topo palpatória

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Anatomia de superfície e palpatória
Introdução	2
Dorso	2
Tórax	6
Abdome	8
Estruturas do membro superior	10
Estruturas do membro inferior	18
Cabeça e pescoço	22
Introdução
Se com a visão eu consigo identificar o que está sob a derme, então já é anatomia de superfície. Se eu preciso palpar, então é anatomia palpatória.
É um pré-requisito para a semiologia. Exige:
- Postura profissional: o aluno deve estar confiante e obter permissão para tocar o paciente.
- Paciente confortável
- Orientação adequada: explicar ao paciente o que está fazendo.
- Cuidado com as mãos: devem estar limpas.
ANATOMIA PALPATÓRIA
- Conhecimento de anatomia sistêmica, topográfica e de imagem.
- Palpação: prática contínua leva ao aperfeiçoamento do toque. Vale ressaltar que há vários tipos constitucionais de estruturas corporais.
Obs.: estereognozia identificação de objetos apenas utilizando o tato.
- Pontos de referência para diversos exames clínicos
- Atualização da nomenclatura anatômica.
Estruturas palpáveis
- Ossos e seus respectivos acidentes: referencial para encontrar estruturas que não são tão fáceis de serem encontradas, como a bolsa acromial.
- Músculos (ventres, tendões, aponeuroses)
- Articulações
- Ligamentos
- Cartilagens
- Nervos
- Pulso arterial
- Órgãos
REGIÕES: áreas identificadas na superfície do corpo
Principais: cabeça, pescoço, tórax, dorso, abdome, pelve/períneo, membro inferior e membro superior.
Dentro dessas regiões há subdivisões, como os quadrantes e poliquadrantes do abdome.
Dorso
Se com a visão eu consigo identificar o que está sob a derme, então já é anatomia de superfície. Se eu preciso palpar, então é anatomia palpatória.
É um pré-requisito para a semiologia. Exige:
- Postura profissional: o aluno deve estar confiante e obter permissão para tocar o paciente.
- Paciente confortável
- Orientação adequada: explicar ao paciente o que está fazendo.
- Cuidado com as mãos: devem estar limpas.
ANATOMIA PALPATÓRIA
- Conhecimento de anatomia sistêmica, topográfica e de imagem.
- Palpação: prática contínua leva ao aperfeiçoamento do toque. Vale ressaltar que há vários tipos constitucionais de estruturas corporais.
Obs.: estereognozia identificação de objetos apenas utilizando o tato.
- Pontos de referência para diversos exames clínicos
- Atualização da nomenclatura anatômica.
Estruturas palpáveis
- Ossos e seus respectivos acidentes: referencial para encontrar estruturas que não são tão fáceis de serem encontradas, como a bolsa acromial.
- Músculos (ventres, tendões, aponeuroses)
- Articulações
- Ligamentos
- Cartilagens
- Nervos
- Pulso arterial
- Órgãos
REGIÕES: áreas identificadas na superfície do corpo
Principais: cabeça, pescoço, tórax, dorso, abdome, pelve/períneo, membro inferior e membro superior.
Dentro dessas regiões há subdivisões, como os quadrantes e poliquadrantes do abdome.
DORSO
Regiões dorsais
- Região cervical posterior
- Região torácica posterior
- Região vertebral
- Região interescapulovertebral
- Região escapular
- Região supraescapular
- Região infra-escapular
- Região lombar (trígonos lombares superior e inferior)
- Região sacral
MÚSCULO TRAPÉZIO
Pele subcutâneo m. trapézio
- É um músculo superficial
- Apresenta fibras descendentes, transversas e ascendentes
- Apresenta a espinha da escápula como ponto de referência, indo desde o acrômio até o encontro com a base medial, chamado de base da espinha da escápula.
Nessa região também podemos observar os processos espinhosos cervicais e torácicos.
O trapézio é fixado na linha nucal superior, ligamento nucal e em todos os processos espinhosos das vértebras torácicas.
Uma linha interliga T12 até a base da espinha da escápula. As partes descendentes, agindo simultaneamente, contraem na protuberância occipital fazendo a extensão da cabeça.
Na elevação da escápula, os mm fixadores atuam fixando a cabeça, nesse contexto, as partes descendentes do trapézio ficam fixas no occipital, movendo-se nas clavículas e escápulas.
Note que a atuação do músculo depende da programação do meu movimento e que foi movido apenas cabeça, clavícula e escápula.
A parte transversa atua na aproximação das escápulas da coluna vertebral.
A parte descendente atua no abaixamento do cíngulo do membro superior.
Protuberância occipital externa e linha nucal superior
São os pontos de fixação do trapézio e servem de referência para palpação de vértebra cervical.
O sulco nucal é uma depressão mediana na mesma direção dos processos espinhosos de C2-C7.
De cima para baixo, na imagem ao lado, primeiro podemos ver o atlas no ligamento nucal. Ele é plano, mediano e vai da protuberância occipital externa até o processo espinhoso de C7. Depois, fica mais fino em sua continuidade, que recobre os processos espinhosos torácicos e sacrais. Essa continuidade é chamada de ligamento supra espinal.
Em algumas pessoas, o ligamento nucal pode dificultar a palpação dos processos espinhosos cervicais, por causa de maior sobreposição. Eu posso colocar o paciente em decúbito dorsal, com o occipital apoiado nas mãos para facilitar a palpação.
Ângulo da mandíbula e processo mastoide
O processo mastoide é fácil de ser palpado logo atrás do lóbulo da orelha.
O ângulo da mandíbula está entre o ramo e o corpo.
Ambas as estruturas servem de referência para palpação do processo transverso do atlas.
Polegar no ângulo da mandíbula, médio no processo mastoide para palpação. Devemos ter cuidado, pois pode causar dor em algumas pessoas.
Processo transverso do atlas
Consigo palpar entre as duas estruturas estudadas acima.
Toda palpação deve ser feita bilateralmente, a fim de haver comparação.
Devemos verificar se há alinhamento correto.
Processo espinhoso do áxis
Utilizo como referência a protuberância occipital externa.
Descendo no plano mediano até uma depressão seguida de saliência, que é o processo espinhoso do áxis.
Teste de Sharp-Purser
Há situações em que o atlas faz uma luxação anterior, mas com amplitude muito pequena.
Todavia, provoca dor e limitação de movimentos.
Essa situação pode ocorrer em uma parada abrupta do carro, por exemplo.
Processo espinhoso de C VII
Na maioria das pessoas, o processo espinhoso de CVII é o mais saliente ao fazer flexão da cabeça e pescoço. Em poucas pessoas é de T1.
Para ter certeza, eu procuro os dois processos espinhosos mais salientes, em seguida peço ao paciente realizar rotação lateral da cabeça. Rodando para a D, o processo espinhoso roda para a E, ou seja, o processo roda para o lado contrário ao corpo.
Durante a rotação T1 fica mais estável por causa de sua ligação com as costelas.
ESCÁPULA
Também pode ser usada como referencial para encontrarmos processos espinhosos torácicos.
- Ângulo superior: T1
- Base da espinha da escápula: T3
- Ângulo inferior: T7
Obs.: a pessoa deve estar com uma postura normal.
Margem medial e lateral da escápula
Referência para inserção dos mm romboides
- Romboide maior: origem em T2-T5; inserção em toda a margem medial da escápula.
- Romboide menor: origem no processo espinhoso de C7 e T1; inserção na base da espinha da escápula.
Ângulo superior e inferior da escápula
- Superior: fixação do m levantador da escápula. Referência de T1.
- Inferior: fixação do redondo maior
Espinha da escápula
 Músculo supra espinal e infra espinal
A escápula é palpada com 4 dedos. Ao deslocar o dedo para baixo eu palpo o infra espinal e para cima o supra espinal.
Lembre-se de que é uma palpação indireta, já que tudo é recoberto pelo deltoide e trapézio.
- Mm que atuam na rotação lateral do braço: sinto uma tensão ao pedir que o paciente realize rotação.
Processo espinhoso de T1
Seu processo espinhoso ainda é bem horizontalizado, o que torna mais fácil a palpação. A partir de T5, os processos ficam mais verticais, o que dificulta a palpação.
Para evitar a confusão na contagem das vértebras durante a palpação, vamos de cima para baixo até T5, depois vamos de baixo para cima, começando na lombar, até encontrar T5 novamente.
A palpação das vértebras é realizada seguindo o sulco mediano do dorso. Deve ser observadoo alinhamento.
PULMÕES
Ao lado, primeiro vemos C7 na parte de cima. Note que as fissuras oblíquas começam quase no mesmo plano do processo espinhoso de T3.
- Cúpula da pleura: mesmo plano horizontal de C7
- Fissuras: T3
- Bases dos pulmões em expiração: T10
- Base dos pulmões em inspiração: T12
Na imagem as linhas contínuas representam os pulmões em repouso, já as tracejadas em inspiração.
As fissuras pulmonares na vista dorsal vão até a axila (fissura oblíqua), já ao lado, na vista vertical, vemos que há um ponto de encontro na linha médio-axilar, que marca a altura da quinta costela.
Trígono da ausculta pulmonar
- Limite lateral: margem medial da escápula, próximo ao ângulo inferior.
- Limite medial: margem lateral da parte ascendente do trapézio
- Limite inferior: margem inferior do latíssimo.
O assoalho é constituído pelo m romboide maior.
O principal referencial para encontrar rapidamente o trígono é o ângulo inferior da escápula.
MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO
Uma dica é observar a aponeurose toracolombar. Se eu traço uma linha de T6 até a parte mais alta da crista ilíaca, consigo demarcar a aponeurose. Da crista, vou até o hiato sacral (na maioria das pessoas é onde começa a fenda interglútea). As fibras musculares do latíssimo são traçadas em direção a axila, são linhas convergentes que contribuem para a formação da prega axilar.
Prega posterior da axila
Formada tanto pelo latíssimo quanto pelo redondo maior. Está representada na imagem acima pelo círculo amarelo.
MÚSCULO ERETOR DA ESPINHA
Espinal + longuíssimo + ileocostal
O paciente é posicionado em decúbito ventral, devo pedir para que ele estenda os MMSS e levante a cabeça. Dessa forma, há extensão do tronco, contraindo o eretor.
VÉRTEBRAS LOMBARES
Traçando uma linha horizontal com os dois ápices da crista ilíaca, faço o chamado plano supra cristal. Na maioria das pessoas esse plano está entre L4 e L5.
Essa referência é muito utilizada para punção de líquor.
Fazer essa palpação com o paciente em decúbito ventral e com um travesseiro no abdome pode ser mais fácil, pois faremos uma lordose lombar, que provoca afastamento dos processos espinhosos.
Localização dos rins
- Rim D: polo superior alinhado com T11 e inferior com L3.
- Rim E: polo superior de T10 e inferior entre L2 e L3.
- Relações anatômicas do rim D: duodeno, colo ascendente e fígado (por essa razão é mais baixo que o E)
- Relação anatômica rim E: colo descendente, pâncreas, baço e estomago.
Trígono lombar superior/Triangulo de Grynfelt
Da décima segunda costela junto da margem do oblíquo interno + quadrado do lombo ou eretor da espinha.
Trígono lombar inferior/Triangulo de Petit
Crista ilíaca + oblíquo externo lateralmente + latíssimo medialmente + oblíquo interno de assoalho.
CRISTA SACRAL MEDIANA
Formada pelos processos espinhosos sacrais fundidos.
No plano supra cristal eu acho L4 e L5, abaixo de L5 a próxima já será L1, representada na imagem ao lado pela primeira seta.
Obs.: as “covinhas nas costas” estão exatamente nas espinhas ilíacas póstero superiores, são aderências da fáscia.
A linha traçada entre as espinhas ilíacas póstero inferiores passa exatamente em S2.
Na maioria das pessoas, a articulação sacrococcígea fica no início da fenda interglútea. Nessa região, é encontrado o hiato sacral.
Tórax
Objetivos
- Fazer a reflexão do pulmão e do coração na face anterolateral.
Referenciais necessários
REGIÕES TORÁCICAS ANTERIORES E LATERAIS
- Região pré-esternal
- Fossa infraclavicular
- Região peitoral
 . Região peitoral lateral
 . Região mamária
 . Região inframamária
- Região axilar: delimitada pelas pregas axilares anterior e posterior
- Fossa axilar
Note a mudança na simetria das papilas mamárias ao fazer abdução do braço.
- Clavícula e articulação esternoclavicular
 . Palpação deve ser feita utilizando todos os dedos
 . Palpação bilateral
 . Articulação da clavícula com o manúbrio: é muito comum uma assimetria, muitas vezes relacionada aos hábitos costais e à posição de dormir. Na maioria das vezes não traz preocupações.
- Incisura jugular/fúrcula esternal: referência para palpação da traqueia e o ângulo do esterno.
- Inserções distais do m. esternocleidomastoideo
Inserções: clavicular e esternal.
É importante ressaltar que o ápice do pulmão ou cúpula da pleura fica no mesmo plano horizontal do processo espinhoso da C7, bom local para se fazer ausculta apical.
- Osso esterno: o ângulo do esterno (ângulo de Louis) fica entre o manúbrio e o corpo sínfise manúbrioesternal.
 . O primeiro par de arcos costais são articulados com o manúbrio
 . Bifurcação da traqueia no adulto: segundo espaço intercostal
 . Plano transverso do tórax: separa o mediastino superior e inferior
- Espaços intercostais
 . Mm intercostais internos: entre as cartilagens
 .. Porção intercondral ou paraesternal
 . Mm intercostais externos: mais laterais
Ausculta cardíaca
PULMÕES
- Linha oblíqua termina no ponto de encontro da clavicular média com a sexta costela.
CORAÇÃO
Muda durante a incursão diafragmática, mas podemos usar alguns referenciais em repouso.
- Marcamos a margem superior da terceira cartilagem costal D (ponto A) e fazemos uma linha com a margem inferior da segunda cartilagem costal E (ponto B).
- Achamos a sexta cartilagem costal (ponto C) e fazemos uma linha vertical com o ponto A, será o contorno do lado D do coração.
- Traçamos a linha medioclavicular E, que normalmente passa pela papila mamária. No quinto espaço costal fazemos o ponto D.
- Ligando os pontos B e C com o D, vemos a formação da margem inferior (ventrículo D) e do ventrículo E.
Expiração e inspiração
Abdome
Pedir para que o paciente contraia o músculo facilita a palpação.
- Linha alba; processo xifoide
- Linha semilunar: importante na palpação do fígado
A ideia da anatomia de superfície é tornar a pele invisível.
- Espinha ilíaca anterossuperior
- Ligamento inguinal
M reto do abdome
- Fixação nas cartilagens costais (5-7) e processo xifoide
- Projeta até fixação na crista púbica
- Porção infra-umbilical atua na retroversão da pelve
 . O referencial é a crista ilíaca e não o púbis
- Paciente em decúbito dorsal fazendo flexão do tronco
 . Depressões são as intersecções tendíneas: 3-4
M oblíquo externo do abdome
- Bilateralmente atua na flexão do tronco, contenção abdominal, expiração forçada.
- Na contração unilateral: há inclinação ipsilateral e rotação contralateral.
Cicatriz umbilical
Usada como referencial, visto que se encontra no mesmo plano horizontal da terceira ou quarta vértebra lombar, em paciente dentro dos padrões de biotipo.
O umbigo também é muito importante na localização do ponto de McBourny.
Arco subcostal – ângulo de Charpy
Na palpação é utilizado indicador e dedo médio, mais indicado com o paciente em decúbito dorsal.
- Também chamado de rebordo costal, muito utilizado nas manobras de palpação do fígado e vesícula.
- Utilizado para classificar os indivíduos em biotipos.
 . Maior de 90º: brevelíneo; próximo aos 90º normolíneo; menor que 90º longilíneo.
Espinhas ilíacas anterossuperiores e tubérculo da crista ilíaca
Plano intertubercular em preto
Plano subcostal em laranja
Plano interespinal em azul
QUADRANTES ABDOMINAIS
Utilizada na localização de dor mais difusa, em dores mais específicas é utilizada a divisão das regiões.
A divisão dos quadrantes:
- A linha vertical interliga o processo xifoide e a sínfise púbica;
- A linha horizontal passa pelo umbigo.
 Quadrante superior direito (QSD) (DD ou ORT)
- Lobo hepático direito e vesícula biliar: protegido pelas costelas.
- Piloro e duodeno
- Cabeça do pâncreas
- Flexura direita do colo e partes do colo transverso e ascendente
 Quadrante superior esquerdo (QSE) (DD ou ORT)
- Lobo hepático esquerdo
- Estômago e baço (sintopia com a cauda do pâncreas)
- Corpo e cauda do pâncreas
- Flexura esquerda do colo e partes do colo transverso e descendente
 Quadrante inferior direito (QID) (DD ou ORT)
- Ceco e apêndice vermiforme
- Parte do colo ascendente- Porção direita das alças intestinais delgadas
- Metade direita da bexiga urinária, ovário e tuba uterina D
 Quadrante inferior esquerdo (QIE) (DD ou ORT)
- Parte do colo descendente e colo sigmoide
- Porção esquerda das alças intestinais delgadas
- Metade esquerda da bexiga urinária, ovário e tuba uterina E
REGIÕES ABDOMINAIS
 Hipocôndrio (ORT ou DD)
- Lobo hepático D e vesícula biliar
- Flexura D do colo
- Glândula suprarrenal D
 Epigástrio (ORT ou DD)
- Parte do fígado
- Parte do estomago e piloro
- Colo transverso e omento menor
- Duodeno e cabeça do pâncreas
 Região umbilical (ORT ou DD)
- Colo transverso (variado)
- Parte do estômago e piloro (variado)
- Omento maior
- Alças intestinais delgadas (jejuno e íleo)
- Aorta e linfonodos
 Região lateral (ORT ou DD)
Esquerda
- Colo descendente
- Porção E das alças intestinais delgadas
- Rim E
Direita
- Colo ascendente
- Porção D das alças intestinais delgadas
- Rim D
 Região inguinal (ORT ou DD)
Direita
- Ceco e apêndice vermiforme
- Linfonodos inguinais
Esquerda
- Parte do colo sigmoide
- Linfonodos inguinais
 Hipogástrio (região supra-púbica) (ORT ou DD)
- Parte do colo sigmoide
- Reto, bexiga urinária e próstata
- Útero, tubas uterinas e ovário
Topografia do estômago
A parede do estomago pode ser mais fina e fraca, dizemos que ela está hipotônica, como na imagem 3.
Ponto de McBurney
Compressão seguida de descompressão causa dor em pacientes com apendicite.
Pode haver variação na localização do apêndice.
Palpação do fígado
- Localizado principalmente no QSD, protegido pela caixa torácica.
- Entre a 6-11 costelas do lado D, cruza a linha mediana em direção à quinta costela E.
- Sua margem inferior segue a margem costal direita.
- Métodos: Lemos Torres (mão espalmada) ou Mathieu (mão em garra).
Palpação da vesícula biliar
- Parecido com Lemos Torres
- Sinal de Murphy
Áreas comuns de dor pancreática referida
Estruturas do membro superior
- Região deltoidea
- Região braquial
 . Anterior
 . Posterior
- Região cubital
 . Anterior
 . Posterior: apresenta a fossa cubital
- Região antebraquial
 . Anterior e posterior
 . Margem radial e margem ulnar (medial)
- Região da mão
 . Região carpal: anterior e posterior
 . Dorsal
 . Palma: apresenta duas saliências, as eminências tenar e hipotênar. A palma seria o espaço entre as eminências.
- Dedos da mão
 . Polegar, indicador, dedo médio, anular e mínimo.
 . Nos dedos há a face palmar e a face dorsal.
Em alguns indivíduos é possível observar os músculos e as vv superficiais, como a extensão da v cefálica. Depende da idade e da estrutura corporal.
ACRÔMIO E ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
O acrômio é um acidente ósseo da escápula. É uma importante estrutura para referencial.
Facilmente palpo a espinha da escápula com 3 ou 4 dedos. Quando a espinha termina eu encontro o acrômio.
Com o dedo médio e indicador posso palpar no ombro um “degrau”, a lateral do acrômio.
Se eu subir um pouco os dedos consigo palpar a base do acrômio.
Entre as saliências há uma fenda, a articulação acromioclavicular.
De medial para lateral (na imagem de cima) eu tenho a extremidade acromial da clavícula, a articulação acromioclavicular, a base do acrômio e o ápice do acrômio.
Toda palpação deve ser feita bilateralmente para comparação.
A imagem ao lado mostra uma secção coronal. A seta aponta para a articulação acromioclavicular.
CLAVÍCULA
- Extremidade esternal
- Articulação esternoclavicular
- Extremidade acromial (seta1)
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
- Palpada na extremidade esternal
- Incisura jugular
- Seta com ponto vermelho representa a fenda da articulação esternoclavicular.
M SUBCLÁVIO
Fica em um plano mais profundo com relação ao peitoral maior.
- Ponto fixo na transição entre a cartilagem costal e a parte óssea da primeira costela.
- Fixação na margem inferior do corpo da clavícula.
- Estabilizador ativo da articulação esternoclavicular.
 . A elevação rápida de um ombro só, por exemplo, causa estiramento desse músculo. Ele contrai rapidamente para tracionar a clavícula para baixo. É um mecanismo de proteção da articulação.
FOSSA SUPRACLAVICULAR
“Saboneteira anatômica”
PLEXO BRAQUIAL NA FOSSA SUPRACLAVICULAR
PROCESSO CORACOIDE
“Abraço” o ombro do paciente com as mãos e procuro uma saliência óssea com o polegar. Três ligamentos se prendem no processo: m coracobraquial, peitoral menor e cabeça curta do bíceps braquial.
Entre o ápice do acrômio e o processo coracoide há o lig coracoacromial.
- Tuberculo maior e menor do úmero mais lateralmente. O processo coracoide está mais medial.
ACRÔMIO E PROCESSO CORACOIDE
- Entre as setas vemos o lig coracoacromial
- Vemos a bolsa sinovial
- Tendão do m supraespinal
- Cápsula da articulação do ombro.
M DELTOIDE
É importante ter noção do deltoide na superfície, pois algumas medicações são aplicadas nesse músculo.
Obs.: inervação posterior do plexo braquial n radial e n axilar (em direção ao espaço quadrangular de velpau).
N AXILAR
- Inerva o m deltoide e o m redondo menor
- Agulha antigamente podia provocar lesão do n axilar.
BOLSA SUBDELTOIDEA E SUBACROMIAL
- A bolsa subacromial é um pouco menor com relação a subdeltoidea.
- Subacromial: protege o tendão do supraespinal
- Subdeltoidea: protege o m deltoide de eventuais impactos em relação aos tubérculos do úmero.
Como diferenciar bursites de lesão no tendão do supraespinal?
- Testes específicos associados à anamnese
- Palpar o ápice do acrômio e o processo coracoide, depois pressionar entre eles.
TUBÉRCULO MAIOR E MENOR DO ÚMERO
O tubérculo maior está logo abaixo da margem lateral do acrômio.
Fazer a rotação lateral e medial para diferenciar os dois tubérculos, com a mão pressionando o ombro.
- Tubérculo maior: relação com fixadores de rotadores laterais: 3 dos 4 mm do manguito (supra e infraespinal e redondo menor).
- Tubérculo menor: fixação dos rotadores mediais, como o subescapular, redondo maior e latíssimo do dorso.
A depressão entre os tubérculos é o sulco intertubercular.
TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS BRAQUIAL NO SULCO INTERTUBERCULAR
O tendão é estabilizado pelo ligamento transverso do úmero.
Esse ponto de palpação é fundamental no teste para identificar tendinite bicipital, chamado de “teste de Speed”.
Outro teste é feito para identificar lesão do lig transverso do úmero
CABEÇA DO ÚMERO
LÁBIO GLENOIDAL
- Compressão pela axila
M BÍCEPS BRAQUIAL
- Cabeça longa mais lateral
- Cabeça curta mais medial
M BRAQUIAL
Perto do bíceps consigo palpar a margem medial do m braquial. Fazendo uma pinça consigo palpar também a margem lateral.
Com o antebraço fazendo flexão seguida de pronação eu consigo sentir o braquial contrair
N MEDIANO
- Medialmente ao coracobraquial
- Incomodo à palpação
- Sintopia com a a braquial
M TRÍCEPS BRAQUIAL
- Paciente faz extensão do braço
- Saliencia na região lateral (cabeça lateral)
- A maior porção da cabeça medial fica sobre a cabeça longa, há uma pequena porção palpável, perto do epicôndilo medial.
- Tendão do bíceps: formado pela junção das três cabeças. Fixa-se no olécrano
DIÁFISE DO ÚMERO
A seta aponta para o sulco do n radial.
N RADIAL
- Grande sintopia com a diáfise do úmero
- Difícil palpação, pois está protegido pela musculatura.
- Uma fratura de diáfise pode provocar lesão no n radial. Desse modo o paciente perde a capacidade de fazer extensão da mão e dos dedos (“Síndrome do punho/da mão caída”).
ACIDENTES ÓSSEOS DO COTOVELO
- Epicôndilos e olecrano: alinhados quando o antebraço está em extensão.
- Cabeça do rádio: epicôndilo lateral como referência.
- Sulco do n ulnar: epicôndilo medial como referência
N ULNAR
Na hanseníase normalmente esse n está espessado.
- Inerva do flexor profundo dos dedos e a maioria dos mm da mão.
M ANCÔNEO – VENTRE
Traço um triangulo entre epicôndilo lateral, olecrano e crista do olecrano para encontrar o m ancôneo.
É um m fino e difícil de sentir.
 
TENDÃO DISTAL DO M BÍCEPS BRAQUIAL
Palpo o tendão com o indicador e odedo médio, deslocando-o medialmente e estendendo o antebraço. Assim, sinto o pulso da artéria braquial.
LIG COLATERAIS ULNAR E RADIAL
O lig colateral radial está entre o epicôndilo lateral e o lig anular do rádio, que circunda a cabeça do rádio.
Na margem ulnar, em direção à epífise proximal da ulna, está o lig colateral ulnar.
LIG ANULAR DO RÁDIO
Mm BRAQUIORRADIAL, EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO E EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
- Braquiorradial e extensor radial longo do carpo têm origem na crista supraepicondilar lateral.
- O extensor radial curto do carpo tem inserção no epicôndilo lateral.
 . Tendinite de tenista: no tendão comum dos extensores.
M PRONADOR REDONDO
Epicôndilo medial como referência.
- Síndrome do pronador
CABEÇA DA ULNA
Facilmente palpável, assim como o processo estiloide da ulna (“bolinha” bem ao lado da seta na imagem)
DIÁFISES DO RÁDIO E DA ULNA
Toda a extensão desde o olecrano até a cabeça da ulna.
A diáfise da ulna é uma referência, pois separa, posteriormente, os mm extensores.
Mm FLEXOR RADIAL DO CARPO, PALMAR LONGO E FLEXOR ULNAR DO CARPO
Os tendões são diferenciáveis:
- Na região do punho eu vejo um tendão mais proeminente na parte lateral, que é o flexor radial do carpo.
 . Lateralmente a ele passa a a radial
 . Medialmente a ele passa o n mediano
- No meio é o palmar longo, se a pessoa tiver.
- Medialmente é o tendão do m flexor ulnar do carpo.
Sulco transverso do punho
- Local da percussão para saber se o n mediano está sendo comprimido
- Referencia para o retináculo dos flexores
N MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO
M FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS
No intervalo entre o flexor ulnar e radial do carpo sinto os tendões do flexor superficial do dedo.
M EXTENSOR DOS DEDOS
Mais fácil a ser palpado. Posteriormente é possível sentir os tendões.
OUTRAS ESTRUTURAS
Articulação radiulnar distal
Tubérculo dorsal do rádio
Crista óssea no mesmo plano horizontal da cabeça da ulna.
Referência para os ossos da fileira proximal da mão: escafoide, semilunar e piramidal
Processo estiloide do rádio
Articulação radiocarpal
Articulação ulnocarpal
- Contém o disco da articulação ulnocarpal
OSSOS CARPAIS (posterior)
 Fileira proxial
- Escafoide: ref. Tubérculo proximal do rádio e processo estiloide.
- Semilunar: ref. Tubérculo proximal do rádio deslocado medialmente
- Piramidal: distal à cabeça da ulna
- Pisiforme: extremidade medial do sulco transverso do carpo
 Fileira distal: utilizo os metacarpais como referência
- Trapézio: base do primeiro metacarpo
- Trapezoide: base do segundo metacarpo
- Capitato: base do terceiro metacarpo
- Hamato: base do quarto e quinto metacarpais
Ossos metacarpais
Com a mão fechada em forma de dar um soco, eu bato a cabeça dos metacarpos.
O metacarpo apresenta base, corpo e cabeça.
TABAQUEIRA ANATOMICA
Entre o extensor longo e o extensor curto (mais lateral) do polegar.
- Tenossinovite estenosante de Quervain: inflamação na bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar.
 Quais são as estruturas palpáveis, de proximal para distal, na tabaqueira anatômica?
- Processo estiloide do rádio
- Escafoide
- Trapezio
- Articulação carpometacarpal do polegar
 . Alguns especialistas consideram a articulação mais importante da mão.
- Base do primeiro metacarpo
APONEUROSE PALMAR
- Entre a eminência tenar e hipotênar.
- Espessamento fibroso que serve para proteger a musculatura intrínseca da mão, especialmente os lumbricais e os interósseos palmares.
EMINÊNCIA TENAR E HIPOTENAR
Na eminência tenar eu palpo o abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e o oponente do polegar, em um plano mais profundo.
O adutor do polegar é palpável se fizermos palpação em pinça entre o polegar e o indicador.
Na eminência hipotênar eu consigo palpar o abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo.
MM INTERÓSSEOS DORSAIS
Os interósseos dorsais fazem abdução dos dedos, já os palmares fazem adução.
- Intervalos entre os metacarpais
ARTICULAÇÕES
- Metacarpofalangicas
- Interfalangica proximal
- Interfalangica distal
- Carpometacarpal do polegar
- Metacapofalangica do polegar
- Interfalangica
Estruturas do membro inferior
REGIÕES DO MEMBRO INFERIOR
REGIÃO GLÚTEA
- Fenda interglutea
- Sulco infraglútea: delimita mm da região glútea e mm da coxa.
 . Referência para palpação do túber isquiático.
M glúteo máximo
Paciente em decúbito ventral, flexionando e levantando a perna.
- Extensão da coxa com a perna em flexão.
M glúteo médio
Importante na adm de medicamento intramuscular.
Note que nem toda a extensão do glúteo médio está sob o máximo.
Como referência temos o ponto mais alto da crista ilíaca.
- Principal abdudor da coxa.
REGIÃO DO QUADRIL OU COXAL
- Articulação coxofemual: art do osso coxal (osso do quadril).
 . O íleo, isquio e púbis juntos formam o osso do quadril ou coxal.
Osso do quadril – crista ilíaca
Em algumas pessoas é possível palpar toda a extensão, desde a espinha ilíaca anterossuperior até a posterossuperior. Então, estabeleço o plano supracristal, muito importante na palpação de rins.
A espinha ilíaca anterossuperior (EIA) é muito importante como referência do m sartório e m tensor da fáscia lata, que são mm de inserção proximal na EIA. Também pode ser usada para medir o membro inferior (EIA até maléolo medial).
Importante PARA estabelecer o ponto de McBourney.
A espinha ilíaca posterossuperior (EPS) é utilizada, por exemplo, em situação em que eu preciso encontrar as vértebras sacrais. Ao interligar as duas EPS, estarei no plano horizontal de S2, onde muitas pessoas apresentam fóveas.
Túber isquiático (TI)
A EPS, o túber isquiático e o trocanter maior são referências para palpação do n ciático.
A melhor posição para palpar o TI é em decúbito lateral, flexionando uma das coxas. Ao palpar a região glútea é notada uma saliência, o túber.
Púbis
Saliência óssea ao final do abdome. O ponto mediano entre os tubérculos púbicos é a sínfise púbica.
É referência para palpação de fundo do útero.
Trocanter maior do fêmur
- Polegar na EPS, indicador na crista ilíaca em abdução máxima meu quinto dedo palpa a extremidade superolateral do trocanter maior. É chamada de técnica dos 3 pontos.
Outra técnica é com o paciente em posição ortostática, apoiando o calcâneo e girando a coxa, podemos sentir o TM girar também.
Isso também pode ser feito com o paciente em decúbito.
Nervo isquiático
Encontro a EPS e o túber isquiático e traço uma linha imaginária, dividindo-a em 3 pontos de palpação. O primeiro ponto, mais próximo da EPS, coincide com o ponto do n isquiático que passa sobre o m piriforme síndrome do piriforme.
Outra possibilidade de palpação é encontrar o trocanter maior e estabelecer uma linha imaginária até o túber isquiático, dividindo-a em 3 partes. A linha mais próxima do túber coincide com o ponto inferior de passagem do n pelo m quadrado femoral.
REGIÃO DA COXA
- Região femoral anterior
 . Trígono femoral
Podemos sentir o pulso da a femoral no trígono.
- Região femoral posterior
M tensor da fáscia lata
Palpo a EAS em direção ao trato tibial.
- Principal rotador medial da coxa
M sartório
Inserção proximal na EAS, cruza o côndilo medial do fêmur e se fixa medialmente à tuberosidade da tíbia, juntamente com o grácil e semitendíneo (pata de ganso). A dica é colocar o paciente sentado e pedir para ele fazer o movimento de cruzar as pernas.
- Flexão da coxa, abdução, rotação lateral da coxa e flexão da perna.
M grácil
Passa na face medial da coxa.
- Adutor da coxa.
Adutor longo
Limite medial do trígono femoral.
M adutor magno
Ao palpar o m grácil, anteriormente palpo o adutor longo e posteriormente o magno.
M quadríceps femoral
Paciente sentado faz extensão da perna.
O tendão do quadríceps se insere na base da patela (do ápice da patela para baixo é chamado de lig da patela – tendão patelar).
Patela
- Base, ápice, margem lateral, medial e face anterior.
- Ligamento da patela
- Retináculo lateral e medial da patela: importantes na palpaçãode instabilidades tendulopatelares.
Trato íliotibial
Vai até o condilo lateral da tíbial. Serve de fixação para o tensor da fáscia lata e para as fibras superiores do glúteo máximo. 
É um espessamento da fáscia lata.
Entre o trato iliotibial e o tendão do bíceps femoral é possível palpar toda a extensão da cabeça curta do bíceps.
Mm isquiotibiais
Na região genicular posterior consigo sentir 2 cordões. O posterolateral é o do bíceps. Medialmente eu tenho mais 2, o semitendíneo e o semimembranáceo.
Côndilos e epicôndilos do fêmur
Ao palpar o epicôndilo lateral e a cabeça da fíbula, encontro facilmente o trajeto do lig colateral fibular.
Ao palpar o epicôndilo medial encontro o lig colateralmedial.
REGIÃO DO JOELHO
- Região genicular anterior
- Região genicular posterior
 . Fossa poplítea
Espaço articular do joelho
- Corpo adiposo infrapatelar (gordura de Hoffa)
Ao aumentar de tamanho essa gordura compromete principalmente o lig da patela.
É difícil palpar os meniscos, pois eles são muito profundos. Na extensão da perna, há deslocamento anterior dos meniscos e o espaço articular do joelho desaparece.
REGIÃO CRURAL
- Região crural anterior
- Região crural posterior
- Região talocrural anterior
- Região talocrural posterior
 . Região retromaleolar lateral: posterior ao maléolo da fíbula
 . Região retromaleolar medial: posterior ao maléolo da tíbia.
Tuberosidade da tíbia
Referência de palpação dos tendões da pata de ganso.
 
A bolsa anserina está exatamente entre os tendões da pata de ganso e o côndilo medial da tíbia. 
Cabeça da fíbula
Referência para localização do n fibular comum, divisão lateral do n isquiático.
Cabeça medial e lateral do m gastrocnemio
M sóleo
Tíbia
Apresenta uma área desprovida de mm, a face medial, que é subcutânea.
Diáfise da fíbula
Parte vulnerável subcutânea
Maléolo lateral e medial
Visível.
Importantes referências.
M tibial anterior
Anterior à margem anterior da tíbia
Seu tendão é o mais medial na região talocrural.
M tibial posterior
Palpação posterior ao maléolo medial.
Obs.: próximo ao maléolo medial passam 3 estruturas importantes: tendão do tibial anterior, do flexor longo dos dedos e o n tibial (túnel do tarso)
M fibular longo
Inserção proximal na cabeça da fíbula. Depois do terço médio da perna se torna tendão até o maléolo lateral. O fibular curto é mais profundo e se fixa na base do quinto metatarsal.
REGIÕES DO PÉ
- Região calcânea 
- Dorso do pé
- Planta
 . Margem lateral do pé
 . Margem medial do pé
- Arco longitudinal do pé
 . Parte lateral (verde)
 . Parte medial (preto): a concavidade classifica o pé em plano ou cavo. 
- Arco transverso do pé (azul): coincide com as articulações metatarsofalangeas.
- Região tarsal
- Região metatarsal 
Ossos tarsais
- Art transversa do tarso
- Art tarsometatarsal
- Superfície articular do tálus com a tíbia
 . Cabeça do tálus
Anteriormente ao tálus eu consigo palpar o navicular
- Tuberosidade do navicular na margem medial do pé. 
Anteriormente ao navicular há os 3 cuneiformes 
- Cuneiforme medial, intermédio e lateral
Lateralmente ao navicular e ao cuneiforme lateral há o osso cuboide.
Para o cuboide, também posso utilizar a tuberosidade do quinto osso metatarsal.
- Cuboide posterior à tuberosidade do 5 metatarsal
Em posição ortortática o indivíduo pode apresentar uma saliência no dorso do pé, o que representa o ventre muscular do m extensor curto dos dedos. Abaixo dessa saliência está o cuboide.
- Base do 1 metatarsal articula com cuneiforme medial
- Base do 2 metarsal articula com cuneiforme intermédio
- Base do 3 metatarsal articula com cuneiforme lateral
- Base do 4 e 5 articulam com o cuboide
Articulações
- Intertarsais
- Transversa do tarso: entre o calcâneo e o cuboide ou entre o tálus e o navicular.
- Tarsometatarsal: entre o cuboide, cuneiformes e as bases dos metatarsais.
Ligamento colateral lateral
Maléolo lateral como referência.
- Frequentemente lesado em traumas do tipo entorse em inversão, já que é responsável por limitar a inversão do pé.
- Entre o maléolo e o tálus: lig talofibular anterior (posteriormente eu encontro o posterior)
- Lig calcâneo fibular: do maléolo lateral até o calcanel.
Lig colateral medial (deltoideo)
Maléolo medial como referência e ponto comum de fixação
- Parte tibiotanar posterior
- Parte tibiotanar anterior
- Parte tibionavicular
- Parte tibiocalcanea do lig colateral medial
Mm extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux
Consigo palpar e visualizar no dorso do pé.
Artéria dorsal do pé
Importante em politraumatizados e queimados.
Também conhecido como pulso pedioso.
Estender o hálux e palpar lateralmente o pulso da a dorsal.
Músculos
- Abdutor do dedo mínimo
- Abdutor do hálux
Retirando a aponeurose plantar encontro o flexor curto dos dedos.
Aponeurose plantar: fascite plantar processo inflamatório assintomático. Ao por os pés do chão o paciente causa estiramento da aponeurose plantar.
DEDOS DO PÉ
- Também chamados de pododáctlos
- Hálux
- Segundo, terceiro, quarto e quinto dedo
- Face plantar e face dorsal do dedo
Cabeça e pescoço
- Glabela (SEN, ORT ou DD);
- Escama frontal (SEN, ORT ou DD);
- Margem supra-orbital (SEN, ORT ou DD);
- Margem infra-orbital (SEN, ORT ou DD);
- Raiz do nariz (SEN, ORT ou DD);
- Ossos nasais (SEN, ORT ou DD);
- Dorso do nariz (SEN, ORT ou DD);
- Ápice do nariz (SEN, ORT ou DD);
- Asa do nariz (SEN, ORT ou DD);
- Sulco nasolabial (SEN, ORT ou DD);
- Filtro (SEN, ORT ou DD);
- Músculo occipitofrontal – ventre frontal (SEN, ORT ou DD);
- Músculo occipitofrontal – ventre occipital (SEN ou ORT);
- Músculo orbicular do olho (SEN, ORT ou DD);
- Músculo orbicular da boca (SEN, ORT ou DD);
- Músculo mentual (SEN, ORT ou DD);
- Músculo abaixador do ângulo da boca (SEN, ORT ou DD);
- Músculo abaixador do lábio inferior (SEN, ORT ou DD);
- Músculo bucinador (SEN, ORT ou DD);
- Músculo risório (SEN, ORT ou DD);
- Osso zigomático (SEN, ORT ou DD);
- Músculo zigomático maior (SEN, ORT ou DD);
- Músculo zigomático menor (SEN, ORT ou DD);
- Arco zigomático (SEN, ORT ou DD);
- Osso maxila (SEN, ORT ou DD);
- Osso temporal (SEN, ORT ou DD);
- Processo mastóide (SEN, ORT ou DD);
- Glândula parótida
- Músculo masseter (SEN, ORT ou DD);
- Músculo temporal (SEN, ORT ou DD);
- Processo condilar da mandíbula;
- Articulação temporomandibular (atm) (SEN, ORT ou DD);
- Ramo da mandíbula (SEN, ORT ou DD);
- Ângulo da mandíbula (SEN, ORT ou DD);
- “Corpo” da mandíbula (SEN, ORT ou DD);
- Protuberância mentual (SEN, ORT ou DD);
- Osso hioide (mesmo plano horizontal de C-III) (SEN, ORT ou DD);
- Músculo milo-hióideo e músculo genio-hióideo (soalho da boca) (SEN, ORT ou DD);
- Músculo digástrico – ventre anterior (SEN, ORT ou DD);
- Pulso da artéria carótida comum (SEN, ORT ou DD);
- Margem anterior do músculo trapézio (SEN ou ORT);
- Proeminência laríngea - cartilagem tireóidea (mesmo plano horizontal de C-IV – C-V) (SEN, ORT ou DD);
- Arco da cartilagem cricóidea (mesmo plano horizontal de C-VI) (SEN, ORT ou DD);
- Incisura jugular (SEN, ORT ou DD);
- Cartilagens (anéis) traqueais (SEN, ORT ou DD);
- Músculo esternocleidomastóideo (SEN, ORT ou DD);
- Músculos escalenos (SEN, ORT ou DD);
TRÍGONO ANTERIOR DO PESCOÇO
- Plano mediano do pescoço
- Margem anterior do m. esternocleidomastóideo
- Margem inferior da mandíbula
Trígono carotídeo
- Margem anterior do m. esternocleidomastóideo
- Ventre superior do m. omo-hióideo
- Ventre posterior do m. digástrico
Trígono muscular
- Ventre superior do m. omo-hióideo
- Margem anterior do m. esternocleidomastóideo
- Plano mediano do pescoço
Trígono submandibular
- Margem da mandíbula
- Ventres anterior e posterior do m. digástrico
- Soalho: m. milo-hióideo
Trígono submentual
- Corpo do osso hióide
- Ventres anteriores dos mm. digástricos
- Inferiormente à protuberância mentual
- Soalho: m. milo-hióideo
TRÍGONO LATERAL (POSTERIOR) DO PESCOÇO
- Margem posterior do m. esternocleidomastóideo
- Margem anterior do m. trapézio
- Terço médio da clavícula
- Teto: fáscia cervical superficial- Soalho: mm. esplênio da cabeça, levantador da escápula e escalenos médio e posterior
Trígono occipital
- Margem posterior do m. esternocleidomastóideo
- Margem anterior do m. trapézio
- Ventre inferior do m. omo-hióideo
Trígono omoclavicular ou subclávio
- Margem posterior do m. esternocleidomastóideo
- Margem superior da 1ª costela
- Ventre inferior do m. omo-hioideo