Resumo Sindrome da hipertensão porta

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SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTA 
 
Definição: 
"Pressão no Sistema Porta > 5mmHg" 
• Na prática, mede-se a pressão 
por um grandiente da diferença 
entre a pressão no Sistema Cava 
e a pressão no Sistema Porta. 
 
Consequências: 
• Esplenomegalia; 
• Encefalopatia hepática; 
• Ascite; 
• Varizes esofagogástricas; 
• Varizes de fundo gástrico; 
• Varizes anorretais; 
• Recanalização da circulação 
umbilical (Cabeça de medusa). 
 
Classificação: 
• Pré-hepatica: 
o Trombose de Veia Porta 
(paciente em estado de 
hipercoagulabilidade: 
▪ deficiência do 
fator V de 
Leiden, SAAF...); 
o Trombose de Veia 
Esplênica (hipertensão 
porta segmentar) - o que 
leva a pensar é a 
presença isolada de 
varizes de fundo 
gástrico. Causa 
principal: 
▪ Pancreatite 
Crônica 
• Intra-hepatica: 
o Pré-sinosiodal: 
▪ Esquistossomose 
- os ovos geram 
reação 
inflamatória 
granulomatosa. 
o Sinusiodal: 
▪ Cirrose. 
o Pós-sinusiodal: 
▪ Doença Veno-
oclusiva (reação 
enxerto-
hospedeiro); 
▪ Chá da Jamaica. 
• Pós-hepatica: 
o Síndrome de Budd-
Chiari (trombose da veia 
hepática - 
hipercoagulabilidade; 
o Ascite + hepatomegalia. 
o Obstrução da VCI 
(Trombose, neoplasias); 
o Ascite + hepatomegalia 
+ edema de MMII. 
o Doenças cardíacas 
(Pericardite constrictiva, 
insuficiência 
tricúspide...). 
o Ascite + hepatomegalia 
+ edema de MMII + 
turgência de jugulares. 
 
NOTE: A ascite e hepatomegalia se 
formam nas causas sinoisodais, pós-
sinusiodais e pós-hepaticas. Isso porque 
ocorre transudação pelos sinusoides 
hepáticos. Já as varizes se formam mais 
nas causas pré-sinusiodais e pré-
hepaticas. 
- "Muita variza, pouca ascite": Pré-
sinusiodal; 
- "Pouca varize, muita ascite": Pós-
sinusiodal. 
 
Varizes: 
"Para formação de varizes é necessário 
haver dupla drenagem venosa no órgão" 
 
Fisiopatologia: 
• Para formação de varizes de 
esôfago é necessário uma 
pressão >10mmHg no sistema 
cava; 
• Pressão >12mmHg no sistema 
cava aumenta o risco de 
sangramento. 
 
Abordagem das varizes: 
"Nunca sangrou": 
• Rastreamento com EDA - 
sempre faz na Cirrose; 
• Profilaxia primária: beta-
bloqueador (propranolol / 
nadolol / carvedilol) OU 
ligadura elástica. 
 
Indicações: 
• Vasos de calibre médio ou 
grande (F2 [3-5mm] ou F3 
[>5mm]); 
• Child B ou C; 
• Cherry-red spots (pontos 
avermelhados na EDA). 
"Já sangrou": 
• Passo 1: 
o Estabilização 
hemodinâmica; 
o Cristaloides com 
parcimônia... 
o Sangue com 
parcimônia... 
o Plasma Fresco 
Congelado (RNI > 1,7); 
o Deixar Hb entre 7 e 9. 
• Passo 2: 
o Descobrir e tratar fonte 
de sangramento; 
o EDA: 
▪ Escleroterapia / 
ligadura 
elástica (melhor); 
o Em varizes gástricas usa-se 
cianoacrilato. 
o Drogas IV (vasoconstrição 
esplâncnica): 
▪ Somatostatina / 
ocreotide / 
terlipressina. 
 
Caso a EDA + drogas não sejam 
acessíveis ou não resolvam: 
• Balão: 
o Duração máxima de 
24h!!! 
o Sengstaken-Blakemore 
(3 vias); 
o Minnesota (4 vias). 
• TIPS (Shunt portossistêmico 
intra-hepático transjugular). 
o Vantagem: melhora o 
sangramento e ascite, 
sendo boa para 
transplante; 
o Desvantagem: 
Encefalopatia hepática e 
estenose. 
• Cirurgia (urgência) 
- Shunts NÃO seletivos: 
o Porto-cava término-
lateral; 
▪ Desvantagem: 
insuficiência 
hepática e 
encefalopatia. (10 
meses de 
sobrevida). 
o Porto-cava latero-lateral; 
▪ Vantagem: 
rápido... 
▪ Desvantagem 
igual ao anterior. 
o Shunt parcial (calibrado). 
▪ Vantagem: 
controle do fluxo 
portal; 
▪ Desvantagem: 
disponibilidade e 
obstrução. 
 
• Passo 3: Prevenir complicações. 
o Peritonite Bacteriana 
Espontânea: 
▪ Sangramento... 
▪ Hipoperfusão... 
▪ Translocação...; 
o Ceftriaxone 1g IV 
seguido de Norfloxacino 
400mg 12/12h VO, 
completar 7d. 
“Ressangramento”: 
• Profilaxia secundária nos NÃO 
submetidos a TIPS/Cirugia de 
urgência: 
o Beta-bloqueador E 
ligadura elástica; 
- Não resolveu: 
TIPS; 
Transplante; 
Cirurgias eletivas (shunts seletivos 
[desconexão]. 
Encefalopatia (opcional pelo última 
padronização). 
 
Ascite: 
 
Etiologias: 
• Hipertensão Porta - transudação; 
• Doença do peritônio. 
- Como diferenciar? 
o GASA (Gradiente de 
Albumina Soro-Ascite) - 
Albumina do soro VS 
Albumina da ascite: 
o ≥ 1,1 = transudato: 
• Hipertensão porta: cirrose, IC, 
Budd-Chiari. 
o Proteína > 3,0: cardíaco; 
o Proteína < 3,0: cirrose. 
o < 1,1 = exsudato: 
• Doença do peritônio: neoplasia, 
TB, pâncreas... 
*NOTE: No paciente cirrótico, o líquido 
ascitico é pobre em globulinas, 
favorecendo PBE. 
 
Tratamento: 
• Restrição de Sódio: 2g/dia; 
• Só faz restrição hídrica se 
houver hiponatremia dilucional. 
• Diuréticos: se a restrição não 
adiantar; 
• Espironolactona: 100 a 
400mg/dia; 
• Furosemida: 40 a 160mg/dia; 
• Controle de perda: 0,5Kg/dia ou 
1Kg/dia se houver edema. 
• Ascite refratária (falência e 
recorrência precoce): 
o Paracenteses terapêuticas 
seriadas; 
• TIPS; 
• Transplante; 
• Shunt peritônio-venoso (não se 
faz mais por conta de 
complicações); 
o Quantos litros posso 
tirar?! 
▪ "Quantos litros 
quiser"; 
o Caso retire mais de 5L: 
▪ Repor 6 a 10g de 
albumina por litro 
retirado. 
 
Encefalopatia hepática: 
 
Fisiopatologia: 
• Acúmulo de amônia; 
• Identificados pela clínica: 
o Flapping, letargia, 
sonolência... 
• Precipitada por: hemorragia, 
constipação, PBE, alcalose... 
 
Tratamento: 
• Evitar restrição proteica: 
o proteína vegetal?! 
• Lactulose: 
o laxativo, pH ácido 
(amônia em amônio); 
• ATB: 
o neomicina, metronidazol 
e rifaximina (melhor). 
 
Peritonite Bacteriana 
Espontânea: 
 
Fisiopatologia: 
• Translocação 
o Geralmente 
monobacteriana; 
• Principal agente: 
o E. coli. 
 
Clínica: 
• Febre, dor abdominal, 
encefalopatia, ascite... 
 
 
 
Diagnóstico: 
• Paracentese: 
o PMN > 250/mm³ (só isso 
aqui já determina 
necessidade de 
tratamento, não se espera 
o resultado da cultura) + 
Cultura positiva; 
• Ascite neutrofílica: PMN > 
250mm³ + cultura negativa: 
o Mantém ATB; 
• Bacterascite: PMN < 250mm³ + 
cultura positiva: 
o Tem clínica? Trata! 
o Não tem clínica? Repete 
paracentese. 
 
Tratamento: 
• Cefa de 3ª (Cefotaxima melhor) 
por 5d. 
 
Profilaxia: 
• Primária: 
o Aguda: pós-sangramento 
por varizes: 
▪ Ceftriaxone + 
norfloxacino por 
7d; 
o Crônica: proteínas na 
ascite ≤ 1,5: 
▪ Norfloxacino 
400mg/dia. 
• Secundária: 
o Norfloxacino 400mg/dia 
para sempre. 
o Síndrome Hepatorrenal: 
▪ Albumina 
(1,5g/Kg 1° dia e 
1g/Kg 3° dia) 
 
Diagnóstico diferencial 
(peritonite 2ªria): 
• Leucocitose com desvio... 
Polimicrobiana; 
- Como diferenciar? 
• 2 ou mais na ascite: 
o Proteína > 1g/dl; 
o Glicose < 50mg/dl; 
o LDH elevada. 
• Conduta: 
o Associar Metronidazol; 
o Imagem?! Cirurgia?! 
 
Síndrome Hepatorrenal: 
 
Fisiopatologia: 
"PBE ou doença hepática grave levando 
a vasodilatação periférica com 
vasoconstrição renal"; 
• Sem hipovolemia, lesão renal ou 
obstrução, mas com Cr > 1,5 e 
Sódio urinário baixo. 
 
Tipos: 
• Tipo 1: 
o rápida progressão (<2 
semanas); 
• Tipo 2: 
o insidiosa e com melhor 
prognóstico. 
 
Tratamento: 
• Albumina + terlipressina; 
• Transplante é o ideal; 
• NÃO RESPONDE A VOLME, 
diferente da IRA.