OFTALMOLOGIA - NEUROFTALMOLOGIA BÁSICA

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CLÍNICA CIRÚRGICA II – OFTALMOLOGIA
NEUROFTALMOLOGIA BÁSICA
É O ESTUDO DE DOENÇAS DO OLHO E APARATO VISUAL – NERVOS CRANIANOS, QUIASMA ÓPTICO E CÓRTEX; 60% DO CÓRTEX ESTÁ LIGADO DE ALGUMA FORMA A VISÃO. 
DIVIDIDO EM: AFERENTE – NERVO ÓPTICO, RETINA, QUIASMA ÓPTICO E CÓRTEX, É O CAMINHO QUE A LUZ LEVA PARA CHEGAR NO SNC; EFERENTE – III, IV E VI, MÚSCULOS OCULARES E VÁRIOS CENTROS DE CONEXÕES CEREBRAIS. 
· SISTEMA AFERENTE – É O QUE COMPREENDE A VISÃO E COMO ELA CHEGA NO SNC. 
· SISTEMA EFERENTE – SÃO VÁRIOS CENTROS DE CONEXÃO QUE FAZEM OS PARES CRANIANOS FUNCIONARES, ESTÃO NO TRONCO. 
SINTOMAS NEUROFTALMOLÓGICOS: PERDA VISUAL – TRANSITÓRIA OU CONSTANTE, MONO OU BINOCULAR; DIPLOPIA; PTOSE; DISTÚRBIOS VISUAIS; IRREGULARIDADES DA PUPILA; ESPASMOS FACIAIS OU PALPEBRAIS. 
ABORDAGEM CLÍNICA: ANAMNESE – PARTE MAIS IMPORTANTE, PODE DESCOBRIR ONDE É A LESÃO, O QUE PODE SER E SE É EMERGÊNCIA. 
· DOENÇAS DO SISTEMA AFERENTE
NEURITE ÓPTICA – NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÊMICA: ARTERÍTICA OU NÃO ARTERÍTICA; OUTRAS NEUROPATIAS ÓPTICAS: COMPRESSIVA, INFLAMATÓRIA, HEREDITÁRIA E PAPILEDEMA; DOENÇAS DO QUIASMA ÓPTICO E AVC CAUSANDO DEFEITOS DO CAMPO VISUAL. 
· DOENÇAS DO SISTEMA EFERENTE 
NEUROPATIAS CRANIANAS (III, IV E VI), NISTAGMO, MIASTENIA OCULAR, BLEFAROESPASMO/ESPASMO HEMIFACIAL E ANORMALIDADES DA PUPILA. 
O QUE FAZER POR UM PACIENTE COM PERDA VISUAL? ANTES DE ENCAMINHAR – ANAMNESE PARA SABER SE É AGUDO OU CRÔNICO, CHECAR ACUIDADE VISUAL DO PACIENTE (TABELA DE LEITURA OU LEITURA DE PERTO), CHECAR DEFEITO PUPILAR AFERENTE, FAZER UM CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO E OFTALMOSCOPIA. 
NEURITE ÓPTICA – PERDA SÚBITA DA VISÃO, DOR COM O MOVIMENTO OCULAR, MAIS FREQUENTE EM MULHERES, OCORRE DEFEITO PUPILAR AFERENTE, DISCO ÓPTICO NORMAL, RNM É IMPORTANTE PELO RISCO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. 
RNM NA NEURITE ÓPTICA: PODE TER LESÃO DE SUBSTÂNCIA BRANCA E ALTO RISCO DE DESENVOLVER ESCLEROSE MÚLTIPLA (70% EM 15 ANOS). 
NEURITE ÓPTICA ISQUÊMICA – ACIMA DOS 50 ANOS PRINCIPALMENTE; NÃO TEM DOR, É AGUDA E COM PERDA VISUAL; ASSOCIADA A DM, HAS E DISLIPIDEMIAS; TEM DEFEITO PUPILAR AFERENTE PRESENTE E NA OFTALMOSCOPIA VAI TER EDEMA DE DISCO E +/- HEMORRAGIAS. NÃO CONSEGUE DELIMITAR OS BORDOS DO NERVO ÓPTICO DO PACIENTE, PRINCIPALMENTE SE TEM ALGUMA PALIDEZ. 
NEURITE ÓPTICA ISQUÊMICA ARTERÍTICA – ACIMA DOS 60 ANOS; COM CEFALEIA, MIALGIA, PERDA DE PESO, FEBRE, DIFICULDADE DE MOVIMENTAR A MANDÍBULA, PERDA VISUAL TRANSITÓRIA – AMAUROSE FUGAZ; VHS BASTANTE ELEVADO; NECESSIDADE DE INICIAR ESTERÓIDES IMEDIATAMENTE E ENTÃO FAZER UMA BIÓPSIA DE ARTÉRIA TEMPORAL. PODE TER ESPESSAMENTO DA ARTÉRIA TEMPORAL, QUE PODE SER VISÍVEL. 
OCLUSÃO DE ARTÉRIA DA RETINA – PERDA DA VISÃO INDOLOR; PODE SER PRECEDIDA DE AMAUROSE FUGAZ; GERALMENTE, A FONTE DO EMBOLO É USUALMENTE CAROTÍDEA OU CARDÍACA – CAUSA MENOS COMUM: SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDE; PEDIR DOPPLES DE CARÓTIDA E ECOCARDIOGRAMA TT. ACHADO NO FUNDO DO OLHO: MÁCULA EM CEREJA, RETINA PÁLIDA, NÃO TEM A VITALIDADE NORMAL DA RETINA.
LESÕES COMPRESSIVAS – PODE TER PERDA LENTA E PROGRESSIVA DA VISÃO, UNI OU BILATERAL; TUMORES PTUITARIOS, CRANIOFARINGIOMAS, MENINGIOMAS DA BASE DO CRÂNIO; REQUER RNM PARA DIAGNÓSTICO. 
OS DEFEITOS DO CAMPO VISUAL: 
PAPILEDEMA – É O EDEMA DO DISCO SECUNDÁRIO AO AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA; VAI SE QUEIXAR DE CEFALEIA, VISÃO TRANSITORIAMENTE OBSCURA, DIPLOPIA E SUMBIDO; ACUIDADE VISUAL NORMAL E CAMPO VISUAL NORMAL NAS FASES PRECOCES; A OFTALMOSCOPIA É QUEM VAI DAR O DIAGNÓSTICO; TC DE CRÂNIO COM CONTRASTE DE URGÊNCIA. 
 - BORRAMENTO DO NERVO ÓPTICO E RIMA NEURAL NOS DOIS OLHOS, NÃO CONSEGUE DELIMITAR A RIMA NEURAL E ESCAVAÇÃO. REQUER EXAME DE IMAGEM URGENTE. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA/PSEUDOTUMOR CEREBRAL – MAIS EM MULHERES (9:1), TEM O EDEMA DE PAPILA MAS A TC, RNM E PRESSÃO DO FLUIDO ESPINHAL SÃO NORMAIS; PODEM TER TIDO GANHO DE PESO RECENTE EM 6 MESES; MEDICAÇÕES ASSOCIADAS; TRATAMENTOS COM DIURÉTICOS E CIRURGIAS; 90% DAS MULHERES AFETADAS TEM SOBREPESO; MAIORIA NA IDADE FÉRTIL. 
MÚSCULOS EXTRA-OCULARES – III PAR INERVA O RETO SUPERIOR, RETO MEDIAL, RETO INFERIOR, OBLÍQUO INFERIOR E ELEVADOR DA PÁLPEBRA; O IV PAR INVERVA ABDUCENTE, OBLÍQUO SUPERIOR E VI PAR, O RETO-LATERAL. 
DIPLOPIA – QUESTÃO CHAVE: DESAPARECE QUANDO VOCÊ COBRE CADA OLHO? MONOCULAR É SEMPRE REFRATIVA – CATARATA; ASTIGMATISMO IRREGULAR E CICATRIZES; EXAMINAR SEMPRE PÁLPEBRA E PUPILAS EM ADIÇÃO AOS MOVIMENTOS EXTRAOCULARES; EXAMINAR TODOS OS PARES CRANIANOS. 
PARALISIA DO III PAR – PEDE PARA OLHAR PARA CIMA E UM OLHO NÃO VAI CONSEGUIR, ASSIM COMO NÃO CONSEGUE OLHAR PARA O OUTRO LADO E NÃO CONSEGUE. O PROBLEMA É QUANDO TEM ACOMETIMENTO DA PUPILA, POIS PODE SER UMA COMPRESSÃO POR PARTE DE UM ANEURISMA, PODE SALVAR A VIDA DO PACIENTE COM INTERVENÇÃO NO MOMENTO CERTO – RESSONÂNCIA E ANGIORESSONÂNCIA URGENTE – ANEURISMA.
PARALISIA DO IV PAR (TROCLEAR) – DIPLOPIA VERTICAL (OLHA PARA UM QUADRO E ENXERGA UM EM CIMA DO OUTRO); PODE-SE APRESENTAR COM A CABEÇA INCLINADA; CONGÊNITA OU ADQUIRIDA – TRAUMA, INFARTO VASCULAR, DM, HAS, DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SNC. FAZ O EXAME COM O TESTE DA CABEÇA INCLINADA – PARA SABER QUAL MOVIMENTO VAI INTERROMPER A DIPLOPIA VERTICAL, DO LADO QUE DOBRAR A CABEÇA É O MÚSCULO DO OLHO ACOMETIDO. 
PARALISIA DO VI PAR (ABDUCENTE) – O PACIENTE NÃO CONSEGUE OLHAR TEMPORALMENTE; MAIS COMUM COM HAS, DM, ATEROSCLEROSE E TRAUMA – PIC ELEVADA, HIDROCEFALIA E GLIOMA (PODEM SER CAUSAS TAMBÉM). 
NEUROPATIAS CRANIANAS ISOLADAS (III, IV E VI) – COMPONENTE ISQUÊMICO É O MAIS IMPORTANTE – DM, HAS E DISLIPIDEMIAS; DOENÇAS DESMIELINIZANTES; COMPRESSIVO (TUMOR E ANEURISMA); TRAUMA E PIC ELEVADA PODEM SER AS CAUSAS, MAS O ISQUÊMICO DE ORIGEM VASCULAR É O MAIS COMUM. 
MÚLTIPLAS NEUROPATIAS CRANIANAS – A ISQUÊMICA GERALMENTE ACOMETE UM PAR ISOLADO, ENTÃO TEM QUE SUSPEITAR DE LESÃO POSTERIOR DA ÓRBITA E SEIO CAVERNOSO; SEMPRE SUSPEITAR DE LESÃO EXPANSIVA – PRECISA FAZER IMAGEM.
V PAR CRANIANO (TRIGÊMIO) – É ESSENCIALMENTE SENSITIVO, A SENSIBILIDADE DA FACE É REALIZADA POR ELE. É NELE ONDE O HERPES ZÓOSTER FICA ADORMECIDO, PRINCIPALMENTE NO RAMO NASO-CILIAR. 
LESÃO DO VII PAR (FACIAL) – INERVA O ORBICULAR, QUE FAZ O PAPEL DE FECHAR O OLHO; QUANDO NÃO CONSEGUE FECHAR O OLHO, FAZ O LAGOFTALMO, QUE É O OLHO ENTREBAERTO, PODE FAZER ULCERAÇÃO DA CÓRNEA E INFECTAR. TEM QUE ORIENTAR LUBRIFICAÇÃO DO OLHO. 
VII PAR (FACIAL) – CENTRAL: ENFRAQUECIMENTO OU PARALISIA DA MUSCULATURA DA FACE INFERIOR; FECHA A PÁLPEBRA SUPERIOR E FAZ PREGAS NA FACE SUPERIOR; AVC E TUMORES. PERIFÉRICA: FRAQUEZA OU PARALISIA DA MUSCULATURA SUPERIOR E INFERIOR DA PÁLPEBRA; MASSAS CEREBROPONTINAS, FRATURA (TCE), OTITE, ZOSTER, PARALISIA BELL (VIRAL), HIV, METÁSTASES, SARCOIDOSE, LYME E ETC. 
MIASTENIA OCULAR – SINAIS DE MIASTENIA RESTRITOS AOS MÚSCULOS OCULARES; PTOSE E DIPLOPIA ASSOCIADAS À FADIGA; TESTE COM GELO OU DESCANSAR (DORMIR) – AVALIAR MELHORA; ANTICORPOS PARA RECEPTORES ACETILCOLINA (+ 50% DOS CASOS APENAS). 
· ANORMALIDADES DA PUPILA 
ANISOCORIA – PUPILAS COM TAMANHOS DIFERENTES; PODE SER UM ACHADO ACIDENTAL; FISIOLÓGICO EM 40% DOS PACIENTES; PODE SER ISOLADO OU ASSOCIADO A ANORMALIDADES DA MOTILIDADE OCULAR E PALPEBRAL; PODE SER IATROGÊNICA OU AUTO-INDUZIDA (FARMACOLÓGICA).
EXAME DA PUPILA – DEVE-SE COLOCAR A LUZ DIRETAMENTE NA PUPILA; TESTAR A RESPOSTA À IMAGEM PRÓXIMA (MIOSE COM ACOMODAÇÃO); CHECAR TAMANHO DA PUPILA NA LUZ E BAIXA LUMINOSIDADE; PARASSIMPÁTICO (CONSTRICÇÃO) E SIMPÁTICO (DILATAÇÃO). 
REFLEXO PUPILAR – O REFLEXO FOTOMOTOR FAZ TODA A VIA E DEPOIS ATIVA A VIA PIRAMIDAL QUE VAI FAZER A CONSTRICÇÃO DO DIRETO E CONSENSUAL. 
SÍNDROME DE HORNER: DEFEITO ÓCULO SIMPÁTICO, A PUPILA NÃO DILATA NO ESCURO; TEM PTOSE, MIOSE E PSEUDOENOFTALMIA (COMO SE O OLHO ESTIVESSE UM POUCO MAIS PARA DENTRO); PODE TER COMO CAUSAS: DISSECÇÃO DE CARÓTIDA; TRAUMA PESCOÇO OU CIRURGIA; AVC TRONCO CEREBRAL; TUMOR DE PULMÃO APICAL; RNM/ANGIORESSONÂNCIA NA FASE AGUDA.
TUMOR DE PANCOAST: É UM TUMOR DO ÁPICE PULMONAR. 
PUPILA DE ADIE: É A PUPILA DILATADA COM A LUZ, MAS MIÓTICA QUANDO ESTIMULADA PARA LEITURA; GERALMENTE,OCORRE EM MULHER JOVEM; PODE SER POR TRAUMA ORBITÁRIO, CIRURGIA, ZOSTER (FREQUENTE), SÍFILIS PRECOCE, ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES OU SÍNDROME PARANEOPLÁSICA. 
BLEFAROESPASMO BENIGNO ESSENCIAL: É O FAMOSO “TIC NERVOSO”; NÃO ATRAPAHA A VIDA DO PACIENTE. 
 ESPASMO HEMIFACIAL: O PACIENTE FECHA E ABRE O OLHO NORMALMENTE,