Patologia Ambiental e Ocupacional

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Patologia Ambiental e Ocupacional
A saúde ocupacional e ambiental englobam o diagnóstico, o tratamento e a prevenção de lesões ou doenças que são resultantes de exposições a agentes exógenos de natureza química ou agentes externos de origem ou de natureza física. 
Tal exposição pode ocorrer no local de trabalho ou ainda voluntariamente pelas pessoas, pelo abuso de álcool, drogas ou mesmo o uso do tabaco. Além disso esses hábitos podem conduzir a exposição involuntária de fetos e crianças ao tabaco, a drogas e o álcool também. 
Doença e meio ambiente: Reconhecimentos das doenças ambientais e ocupacionais
• Poluição do ar em ambientes fechados;
• Exposições industriais e agrícolas;
• Radiação;
• Exposições pessoais.
O desconhecimento dessas doenças acaba atrasando o diagnóstico que poderia ser dado de forma precoce, se tivesse conhecimento da atuação laboral do indivíduo. 
EXPOSIÇÕES PESSOAIS
-Exposições pessoais comuns: Tabaco, Álcool e Drogas lícitas e ilícitas. 
-Uso do Tabaco
Causa mais comum exógena de câncer em humanos, sendo responsável por 90% dos canceres de pulmão. E é a mais evitável causa de morte humana. 
• 440.000 mortes prematuras por ano;
• Perda econômica anual de 157 bilhões de dólares;
• Câncer de pulmão, doenças cardiovasculares e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), respondem pela maioria das mortes relacionadas ao hábito de fumar.
O uso do tabaco está associado a maiores morbidades e mortalidades do que qualquer outra exposição pessoal ambiental ou ocupacional. 
-3 componentes importantes do tabaco: Nicotina (substancia alcaloide, liquida e amarela que constitui o princípio ativo do cigarro, é extraída da planta “tabaco”) - Partículas – Gasosa (composta basicamente pelo monóxido de carbono, e outros metais. Esse gás é levemente inflamável, incolor, inodoro porém muito tóxico. Está relacionado a baixa de aprendizado, ao aumento da isquemia cardíaca porque possui uma afinidade 200 vezes maior com a hemoglobina do que o oxigênio e acaba prejudicando a liberação de oxigênio fixado nas hemoglobinas, acaba competindo e dessa forma trazendo danos).
Mais de 4400 constituintes, incluindo 43 carcinógenos conhecidos!
Fumaça: tem a presença de metais pesados, como Arsênio, Níquel, Cádmio e Cromo (metais potencialmente promotores de câncer).
Os agentes da fumaça possuem efeito irritante direto na mucosa traqueobrônquica e produzem inflamação, produzindo o aumento do muco, podendo gerar casos de bronquite. 
As substancias cancerígenas e toxicas presente na fumaça que sai da parte acessa, tem níveis tóxicos mais elevados de até 3 vezes mais teor de nicotina, monóxido de carbono e até 50 vezes mais substancias carcinogênicas. Por isso chama a atenção para o fumante passivo. Porque no ativo essas substancias ainda passam pelo filtro, e no passivo não. 
Ainda existem outros componentes constituintes da fumaça do cigarro, que são promotores potenciais de câncer, como acetaldeidos e fenóis, substancias irritantes como o formolaldeido, a própria nicotina que é a principal responsável pelo vício do fumo, ainda tem essa questão de acelerar batimentos cardíacos e algumas toxinas ciliares também presentes na composição dessa fumaça, como cianeto de hidrogênio e monóxido de carbono.
Na imagem mostra componentes presentes no cigarro, claro que em quantidades diferentes dos produtos mostrados, porém quando somado e colocado para dentro do organismo ao longo de anos, trará prejuízos ao corpo. 
Os agentes da fumaça do cigarro inalados: Podem atuar diretamente nas membranas mucosas; Podem ser engolidos com a saliva; Podem ser absorvidos pela corrente sanguínea a partir do grande leito capilar alveolar.
Preciso salientar a presença de outras drogas que vem substituindo o uso do tabaco, como narguilé e cigarro eletrônico. No narguilé a percepção de que a água no seu interior possui um efeito de filtragem é errada, pois o que faz mal é a inalação da fumaça da queima do material orgânico, ou seja, do próprio tabaco, que levará a doenças respiratórias como bronquite, doenças cardiovasculares como AVC, infarto e até mesmo o câncer. 
O cigarro eletrônico também é um problema e tem a venda proibida pela ANVISA desde 2009. E nos EUA já tem relato de mais de 1.200 casos de dano, de lesão pulmonar relacionados ao seu uso. Além de já ter mais de 30 mortes registradas. Eles contem aerossóis com metais e flavorizantes que são as substancias sintéticas que conferem cheiro e sabor e também são componentes químicos que causam danos.
-Mortes atribuídas ao hábito de fumar, geralmente são devido ao desenvolvimento do:
• Câncer de pulmão (a todos os metais e tantas substancias químicas presentes no cigarro);
• Doença cardíaca isquêmica (tanto pela nicotina, mas principalmente pelo monóxido de carbono);
• DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
Nos últimos anos a mídia contribuiu demais para a diminuição no uso do tabaco, fazendo uma propaganda negativa. Pelo menos no Brasil.
-Abuso de álcool
O álcool etílico é a droga mais usada atualmente, e da qual há maior abuso no mundo inteiro. É um mercado muito forte. 
Em quanto a mídia faz propaganda negativa para o uso do tabaco, quando ligamos a televisão vemos muitas propagandas induzindo que o uso do álcool, e a associação como algo positivo. E ainda luta-se quanto a diminuição das propagandas nesse sentido. 
-O Brasil é o quinto pais em mortes pelo consumo de álcool nas Américas. A cada 100 mil mortes no país, 12,2 são causadas pela bebida. Só que não é responsável tanto pela morte direta assim como o tabaco. A maioria das mortes relacionadas ao uso do álcool são consequências do consumo (acidentes de transito, afogamentos, ações violentas provocadas pela embriaguez.
Já as pessoas que falecem pelo uso do álcool estão mais restritas ao casos de cirrose hepática, hepatite alcoólica, mas ai envolve um percentual menor nessas situações, comparado ao uso do tabaco.
Geralmente é usado pela sua propriedade de alterar humor e quando usado com moderação pode ser socialmente aceitável não lesivo. No entanto 50% dos adultos consomem álcool e desses 5-10% são portadores de alcoolismo crônico. 
-Danos relacionados ao abuso do álcool 
• Fígado: Degeneração hepática gordurosa – esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose;
• Sistema nervoso: Síndrome de Wernicke e Síndrome de Korsakoff, associadas a deficiências nutricionais, de vitaminas;
• Sistema cardiovascular: Cardiomiopatia, devido a toxicidade presente no álcool que pode gerar doenças degenerativas dos músculos cardíacos, causando dilatação do coração;
• Trato gastrointestinal: Gastrite aguda;
• Músculos esqueléticos: lesão, com fraqueza muscular, dor e degradação da mioglobina;
• Sistema reprodutor: Atrofia testicular e à diminuição da fertilidade, em ambos os sexos;
• Síndrome alcoólica fetal: Defeitos no crescimento e desenvolvimento, podendo o acetaldeído causar leões no cérebro dos fetos.
44ml de álcool são suficientes para causar o nível sanguíneo alterado em uma pessoa de 70 kg. Deve estar atento ao percentual do que é ingerido. 
O uso do tabaco associado ao uso do etanol está diretamente relacionado aos casos de câncer/neoplasias de boca, assoalho bocal, língua, faringe, esôfago, fígado e mama são os principais relacionados a essa associação. 
O etanol por si só não é um carcinógeno direto, assim como as substancias do tabaco, mas o seu metabólico que é o acetaldeido ele sim é muito importante.
-Abuso de Drogas
• O abuso de drogas, a dependência e a overdose constituem sérios problemas de saúde pública;
• 8% a 23% de adolescentes usam maconha e 2% usam cocaína;
• 7,5%, entre 15 e 54 anos, tinham história de dependência de drogas (pensar sempre que os dados podem estar minimizados pela dificuldade das pessoas em falar sobre o assunto).
-Fatores de risco
História familiar; Sexo masculino; Desordens psiquiátricas ou uso de medicação controlada; Abuso de etanol; Fácil acesso à drogas; Pressão dos companheiros.
-Principais Classes de Drogas
Sedativos- hipnóticos (etanol e barbitúricos –Diazepam, são drogas que induzema sedação e atuam pra diminuir a ansiedade, os calmantes são drogas diretamente ligadas a essa classe). Drogas de uso terapêutico. 
Estimulantes Psicomotores (cocaína, crack – são problemas importantes de saúde pública, porque produzem rápida excitação de curta duração caracterizada pela euforia, aumento da energia e estimulação. A cocaína bloqueia a recaptação da dopamina, serotonina e catecolaminas nos terminais pré-sinápticos, assim prolonga os efeitos dopaminérgicos nos centros cerebrais do prazer, produzindo uma euforia intensa, também promove o aumento da pressão arterial e a taquicardia).
Narcóticos Opióides (drogas para aliviar a dor: ópio, morfina, heroína – mas também causam alteração de humor). Os opiáceos podem ser isolados do ópio ou ainda podem ser sintetizados a partir da morfina e heroína. Algumas dentro desse grupo são drogas de uso terapêutico. 
Canabinóides e Alucinógenos (LSD – tem efeitos psíquicos causando ilusões visuais e percepções alteradas por até 12 horas, maconha, cactos, cogumelos – esses grupos possuem propriedades alucinógenas ou psicodélicas e podem causar até em algumas situações danos similares a nicotina, apesar de não serem carcinogênicos. Mas promovem um estado de relaxamento e de sensibilidade aumentada, pois acredita-se que estimula o seu uso).
A Cannabis sativa (nome cientifico) ela vai depender da concentração de canabinóides presentes, para ser considerado seu uso terapêutico ou não – cada parte da planta tem uma substancia diferente com efeitos diferentes (anticonvulsivante, psicoativo, e efeitos sobre dores especificas principalmente relacionada a nervos e músculos). É consenso entre médicos e pesquisadores que o uso crônico na adolescência leva a déficits cognitivos e comportamentais, sendo a diminuição da memória o mais apontado nos estudos. 
Drogas Terapêuticas: Contraceptivos orais; Terapia de Reposição Hormonal; Aspirina; Acetaminofen. Evidencias epidemiológicas vem mostrando os riscos do uso dessas drogas que são amplamente prescritas. Overdoses acidentais ou suicidas são relatadas.
Os contraceptivos orais possuem função importante de aumentarem a síntese hepática de fatores de coagulação podendo estar relacionados com casos de trombose, doenças cardíacas, tumores de fígado pois alteram os níveis de glicoproteína geralmente aumentando LDL e abaixando HDL. Estão relacionados no caso a terapia de reposição hormonal com casos de câncer, policistite. Se o estrogênio for combinado com a progistina já elimina os problemas da reposição, mas quando é feito de forma isolada tem vários riscos relacionados a ele. 
Acetaminofen pode causar necrose hepática em grandes quantidades, tem grande toxicidade, podemos pensar no tylenol como principal representante. 
A aspirina tem vários casos de overdoses acidentais relacionados a ela, além do salicilismo crônico, uma síndrome mais da geração passada que ficou com esse quadro onde os principais sintomas são a cefaleia, tonteiras, os zumbidos no ouvido, sonolência, diarreias, indivíduos com consumo acima de 3g diário. É importante parar e avaliar esse uso indiscriminado da aspirina, e orientarmos de forma adequada.
POLUIÇÃO DO AR EXTERNO
Estudos mostram eventos adversos a saúde relacionados a poluição do ar, mesmo quando os níveis de exposição estão abaixo dos recomendados. São substancias reativas, que oxidam gorduras em aldeídos, atuam como irritantes, causando a liberação de vários mediadores da inflamação. 
Maiores fontes de poluentes do ar ambiental:
-Queima de combustíveis fósseis (veículos e usinas)
-Reações fotoquímicas (para a geração de ozônio - O3 na atmosfera)
-Usinas de energia (Dióxido de enxofre) 
-Incineradores de siderúrgicas (aerossóis ácidos)
-Incineradores de lixo da indústria (vapores de mercúrio)
Todos esses imensamente danosos a nossa saúde. 
Principais alvos
Os pulmões constituem o principal alvo de ataques dos poluentes do ar, e especialmente os das crianças, as asmáticas e portadoras de doenças pulmonares crônicas. 
O dióxido de enxofre é solúvel em agua e libera vários irritantes locais. Os vapores ácidos presentes em combustíveis fosseis, emitidos por chaminés, são super irritantes para os epitélios das vias aéreas. 
O deposito e a inalação de partículas pelos pulmões estão muito relacionas ao tamanho delas. As menores acabam sendo mais perigosas, porque acabam aumentando a viscosidade do sangue e contribuindo para liberação de várias citocinas, e nas crianças particularmente pelo fato desse pulmão e do epitélio estar em formação. 
POLUIÇÃO AÉREA EM AMBIENTE FECHADO
Um tipo de poluição que por muitas vezes passa por despercebido por nós, presentes dentro das nossas casas. Está bastante relacionada com a diminuição da ventilação nos lares. Ex. fogão de lenha pela queima da madeira, a própria queima também do gás de cozinha, além da fumaça de cigarro também. Além disso ácaros de poeira, materiais de construção, aparelhos, alérgenos associados com animais de estimação.
Monóxido de carbono presente na queima de gasolina, óleo, de carvão e na fumaça do cigarro, causa o envenenamento agudo dependendo da quantidade e também dispneia e problemas cardíacos. Formaldeídeo presente em imobiliário, em espumas isolantes que envolvem os eletrodomésticos...
Bioaerossóis presentes no sistema de aquecimento e resfriamento de prédios públicos, shoppings, hospitais causam aerolissação de bactérias podendo causar a síndrome do edifício doente. 
RISCOS NA AGRICULTURA
Fertilizantes -> Pesticidas -> Estão diretamente relacionados a índices altos de câncer de mama, anormalidades na reprodução e deficiências cognitivas.
O uso desses produtos está relacionado com muitas doenças, não só em agricultores como também em consumidores. Já tem vários estudos que apontam que o autismo está relacionado com o uso excessivo de agrotóxicos.
Alguns pesticidas são bioacumuláveis e persistem na vida selvagem nos humanos por décadas.
Esses inseticidas que espirramos no quarto e ficamos inalando essa quantidade toxica e no momento não sente nada e tudo mais. É importante lembrar que eles possuem um baixo grau de toxicidade aguda, porem bioacumula-se no tecido gorduroso. Daqui a 2 décadas pode ser um pré disponente para um câncer que pode desenvolver. Importante prestar atenção nas formas de uso e no que vem escrito no rótulo, na recomendação do modo que usar, deixar a janela um pouco aberta e só entrar no ambiente depois... E também, se possível, tentar minimizar o uso. 
LESÕES POR RADIAÇÃO
A radiação nada mais é do que a energia distribuída através do espectro eletromagnético na forma de ondas. 
Podem ser classificadas em:
-Ionizantes: são aquelas presentes em aparelhos de raio x, raios gama, raios cósmicos, presentes nas bombas atômicas, a própria radioterapia. 
-Ultravioleta/Não-ionizantes: são as presentes na corrente elétrica, ondas de rádio, micro-ondas, radiação infravermelha e radiação ultravioleta. Produzem nas moléculas biológicas vibração e até mesmo rotação dos átomos. 
LESÕES TÉRMICAS
As lesões térmicas podem ser causadas por extremos de temperatura, que podem ser excessivamente altas ou excessivamente baixas.
Então dentro desse contexto de lesões térmicas iremos abordar em primeiro momento o assunto relacionado as queimaduras. Que podem ser classificadas em 4 categorias:
-Queimaduras de 1º grau: são dolorosas e de espessura parcial que produzem necrose celular limitada a epiderme e resolvem-se sem a formação de cicatriz.
-Queimaduras de 2º grau: são dolorosas e de espessura parcial, que envolvem toda a epiderme, formam bolhas na epiderme e resolvem-se sem cicatrização.
-Queimaduras de 3º grau: são indolores, de espessura completa, com necrose extensiva da epiderme e estruturas anexas e geralmente, resolvem-se com a formação de cicatrização extensa e que pode ser complicada pela formação de queloide (um excesso da produção dos componentes de reparo). Nela, assim como na de 4º grau, há a carbonização dos tecidos, e as porções profundas dos apêndices dérmicos também estão envolvidos e por isso o indivíduo não sentedor na região da queimadura.
-Queimaduras de 4º grau: São a carbonização, a situação onde o indivíduo queima todas as estruturas, incluindo tendões e ossos. 
Aqui na imagem temos exemplos de como podemos verificar o percentual de queimados. Essa medida dos percentuais tem relação com a área que foi afetada pela queimadura e a faixa etária do indivíduo. 
Gravidade se correlaciona com a área corporal atingida
-Baixa: menos de 15% da superfície corporal atingida;
-Média: entre 15 e menos de 40% da pele coberta;
-Alta: mais de 40% do corpo queimado. 
-Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, é compara-las com a superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal. Dessa maneira pode-se supor o percentual de queimado de forma bem pratica e rápida.
Hipertermia
-Definida como temperatura do corpo acima de 37,2 graus C. E pode ser classificada de duas maneiras:
-Intermação: é caracterizada pela temperatura corporal do indivíduo maior que 41 graus com associação de depressão do SNC e hipoidrose (perspiração diminuída). 
-Hipertermia maligna: é uma patologia com defeito na liberação dos canais de cálcio no retículo sarcoplasmático dos músculos, é uma situação que produz contrações musculares massivas e temperaturas extremamente elevadas após a indução da anestesia por halotano ou succinilcolina. 
Hipotermia
-Temperatura corpórea anormalmente baixa.
-Geladura ou congelamento parcial: é uma lesão causada pelo frio em que partes da pele congelam, mas não são lesadas de modo permanente. 
-Congelamento: é uma lesão causada pelo frio em que uma ou mais partes do corpo são lesadas de forma permanente, podendo ter casos de necrose de gangrena seca na ponta dessas extremidades por conta disso.
-Frieiras (perniose ou eritema pérnio): são sensações dolorosas de frio ou queimação em partes do corpo que foram congeladas. 
-Pés de imersão: lesão causada pelo frio quando o pé é mantido em ambiente molhado e gelado por vários dias, doença que normalmente acomete moradores de rua. 
Queimaduras biológicas: por água viva.
Queimadura Física: causada pela queda de um raio, faz o trajeto exatamente na pele do ser humano, por onde passou.
LESÕES CAUSADAS PELA FORÇA MECÂNICA
De acordo com o tipo de ação mecânica as injurias podem ser:
Abrasão ou escoriação
Processo erosivo ou de desgaste acometendo a pele ou superfícies mucosas proveniente do impacto e/ou atrito/fricção de partículas ou fragmentos.
 
Laceração 
Processo resultante de ação tangencial do instrumento, que pela força de arrasto ou de tração, acaba por provocar esgarçamentos ou dilacerações da pele até ao tecido subcutâneo. (Ex. paciente que caiu de um andaime de uma obra no prédio, e ficou preso de costas no alto do prédio por 2 vergalhões que estavam pendurados. Pegaram as costas dele na musculatura desde a região lombar e esgarçaram o tecido até a região dorsal onde ficou preso, mas foi socorrido, fez fisioterapia por uns 2 anos e ficou bem).
Incisão
Uma lesão mecânica provocada por objetos cortantes, como navalhas, laminas de bisturi, facas, vidros, folhas de papel e linhas com pó de vidro - cerol, que pela ação de deslizamento resulta em rompimento cutâneo com bordos regulares, causando uma cicatrização por primeira intensão/união primária.
Contusão
Resultante de um golpe assestado por objeto rombudo – com borda redonda, em que o agente contundente força a epiderme de encontro a derme e esta de encontro ao osso. A epiderme é arrancada e as fibras da derme deslocadas, acaba causando um esmagamento e afastamento dos elementos ao mesmo tempo. Provavelmente o caso abaixo bateu a boca no volante do carro.
Equimose
Consiste em mancha de coloração variável, produzida pela ruptura de capilares, ocasionando derramamento de sangue nos tecidos superficiais ou profundos, em geral produzida por instrumento contundente, com forma romba. Ex da imagem: cassetete que guardas e policiais usam, cabo de vassoura...
Hematoma
Consiste em derramamento de sangue causado pelo rompimento de vasos nos tecidos superficiais ou profundos, formando uma cavidade repleta de sangue – coagulado ou liquido, em geral produzido por instrumento contundente. 
Fratura
Entende-se como “osso quebrado”, pode ser parcial ou completa, direta ou indireta, exposta ou não, o tipo depende do mecanismo de ação mecanica de produção da mesma e o instrumento utilizado. Ex. na imagem temos fraturas cranianas após grave acidente automobilístico.
Luxação
Ocorre deslocamento permanente das superficies articulares, em que a capsula articular sofre ruptura em seus pontos fracos e produz derramamento de liquido sinovial, acarretando perda de contato entre duas superficies articulares. É o afastamento dessas superficies articulares.
Entorse 
Estiramento da capsula de uma articulação com ou sem ruptura ligamentar que ocorre quando a amplitude dos movimentos articulares é ultrapassada por forças externas. 
Rutura Visceral 
Rompimento de órgãos internos, podendo ocorrer em dois tempos, com intervalo de tempo variavel entre trauma mecanico e hemorragia. 
Avulsão
Arrancamento dos tecidos total ou parcialmente separados do organismo.
No caso da imagem uma avulsão total após uma queda de bicicleta. 
Esmagamento
Provocado por compressões violentas de grandes massas (desabamentos, acidentes de transito, com prisão entre ferragens) ou por ondas de pressão/descompressão alternadas. Neste trauma mecanico há destruição extensa dos tecidos com compressão e distorção de todos os planos anatomicos de um segmento, as partes moles são extensamente laceradas, os ossos apresentam fraturas cominutivas – em pedaços bem pequenos e há perda sanguinea relevante.
Puntiforme contundente
Causada por instrumentos pontiagudos, como: prego, vergalhão, agulha, furador, originando orificios circulares na pele, com diâmetros pequenos, bordos nítidos e sangramento inexistente ou bem pequeno. Imagem aumentada.
Perfuro contundente
Enquadram-se as lesões resultantes do trauma mecânico ocasionado por armas de fogo. As caracteristicas das feridas de entrada e de saída do projétil variam de acordo com o tipo da arma de fogo, o calibre, tipo de munição, velocidade do projétil, trajeto do projétil e distância do disparo. 
Perfuro incisas
Provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes, como punhal e faca. Caracteristicamente apresenta profundidade maior que largura, acompanhadas de hemorragias internas, eventual sinal de torção do instrumento e a lesão pode ser mais profunda que o instrumento. 
Corto contusa
Lesões mistas, com algumas das caracteristicas dos ferimentos incisos, mas produzidos pelo macanismo de contusão. Característicamente as lesões apresentam bordas irregulares, margens que não se coaptam, sangramento pequeno, não apresentam pontes de tecido no fundo da lesão e não apresentam cauda de escoriação. Algo que tenha uma superficie romba (cabo de machado, cabo de vassoura), comprimindo as camadas teciduais porém não causa uma ruptura profunda e por isso pouco sangramento.