AULA 1 História da Saúde Pública

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HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA / SUS
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Antiguidade Clássica
	As preocupações com a saúde remontam nas mais antigas civilizações. Rosen (2006) nos revela que a cerca de quatro mil anos atrás na Índia existiam cidades com banheiros e esgotos feitos com material de melhor qualidade do que as casas, as ruas eram largas e pavimentadas. 
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Antigüidade Clássica
	Hipócrates[1] (460-377 a.C.) teve o primeiro esforço sistemático em estabelecer as relações causais entre ambiente e doenças, em seu tratado – 
Ares, Água e Lugares – procurou informar ao médico sobre a relação entre o ambiente e a saúde (incluindo fatores tais como: clima, topografia, qualidade da água, e mesmo organização política), mas omitiu um dos elementos mais significantes: as ocupações dos homens. (ROSEN, 1983, p. 29)
[1] É considerado como o “pai da medicina”, produziu diversos documentos sobre a saúde, que trouxeram grandes contribuições para o desenvolvimento da medicina, muitos de seus comentários são ainda hoje válidos.
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Antigüidade Clássica
	Como Roma incorporou a cultura grega, tinha conhecimento da influência do ambiente sobre a saúde. Construíram a Cloaca Máxima[1], que foi concluída no século VI a.C., esta obra impressiona até hoje, bem como o aqueduto, que foi concluído 312 a.C., que possibilitou os banhos públicos (SCLIAR, 2005). 
[1] Sua construção foi concluída no século VI a.C., que tinha como função inicial “drenar pântanos para o Tibre; mais tarde, foi adaptada para servir de esgoto (SCLIAR, 2005, p. 25).
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Idade Média – baixa e alta
Doença e pragas como resposta divina a comportamentos individuais e coletivos;
O predomínio de visão mágica, baseada no sobrenatural – mau olhado, poções mágicas, feitiços, flagelo, penitências;
Peste, Lepra e outras pragas;
	Foucault (1986) relata que a medicina medieval era “individualista e as dimensões coletivas da atividade médica extraordinariamente discretas e limitadas” (p. 80). 
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Renascimento e Iluminismo
		Já durante a Renascença e mais tarde nos séculos XVII e XVIII houve uma relação entre fatores sociais e condições de saúde, onde começaram a observar a importância da prevenção, visto que os doentes que não recebiam qualquer tipo de atenção, quando iam para o hospital permaneciam mais tempo (ROSEN, 1983). 
Desnaturalização do mundo e início da revolução científica
Busca de explicações racionais para os fenômenos – a teoria dos miasmas, a observação dos contágios
As primeiras intervenções sobre o social – regulação urbana e posturas
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Revolução Industrial
		A Revolução Industrial alavancou mudanças nas relações comercias, de trabalho e, principalmente, nas condições de vida. O trabalho dentro desse contexto passou a ser visto como elemento essencial para a geração de riquezas, o que levou ao desenvolvimento de políticas de saúde, que se espalharam pela Europa. 
O predomínio do modelo científico de explicação do processo saúde-doença
O predomínio da dimensão individual como espaço terapêutico
O início de 100 anos de retrocesso da dimensão social na explicação e intervenção no processo saúde-doença
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Revolução Industrial
		A Revolução Industrial ocasionou um grande impacto sobre as condições de vida e de trabalho das populações, em função desse quadro surgiram dois movimentos na tentativa de modificação. 
Um com origem nos grupos sociais política e economicamente hegemônicos (top down) e outro nos movimentos sociais (bottom down), que surgem como respostas sociais aos problemas de saúde e começam a apontar para a necessidade de uma ação mais organizada do Estado-Nação para seu controle e prevenção. (FREITAS; PORTO, 2006, p. 44)
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Revolução Industrial
O movimento top down foi marcado pelos estudos sanitaristas, onde são demonstradas as relações entre os problemas ambientais urbanos com os de saúde.
O bottom down teve suas origens nas classes trabalhadoras, que buscou uma organização e um aumento de sua participação política. A saúde é incluída nas pautas de reivindicações, surgindo “propostas de compreensão da crise sanitária como fundamental no processo político e social, recebendo a denominação de medicina social” (FREITAS; PORTO, 2006, p. 46).
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Revolução Industrial
Dentro desse cenário começam a surgir os pensamentos sobre a promoção da saúde, que tomou força nos últimos 30 anos, em 1974 o Informe Lalonde[1] dá as primeiras diretrizes nesse sentido. 
[1] O Informe Lalonde, documento oficial do Governo do Canadá publicado em 1974, é um dos marcos desta tendência. Este documento define o conceito de campo da saúde como constituído de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilos de vida e organização da atenção à saúde. Esta definição está mais ajustada ao conhecimento construído no âmbito da epidemiologia de doenças não transmissíveis, apresenta uma orientação claramente preventiva (TERRIS, 1996) e uma referência explícita à necessidade de racionalização dos gastos com assistência à saúde (CZERESNIA, 2003, p. 9).
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A Saúde Pública no Brasil
	A Saúde Pública brasileira começou a se constituir com a vinda da corte portuguesa para o Brasil em 1808, pois os “altos índices de mortalidade infantil e precárias condições de saúde dos adultos” (COSTA, 2004a, p. 12), foram fatores que trouxeram preocupação para a manutenção da saúde da corte. 
A guerra, o isolamento e a doença colocavam em perigo o projeto europeu de colonização e exploração econômica das terras brasileiras. Diante do dilema sanitário, o Conselho Ultramarino português – órgão responsável pela administração das colônias – criou ainda no século XVI os cargos de físico-mor e cirurgião-mor. Seus titulares foram incumbidos de zelar pela saúde da população sob domínio lusitano. Essas funções, no entanto, permaneceram por longos períodos sem ocupantes no Brasil (BERTOLLI FILHO, 2008, p. 5-6). 
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A Saúde Pública no Brasil
		A medicina que, desde o início do século XIX, lutava contra a tutela jurídico-administrativa herdada pela Colônia, deu um largo passo em direção à sua independência, aliando-se ao novo sistema contra a antiga ordem colonial. Este progresso fez-se através da higiene, que incorporou a cidade e a população ao campo do saber médico. 
		Administrando antigas técnicas de submissão, formulando novos conceitos científicos, transformando uns e outros em táticas de intervenção, a higiene congregou harmoniosamente interesses da corporação médica e objetivos da elite agrária (COSTA, 2004a, p. 23).
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A Saúde Pública no Brasil
		Os escravos libertos encontravam dificuldades para seu sustento, obrigando a estes a viverem em condições desfavoráveis e em situação semelhante o grande número de imigrantes, que no período de 1870 à 1890 teve um crescimento de 120%, no Rio de Janeiro. 
		O cenário levou a uma crise habitacional, sendo criados cortiços com condições de higiene precárias, tornando-se foco de doenças (cólera, peste, varíola e febre amarela). Os cortiços também eram considerados locais de ameaça a ordem urbana, em função de seus habitantes serem considerados pessoas desvalidas (SILVA; BARBOSA, 2005). 
		De 1890 à 1906 a população passou de 522.651 para 811.443 habitantes (ANDREATTA, 2008)
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A Saúde Pública no Brasil
		O ano de 1897 é reconhecido como marco de ocupação dos morros cariocas de moradias construídas por seus próprios donos, o Morro da Providência ficou conhecido como Morro da Favella, que deu origem ao termo favela difundido na imprensa como “à imagem de ‘perigo’ e de ‘desordem’. A favela já era um lugar de malandros e marginais” (SILVA; BARBOSA, 2005, p. 27). 
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A Saúde Pública no Brasil
		A motivação para essa reforma da capital se deu não pelas necessidades estéticas burguesas, mas estava intimamente ligada a visão dos sanitaristas, pois estes verificaram que as campanhas de vacinação eram insuficientes para melhorar o estado da saúde pública no Brasil, o saneamento básico se tornou o foco principal das preocupações. Oswaldo Cruz e sua equipe ao deixarem a Direção Nacional de Saúde Pública, se embrearam em viagens pelo Brasil, constatandoque as condições de vida eram péssimas e miseráveis. Buscaram minorá-las através da busca de fornecimento de água potável, instalação de esgoto sanitário, destino adequado de lixo e boas condições de moradia (SCLIAR, 2002). 
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A Saúde Pública no Brasil
	Em 1903, foi lançado o Plano Urbanístico do Prefeito Pereira Passos, que usando como justificativa a saúde, realizou o bota fora do centro da cidade, pois visava o Porto Moderno e a reurbanização da Avenida Central.
	Em 1904, Oswaldo Cruz, apoiado no cenário de recorrentes mortes por varíola, força a criação de lei para que tornasse obrigatória a vacinação da população. Fato que gerou resistência, ficando conhecida como a Revolta da Vacina. 
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Oswaldo Cruz:
 o saneador do Rio de Janeiro
 
Quando Oswaldo Cruz assumiu a direção do Departamento Nacional de Saúde Pública, o Brasil era um país doente. Uma das regiões que mais sofria era o Rio de Janeiro. No final do século XIX, dizia-se que essa cidade poderia vir a ser o maior empório da América do Sul se não fosse uma fábrica de moléstias. 
Médico bacteriologista, Oswaldo Cruz foi responsável pela erradicação de várias doenças que assolavam os centros urbanos no século XIX e começo do XX. 
Duas doenças, em especial, tiravam o sono das autoridades e a vida da população: a Febre Amarela e a Varíola. 
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Febre Amarela
Transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti, chegou ao Brasil no século XVII em navios que vinham da África. Os primeiros casos datam de 1685, no Recife, e de 1692, na cidade de Salvador. 
Durante o século XVIII, não foram relatados casos dessa doença no Brasil. Ela retornou apenas entre 1849 e 1850, na forma de uma grande epidemia, que atingiu quase todo o país. Uma das cidades mais atacadas foi o Rio de Janeiro. 
Esse surto epidêmico obrigou o Império a tomar providências que podem ser consideradas de saúde pública. O governo, por meio de um decreto, tentou limpar as cidades purificando o ar. Mas, mesmo assim, a febre amarela continuou a atacar. Não se imaginava que a causa da doença era um mosquito. Depois de 1850, ela se tornou endêmica no Rio de Janeiro. 
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O número de vítimas aumentou assustadoramente. Entre 1880 e 1889, foram registrados 9.376 casos. 
A solução para a febre amarela surgiu apenas no final do século XIX. Até essa época, as teorias sobre a doença eram inúmeras. No Brasil, acreditava-se que o clima, o solo e os ares poderiam ser propícios ao seu surgimento; por isso a idéia de limpar o ar. 
Foi em Cuba que um cientista descobriu que a febre amarela era transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. 
Oswaldo Cruz já tinha conhecimento do trabalho desenvolvido em Cuba e, quando iniciou sua luta para acabar com a febre amarela na cidade do Rio de Janeiro, recebeu amplo apoio do presidente Rodrigues Alves, que havia perdido um dos filhos por causa dessa doença
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Mosquito
 O mosquito Aedes aegypti. 
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VARÍOLA
A varíola, uma das doenças mais antigas de que se tem notícia. Causada por um vírus, o Orthopoxvirus variolae, tirou muitas vidas ao longo da história. chegou ao Brasil com os colonizadores e os navios que vinham da África. Datam de 1563, por ocasião de uma epidemia que ocorreu na cidade de Salvador e seus arredores.
Sua presença marcou importantes períodos, como na Idade Média e as pessoas morriam em virtude das altas febres, dores e fatiga ou poderiam ficar cegas, com profundas cicatrizes pelo corpo, especialmente no rosto. 
Fez muitas vítimas no Brasil. Durante o Período Colonial, a doença periodicamente atacava vilas e alastrava-se pelas fazendas. 
Foi apenas no século XVIII que se vislumbrou o que seria a solução para impedir o avanço da varíola. As pistas dadas pelos próprios doentes — as que conseguiam sobreviver ficavam imunes à moléstia, ou seja, não a contraíam novamente. 
Imunização. Essa era a chave que a varíola oferecia em meio aos seus flagelos para se evitarem tantas mortes. 
Orthopoxvirus variolae
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Descobertas e surpresas
A descoberta dos antibióticos criou a ilusão de que as doenças contagiosas seriam controladas depois de um certo tempo. Imaginávamos que as epidemias iriam desaparecendo gradativamente e chegaria o dia em que a humanidade estaria livre desse mal para sempre. Quanto engano!
Apesar dos grandes avanços tecnológicos e científicos que marcaram o século XX, um olhar para o passado e para o panorama que o futuro promete, infelizmente comprova que não só foi impossível acabar com muitas dessas doenças, como também surgiram epidemias novas capazes de se alastrarem pelo mundo globalizado.
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ANTIBIÓTICOS / VACINAS
Avanços representados pelo desenvolvimento de antibióticos, vacinas e modernas tecnologias de saneamento, trouxeram como resultado o controle ou prevenção de diversas doenças infecciosas.
Os esforços redobrados levaram à eliminação ou drástica redução da incidência de doenças como a coqueluche, poliomielite, difteria e varíola, como também meningite e pneumonia.
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SURPRESAS DO FIM DO SÉCULO XX
Emergência de novas doenças como a AIDS, hepatite C, Ebola, “Vaca louca”, a Gripe do frango, a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), entre outras, e à reemergência de doenças que pareciam sob controle, como a dengue, cólera, malária, difteria, febre amarela e tuberculose.
A crescente resistência bacteriana aos antibióticos também veio se somar às dificuldades para o controle dessas doenças e as ações e ameaças de bioterrorismo complicaram esse quadro ainda mais.
Com esse panorama foi preciso uma intensa mobilização internacional no sentido de estruturar e fortalecer a capacidade dos países para responder à “ameaça microbiana”.
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INVESTIMENTO
Os investimentos públicos e privados em pesquisa e desenvolvimento na área de saúde não estão direcionados para esse problema e sim para pesquisa dos problemas de saúde de 10% da população mundial, o que causa um profundo desequilíbrio por conta dessa disparidade.
As doenças infecciosas e parasitárias ainda permanecem hoje como a maior causa mundial de mortalidade afetando os países em desenvolvimento e os segmentos populacionais mais pobres onde as desigualdades econômicas e sociais são centrais para sua persistência e disseminação. 
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 Para a maioria delas há prevenção e tratamento, mas a desigualdade social inviabiliza seu controle e erradicação.
 Se me perguntassem, então, quais são as piores epidemias, eu responderia que são as que grassam nos países pobres especialmente no continente africano. 
A malária, doença para qual há prevenção e tratamento se precocemente diagnosticada, mata um milhão de crianças por ano na África. 
A tuberculose mata mais um milhão. 
Oitocentas mil morrem de sarampo, que tem vacina. 
Principais epidemias da atualidade
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Outro cuidado importante diz respeito às alterações impostas ao meio ambiente que favorecem a volta das epidemias. Os cientistas acreditam que o El Niño seja um fenômeno mais intenso agora por causa do efeito estufa. O aquecimento da água do mar favorece a proliferação dos mosquitos responsáveis pelas epidemias de cólera, malária e dengue. O desmatamento é outra causa de certas enfermidades. 
A doença de Chagas, por exemplo, chegou à Amazônia. A derrubada da mata propiciou a construção de um tipo de casa ideal para o barbeiro, besouro transmissor dessa doença.
 
A Saúde Pública no Brasil
		Na década de 1930, por estratégia política, Getúlio Vargas tira o foco central da saúde coletiva e passa para a saúde individual, essa foi uma das estratégias utilizadas para desarticular a população de um pensamento crítico, essas e outras medidas o levaram a se manter no poder durante 15 anos. Essa visão higienista individualizada leva ao início da fortificação da culpabilização da vítima, pois assim cada um era responsável por sua saúde, omitindo o papel do Estado nesse contexto (COSTA, 2004a). 
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A Saúde Pública no Brasil
	No governo de Getúlio Vargas, os médicos foram praticamente excluídos das decisões sanitárias, que passaram a ser tomadas por políticos e burocratas – que, em muitos casos,pouco conheciam sobre problemas de saúde e conceitos de epidemiologia. Qualquer crítica ou oposição era mal recebida pelas autoridades, que acusavam de ‘tendência comunista’ os clínicos que se opunham ao programa higienista montado pelos assessores do presidente (BERTOLLI FILHO, 2008, p. 32).
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A Saúde Pública no Brasil
		A criação do Estado Novo, por Getúlio Vargas, em 1937, baseou-se numa política populista e autoritária, voltada para a população urbana, empregada nos setores industrial e comercial. 	Em seu governo foram criados os IAP (Instituto de Aposentadorias e Pensões) destinavam-se “a preservar a higidez da classe trabalhadora como a proporcionar retorno político” (SCLIAR et al., 2002).
 		Em 1943 foi estabelecida a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).
		Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, que contou com verbas irrisórias na década de 50, demonstrando o descaso do Estado com a saúde da população.
		Em 1967 os vários IAP foram unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
		Em 1974 foram criados os Ministérios de Assistência e Previdência Social e incorporado a ele, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) (SCLIAR et al., 2002).
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A Saúde Pública no Brasil
		Em 1986 houve a VIII Conferência Nacional de Saúde Pública, que foi um marco na saúde brasileira. Os movimentos sociais mandaram seus delegados para participar da conferência, que foi realizada em Brasília, contando com mais de 4000 pessoas e destas 1000 eram delegados. 
		Três temas centrais foram discutidos em mesas redondas, plenárias e reuniões, estes retratavam o momento político no qual se encontrava o Brasil, ressaltando as necessidades da população em relação à saúde. Os temas foram: saúde como direito, reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor (BRASIL, 1986).
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A Saúde Pública no Brasil
	A VIII Conferência Nacional de Saúde – 8º CNS (1986) reafirmou o conceito de saúde que admite os seguintes fatores determinantes e condicionantes:
No campo biológico: idade, sexo, hereditariedade etc.;
No meio físico: água, alimentação, moradia etc.;
No meio socioeconômico e cultural: ocupação, renda etc.;
Na oportunidade de acesso a serviços de saúde.
	A Constituição Federal Brasileira de 1988 determinou que a saúde é direto de todos e dever do Estado, o que culminou na criação do SUS, que foi institucionalizado com a Lei 8080/90.
(COSTA, 2004b) 
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A Saúde Pública no Brasil
	Princípios do SUS
	O SUS é um sistema único porque segue a mesma doutrina em todo o território nacional, que está baseada em:
Universalidade – Todas as pessoas têm direito aos serviços do SUS (“A saúde é direito de todos e dever do Estado.” – Art. 196 da Constituição Federal de 1988);
Equidade – No âmbito do SUS existe a garantia de acesso a qualquer pessoa, em igualdade de condições, aos diferentes níveis de complexidade do sistema. O que determina as ações são prioridades epidemiológicas, e não o privilégio ou o favorecimento;
Integralidade – As ações de promoção, proteção e recuperação da saúde não podem ser compartimentalizadas.
(COSTA, 2004b)
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A Saúde Pública no Brasil
	Organização do SUS
Regionalização e Hierarquização – Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente;
Resolutividade – Os serviços devem resolver os problemas de saúde até o nível da sua competência;
Descentralização – Aos municípios cabe a execução da maioria das ações, principalmente, a responsabilidade política pela saúde de seus cidadãos;
Participação dos cidadãos – À população caberá o controle social, exercício nos Conselhos e Conferências de Saúde de forma paritária ao governo, profissionais de saúde e prestadores de serviços;
Complementariedade do setor privado – Quando necessário, existindo insuficiência do setor público, a Constituição prevê que é lícita a contratação de serviços privados.
(COSTA, 2004b)
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Referências
	BERTOLLI FILHO, C. História da saúde pública no Brasil. São Paulo: ABDR, 2008.
	BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília, 1986. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf Acesso em: 06/01/2007.
	CARVALHEIRO, J. da R. et al. A construção da Saúde Pública no Brasil do século XX. In: ROCHA, A. A.; CESAR, C. L. G. (org.) Saúde Pública: bases conceituais. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008, p. 1:14.
 
	COSTA, J. F. Ordem médica e norma familiar. 5ª. Ed. Rio de Janeiro: Graal, 2004a. 
	COSTA, E. M. A. da. Sistema Único de Saúde. In: COSTA, E. M. A. da; CARBONE, M. H. Saúde da Família: uma abordagem interdisciplinar. Rio de Janeiro: Rubio, 2004b.
	CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. de. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
	FOUCAULT, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1986.
	FREITAS, C. M. de; PORTO, M. F. Saúde, ambiente e sustentabilidade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. 
	ROSEN, G. Medicina social: Aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global, 1983.
	______. Uma história da Saúde Pública. 3ª ed. São Paulo: Hucitec/Unesp, 2006. 
	SCLIAR, M. Do mágico ao social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2005.
	______. Políticas de Saúde Pública no Brasil: uma visão histórica. In: SCLIAR, M.; PAMPLONA, M. A.; RIOS, M. A. T.; SOUZA, M. H. S. de. Saúde Pública: histórias, políticas e revolta. Rio de Janeiro: Scipione, 2002, p. 45-63.
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