UROLOGIA: LITÍASE URINÁRIA

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1 Litíase Urinária – Luisa Tejerizo – 7° semestre 
UROLOGIA 
LITIASE URINÁRIA 
AULA 4 
A formação de cálculos renais é recorrente no consultório 
do urologista. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Entre 1-15% das pessoas no mundo terão cálculo 
renais 
• 2015 – 22 milhões tiveram cálculos e foram 
registrados 16.000 obitos por complicação de 
cálculo renal 
• A sazonalidade é responsável por grande variação de 
incidência (20%) 
• A incidência aumenta conforme os locais, como em 
locais mais quentes, menor acesso a agua potável, 
ingestão de líquidos 
• Relação H/M 1:3 
• Maior incidência 30-50 anos 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A LOCALIZAÇÃO 
 
calculo coraliforme na imagem 
Os cálculos de forma geral se formam nos rins e podem 
descer através do ureter ate bexiga. Podem ficar 
impactados em algum ponto e aumentarem de tamanho. 
Alguns pacientes que tem cálculos formados nos rins, 
passam por período de cólica renal e cálculo desce na 
direção distal, e pode parar na bexiga e se desenvolver, 
aumentando de tamanho. Nesse caso a bexiga 
geralmente aumenta de tamanho. No caso de paciente 
com HPB a situação é mais complicada, uma vez que o 
cálculo tem menos chance de ser eliminado. 
 
 
Os cálculos podem ser classificados como caliciais, 
piélico, ureteral, vesical, uretral, coraliforme (este último 
acontece quando os cálculos se amoldam aos cálices 
renais e pelve renal, formando aspecto de coral ou arvore 
sem folhas, com massa calculosa podendo migrar pra 
ureteres. A imagem a seguir mostra os cálculos 
coraliformes. 
 
2 Litíase Urinária – Luisa Tejerizo – 7° semestre 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A FORMAÇÃO DO 
CÁLCULO 
 
Acima estão descritas as composições de cálculos. 
Existem, também, alguns cálculos formados a partir de 
medicamentos, indo além dessa classificação. 
 
COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO RENAL, FREQUÊNCIA, 
RAIDOTRANSPARÊNCIA E PH 
 
Ex: Pacientes que tem hiperuricosuria acabam eliminando 
grande volume de ácido úrico e formando cálculo 
radiotransparente. Prediz que esse paciente tenha PH 
urinário ácido. 
FATOR DE RISCO 
• Volume de ingesta hídrica baixo: Quanto mais 
liquido, maior volume urinário. Mais desidratação 
por falta de água → leva a maior risco de que os sais 
urinários se precipitem, se aglomerem e formem 
massa calculosa. 
• Clima: clima quente 
• Dieta: volume de sódio, é necessário diminuir sódio, 
substituir carne vermelha por carne branca, soja. 
• Ocupação: profissões como padeiro, trabalhadores 
de metalúrgica, cozinha industrial, locais quentes, 
essas atividades expõem os indivíduos a altas 
temperaturas facilitando a desidratação. 
• Obesidade 
• Gota: Doença em que o paciente possui altos níveis 
de ácido úrico sérico, que quando é excretado em 
grande volume na urina aumenta incidência de 
cálculos renais RR = 2,1 
• Hereditariedade: geralmente alguém da família 
tem. RR=2,6 
• Medicamentos: facilitam formação de cálculos 
renais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LITÍASE URINARIA MEDICAMENTOSA 
 
 
OBS: Indinavir → medicação antiretroviral usada no 
tratamento de HIV- aids, ele causa cálculo renal que pode 
ser radiotransparente a TC computadorizada. É incomum, 
mas ele pode. Só é visível em TC com contraste, dá falha 
de enchimento típica, de algo que seria radiotransparente 
a TC. De modo geral todos os outros são visíveis a 
tomografia. 
FISIOPATOLOGIA 
A formação de calculo renal é um processo complexo, 
dependente da interação de diversos fatores, incluindo: 
• Concentração urinaria de íons formadores de cálculo: 
adicionar muito ion, faz com que não consiga mais ser 
dissolvido, precipitando os sais. A urina é composta 
por um liquido com água, sais e fatores que facilitem 
a dissolução dos sais dentro do meio. A capacidade de 
dissolver sais tem um limite. Quando o limite é 
atingido começa haver precipitação dos sais e de 
matriz calculosa que é um núcleo onde os demais ions 
do sal começam a se agregar aumentando o cálculo 
renal. Depende da concentração urinaria do sal. 
• Ph urinário: está relacionado com todo esse processo. 
Alguns sais, quanto mais ácido o meio urinário, menor 
solubilidade daquele sal e vice e versa. 
Ex: Em paciente com cálculo de ácido úrico, é preciso 
alcalinizar a urina para que aqueles sais tendam a se 
dissolver e sejam excretados sem que haja formação 
de um cálculo. Se já existe cálculo, se alcaliniza urina, 
sais podem ser removidos do cálculo fazendo com que 
ele diminua de tamanho. 
• Fluxo urinário: quanto maior fluxo urinário menor 
chance de formação de um cálculo, por isso a 
importância do aumento da ingesta hídrica. 
• Balanço entre fatores de promoção e inibição da 
cristalização: a temperatura (é mais ou menos 
constante no organismo, não influencia muito). 
• Fatores anatômicos que promovem estase urinaria: 
sempre que o paciente tem estase urinaria, há uma 
tendência que os sais fiquem retidos naquele ponto, 
se precipitem e formem núcleos calculosos → 
Paciente com problemas obstrutivos, como estenose 
de junção ureteropelvica, paciente com pelve 
redundante com orifício mínimo de comunicação 
entre pelve renal e ureter. Com estase urinaria 
naquele local não raro encontra-se formação de 
cálculo pielico/pélvico na pelve renal, decorrente de 
estase da urina. 
• excesso de vitamina D e C geram aumento de 
absorção de Ca intestinal e hiperoxaluria 
respectivamente 
 
OBS: 
Hiperoxalúria ou oxalúria se refere a uma excreção 
urinária maior que 40-45 mg/dia de oxalato, um 
produto natural do metabolismo do ácido oxálico. O 
excesso de oxalato interage com o cálcio formando 
pedra nos rins de oxalato cálcico. Afeta entre 1 e 10 
pessoas em cada milhão de habitantes. 
INFECCAO URINÁRIA – LOCAIS DE FORMAÇÃO 
Placas de Randall: pontos amarelos na pelve renal, 
fatores anatômicos normais dentro do cálice renal e 
existem bactérias que degradam o sal de urato e 
aumentam chance de um tipo de calculo renal → calculo 
de estruvicta. A infecção urinaria pode estar diretamente 
relacionada com a gênese do cálculo renal. 
Placas de Randall: 
 
 
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Estágios da formação: 
 
DISTURBIOS METABOLICOS ASSOCIADOS 
 
 
A tabela acima mostra distúrbios metabólicos associados 
a formação de cálculos renais. Demonstra o tipo de 
cálculo, principal componente de cálculo e as condições 
clinicas que levam a formação daquele calculo 
Exemplos: (ver tabela) 
• Cálculos de oxalato de cálcio → estão relacionados 
com hipercalciuria, hiperoxaluria, hipernatriuria. São 
as condições clinicas. 
• Ac úrico → relacionado à problema no metabolismo 
de purina, desidratação, baixo ph... 
• Calculo Estruvita →Proteus, klebisela, morganela, 
pseudomonas são bactérias que degradam os sais de 
urato através da enzima urease e que levam a 
formação do calculo estruvita, conhecido como 
cálculo de infecção. 
• Calculo de cistina → O distúrbio no metabolismo de 
cistina, cistinuria, relacionada a gene recessivo é o 
principal fator relacionado com esse tipo de calculo 
QUADRO CLINICO 
 
 
O quadro clinico depende da topografia, localização do 
cálculo renal. 
 Se calculo na porção mais alta → pode ter a cólica renal, 
quando calculo obstrui passagem da urina levando a dor 
violenta. 
OBS: A presença de cálculo na via urinaria não é suficiente 
pra causar dor!!! Calculo não incomoda se não estiver 
causando obstrução. 
Se cálculo, no fundo do cálice migra e obstrui 
infundíbulo do cálice, obstrui a drenagem urinaria 
produzida no cálice → o paciente começa a ter distensão 
do cálice, da capsula renal ainda que seja distensão focal, 
pode começar a sentir dor. Se o cálculo de forma análoga 
 
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migra e obstrui toda a pelve renal → vai causar distensão 
da pelve renal, capsula renal e cólica renal, dor violenta.Se migra para ureter → também leva a dor 
Como é a cólica renal? 
Dor de forte intensidade, mais intensa que o ser humano 
pode sentir, comparado a do infarto, parto. Geralmente 
começa na região do flanco, lombar, do lado afetado que 
tem o cálculo. Pode se expressar na forma de dor em 
faixa, começando na região do flanco, lombar e migrando 
para FID ou região púbica do mesmo lado. Pode estar 
relacionado com distenção abdominal, náuseas, vomito, 
anorexia, disuria →tudo isso Pode ser esperado em 
cálculo em pelve renal ou ureter proximal. 
À medida que cálculo migra e se aproxima da bexiga 
chegando próximo da juncao ureterovesical – JUV → Se 
o cálculo começa a se aproximar mais da porção distal 
do ureter → o paciente começa a sentir dor localizada nas 
partes baixas do abdome como fossa ilíaca direita, dor 
que pode estar relacionada com queixas urinas irritativas 
paciente começa a sentir disuria, polaciuria, aumento da 
frequência urinaria, dor a urinar, sensação de micção 
incompleta. 
 As vezes o paciente está eliminando calculo milimétrico, 
2,3 milímetros que não doeu pra migrar do rim, ureter 
proximal e quando começa a chegar no cruzamento com 
ilíacas, no cruzamento do ureter com ilíacas, um dos 
pontos mais estreitos do aparelho urinário, e também no 
ponto de implantação do ureter na bexiga, pontos em que 
os cálculos pequenos podem impactar e o paciente passa 
a referir sintomas urinários irritativos – disuria, 
polaciuria, hematúria, dor a urinar. Tem quadro clinico 
parecido de cistite, infecção urinaria bacteriana. Isso 
pode estar geralmente relacionada com migração de 
pequenos cálculos ureterais, que não doeu ao sair dos 
rins, mas começam a irritar quando chegam próximos a 
bexiga. 
O reflexo vasovagal pode acontecer, ele está relacionado 
com distensão abdominal, náuseas e vômitos. Náuseas 
pela distensão do ureter. 
Calculo no rim → dor geralmente mais alta 
 
Termos urológicos importantes: 
JUP: junção ureteropelvica → ureter com pelve renal 
 JUF: junção ureterovesical → onde ureter se implanta na 
bexiga, desemboca na bexiga. 
 
Se passa do ureter pra bexiga, geralmente cólica renal 
cede, dor lombar cede, tem sintomas urinários irritativos, 
dor, arde a urinar, se o calculo é volumoso tem efeito de 
válvula, obstruindo colo vesical, começa urinar e 
subitamente sente que a urina parasse imediatamente, 
sentindo dor na pelve. Quando o cálculo está na bexiga. 
Se o calculo migra pra dentro da uretra o sintoma urinário 
é obstrutivo, retenção urinaria aguda porque o calculo 
obstrui integralmente a uretra do paciente. 
 
PERGUNTA: Como diferenciar cólica renal – dor lombar 
decorrente de cálculo, de dor lombar decorrente de 
queixa osteoarticular como por carregar peso, ou por 
hernia discal? 
1.Giordano – testa pielonefrite aguda, testa distensão de 
cólica renal, não é mais recomendado fazer. É só palpar 
profundamente. Pode estar presente tanto na 
pielonefrite aguda quanto na cólica renal 
COLICA RENAL X HERNIA DISCAL 
O paciente com cólica renal não tem posição para ficar 
confortável, movimentação do tronco não piora a dor. O 
paciente da cólica rola pelo chão, ficar inquieto, se 
movimenta na maca, o paciente da hernia de disco não 
faz isso, não se movimenta muito, a movimentação do 
tronco piora dor. Ele acha posição muito confortável e 
não sai dali. – Principais aspectos! 
Sinal de LASEGUE: coloca o paciente em decúbito dorsal 
e dobra a perna do mesmo lado do lugar que tem a cólica. 
Dobra o joelho na direção do peito do paciente. Se tem 
dor de origem osteoarticular, principalmente hernia 
discal, tem sinal de laseg+. Se se queixa de dor que piora 
na movimentação, que iniciou durante esforço físico, 
trauma, ou se sente dormências, parestesias, diminuição 
 
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de força muscular em direção a um dos membros 
inferiores, unilateral, de modo geral é dor de origem 
ortopédica, osteoarticular. Enquanto o paciente de cólica 
renal não tem nada disso. A cólica renal geralmente está 
acompanhada de distencão abdominal, náuseas vômitos, 
o que ajuda a diferenciar → IMPORTANTE. 
 
Diagnostico diferenciais das cólicas renais, dores 
lombares → fatores obstrutivos, estenose de JUP, 
megaureter, apendicite (dor em FID), aneurisma, 
pancreatite, hernia discal, hernia lombar, gestação 
ectópica, torção de cisto de ovário. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
TC de vias urinarias (padrão ouro) 
Sensibilidade 95% especificidade 100% 
Protocolo de baixa dose 
Permite calcular densidade dos cálculos: cálculos mais de 
800 unidades UH unidades e densidade, são muito 
densos, a cor fica branca quase da cor do osso, prediz que 
seja um cálculo bem duro, tem pouca chance de 
fragmentar com liptripsia extracorpórea, do trabalho para 
fragmentação com cirurgia a laser 
 
 
Na imagem observa-se rim esquerdo, calculo volumoso 
de 2cm no maior diâmetro impactado em ureter proximal 
se aproximando a terço médio do ureter, na transição do 
terço proximal para o médio do ureter. Volumoso que 
causa importante ureter hidronefrose a esquerda. Calculo 
impactado a um tempo que acaba causando dilatação 
significativa da pelve renal e ureter → isso prediz que há 
um caminho para cronicidade porque a pelve renal está 
muito dilatada, e isso não ocorre com poucas horas, mas 
sim com obstrução mais antiga. O parênquima renal 
acometido começa a perder espessura com relação ao 
outro. 
 
ULTRASSOM 
• Técnico dependente: depende do radiologista 
• Sem 95% cálculos renais 
• 70% cálculos ureterais 
• Exame de controle: quando acaba de tratar e ver se 
cálculo foi bem fragmentado 
Falha muito quando o cálculo está impactado no terço 
médio do ureter, provavelmente não seria visível no 
ultrassom. O ultrassom viria cálculos no terço superior, 
inferior e bexiga, menos no terço médio. O USG veria 
dilatação do sistema coletor do rim, dilatação do ureter 
proximal com ureter distal fino e bexiga normal → Isso 
suspeitaria de cálculo no terço médio. Sendo a obstrução 
aguda, cálculo seria a principal causa 
Na emergência se usa USG total, por ser prático, rápido, e 
ao observar – dilatação de terço proximal de ureter de 
pelve renal com terço distal normal, suspeita de calculo 
impactado na parte que o ultrassom não conseguiria 
avaliar. Mas porque eu isso? Pelas alças intestinais, pelos 
gases!! Ultrassom não é bem transmitido através do gás, 
não visualizando bem o terço médio. 
Se é um exame falho, porque pede? Barato, rápido, não 
toma radiação, pode usar em gestante, diferente da TC. 
 
 
7 Litíase Urinária – Luisa Tejerizo – 7° semestre 
 
 
RX simples e urografia estão obsoletos, tem muitas falhas. 
Calculo é bem visto na TC, as vezes é radio transparente 
no rx. 
 
EXAMES LABORATORIAIS E ANALGESIA 
• Hemograma → para ver se tem infecção 
concomitante 
• Sumario de urina com urocultura e antibiograma 
(resultado tardio do antibiograma) → no sumario de 
urina de paciente com cólica renal, o calculo 
impactado na mucosa faz inflamação, provoca atrito 
na mucosa, pode gerar hematúria microscópica, 
pode ter piuria estéril – organismo ataca o cálculo, 
então começa a ter piuria na urina, mas não piuria 
franca de infecção. 
• Obs: Outra causa de piuria estéril BK urinário, 
infecção por bacilo de coco, tuberculose urinaria 
pode dar piuria estéril e cálculo renal também. 
• PCR VHS →se suspeita de infecção, 
• Ureia e creatinina: para avaliar função renal 
 
CONDUTA: 
Cólica renal aguda 
Pega acesso e deixa com soro de grande volume ou 
acesso só hidrolisado com gotejamento baixo pra 
manter a veia? 
-Só pra manter, com gotejamento baixo, pra não passar a 
ter dor violenta, não deve ser hiperhidratado!! 
Analgesia imediata → 4ml dipirona venosa diluída, AINES 
não esteroide, opioide se a dor for intensa. 
Antiemeticos: Metoprlopramida (plasil), dramin, 
ondrasentrona se náuseaou vomito 
ATB imediato → se paciente estiver com quadro 
infeccioso, febre, calafrio 
Alfa bloqueador (tansulosina)→ é medicação usado pra 
paciente melhorar jato da urina e queixas urinarias 
obstrutivas, a tansulosina pode ser usada pra ajudar 
eliminação de cálculos ureterais distais 
Evitar hiper-hidratação → porque piora a cólica renal do 
paciente. 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
Desobstrução o mais rápido possível se refratário ao 
tratamento medicamentoso 
Ex: paciente está com cálculo 2cm em ureter distal, 
causando dor, em terço médio do ureter. Fez toda 
analgesia e continua com dor, chegou na emergência com 
febre e calafrio – emergência em urologia. Tem infecção 
e tem calculo totalmente obstrutivo do ureter. Qual a 
principal medida? Mais importante do que iniciar ATB, 
seria promover desobstrução da via urinaria, 
implantando cateter duplo jota e sonda de foley. Dois 
cateteres que desobstruem a via urinariam 
Sonda de Foley → desobstrui bexiga, tira paciente de 
retenção urinaria. 
 → foley 
Duplo jota → desobstrui ureter, tira o quadro de cólica 
renal e infecção associada. 
 
8 Litíase Urinária – Luisa Tejerizo – 7° semestre 
• Implante de cateter duplo jota 
• Litotripsia extracorpórea 
• Ureterorenolitotripsia 
• Nefrolitotripsia percutânea 
• Sondagem vesical 
• Cistolitotripsia 
• Nefrolitotomia/ureterolitotomiavesicolitotomia 
• Pielolitotomia laparoscópica ou robótica 
• Nefrectomia 
 
No rim outra forma é em situação de perda de unidade 
renal fazer nefrectomia 
 
 
 
 
 
 
 
A seta aponta cálculo em transição de terço médio pra 
distal do ureter, e o paciente tem outro cálculo na pelve. 
O cateter duplo jota do lado direito. Foi usada pra 
desobstruir ureter e aliviar cólica renal. É introduzido 
sobre fio guia. Passa aparelho dentro da bexiga, identifica 
ostio/ meato do ureter onde se implanta na bexiga, passa 
fio guia hidrofílico que sobe ate o rim. Por cima do fio 
implanta cateter, é maleável. Quando está correndo 
sobre fio fica retificado. E quando chega na posição 
desejada, tira o fio de dentro e assume a posição com um 
circulo proximal e outro distal, por isso é chamado de 
duplo j. 
 
URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER 
 
 
Ureteroscopio subindo pelo ureter, identificando calculo 
no ureter. Passa fio guia nesse ureter. 
Vídeo mostrado na aula: uteroscopia flexível → padrão 
ouro 
Complicações: 
• Perfuração ureteral e pelve/estenose de ureter 
• Hematúria 
• Cólica 
• Avulsão ureteral, ureter se rompe. 
LITOTRIPSIA EXTRA-CORPOREA 
 
 
 
9 Litíase Urinária – Luisa Tejerizo – 7° semestre 
• 2 pedras em cesta, cada onda de choque fragmenta, 
isso acontece dentro do rim. 
• Cálculos > 1cm de rim 
• Baixa resolutividade em cálculo ureteral e na bexiga, 
bom para cálculos renais 
Complicações: 
• hematoma 
• Cólica (eliminação de fragmentos) 
• Hematúria 
 
CISTOLITOTRIPSIA 
Usa fibra a laser. 
 
 
Quebra cálculos volumosos, calculo se desfaz, os pequenos 
usam um puxador ou sai pela urina. 
PREVENÇÃO DA LITIASE 
• Aumentar ingestão liquida – diurese > 2L 
• Priorizar cítricos: ingerir laranja, limão 
• Diminuir ingestão de sódio (falar para o paciente sobre 
o refrigerante) 
• Cuidado com industrializados 
• Diminuir consumo de proteínas: derivados de carne 
(qualquer uma) 
• Obs: é mito que deve ser evitado derivados de leite, o 
paciente precisa de cálcio! 
• O consumo de grãos e sementes são liberados 
• Aumentar ou diminuir PH urinário, dependendo da 
etiologia (conforme tabela 2) 
• Citratro de potássio na ocorrência de hipocitraturia 
→Se paciente tem hipocitatruria deve tem que ingerir, 
repor. 
• Uso de diurético tiazídico quando a etiologia for 
hipercalciuria renal 
• Fazer paratireoidectómica cirúrgica na doença de 
hiperparatideoidismo pelo aumento do paratormônio 
• Halopurinol e dieta para controle de acido úrico na 
doença de hiperuricemia 
• Dosar d-penicilamida no caso de doença de cistinuria