Cólica Renal

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Colica Renal 
Fonte: Dr. Arnaldo e Medcurso 
Introdução 
 A nefrolitíase acomete até 3% da população e até 
12% da população durante a vida. 
 Possui recorrência de 50% em 10 anos, portanto, é 
uma doença crônica que deve ser devidamente 
controlada. 
 Acomete mais homens, entre 20-40 anos, em 
regiões de clima quente ou pessoas que trabalham 
em locais de temperatura mais alta (relação direta 
com desidratação crônica). 
 Sua mortalidade é rara, mas sua deterioração renal 
chega a cerca de 28%. 
 Fatores de risco: 
 História pessoal de nefrolitíase; 
 História familiar de nefrolitíase; 
 Baixa ingesta hídrica; 
 Urina ácida (como acontece na vigência de 
resistência à insulina, obesidade, diabetes 
mellitus tipo 2, diarreia crônica); 
 História de gota; 
 Hipertensão arterial sistêmica; 
 Cirurgia bariátrica; 
 Uso prolongado de certos medicamentos (ex.: 
indinavir em adultos e ceftriaxone em crianças); 
 Infecção urinária crônica ou recorrente. 
 Principais composições químicas: 
 Oxalato de cálcio (70-80%): radiopaco, 
relacionado a hipocalciúria de cálcio idiopática, 
deficiência de citrato de sódio, desidratação; 
 Fosfato amônio de magnésio - estruvita (15-
20%): é chamado de cálculo infeccioso, pois só 
se desenvolve na presença de bactérias 
produtoras de uréase na urina. Portanto, está 
relacionado com a ITU crônica e formação de 
cálculos coraliformes, que são radiopacos. 
 Ácido úrico (5-10%): relacionado com os 
indivíduos que possuem hiperuricemia, 
deficiência de xantino oxidase, 
 Cistina: doença genética e raro; 
 Antirretrovirais (indinavir): formação de um 
único cálculo, radiotransparente na TC. 
Patogênese 
 Existem condições em que há supersaturação do 
solúvel (hiperexcreção de solutos, volume urinário 
reduzido, alterações do pH e deficiência dos 
inibidores da cristalização) e consequente 
precipitação de substâncias, agregação destas em 
cristais e formação dos cálculos. 
 Alterações anatômicas facilitam a formação de 
cálculos ao produzirem estase urinária, por 
exemplo: duplicidade pielocalicial, rim esponjoso 
medular, rim em ferradura, ureterocele etc. 
 Também podemos ter um corpo estranho que faz 
com que haja essa formação de cálculos. 
O primeiro pré-requisito para a formação de 
cristais urinários é a Supersaturação. Dizemos que 
a urina está supersaturada de algum sal, quando o 
produto da concentração de seus componentes 
individuais está acima de um determinado valor. 
 
 Este produto sofre influência do pH urinário: 
 pH > 7,0 (alcalino) favorece a supersaturação do 
fosfato de cálcio (apatita) e do fosfato de amônio 
magnesiano (estruvita), 
 pH urinário < 5,0 (ácido) reduz a solubilidade do 
ácido úrico e da cistina. 
 A solubilidade do oxalato de cálcio não é afetada 
pelo pH urinário. 
Manifestações clínicas 
 A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de 
sua mobilização, o que produz graus variáveis de 
obstrução ao fluxo de urina. Sendo assim, cálculos 
grandes, porém imóveis, podem cursar de modo 
assintomático até crescerem a ponto de causar 
obstrução. 
 Algumas pessoas podem eliminar pequenas 
concreções arenosas com quase nenhuma dor, 
enquanto outras podem apresentar sintomas 
graves de obstrução ureteral, determinando uma 
clássica síndrome clínica conhecida como “cólica 
nefrética”. 
 Os cálculos renais costumam obstruir o sistema 
coletor em três pontos principais, conhecidos como 
pontos de constricção fisiológica do ureter: (1) 
junção ureteropélvica – mais comum; (2) terço 
médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos 
internos); (3) junção vesicureteral. 
 
o Localização: lombar/flanco. 
o Irradiação: fossa ilíaca, região inguinal e órgãos 
genitais externos – cálculo vai descendo para o 
ureter distal –. 
o Caráter: em cólica (distensão da cápsula) 
o Início: súbito/agudo 
o Intensidade: forte 
o Fator desencadeando: Nenhum 
o Fatores agravantes: nenhum 
o Fatores atenuantes: nenhum (sem posição 
antálgica). 
o Sintomas associados: reflexo vagal (hipotensão 
postural, náuseas e vômitos), STUI (micro-
hematúria, polaciúria e disúria), abdominais 
(distensão, constipação e dor à palpação profunda 
na fossa ilíaca). 
o Duração: variada. 
 
 Tempo de eliminação do cálculo: 
 < 0,4 mm: 1 semana 
 04-06 mm: 2 semanas 
 Até 1 cm: 3 semanas ou não expulsa. 
Fase aguda (primeiras 12 horas) 
 O paciente sente dor pela obstrução aguda e 
distensão da cápsula renal. 
 Além disso, no momento da cólica nefrética, há 
liberação aumentada de PGEF2, que vasodilata a 
arteríola aferente, aumentando o fluxo sanguíneo, 
aumentando a diurese, elevando a pressão piélica e 
ureteral e mais dor ainda. 
 A partir disso, há aumento da atividade da 
musculatura lisa ureteral, inibição da síntese de 
ADH e aumento da diurese, que perpetuam a dor 
nas primeiras horas. 
2 horas iniciais 
Aumento da pressão piélica e fluxo sanguíneo renal. 
6-24 horas 
A pressão piélica permanece elevada, mas com 
diminuição do fluxo renal. 
Após 24 horas 
A pressão piélica tende a reduzir em relação a inicial, 
mais ainda permanece elevada e o fluxo sanguíneo renal 
continua diminuindo. Se persistindo, a obstrução pode 
levar a isquemia renal. 
 
 A localização da dor se relaciona com a topografia 
do cálculo impactado: 
 Junção ureteropélvica: dor em flanco e sinal de 
Giordano precocemente positivo. 
 Próximo à porção média do ureter: dor 
abdominal com irradiação para o ligamento 
inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral. 
 Junção vesicureteral: podem ser confundidos 
com cistite bacteriana, cursando com disúria, 
polaciúria, urgência e dor uretral (no homem: 
dor peniana). Pode ou não haver sinal de 
Giordano. 
Outras manifestações clínicas 
Hematúria 
o A hematúria é detectada em 90% dos pacientes 
que apresentam cálculo renal. Algumas vezes, 
pode ser o único sinal da nefrolitíase. 
Infecção renal 
o A infecção renal (pielonefrite) é a complicação 
mais temível da litíase com cálculo impactado no 
ureter. 
o Estes pacientes evoluem com febre alta, calafrios 
e leucocitose com desvio à esquerda, achados 
não esperados na ureterolitíase per se. 
o Por ser uma pielonefrite complicada (“infecção 
fechada”), a sepse costuma ser intensa e de 
rápida instalação, cursando com bacteremia. 
o Se o rim infectado não for logo desobstruído 
existe grande chance daquele rim ser 
rapidamente destruído (em questão de dias) num 
processo conhecido como pionefrose. 
Obstrução 
o Quando o cálculo impacta no ureter, geralmente 
causa uma obstrução apenas parcial. 
Eventualmente, contudo, a obstrução pode ser 
total, acarretando hidronefrose progressiva e 
perda do parênquima renal (semanas a meses se 
não houver infecção), caso a obstrução não seja 
desfeita. 
Nefrocalcinose 
o Uma forma de apresentação da litíase por fosfato 
de cálcio (apatita) é a nefrocalcinose, definida 
como uma calcificação do parênquima renal com 
deposição de cristais difusamente sobre as 
papilas renais. 
Cálculos coraliformes 
o São cálculos geralmente assintomáticos que 
crescem de modo a ocupar quase toda a pelve e 
cálices renais. 
o Eles são mais comumente formados por estruvita 
(fosfato de amônio magnesiano), porém, podem 
ser de cistina ou ácido úrico. 
o Tais cálculos se associam a um mau prognóstico 
do rim acometido (degeneração 
parenquimatosa) e sempre indicam terapia 
intervencionista, mesmo quando não produzem 
sintomas. 
 
Diagnóstico 
 A suspeita de nefrolitíase, na prática, deve sempre 
ser formulada diante de três apresentações clínicas 
típicas: (a) síndrome de “cólica nefrética”; (b) 
hidronefrose; e (c) hematúria. 
 Os diagnósticos diferenciais que mais se confundem 
com cólica nefrética são o aneurisma de aorta 
abdominal em expansão, a apendicite e a 
diverticulite aguda, a pielonefrite, a cistite 
bacteriana (cálculo passando pelo ureter distal) e o 
infartorenal (oclusão aguda de artéria renal). 
 Exames de imagem 
 USG de vias urinárias 
 UroTC helicoidal multislice sem contraste: 
exame padrão ouro. 
 Exames complementares 
 Hemograma: saber se há infecção 
 PCR: saber se há infecção 
 Ureia: saber se há IRA ou IRC agudizada 
 Creatinina: saber se há IRA ou IRC agudizada 
 EAS: o exame de urina pode eventualmente 
confundir o diagnóstico, pois alguns casos de 
aneurisma em expansão ou apendicite aguda 
PODEM cursar com hematúria, devido à irritação 
ureteral direta. A presença de cristais urinários 
(cristalúria) não garante o diagnóstico de litíase, 
uma vez que pode ocorrer em pessoas normais, 
não formadoras de cálculo. 
 Urocultura com antibiograma 
 Qual é a composição do cálculo? 
 A melhor forma de acessar a composição de um 
cálculo é através de sua análise direta. O 
portador de nefrolitíase deve ser orientado – 
durante o período de crise – a FILTRAR A URINA. 
 A urina também deve ser avaliada do ponto de 
vista microbiológico (urinocultura) e ter seu pH 
anotado. 
Tratamento clínico 
 AINE 
 É a primeira opção, de preferência por vai oral, 
porém em casos de dor severa ou vômitos, 
indica-se a via parenteral. 
 Pode ser iniciado em jovens, com função renal 
normal. 
 Antiespasmódicos: pode ser associado aos AINE, 
como escopolamina + dipirona. 
 Opióides: paciente refratário aos AINE’s. 
 Anti heméticos 
 Hidratação mínima é mais eficaz do que hidratação 
vigorosa. Esta última deve ser instituída quando for 
necessário corrigir um quadro de franca 
desidratação bem como quando houver indicação 
de analgesia parental. 
 Terapia expulsiva = AINE + alfabloqueador: 
 Indicada para aumentar a taxa de eliminação de 
cálculos ureterais distais de até 6 mm. → 
Aumentam a chance de eliminação do cálculo 
ureteral distal em 30-65%. 
 Pacientes com cálculos ureterais pequenos (≤ 10 
mm), cujos sintomas conseguem ser bem 
controlados e que não apresentam indicações 
formais para uma abordagem urológica imediata 
(ex.: sepse, IRA – ver adiante), podem tentar a 
TME por um período de até 4-6 semanas. 
 Alfa bloqueador: tansulosina 0,4 mg e 
doxazosina 4 mg. 
 Também pode ser utilizado bloqueadores de 
canais de cálcio. 
 Durante a TME devemos reavaliar o paciente 
(ex.: USG após 7-14 dias), a fim de verificar se 
houve migração do cálculo. 
 Quando o cálculo – mesmo pequeno – não for 
expelido no prazo de quatro a seis semanas, uma 
abordagem intervencionista deverá ser 
programada. 
 Dissolução química do cálculo 
 O único cálculo comprovadamente passível de 
ser “dissolvido” é o de ácido úrico. → 
Alcalinização urinária com bicarbonato VO. 
 Uma dissolução completa e em curto prazo é um 
desfecho incomum, e por isso as estratégias de 
dissolução química são pouco empregadas na 
atualidade. 
Intervenção cirúrgica 
 Acima de 5 mm a probabilidade de eliminação 
espontânea diminui de forma progressiva, sendo 
extremamente baixa com cálculos maiores do que 
10 mm. 
 Desse modo, no tocante às dimensões do cálculo, o 
“ponto de corte” atualmente aceito pela literatura 
para indicar uma abordagem intervencionista 
precoce é > 10 mm. 
Indicações para cirurgia de urgência 
o Dor refratária à terapia clínica: fez AINE, opioide, 
antiespasmódico e não resolveu. 
o Vômitos incoercíveis: possibilidade de distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
o ITU: pielonefrite complicada, com risco maior de 
sepse. 
o IRA 
o Cálculos ureterais > 1 cm (às vezes até > 7 mm já 
tem baixa probabilidade de resolução com 
terapia medicamentosa. 
o Cálculo impactado há > 4 semanas: risco de 
estenose de ureter e de hidronefrose. 
o Cálculo bilateral ou rim único: risco de IRA 
dialítica. 
o Preferência do paciente 
 
Escolhas da modalidade cirúrgica 
Características do cálculo a serem analisadas 
o Densidade 
o Localização 
o Tamanho 
o Espessura do tecido adiposo 
 
 Litotripsia extracorpórea por ondas de choque: 
localização do cálculo → onda de choque → 
fragmentação do cálculo → Migração de 
microcálculos pelo ureter 
 Cálculos renais ou ureterais proximais 
 Tamanho < 2 cm 
 Densidade < 1000 UH 
 Pacientes não obesos (distância cálculo-pele < 10 
cm) 
 Esses pacientes podem sentir cólica renal nesse 
procedimento, por isso podemos receitar alfa-
bloqueadores para após a cirurgia. 
 Não fazer em: gestantes, ITU, sintomáticos, 
urgência, anticoagulados, DPOC, HAS 
descompensada. 
 A LOCE é menos eficaz (e por isso não deve ser 
indicada) nas seguintes situações: (1) cálculos > 
20 mm; (2) cálculos localizados no pólo inferior 
do rim; (3) cálculos “duros”, como os de cistina. 
 Complicações: hematúria macroscópica, 
hematoma renal, rua de cálculos (obstrução por 
microcálculos), atrofia renal, sepse, lesão de 
órgãos adjacentes. 
 Ureteroliotripsia rígida 
 Cálculos ureterais em terços medial e distal; 
 Tamanho < 2 cm; 
 Complicações: perfuração ureteral, falso trajeto, 
sangramento, avulsão do ureter (< 0,5%), sepse 
(0,3-1%), estenose ureteral (0-4%). 
 Ureterorrenolitotripsia flexível 
 É o método de escolha para a retirada dos 
cálculos impactados em ureter distal. 
 É o tratamento de segunda escolha para cálculos 
renais ou ureterais proximais. 
 Tamanho < 2 cm 
 Densidade > 1000 UH 
 Distância cálculo a pele > 10 cm 
 Nefrolitotripsia percutânea 
 Incapacidade de usar o ureter 
 Cálculos renais > 2 cm 
 Principalmente cálculos coraliformes: devem ser 
inicialmente submetidos à nefrolitotomia 
percutânea. 
 Complicações: sangramento, fístula 
renocutânea, lesão de pulmão ou pleura, 
perfuração de cólon (mais grave de todas, com 
possibilidade de peritonite fecal), perfuração de 
fígado ou baço. 
 Tratamento da litíase complicada 
 Litíase complicada = um cálculo obstrutivo se 
associa à infecção renal (pielonefrite) ou quando 
sobrevém insuficiência renal aguda pós-renal, 
por obstrução ureteral total bilateral ou em rim 
único. 
 Em tais casos, a primeira preocupação não deve 
ser retirar o cálculo, mas sim desobstruir a via 
urinária, a fim de evitar a evolução para perda 
irreversível do parênquima. 
 Para desobstruir o rim acometido, dois 
procedimentos emergenciais podem ser usados: 
(1) Nefrostomia percutânea (cateter “único-J”); 
(2) Stent ureteral (cateter “duplo-J”).