede pélvica ou terço inferior da vagina.
- IIA: sem invasão parametrial
- IIA1: lesões clinicamente visíveis ≤ 4 cm em sua maior dimensão.
- IIA2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua dimensão.
- IIB: não há invasão parametrial evidente
● Estádio III: tumor estende-se além da pelve, com invasão da parede pélvica e/ou envolvimento do terço inferior da vagina e/ou hidronefrose ou exclusão renal.
- IIIA: tumor invade terço inferior da vagina sem extensão para parede pélvica.
- IIIB: tumor apresenta invasão da parede pélvica e/ou hidronefrose ou exclusão renal.
● Estádio IV: tumor invade além da pelve ou compromete a parede do reto e/ou bexiga. Edema bolhoso da bexiga não caracteriza estádio IV.
- IVA: crescimento tumoral a órgãos adjacentes.
- IVB: metástases evidentes a distância (ossos, fígado, pulmões, linfonodos para-aórticos).
Lesões precursoras
A junção escamocolunar (JEC) é a denominação do local onde esses dois epitélios se unem, concentrando 90% dos cânceres do colo do útero. As desordens na estratificação desse epitélio são denominadas lesões precursoras ou neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Essas lesões foram denominadas pela classificação de Richart:
- Neoplasias intraepitelial cervicais grau 1 (NIC I): desordenação nas camadas mais basais do epitélio estratificado.
- Neoplasias intraepitelial cervicais grau 2 (NIC II): desordenação acomete até os três quartos de espessura do epitélio, com preservação apenas das camadas mais superficiais.
- Neoplasias intraepitelial cervicais grau 3 (NIC III): desordenação acomete todas camadas do epitélio de revestimento.
· Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL): corresponde aos NICs I e II, e associações celulares ligadas ao HPV (displasia leve).
· LIE de alto grau (HSIL): corresponde a NIC III, precursora da neoplasia invasiva (displasia moderada ou grave). 
· A infecção pelo HPV demora em média 58 meses para atingir o estágio de NIC I,
· 38 meses para chegar a NIC II. 
· 12 meses depois, pode se apresentar como NIC III e, em 
· 10 anos sem tratamento, pode originar um carcinoma invasor.
5. Entender as medidas terapêuticas para o câncer de colo uterino 
Tratamento
Varia desde acompanhamento cuidadoso a diversas técnicas, como crioterapia, biópsia, histerectomia e radioterapia. Embora método ablativo seja aceito, necessidade de um seguimento das pacientes é obrigatório devido à possibilidade de recidiva local ou de progressão de lesões residuais. Por isso, deve-se analisar vantagens e desvantagens específicas de cada método, topografia da lesão, topografia da junção escamo-colunar e, somente após este mapeamento, decidir qual o melhor método a ser aplicado.
1) Clínico
Dependendo do resultado do exame citopatológico, diversas condutas são possíveis, desde repetição citopatológica em 6 meses (as lesões de baixo grau, HPV e NIC I, regridem espontaneamente em cerca de 80% das vezes) até um tratamento cirúrgico, passando pela possibilidade de resolução por meio de um tratamento clínico.
O tratamento clínico pode ser realizado através da destruição da lesão por meios físicos ou químicos. Esses tipos de tratamentos apresentam a limitação de não fornecer material para estudo histopatológico, impedindo o diagnóstico definitivo. A escolha de qual o tipo de método a ser realizado irá depender da localização das lesões, seu crescimento e gravidade, penetração no canal cervical, gravidez e condições clínicas da paciente.
A podofilina a 25% em solução alcoólica é um método tradicional, mas associado a um pequeno percentual de cura e a grande índice de complicações, tais como neurotoxicidade, fístulas, ulcerações vaginais, mielotoxicidade e teratogenicidade, quando usada na gravidez. 
Já o ácido tricloroacético a 70% pode ser utilizado em aplicações semanais para destruição de lesões de vulva ou do fundo do saco vaginal, sendo indicada na gravidez ou no tratamento de lesões exofíticas.
Entre meios físicos, há crioterapia que destrói camadas superficiais do epitélio cervical no colo do útero pela cristalização da água intracelular, que leva à rotura da célula, de suas organelas e distúrbios bioquímicos. 
O laser de dióxido de carbono pode ser utilizado para vaporizar o tecido ou para corte, mas o equipamento é extremamente caro e tecnicamente complexo, o que limitou sua expansão. 
já a eletrocauterização consiste no tratamento do colo com a extermidade quente de um cautério, mas hoje em dia é uma técnica em desuso, pela necessidade de repetidas aplicações para destruição de toda zona de transformação.
2) Tratamento cirúrgico
Atualmente, a cirurgia de alta frequência (CAF) é considerada um bom método para o tratamento das lesões precursoras do câncer cervical. Os aparelhos de CAF geram um tipo de onda que produz corte e hemostasia e substituem o tratamento por meio da cauterização ou de substâncias corrosivas, com a vantagem de obter fragmento para estudo histopatológico. 
Ademais, possibilita tratamento das lesões precursoras do câncer com cirurgia conservadora da fertilidade, 
● Após o procedimento, é importante se ter noção que uma descarga serossanguinolenta pode ocorrer durante as duas primeiras semanas após a cirurgia. Recomenda-se evitar tampões vaginais, duchas e relações sexuais por 4 semanas. A mulher retorna em 4 semanas para revisão, e o controle citopatológico e colposcópico dependerá do resultado do exame histopatológico, como mostramos anteriormente.
● Cone a frio: método clássico indicado tanto para o diagnóstico quanto para a terapêutica de lesões precursoras de alto grau do câncer de colo uterino (NIC II e III). A grande desvantagem deste método reside no fato da paciente necessitar ser internada para a realização do procedimento. A complicação mais frequente é o sangramento e a estenose cervical.
● Histerectomia abdominal ou vaginal: o tratamento de escolha para as pacientes com prole definida e com carcinoma do colo do útero no estádio IA1 (microinvasor). É necessária a realização de um cone a frio ou por alça para a confirmação do diagnóstico de microinvasão, antes da indicaçãoda histerectomia. 
Apesar da histerectomia ser o tratamento de NIC com a menor taxa de recidiva, deve-se ter em mente que existem, hoje em dia, intervenções menos mórbidas (tais como a CAF), menos custosas e que não levam a mutilações nas mulheres, tendo taxas de cura bastante aceitáveis, sendo recomendadas pela experiência internacional, e que devemos ter sempre como a primeira opção.
3) Radioterapia e quimioterapia
A radioterapia é recurso terapêutico utilizado no câncer do colo do útero e que se beneficia da capacidade de penetração da radiação criada pelo bombardeamento de elétrons acelerados, ou raios gama, emitidos pelo radium ou outro material radioativo, em um alvo, reduzindo e, por vezes, eliminando o tumor.
· Nos estágios iniciais, I e II A, os resultados da cirurgia e da radioterapia são os mesmos em relação à sobrevida, sendo que a cirurgia é mais vantajosa na possibilidade de manutenção da função ovariana e em relação à qualidade da atividade sexual, por manter a vagina elástica. A partir do estádio II B, a radioterapia oferece maior sobrevida do que a cirurgia (70% contra 59%). A radioterapia é um recurso terapêutico utilizado no câncer do colo do útero, sendo indicada como terapia exclusiva nos estádios II B, III A e III B, ou nos estágios iniciais, quando a paciente apresenta contra-indicações para o tratamento cirúrgico. Nos estágios IV A e IV B também pode estar indicado.
● Como recurso a ser usado após a cirurgia, está indicada quando houver invasão profunda do estroma, linfonodos acometidos ou se houver recorrência pélvica do tumor. Como recurso pré operatório, está indicada nos adenocarcinomas de grande volume e nos tumores barrelshaped (tipo especial).
● A quimioterapia não é o tratamento de escolha para o carcinoma escamoso, mas protocolos atuais têm recomendado o uso concomitante com a radioterapia, aumentando a resposta individual à terapêutica. Quando usada como recurso que antecede a radioterapia, pode induzir seleção de células resistentes à radioterapia, piorando os resultados finais. Quando utilizada antes da cirurgia, pode melhorar o resultado final por redução volumétrica da massa a ser operada. Pode ser utilizada como recurso nos casos de doença recorrente após a cirurgia ou radioterapia, mas os resultados são precários.
● A disfunção sexual é mais provável após radioterapia do que após cirurgia, em virtude do encurtamento vaginal, fibrose e atrofia do epitélio associados à radiação, a intervenção cirúrgica encurta a vagina, mas a atividade sexual pode provocar seu alongamento gradual. Não há atrofia do epitélio, porque ele responde ao estrogênio endógeno da paciente ou a estrogênios exógenos após a menopausa.
4) Eletrocoagulação
● Consiste no uso de um aparelho, o eletrocautério, que, através de energia, aquece uma ponteira de metal, que é usada para "queimar" a lesão desejada. 
A cauterização do colo do útero é um tratamento utilizado nos casos de feridas no útero provocadas por HPV, alterações hormonais ou infecções vaginais assim como em casos de corrimento ou sangramento excessivo após o contato íntimo. Geralmente, durante a cauterização do colo do útero, o ginecologista utiliza um aparelho para queimar as lesões no colo do útero, permitindo que novas células saudáveis se desenvolvam no local afetado.
5) Tratamento de acordo com estadiamento da doença
● Estádio IA1
- Devem ser diagnosticados com base em conização, de preferência a frio, por esta não cauteriza as bordas de ressecção. Se os espaços linfovasculares não estão envolvidos, há menos de 1% de risco de disseminação linfonodal. Essas pacientes podem ser tratadas por histerectomia simples ou por conização a frio, se desejarem preservar a fertilidade. A importância do envolvimento dos espaços linfovasculares no estádio IA1 permanece um tema controverso, porém, a maioria dos serviços opta por cirurgia radical ou radioterapia, se esse achado estiver presente.
● Estádios IA2, IB1 e IIA
- Histerectomia radical é o tratamento de escolha para pacientes jovens e sadios, pois preserva a função ovariana. O procedimento pode ser realizado por via abdominal ou laparoscópica, tanto convencional quanto com auxílio de robótica. O procedimento por via laparoscópica demonstra diversos benefícios sobre a via laparotômica no que se refere à recuperação pós-operatória, com menor duração de sondagem, menor necessidade de analgesia e menos tempo de internação, com similaridade na quantidade de linfonodos ressecados e taxas similares de recorrência e sobrevida.
- Cirurgia preservadora da fertilidade é a traquelectomia radical, que consiste em procedimento com capacidade curativa, objetivando a preservação da fertilidade em pacientes jovens e com CCU em estádio inicial. São removidos o colo uterino e os tecidos parametriais, deixando uma cerclagem no útero remanescente, seguida de linfadenectomia pélvica. As chances de cura são comparáveis às da histerectomia radical, e as pacientes que tentam têm mais de 50% de chance, geralmente com auxílio de reprodução assistida. O procedimento pode ser realizado por via abdominal ou por via vaginal sendo a linfadenectomia realizada por laparoscopia nesta última.
- Na biópsia do linfonodo-sentinela identifica primeiro linfonodo a receber drenagem linfática antes de iniciar a histerectomia, porém, como seu papel ainda não está definido, não pode deixar de realizar a linfadenectomia caso linfonodo seja negativo.
Diagnosticando-se linfonodo positivo, cirurgia radical deve ser suspensa, em favor do tratamento com RQ e quimioterapia.
● Estádio IB2
- Pacientes com esse estádio (tumores > 4 cm) são pobres candidatas à cirurgia radical, devido ao fato de que a maioria delas necessitará de radioterapia adjuvante. Estudos demonstraram que a junção de cirurgia radical e radioterapia pós-operatória é um tratamento que causa muitas complicações e deve ser evitado.
● Estádios IIB, III e IVA
- Radioterapia associada à quimioterapia com cisplatina como fármaco radiossensibilizante (RQ) é o tratamento de escolha para esse grupo. A cirurgia não tem caráter curativo nesse grupo de pacientes. Na doença localmente avançada, a braquiterapia é um componente essencial, permitindo a administração de uma maior dose diretamente no colo uterino, poupando os tecidos circunjacentes, com aumento das taxas de sobrevida. A evidência de doença linfonodal em cadeia para-aórtica indica mau prognóstico, com aproximadamente 40% de sobrevida em 5 anos. Desse modo, apesar de haver poucos dados de qualidade a esse respeito, é comum a extensão do campo de radiação da pelve até L1 ou T12, à custa, porém, de significativo aumento na toxicidade do tratamento.
● Estádio IVB
- Na evidência de doença metastática, o tratamento é somente paliativo, devendo-se considerar qualidade de vida e efeitos adversos do tratamento. A administração de cisplatina e topotecana demonstrou ganho de sobrevida e qualidade de vida sobre a administração somente de cisplatina.
● Controle pós- tratamento
- Controle das pacientes é realizado por meio de exames clínicos seriados e citopatológico por período de cinco anos.
- Em mulheres submetidas a tratamento cirúrgico conservador da fertilidade, a RM deve ser realizada no controle após seis meses, com reavaliação a cada dois ou três anos.
- A RM também poderia ser indicada no controle pós-tratamento de cânceres avançados, podendo ser associada à PET-CT ou à TC de pelve, abdome e tórax.
6. Discutir as politicas publicas envolvidas no câncer de colo uterino 
introdução
De acordo com a OMS, as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, para identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhá-la para investigação e tratamento).
● O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia na história natural da doença e no reconhecimento de que o câncer invasivo evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto graue adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progressão para o câncer.
● O método principal para rastreamento é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero).
● Segundo a OMS, com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo.
● Diretrizes de rastreamento no Brasil: Papanicolau deve ser oferecido a mulheres ou qualquer pessoa com colo do útero, com idade entre 25 e 64 anos e que já tiveram atividade sexual. Isso pode incluir homens trans e pessoas não binárias designadas mulher ao nascer.
● Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regrediram espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas.
● Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução.
● A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento.
● As mulheres diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica e tratamento. Por apresentar sinais e sintomas em fases avançadas, o diagnóstico precoce desse tipo de câncer é de difícil realização, mas deve ser buscado por meio da investigação de sinais e sintomas mais comuns: corrimento vaginal, às vezes fétido, sangramento irregular em mulheres em idade reprodutiva.
● Situações especiais
● Gestantes: têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou seus precursores. O achado destas lesões durante o ciclo grávido puerperal reflete a oportunidade do rastreio durante o pré-natal. Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada.
- Recomendação: deve seguir recomendações de periodicidade e faixa etária como para demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio.
● Pós-menopausa: Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer. O rastreamento citológico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários. Mulheres no climatério devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres; e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder à estrogenização local ou sistêmica. É fato que o diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou irregularidade do rastreamento. O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames.
- Recomendação: se necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta.
● Histerectomizadas: O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à histerectomia por condições benignas apresenta menos de um exame citopatológico alterado por mil exames realizados.
- Recomendação: mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
● Mulheres sem história de atividade sexual: o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
- Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores.
● Prevenção
● Prevenção primária: a vacina contra o HPV previne contra a infecção pelos HPVs 16 e 18, que são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino, além dos HPVs 6 e 11, responsáveis por 90% das verrugas genitais. Estima-se redução de até 90% nos casos de câncer de colo uterino com a cobertura ampla de vacinação da população feminina. Além de reduzir até 62% as lesões de NIC2 ou mais graves e até 93% as lesões de NIC3 ou mais graves, causadas por qualquer tipo de HPV, após a vacinação completa.
- A vacinação contra o HPV é para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, disponível no SUS, e se complementa ao exame preventivo (papanicolaou), sendo consideradas ações de prevenção do câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando chegarem aos 25 anos, deverão fazer um exame preventivo a cada três anos, pois a vacina não protege contra todos os subtipos do HPV.
● Prevenção secundária: as lesões precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por rastreamento por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de HPV e colpocitologia. O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões de alto grau, NIC2 ou NIC3. Como as NIC2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos, e o carcinoma invasor é extremamente raro em mulheres com 25 anos ou menos, em mulheres imunocompetentes recomenda-se o início do rastreamento a partir dos 21 ou 25 anos de idade.