12 - HPV e Neoplasias Intraepiteliais

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Hab. Médicas – TBL 4 – GO – HPV e NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS
JEC (junção escamocolunar): presença de epitélio colunar + epitélio estratificado pavimentoso área de alterações para neoplasias (NIC).
Ocorrem metaplasias fisiológicas – epitélio colunar se transforma em estratificado pavimentoso. 
 
EXAME DE PAPANICOLAU
· De 25 a 65 ANOS 
· 25 anos com atividade sexual fazer rastreio anual. Após 2 exames anuais normais, fazer de 3 em 3 anos até 64 anos.
· Após 64 anos, não faz mais colpocitologia oncótica, se nos últimos 5 anos, tiver 2 exames normais, mesmo se tiver relação sexual ou múltiplos parceiros 
· Virgens – NÃO precisa fazer. Se homossexual, tem que colher. 
 OBS.: Se ficou mais de 3 anos sem colher o preventivo,deve-se fazer anual por 2 anos, após 2 normais, colher de 3 em 3 anos.
 OBS: iniciou a vida sexual antes dos 25, deve colher ou não o preventivo? 
Pelo Ministério da Saúde, não se deve colher o exame porque até os 25 anos de idade, a mulher infectada por HPV pode eliminar esse vírus. Portanto, ela seria sobrediagnosticada, faria um tratamento sem necessidade, uma fez que o próprio organismo iria combater a infecção.
A linha mais clara é a do NIC e a linha rosa é a do carcinoma. Portanto, a mulher irá começar a apresentar NIC apenas aos 25 anos, caso não tenha eliminado, e carcinomatose em torno de 30 anos. 
É por esse estudo que o rastreamento é feito nessa idade.
· Após 64 anos e nunca fez colpocitologia oncótica
· Se tiver 2 CP normais no intervalo de 3 anos, não precisa mais fazer
· Histerectomia total (retirada completa de útero)
· Patologias benignas – NÃO (exemplo: miomas) 
· Patologias malignas – SIM, faz um raspado da cúpula vaginal, porque pode ocorrer neoplasia no local de sutura.
· Imunossuprimidas/HIV positivas
· CD ≤ 200 : colhe semestral 
· Começar a coleta após início de atividade sexual
· HIV, transplantadas, uso crônico de corticóide
· De 6 em 6 meses por 1 ano, depois anualmente, exceto, imunossuprimidas, que fazem coleta semestral. 
· O CD4 é importante fazer para avaliar. 
 OBS:Sempre iniciar no início da atividade sexual, independente da idade.
HPV
O papiloma vírus humano (HPV) é considerado o agente da infecção viral sexualmente transmissível mais prevalente em todo o mundo;
A maioria dos indivíduos sexualmente ativos (80%) se infectará em algum momento da vida. Entretanto, as infecções serão predominantemente assintomáticas (latente) e desaparecerão em cerca de 2 anos;
Já foram identificados mais de 200 tipos de HPV, cerca de 40 infectam o trato anogenital e em torno de 12 tipos são efetivamente oncogênicos;
O vírus é composto por uma cápsula dentro da qual há um DNA em dupla fita na maioria das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, o DNA viral irá se integrar ao DNA do hospedeiro.
· HPV de baixo risco oncogênico: 6, 11 (condilomas), 40, 42, 43 e 44
· HPV de alto risco oncogênico: 16, 18(neoplasias), 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66. 
· Taxa de transmissão
Depende dos fatores virais e dos fatores do hospedeiro. De forma geral, o risco de transmissão é de 65% para lesões verrucosas e 25% para lesões subclínicas. 
 OBS: infecções latentes não possuem expressão viral, portanto, não são transmissíveis.
· Epidemiologia
· HPV é um vírus presente em todo o mundo, com maior incidência entre os jovens, especialmente entre mulheres de 15 a 19 anos.
· 90% das jovens contaminadas irão eliminar o vírus num período médio de 2 anos, sendo que a maioria não desenvolve nenhum tipo de lesão;
· 10% das jovens terão o vírus persistente em que há risco de associação com quadros de lesão neoplásica invasina;
· Resposta imune
As células T helper estão relacionadas com a regressão das lesões e, concomitantemente, ocorre uma resposta humoral e celular contra os antígenos do HPV durante a regressão do quadro;
O HPV tem a habilidade de se resguardar de uma resposta imune, uma vez que faz a supressão da resposta inflamatória e torna-se “invisível” a resposta imune do organismo, já que não causa citólise ou morte celular.
· Manifestações da infecção
O vírus tem predileção por células imaturas em divisão celular céls da camada basal do epitélio ecamoso, céls subcilíndricas de reserva, céls reparativas e da junção escamocolunar denominado de céls juncionais.
Dependendo do tipo celular e da forma de interação do HPV, pode-se, ou não, aparecer lesões morfológicas diagnosticadas clinicaemente ou por citologia ou biópsia.
 A. a maioria dos indivíduos consegue eliminar o vírus naturalmente em cerca de 18 meses não há nenhuma manifestação clínica;
 B. em um pequeno número de casos, o vírus pode se multiplicar e provocar aparecimento de lesões, como as verrugas genitais (visíveis a olho nu) ou lesões microscópicas que só são visíveis através de aparelhos com lente de aumento (subclínica);
 C. vírus permanece no organismo por anos (infecção latente), sem causar nenhuma manifestação clínica e/ou subclínica. Se houver redução da resistência do organismo, o vírus pode se multiplicar e, consequentemente, provocar aparecimento de lesões clínicas e/ou subclínicas.
 OBS: infecção latente tende a desaparecer espontaneamente em cerca de 2 anos.
 
Representação colposcópica de lesão Manifestação subclínica de infecção por HPV Lesão verrucosa genital induzida por HPV 
cervical induzida por HPV identificada em citologia (condiloma acuminado)
 (
HPV é responsável por cerca de 7-8% dos cânceres. 
Está associado a 100% dos casos de CA de colo do útero, 93% dos CA de ânus, 64% dos CA de vagina, 50% dos CA de vulva, 40% dos CA de pênis e 60% dos CA de orofaringe
)
· NOMEMCLATURA DAS LESÕES ASSOCIADA AO HPV
Anteriormente, a classificação era de acordo com o local de acometimento do vírus, como NIC (neoplasia intraepitelial cervical) no colo do útero; NIVA (neoplasia intraepitelial vaginal) na vagina; NIA (neoplasia intraepitelial anal) no ânus, etc.
Atualmente, como notou-se semelhanças morfológicas nos principais sítios de infecção (colo, vagina, vulva, ânus e pênis), formou-se uma nova nomenclatura única e bimodal: Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau e Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau.
NIC são alterações celulares que ocorrem no epitélio, porém, não invadem a membrana basal. São graduadas de acordo com a proporção de céls imaturas atípicas e o grau de displasia nuclear
· NIC 1 e condiloma: lesão intraepitelial de baixo grau. Acomete 1/3 do epitélio que é substituído por céls imaturas e atípicas;
- Alterações citológicas:Grau leve de discariose; Presença de células superficiais com núcleos atípicos acompanhada 
de coilocitose (HPV); Células escamosas de núcleo grande, hipercromasia e/ou halo citoplasmático de reforço
· NIC 2: avaliação por imunohistoquímica (marcador tumoral ou não). Acomete 2/3 do epitélio escamoso;
- Alterações citológicas:Diferenciação celular incompleta nas camadas superiores; Células intermediarias encontradas na camada superficial com núcleos atípicos; Ao CO observam-se células escamosas atípicas
· NIC 3 :lesão intraepitelial de alto grau. Acomete todo o epitélio ou mais que 2/3 da espessura epitelial por células escamosas do tipo basal ou parabasal.
- Alterações citológicas:Hipercromasia; Mitoses atípica; Contornos celulares atípicos
· DIAGNÓSTICO
· Verrugas anogenitais (condilomas): diagnosticados por exame físico;
· Lesões subclínicas: diagnosticadas por exames laboratoriais (citopatológico, histopatológico e de biologia molecular) ou uso de instrumentos de magnificação (lentes de aumento), após a aplicação de reagentes químicos para contraste (colposcopia, peniscopia, anuscopia);
· Lesão benigna X lesão maligna: realizar biópsia e confirmação histopatológica.
Biologia molecular: faz diagnóstico da infecção (HPV), mas não da lesão. Captura hibrida de segunda geração e técnica de PCR – > padrão-ouro para detecção do vírus, pois permite identificar agenotipagem viral.
Citopatologia = colpocitologia = preventivo = papanicolau: método de estudo morfológico de alterações celulares, em esfregaços, que no caso do epitélio escamoso, podem ser classificadas conforme o tipo de lesão causada pelo HPV.
Colposcopia: método de magnificação. 
Histopatológico: padrão-ouro no diagnóstico das lesões pelo HPV, mas não do HPV (seria biologia celular e pesquisa do DNA viral). As lesões glandulares endocervicais podem ser de 2 tipos: adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor.
Imunohistoquímica: usado na presença de NIC 2; identificar o marcador p16ink4a.
· TRATAMENTO
Conduta varia conforme apresentação do quadro infeccioso.
· Infecção latente (independente do sítio): conduta expectante
· Lesão subclínica:
· LSIL (baixo grau): pode ser expectante com seguimento até sua involução. Quadros persistente pode ser tratado com métodos destrutivos, imunomodulação ou exérese dependendo do sítio;
· HSIL (alto grau): dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou tratamento (> 24 anos).
· Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, exérese ou destruição conforme o sítio, número de lesões e experiência do especialista
· PREVENÇÃO
Vacina contra HPV, especificamente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 (MSD®) e 16 e 18. 
A vacina Quadrivalente é a disponível na rede pública
Vacina pelo SUS: meninas de 9 a 14 anos de idade e meninos de 11 a 14 anos.
Na rede particular, é preconizado para mulheres e homens de 9 anos aos 26 anos, que não tiveram contato com vírus ainda.
O esquema completo de vacinação é composto de três doses (0, 2 e 6 meses): 1ª dose, 2ª dose após dois meses e 3ª dose após seis meses.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
· Neoplasia intraepitelial escamosa cervical é um termo que engloba as lesões precursoras do câncer escamoso, as quais são classificadas em graus de 1 a 3.
· As alterações são limitadas ao epitélio escamoso acima da membrana basal, incluem pleomorfismo nuclear, com perda da polaridade, mitoses anormais, e perda da diferenciação à medida que as células progridem da membrana basal até o epitélio superficial.
· Achados histológicos de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau são NIC1 e HPV e de alto grau são NIC2 ou NIC3.
· CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
· Caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância.
· Há 2 principais categorias de carcinoma invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido:
- Carcinoma epidermoide (+ incidente) acomete epitélio escamoso;
- Adenocarcinoma (+ raro) acomete epitélio glandular. 
 OBS: Adenocarcinoma in situ: 95% dos casos ocorrem na junção escamocolunar (JEC)
· No estágio invasor da doença os principais sintomas são: sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica. 
OBS: nos casos mais avançados, podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais. 
· Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. 
· O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
· FATORES DE RISCO
Incide mais em mulheres de nível socioeconômico baixo, vida sexual precoce, outras ISTs, múltiplos parceiros, baixa imunidade, carências nutricionais, multíparas e fumantes. 
Em torno de 99,7% dos carcinomas estão relacionados com o HPV, principalmente o 16 e o 18. Apesar da alta prevalência das infecções genitais ocasionadas pelo HPV, apenas uma pequena porcentagem (1%) das mulheres infectadas desenvolve câncer cervical.
· DIAGNÓSTICO
· Colpocitologia (papanicolau): efetivo para detectar lesões pré-cancerosas de alto grau ou câncer.
Achados normais: cistos de Naboth (pequeno cisto que pode ser formado na superfície do colo do útero devido ao aumento da produção de muco pelas glândulas de Naboth que estão presentes nessa região), ectopias, colpite inflamatória.
Achados anormais:
Epitélio acetobranco ANORMAL: se for grosseiro é mais sugestivo de alto grau; se for fino, de baixo grau. 
 
Pontilhado: pode ser neoplásico
Mosaico: é como se fossem “lajotinhas, ladrilhos”. Suspeito de malignidade.
Leucoplasia também é suspeito de malignidade (parte branca espaçada também pode ser neoplásica). 
Vasos atípicos são grandes preditores de neoplasia invasora (PRINCIPAL), ou seja, com esses vasos tem-se uma suspeita importante de neoplasia. 
Importante biopsiar se houver vasos atípicos. 
Alterações de células epiteliais: 
Células escamosas 
a) Atipias de células escamosas (ASC): De significado indeterminado (ASCUS); Não podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H); 
b) Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau: inclui displasia leve – NIC I/HPV;
c) Lesão intraepitelial escamosa de alto grau: inclui displasias moderada e acentuada, carcinoma in situ/NIC II e NIC III: Com padrão suspeito de invasão; 
d) Carcinoma de células escamosas. 
Células glandulares 
a) Células glandulares atípicas: Endocervicais (sem outra especificação – SOE – ou especificando); Endometriais (SOE ou especificando); Glandulares (SOE ou especificando); 
b) Células endocervicais atípicas: favorecendo neoplasia; 
c) Células glandulares atípicas: favorecendo neoplasia; 
d) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS); 
e) Adenocarcinoma: Endocervical; Endometrial; Extrauterino;
ASC-US: 
· Lesão de atipia celular em células escamosas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicos; 
· Essas células de 6-11% serão NIC II/III;
· Nesse caso, com menos de 25 anos, repete de 3/3 anos; 25-30 anos, anual; Mais de 30 anos, 6/6 meses;
· Se o segundo resultado vir ASC novamente colposcopia 
· Veio normal, repetir em 6 meses. Se continuar normal, 3/3 anos;
· Se for imunossuprimida, vai direto para colposcopia;
· 2 colpocitologias oncóticas alteradas – Colposcopia;
· 2 colpocitologias oncóticas normais – volta para rotina.
ASC-H: 
· Lesão de atipia celular escamosa de significado indeterminado, não podendo excluir de alto grau;
· 12-68% é NIC II/III
· Vai direto para colposcopia;
· Colposcopia: sem lesão e com JEC visível Repetir em 6 meses;
· Colposcopia: sem lesão e sem JEC visível fazer aquela coleta diferente (endocervical ou citobrush);
· Paciente com menos de 25 anos é a única vez que não vai deixar de fazer nada fazer colposcopia.
NIC- CLASSIFICAÇÃO 
Lesões intraepitelial de baixo grau (LSIL) – NIC II
· (
COLPOSCOPIA
: é a observação do colo uterino com aumento de 6-40 vezes.
- principal indicação: selecionar o local mais adequado para a biópsia;
- deve ser realizada entre 8º - 12º dia do ciclo menstrual;
- em caso de menopausadas, indicar uso tópico ou oral de estrogênio durante 15-20 dias.
)Repetir Papanicolau em 6 meses; 
- Caso continue NIC, faz-se colposcopia com biópsia.; 
- Caso dê normal, faz-se novo CO, se normal, repetir de 3 em 3 anos; 
· Se < 25 anos com NIC I: repetir em 3 anos;
Lesões intraepitelial de alto grau (HSIL) - NIC II e III
· Fazer a colposcopia imediata com biópsia
· Se < 25 anos com NIC II ou III: colposcopia
Diagnóstico: colpocitologia colposcopia biópsia
· TRATAMENTO
 (
CONIZAÇÃO
: 
é um procedimento cirúrgico no qual um pedaço em formato de cone é retirado do órgão para a realização de uma biópsia
)NIC I: 60 a 80% das lesões regridem. 
- CP e colposcopia de 6 em 6 meses
- Imunossuprimida: TTO EXCISIONAL
- Conização 
 
NIC II e III: CONIZAÇÃO 
- Leep ou CAAF lesão visível
- Conização clássica: lesão não visível
- Se paciente com prole constituída e quer fazer histerectomia, a conduta é sempre CAAF ou cone primeiro, porque corre-se risco de subtratar a paciente.
QUESTÕES
· PROVA INDIVIDUAL
CAMILA MATARAZZO
1- 
2- Uma paciente de22 anos apresenta, ao exame citopatológico cervical, diagnóstico de lesão intraepitelial de baixo grau. Seguindo as recomendações do Ministério da Saúde, a conduta é:
a) Repetir o exame citopatológico com 6 meses
b) Realizar histerectomia
c) Solicitar biópsia
d) Realizar cirurgia de alta freqüência
3- Com relação a infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), sabe-se que:
a) O tratamento com o ácido tricloroacético a 80% é contraindicado na gestação
b) Na ausência de neoplasia intraepitelial, não é recomendável o tratamento das lesões sucblínicas
c) A forma subclínica é geralmente representada pelos condilomas acuminados
d) O uso de condom elimina totalmente o risco de transmissão
4- Diante do diagnóstico citológico de metaplasia escamosa imatura, com inspeção simples do colo uterino normal, qual é a conduta a ser seguida?
a) Histeroscopia
b) Hibridização para HPV
c) Seguimento citológico anual
d) Colposcopia com biópsia
5- Uma mulher de 21 anos iniciou atividade sexual há 1 ano e, desde então, toma pílula anticoncepcional. Sua colpocitologia oncótica re rotina revelou NIC 1 e HPV. A conduta correta nesse caso, deve envolver:
a) Colposcopia e biópsia do colo uterino
b) Eletrocoagulação
c) Repetir citologia em 6 meses
d) Conização
6- Constitui achado normal no exame de colo uterino:
a) Mosaico
b) Pontilhado
c) Epitélio acetobranco
d) Área de epitélio metaplásico
7- Sobre a relação entre a neoplasia intraepitelial cervical )NIC) e a infecção por HPV, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Caso venha resultado de citologia com Ascus e HPV positivo, devem se repetir ambos os testes em 6 a 12 meses
b) O HPV está relacionado a cerca de 90%
c) Coilocitose é uma lesão sugestiva de HPV
d) Os tipos de HPV considerados de alto risco para associação a câncer de colo uterino são 16,18,31,33 3 45
8- Com relação a condição que corresponde a transformação de áreas de células colunares do colo uterino em células escamosas, assinale a alternativa correta:
a) Neoplasia intraepitelial cervical
b) Acantose
c) Metaplasia
d) Hiperceratose
9- Com relação a vacina contra papilomavírus, assinale a alternativa correta:
a) Não é recomendado para mulheres acima de 26 anos, por não ser segura nessa faixa etária
b) Devem ser vacinadas as mulheres na faixa de 9 a 26 anos
c) Mulheres vacinadas apresentam 10% de risco de alguma lesão por papilomavírus associada a vacina
d) Poderá ser aplicada em mulheres que já apresentem lesões por papilomavírus, devido a sua comprovada eficácia não só profilática, mas também como terapêutica
10- O aspecto colposcópio “epitélio acetobranco” resulta de:
a) Maturação típica de camadas parabasais e basais
b) Proliferação celular por metaplasia ou ação viral
c) Diferenciação das células glandulares por ação viral
d) Hiperplasia glandular típica da junção escamocolunar
11- Uma paciente de 52 anos, em uso de terapia hormonal, com diagnóstico citológico recente de lesão intraepitelial de alto grau, foi encaminhada para avaliação colposcópica, não sendo encontradas anormalidade ao exame. A próxima conduta será:
a) Repetição da citologia e colposcopia em 4 meses
b) Histerectomia total
c) Conização do colo uterino com eletrocirurgia
d) Suspensão da terapia hormonal
· QUESTÕES AULA
1- 
2- A imagem colposcópica ao lado refere-se a:
a) Zona de transformação normal.
b) Mosaico.
c) Pontilhado. 
d) Vasos atípicos.
3- Uma paciente de 23 anos realizou citologia cervicovaginal em sua 1º consulta ginecológica. O resultado foi ASCUS. A conduta adequada, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, é:
a) Repetir citologia cervicovaginal e colposcopia em 6 meses.
b) Repetir citologia cervicovaginal em 3 anos.
c) Colposcopia com biópsia e anatomopatológico.
d) Repetir a citologia cervicovaginal em 1 ano.
e) Colposcopia e pesquisa de HPV por captura híbrida
4- Teresa, de 34 anos, vai à UBS para coleta de citologia oncótica com a médica de família Juliana, que, ao fazer o exame, apesar de ter colocado a paciente em posição ginecológica e ter se certificado de que estava com a bexiga esvaziada antes do procedimento, tem dificuldade para visualização do colo. A conduta mais adequada é:
a) Retirar o espéculo e introduzir outro de tamanho maior.
b) Revisar se o posicionamento de Teresa está adequado e solicitar que ela tussa.
c) Retirar o espéculo imediatamente, tranquilizar Teresa e solicitar ajuda de outro profissional.
d) Girar o espéculo rapidamente e procurar o melhor ângulo para visualizar o colo.
e) Deitar a cabeceira da maca, reduzir a pressão abdominal e facilitar a exposição do colo.
5- De acordo com as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer de colo uterino (INCA), é correto afirmar que:
a) A coleta do exame colpocitopatológico está contraindicada durante a gestação pelo risco de causar abortamento ou trabalho de parto prematuro.
b) Mulheres com história prévia de histerectomia total por doença benigna e exames colpocitopatológicosanteriores normais, devem seguir as mesmas orientações da população em geral.
c) A coleta do exame citopatológico deve se iniciar aos 25 anos naquelas mulheres com vida sexual ativa e se encerrar aos 64 anos, quando não há história prévia de doença neoplásica pré-invasiva e os 2 últimos exames realizados nos últimos 5 anos são normais.
d) A atrofia genital secundária ao hipoestrogenismo, encontrada na pós-menopausa, não é capaz de produzir alterações no resultado colpocitopatológico.
e) A presença isolada de células escamosas no esfregaço cervicovaginal é considerada um indicador da boa qualidade da amostra.
6- Uma paciente de 42 anos, com exame colposcópico normal, teve resultado de citologia oncótica cervical com células glandulares atípicas. Assinale o próximo passo indicado para esta paciente:
a) Realizar biópsia do colo uterino.
b) Fazer curetagem do canal cervical.
c) Repetir a citologia após 6 meses.
d) Iniciar tratamento hormonal com progesterona.
7- Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se a vacina do HPV para os seguintes grupos populacionais, com exceção de:
a) Mulheres portadores do HIV e AIDS de 9 a 26 anos.
b) Meninos de 9 a 13 anos, a partir de 2017.
c) População indígena de 9 a 13 anos.
d) Mulheres com alto risco para câncer de colo uterino de 13 a 26 anos.
8- Uma mulher de 36 anos apresentou, na citologia oncótica, células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US). Foi submetida a 2 novas citologias com intervalos de 6 meses, cujos resultados foram iguais. A conduta é:
a) Citologia anual.
b) Microcolposcopia.
c) Curetagemendocervical.
d) Colposcopia com biópsia dirigida.
8- Uma paciente de 50 anos, com irregularidade menstrual, realizou US transvaginal, na qual a mensuração do útero foi de 300cc, com 4 nódulos de 2 a 4cm³. Realizou também coleta de citologia oncológica, comresultado ASC-H. A colposcopia evidenciou área acetobranca densa periorificial, que foi biopsiada, e oanatomopatológico confirmou NIC de alto grau (NIC III).
a) Histerectomia laparoscópica.
b) Histerectomia ampliada.
c) Wertheim-Meigs.
d) Conização do colo uterino.
9- Uma mulher de 47 anos foi atendida com sangramento vaginal intenso há 5 dias e relata que, nos últimos 18 meses, o fluxo menstrual está irregular, com intervalo variando entre 20 e 50 dias – o fluxo está intenso nesse mesmo período. G2P2 (cesáreas), com laqueadura tubária há 15 anos, tem vida sexual ativa e parceiro fixo, mas não faz uso de condom. Além disso, nega uso regular de medicamentos e não é atendida por nenhum médico há 5 anos. Ao exame físico, os sinais vitais estão normais, sem hipovolemia. E mais: exame pélvico normal, útero intrapélvico, móvel e indolor e colo do útero normal com sangue saindo pelo orifício externo do canal endocervical. Retorna após 7 dias, trazendo exames realizado e solicitados pelo médico assistente, USG TV revela útero em AVF, de 78x65x59mm, endométrio com 13mm, nódulo uterino medindo 3 cm, subseroso; ovário direito não identificado; e ovário esquerdo com cisto anecoico de 19x13mm. A colpocitologia oncótica tem amostra satisfatória, epitélios escamoso e metaplásico,de processo inflamatório inespecífico, negativo para neoplasia. A conduta diante do resultado com colpocitologia oncótica, de acordo com o Ministério da Saúde, é:
a) Repetir a CO em 6 meses.
b) Encaminhar para colposcopia.
c) Repetir a CO em 1 ano.
d) Repetir a CO em3 anos.
e) Indicar conização.
10- Uma paciente de 27 anos sem queixas, retorna para consulta de rotina na UBS trazendo resultado do exame citopatológico do colo uterino, que apresentou amostra satisfatória, com atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-H). O exame especular vaginal feito na consulta em que o material foi colhido era normal. O citopatológico anterior havia sido colhido dois anos antes e não apresentava sinais de malignidade. Segundo as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer de colo do útero, a conduta a ser adotada é:
a) Tratar a paciente com creme vaginal de metronidazol e repetir o citopatológico em seguida.
b) Solicitar o retorno da paciente em 12 meses para repetir o exame citopatológico.
c) Encaminhar a paciente para avaliação especializada em setor de patologia do trato genital inferior.
d) Encaminhar a paciente para colposcopia e biópsia dirigida se necessário.
11- Uma mulher de 45 anos vem para consulta de rotina após histerectomia total abdominal por miomatose uterina e questiona seu médico como seria o seguimento com Papanicolau, já que nunca apresentou alterações nesse exame. Assinale a alternativa correta sobre o acompanhamento dessa paciente:
a) Não há mais necessidade de rastreio.
b) O Papanicolau deve ser realizado anualmente.
c) O Papanicolau pode ser realizado a cada 3 anos.
d) É obrigatória a colposcopia após a cirurgia, e sendo esta normal, a triagem com Papanicolau pode ser abandonada.
e) Devem ser realizados colposcopia e Papanicolau anualmente.
12- Com relação à condição que corresponde à transformação de áreas de células colunares do colo uterino em células escamosas, assinale a alternativa correta:
a) Metaplasia.
b) Neoplasia intraepitelial cervical.
c) Acantose.
d) Hiperceratose.
13- Qual é a orientação correta a respeito desse caso?
a) Orientar que a paciente marque o quanto antes a coleta da citologia oncótica de colo de útero
b) Orientar que a paciente não necessita coletar a citologia oncótica de útero, porém deve vir à unidade em consulta médica para receber orientações sobre vida sexual
c) Orientar que a paciente agende a coleta de citologia oncótica de colo de útero, bem como de sorologias para DST
d) Orientar que a paciente agende a coleta de cirurgia oncótica de colo de útero, bem como vacinação contra HPV
e) Orientar que a paciente não necessita agendar a coleta da citologia oncótica de colo de útero, porém deve agendar a coleta de sorologias para DST, bem como vacinação contra HPV.
14- A qual destas alternativas está relacionada a coleta de citologia oncótica de colo de útero?
a) Prevenção primária.
b) Prevenção secundária.
c) Prevenção terciária.
d) Prevenção quaternária.
e) Promoção da saúde.
15- Quanto ao manejo das anormalidades citológicas dos esfregaços cervicovaginais, é correto afirmar que:
a) As pacientes com laudo citológico de ASC-US devem repetir o exame citológico em 6 meses, independentemente da faixa etária.
b) As pacientes, apresentando citologia compatível com a lesão intraepitelial de baixo grau persistente por um período de 12 meses, devem ser tratadas.
c) As pacientes com laudo citológico de ASC-H devem ser encaminhadas para a colposcopia, independentemente do grupo etário.
d) Todas as pacientes com resultado citológico de lesão intraepitelial de alto grau devem ser submetidas a exérese da zona de transformação.
e) As pacientes com idade inferior a 20 anos e portadoras de citologia correspondente a lesão intraepitelial de alto grau devem realizar o método “ver e tratar” sempre que possível
16- Com relação à infecção causada pelo HPV, assinale a alternativa correta:
a) É a 2º doença sexualmente transmissível mais comum nos EUA.
b) A maioria dos pacientes cura as infecções dentro de 2 anos.
c) A maioria das infecções por HPV é clínica.
d) A maior parte dos cânceres cervicais é causada por 4 tipos de HPV: 6, 11, 16 e 19.
e) O pico de incidência é entre 35 e 49 anos.
17- Diante do diagnóstico citológico de metaplasia escamosa imatura, com inspeção simples do colo uterino normal, qual é a conduta a ser seguida?
a) Colposcopia com biópsia.
b) Hibridização para HPV.
c) Seguimento citológico anual.
d) Histerectomia;
e) Conização com alta frequência.
18- Uma paciente de 14 anos procura o serviço de ginecologia referindo que, há 3 meses, notou o aparecimento de “caroços nas partes”. O exame físico revelou presença de múltiplas lesões verrucosas sugestivas de HPV. Com relação ao HPV, não podemos afirmar que:
a) Os principais tipos de HPV cm alto potencial oncogênico são 16, 18 e 31.
b) Imiquimode, podofilotoxina e ácido tricloroacético são opções terapêuticas para o HPV sem contraindicações durante a gestação.
c) Com relação à conduta da paciente, devemos orientá-la adequadamente, realizar citologia oncótica e colposcopia se possível, indicar ácido tricloroacético a 80% para aplicar nas lesões externas mbulatorialmente, captar o parceiro e prescrever a vacina para o HPV.
d) A vulva é o local mais comum de aparecimento das lesões.
19- Com relação ao exame citopatológico de rastreamento do câncer de colo do útero, é correto afirmar que:
a) Não está indicado a mulheres com mais de 55 anos com exame anterior de 4 anos atrás normal.
b) A presença de células ectocervicais torna a amostra insatisfatória.
c) A presença de células endocervicais torna a amostra insatisfatória.
d) Vem sendo substituído pela colposcopia devido a melhor sensibilidade desse exame.
e) Uma amostra hipocelular é considerada insatisfatória para avaliação.
20- Sobre a vacina contra o HPV, avalie as assertivas a seguir:
I. a vacina disponível no PNI (programa nacional de imunizações) brasileiro protege contra 2 tipos de vírus do HPV – 16 e 18.
II. A vacina contra o HPV pelo PNI é recomendada em 3 doses.
III. A vacina contra HPV é indicada a partir dos 9 anos.
Está(ão) correta(s):
a) I, II, III.
b) I, II.
c) I, III.
d) I, apenas.
e) III, apenas.
21- Quanto às vacinas disponíveis conta o HPV, assinale a assertiva correta:
a) Não estão indicadas para homens.
b) Protegem apenas para lesões intraepiteliais de alto grau e câncer de colo uterino.
c) Têm como público-alvo a população que ainda não foi exposta ao HPV.
d) Estão indicadas em qualquer idade, desde que o último exame citológico do colo uterino tenha sido normal.
e) Exigem reforço a cada 10 anos.
22- Sobre a relação entre NIC e a infecção por HPV, assinale a alternativa incorreta:
a) Caso venha resultado de citologia com ASC-US e HPV positivo, devem-se repetir ambos os testes em 6 a 12 meses.
b) Os tipos de HPV considerados de alto risco para associação a câncer de colo uterino são 16, 18, 31, 33 e 45.
c) Alguns tipos de HPV agregam-se ao genoma celular e fazem que as células se desviem do seu processo natural de maturação, formando um novo tipo celular anárquico e displásico, iniciando carcinogênese do colo uterino.
d) oilocitose é uma lesão sugestiva de HPV.
e) O HPV está relacionado a cerca de 90% das NICs.
23- Com relação à infecção pelo HPV sabe-se que:
a) A forma subclínica é geralmente representada pelos condilomas acuminados.
b) O tratamento com ácido tricloroacético a 80% é contraindicado na gestação.
c) O uso de condom elimina totalmente o risco de transmissão.
d) Os subtipos 16 e 18 são de baixo risco oncogênico.
e) Na ausência de neoplasia intraepitelial, não é recomendável o tratamento das lesões subclínicas.
24- Durante a realização de um exame especular do colo uterino e de colposcopia, a principal preocupação é com a identificação da zona de transformação do epitélio cervical. Dentre as alternativas a seguir, assinale aquela com as características que permitem essa identificação:
a) Presença de cistos de Naboth, metaplasia imatura e orifícios glandulares abertos.
b) Presença de cistos de Naboth,vasos inflamatórios e presença de glândulas no estroma.
c) Identificação de orifícios glandulares abertos, micropapilas e vasos típicos.
d) Metaplasia atípica, micropapilas e epitélio colunar.
25- Uma paciente de 29 anos, no 1º trimestre de gestação, realiza exames de rotina pré-natal. A colpocitologiaoncótica revela lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). A conduta a ser seguida é:
a) Colposcopia com biópsia dirigida na suspeita de doença invasiva.
b) Colposcopia por amostragem aleatória.
c) Controle citológico trimestral.
d) Exérese da zona de transformação.
e) Repetição de citologia após o parto.
26- Em mulheres com infecção por HIV, a infecção genital concomitante pelo HPV tem, como característica:
a) Ser causada por subtipos de HPV diferentes da população soronegativa.
b) Ter evolução independente da carga viral do HIV.
c) Ter prevalência de 2 a 8%.
d) Ter maior risco de evolução para neoplasias intraepiteliais e câncer.
e) Ter sua prevalência constante, independentemente, do estágio da doença.
27- São resultado da obstrução dos ductos das glândulas dos ductos das glândulas secretoras de muco do revestimento epitelial do colo uterino:
a) Cistos de ovário.
b) Pólipo endometrial.
c) Veiassubserosas.
d) Cistos de Naboth.
e) Glândula de Skene.
28- Uma paciente de 20 anos deseja informações sobre o HPV e a vacina de combate a esse vírus. Sobre o tema de interesse da paciente, que alternativa apresenta uma informação correta?
a) Atualmente, existem 2 vacinas aprovadas, a bivalente a quadrivalente.
b) A faixa etária que deve receber a vacina vai dos 9 aos 26 anos para ambas as vacinas.
c) Neste ano, a vacina foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizações, destinado a meninas de 11 a 13 anos, em esquema diferente de aplicação: 0, 6 e 60 meses.
d) Somente a vacina quadrivalente está aprovada para homens.
e) Não há, ainda, evidências científicas que comprovem a indicação para uso populacional.
29- A forma mais eficiente de controlar o câncer de colo do útero consiste no diagnóstico precoce e no tratamento das lesões precursoras, chamadas NICs. Essas alterações celulares estão cada vez mais presentes em mulheres jovens, logo em idade reprodutiva, em consequência de fatores de risco, comopapilomavírus humano (HPV), multiplicidade de parceiros sexuais, baixo nível socioeconômico, uso de anticoncepcional oral, início precoce da atividade sexual e tabagismo. Sobre a estratégia terapêutica, nas lesões de alto grau:
a) A conduta conservadora deve ser indicada com muita cautela, sendo uma estratégia de exceção.
b) Apenas a colpocitologia é suficiente para delinear o tratamento.
c) A colposcopia positiva indica histerectomia.
d) Não existe necessidade de equipes multiprofissionais integradas para o acompanhamento desse tipo de tratamento.
e) Diagnosticada a lesão intraepitelial de alto grau pela citologia e colposcopia, a cauterização está indicada.
30- Uma paciente de 47 anos, G4P4, utilizando método contraceptivo de ligadura tubária, retorna ao médico da UBS com resultado de colpocitologia oncológica sugestiva de lesão intraepitelial cervical de alto grau e biópsia do colo uterino, guiada por colposcopia, compatível com neoplasia intraepitelial cervical escamosa grau 3, não sendo possível excluir invasão. A conduta é:
a) Histerectomia total abdominal.
b) Conização a frio.
c) Avaliação do tipo e da carga viral de HPV.
d) Histerectomia radical com parametrectomia e lindadenectomia pélvica.
31- Uma mulher de 23 anos, G2P2A0, procura ambulatório de patologia cervical com resultado de biópsia de colo compatível com lesão de baixo grau (NIC I). Faz uso de anticoncepcional hormonal oral e iniciou atividade sexual há 6 anos. Insiste que quer tomar vacina contra HPV para tratar a doença. Com relação à indicação da vacina, é correto afirmar que:
a) É indicada, pois o aumento dos níveis de anticorpos aumenta a probabilidade de regressão espontânea da lesão.
b) Não há contraindicação formal para sua administração, porém não irá interferir na evolução da lesão atual.
c) É contraindicada, pois o VLP vacinal potencializa a ação do vírus, possibilitando progressão da lesão atual.
d) É contraindicada, pois a paciente é sexualmente ativa há mais de 5 anos.
32- Constitui(em) achado normal no exame do colo uterino:
a) Mosaico.
b) Pontilhado.
c) Epitélioacetobranco.
d) Área de epitélio metaplásico.
e) Vasos em forma de saca-rolhas.
33- O colo uterino é o local onde se origina um dos cânceres mais comuns da mulher. Geralmente, ele surge no epitélio da junção escamocolunar (JEC) e zona de transformação. Com relação à JEC, constata-se:
a) Na criança (5 ou 6 anos), a JEC fica externa ao orifício externo do colo uterino, expondo o epitélio colunar ou endocervical, formando o ectrópio.
b) Na mulher, após a menopausa, há atrofia do colo uterino, a JEC localiza-se internamente no canal endocervical, podendo originar cânceres, daí a importância da coleta endocervical para a realização da colpocitologia.
c) Na mulher em idade fértil, a JEC fica intermanente no canal endocervical, denominado ectrópio, com zona detransformação por vezes exuberante, o que dispensa a coleta endocervical para colpocitologia.
d) Na mulher, independentemente da idade, a JEC e a zona de transformação estão expostas no colo uterino (ectrópio), portanto, é dispensável a coleta endocervical com escovinha, pois a espátula representa bem o epitélio endocervical.
34- Quanto ao HPV, é correto afirmar que:
a) Em mais de 90% das contaminações, o vírus não é destruído pelo sistema de defesa imunológico e provavelmente causará a doença.
b) Sua simples presença no colo, na vagina ou na vulva triplica o risco de câncer cervicouterino.
c) A simples detecção do HPV não implica, forçosamente, a necessidade de tratamento, pois depende da existência de uma lesão identificável, além do que pode ocorrer remissão espontânea.
d) A maioria dos casos de NIC I e NIC II associados ao HPV evolui para NIC III ou carcinoma invasivo.
e) O tabagismo inibe a replicação do vírus HPV, dificultando o surgimento da NIC e prolongando o estado de portador-são.