Trabalho final módulo Klein - Flora

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Instituto de Estudos Psicanalíticos de Ribeirão Preto
ANÁLISE DE ESTADOS MANÍACO DEPRESSIVOS EM PACIENTE CLÍNICO A PARTIR DE EVENTO TRAUMÁTICO NA INFÂNCIA
Módulo: Introdução à Obra de M Klein
Aluno: Margareth Aparecida Marchesin 
Gestor: Fábio Augusto Bronzi Guimarães
RIBEIRÃO PRETO
MAIO 2021
Apresentação do Tema e Justificativa
	Este trabalho de finalização do módulo de Introdução à obra de Melanie Klein objetiva lançar compreensão sobre o desenvolvimento de estados maníaco depressivos em paciente analisada na clínica psicológica, notadamente sobre um evento traumático específico ocorrido em sua infância. As obras de Melanie Klein são utilizadas no sentido em que não se pode contar com o recurso da memória do paciente por se tratar de situações ocorridas antes dos dois anos de idade.
	No caso analisado, eventos traumáticos ocorridos na primeira infância interferem no intenso sofrimento vivido pela paciente durante toda sua vida até os dias atuais. Assim, o objetivo deste trabalho é de correlacionar pelos conceitos de Melanie Klein (notadamente os de posições esquizo paranoide e depressiva) os estados de neurose maníaco depressiva em pacientes adultos sem que haja um relato histórico claro, por parte da paciente, dos motivos do trauma. 
Por meio do paralelo entre a situação atual de intenso sofrimento da paciente e seus atos e pensamentos obsessivos com os medos e ansiedades persecutórias decorrentes de uma situação de negligência na infância da paciente. Tais medos e ansiedades estão relacionados com seu funcionamento na posição esquizo-paranoide e a falta de elaboração satisfatória da posição depressiva (Klein, 1940).
		A justificativa para a execução deste trabalho é apresentar um estudo mais aprofundado de dificuldades em elaborações de perdas e frustrações em pacientes adultos. Tal estudo poderá servir como base à análise de outros casos em que os pacientes estejam sofrendo por toda uma vida com eventos de fobias e estados ansiosos e depressivos sem uma possível correlação com fatos lembrados.
Fundamentação teórica
	Sobre a observação da vida mental antes dos dois anos de idade, Isaacs (1952 p.92) nos diz que “podemos recorrer às suas reações a estímulos, suas atividades espontâneas, seus sintomas de afetos, suas brincadeiras com pessoas e objetos materiais e todos os variados aspectos de seu comportamento”. A partir das observações dos conceitos apresentados pela teoria de Melanie Klein com crianças pequenas através dos processos do brincar e fantasiar é que podemos inferir e recortar das falas dos adultos o material clínico que se fará indispensável à análise.
	Para o caso clínico a ser estudado, as impressões muito fortes de medos persecutórios da paciente, juntamente com uma imensa dificuldade de elaborar o luto da irmã e da cunhada se pôs a serviço de uma análise mais profunda da formação de seu mundo interno e da influência das posições esquizo-paranoides e depressiva na sua vida atual.
Melanie Klein em O luto e suas Relações com os Estados Maníaco-Depressivos (1940) nos apresenta trechos em que nossas experiências em idade muito tenra podem se associar aos processos de lutos reais que vivenciamos em vida adulta. Ela compara esse processo do adulto com os lutos da criança em relação aos objetos perdidos, durante seu desenvolvimento. É esse trabalho de luto arcaico que é revivido toda vez que, na vida adulta, vivenciamos um luto.
Na criança pequena, as experiências desagradáveis e a falta de experiências prazerosas, principalmente a falta de contato íntimo e feliz com pessoas amadas, aumentam a ambivalência, diminuem a confiança e a esperança, e confirmam as ansiedades a respeito da aniquilação interna e a perseguição externa; além disso, retardam ou interrompem permanentemente os processos benéficos através dos quais se atinge a segurança interna a longo prazo. (KLEIN 1940. p. 390)
	Por outro lado, se o bebê vivencia experiências de intimidade e prazer junto à mãe, isso lhe traz a comprovação de que seus impulsos sádicos ligados à raiva do seio mau não destruíram a mãe (externa). É com a confiança que adquire ao se sentir amado que ele pode elaborar o luto pelo desmame, por exemplo, e, na vida adulta elaborar outras perdas reais ou imaginárias (Klein, 1940).
	A posição depressiva arcaica é expressa, trabalhada e gradualmente superada através da neurose infantil. Isso é um elemento importante do processo de organização e integração que juntamente com o desenvolvimento sexual, caracteriza os primeiros anos de vida. Normalmente, a criança passa pela neurose infantil e, entre outras realizações, estabelece gradualmente uma boa relação com as pessoas e a realidade. Afirmo que essa relação satisfatória com os outros depende da vitória contra o caos interior (a posição depressiva) e do firme estabelecimento dos objetos internos “bons” (KLEIN, 1940. p. 390).
No caso da paciente, objeto do presente estudo, existe a premissa de que os objetos bons, formados por suas irmãs mais velhas que tomavam conta dela, ao invés da mãe que tinha muitos filhos e afazeres não deram conta de subsistir aos impulsos hostis que lhe ocorriam em função do luto pelo desmame e, dentre outras situações em que se sentia abandonada, ao episódio de “fuga” que será descrito na apresentação do caso clínico. 
Assim, pode-se presumir que ainda hoje ela alterne fases onde o mundo se compõe de objetos externos maus e ameaçadores absolutos vencendo sempre os objetos bons (posição esquizo-paranoide) com a posição depressiva (mal elaborada), onde só sente culpa e arrependimento seguidos de tentativas de reparação (Klein,1940).
Não há como imaginar a preexistência de dois objetos (seio bom/seio mau), antagônicos entre si, para onde se destina a libido, sem também imaginar que se fará uma cisão do ego, mesmo incipiente. A gratificação alucinatória infantil é o melhor exemplo disso. É através dela que o objeto bom e gratificador é exaltado até a idealização total, enquanto que o mau/perseguidor é negado. Não só a existência do objeto mau é negada, como as sensações a que o ego está sujeito, como a frustração e a dor. Essa negação só é conseguida à custa de sentimentos de onipotência, e a porção do ego encarregada de se relacionar com o objeto também é negada e aniquilada (Klein, 1946).
A parte do ego sentida como odienta é projetada na mãe, mas como ela também se identifica com os aspectos negativos do bebê, isso torna a relação objetal construída como sendo agressiva. Ao reintrojetar a imagem da mãe, essa agressividade passa a se tornar um objeto interno mau e persecutório. A isso M. Klein deu o nome de “Identificação Projetiva” (Klein,1946). No caso a ser estudado “o excessivo ataque e expulsão no mundo externo de partes do eu” enfraquecem suas noções de “poder, potência, força, conhecimento” tornam a paciente uma pessoa fragilizada, infantilizada e incapaz de reconhecer suas qualidades (Klein, 1946).
A identificação projetiva é a base de muitas situações de ansiedade; das quais mencionarei algumas. A fantasia de penetração forçada no objeto dá origem a ansiedades respeitantes aos perigos que ameaçam o sujeito desde o interior do objeto. Por exemplo, os impulsos para controlar um objeto de dentro dele precipitam o medo de ser controlado e perseguido no seu interior. Ao introjeta e reintrojetar o objeto penetrado à força, os sentimentos de perseguição interna do sujeito são fortemente reforçados; e muito mais se o objeto reintrojetado for sentido como se contivesse os aspectos perigosos do eu. A acumulação de ansiedade dessa natureza, em que o ego está, por assim dizer, colhido entre uma série de situações persecutórias internas e externas, constitui um elemento básico na paranoia (KLEIN,1946. p. 326).
Sobre a citação acima, considero que, no caso estudado, a paranoia está presente e é resultado do medo da paciente de ser eternamente controlado e perseguido por seus objetos internos.
Por outro lado, também ocorre que são expelidastambém as “partes amorosas do eu”. No entanto se isso for excessivo o objeto que recebeu a projeção (as irmãs, no caso da paciente a ser estudada) passam a se converter em ego ideal, o que pode resultar num enfraquecimento do ego. As consequências possíveis são uma dependência extrema dos objetos onde as partes foram projetadas ou a sensação de que a capacidade de amor se tenta perdido (Klein, 1946)
A idealização e a negação têm como função suportar a ameaça de aniquilamento quando o ego está em contato com as ansiedades da posição depressiva (Klein 1940). 
“A idealização está vinculada à divisão do objeto, pois os aspectos bons do seio são exagerados como salvaguarda contra medo do seio perseguidor” (KLEIN, 1946 p. 296). Os desejos do bebê de obter satisfação ilimitada criam a imagem de um seio bom idealizado. (Klein, 1946). Essa idealização acompanhará o sujeito, quando em sua vida adulta alternar entre pessoas perfeitas e imperfeitas. No caso clínico a ser descrito, a paciente parece não ter superado a posição esquizo-paranoide, nesse aspecto, quando eleva à condição de perfeitas a cunhada doente (Antônia) e coloca como objetos maus e persecutórios o marido desta (Márcio) e a cunhada dela (Brenda).
Klein (1940) cita seus trabalhos anteriores onde coloca a posição depressiva pouco antes, durante e depois do desmame, sendo o objeto perdido o seio da mãe, juntamente com o amor, a bondade e a segurança que ele representa. O bebê acha que tudo isso foi causado por ele em suas fantasias vorazes e destrutivas. Ao mesmo tempo, a situação edipiana o faz temer pela perda da mãe e do pai, ampliada com as relações ambivalentes em relação aos irmãos e irmãs.
O medo da perseguição dos objetos aterrorizantes acrescido do medo de perder os objetos amados, ambos representados nos mesmo objeto (objeto total), fazem com que os ataques dos impulsos hostis do bebê se apresentem como culpa e que ele deseje reparar, o que consiste na posição depressiva (Klein, 1940). 
A integração dos objetos parciais (seio bom/seio mau) num objeto total, ocorre a partir do segundo trimestre do primeiro ano. 
Os aspectos amados e odiados da mãe deixam de ser sentidos como entidades amplamente separadas, e o resultado é um elevado medo de perda, estados semelhantes ao pesar e ao nojo e um forte sentimento de culpa, uma vez que os impulso agressivos são agora sentidos como se fossem dirigidos contra o objeto amado (KLEIN, 1946. p. 330).
Uma alternância entre as posições esquizo-paranoide (não elaborada) e a depressiva pode estabelecer um círculo vicioso. Uma consequência disso pode ser o fortalecimento das características depressivas na vida adulta, observadas na paciente em questão (Klein, 1946).
Apresentação do material clínico
	Apresentarei material clínico coletado em atendimento particular em consultório do Plano de Saúde onde dou atendimento. O nome, bem como outros dados da paciente analisada e os nomes de seus parentes citados foram alterados, com vistas a preservar sua identidade, de acordo com os princípios éticos da Psicologia.
	Flora, mulher de 49 anos, casada, mãe de dois filhos homens e filha de família numerosa, se apresenta para iniciar análise relatando muitos medos, angústias e comportamentos obsessivos como mania de arrumação e limpeza de sua casa.
	Também relata um medo enorme de vir a ter qualquer doença grave e qualquer exame de saúde corriqueiro desperta nela intensa ansiedade e medo de morte. Conta que abre os exames antes de leva-los ao médico e procura obsessivamente na Internet correlações entre os resultados e as doenças gravíssimas que imagina vir a sofrer.
	Tem o comportamento de ficar esfregando as mãos durante as sessões e colocando-as sob o corpo e se movimenta muito sobre a poltrona. Também tem a fala baixa, tímida, e mesmo seu modo de vestir, muito sofisticado, lembra o de uma moça bem mais jovem. 
	Relata sentir muita angústia e medo de tudo (de ficar doente, de que seus filhos fiquem doentes, de escuro, de fantasmas...) e uma situação de melancolia constante pela perda de uma irmã, há 3 anos de Leucemia. Também estava vivendo um momento de dor constante pela doença de uma cunhada, Antônia, vítima de um câncer incurável e que acabou a levando a óbito meses depois de iniciado o nosso tratamento. Antônia, há tempos estava sendo traída pelo marido Márcio (irmão de Flora), com uma cunhada, Brenda, casada com um outro irmão de Flora e Márcio chamado Cláudio. Essas pessoas todas são muito próximas de Flora e a traição era de conhecimento de grande parte da família e só não era reconhecida pelo marido traído (Cláudio), para desespero de Flora que estima muito esse irmão.
	Ela revela uma grande dificuldade de lidar com a frustração, se sente vitimizada o tempo todo e não se lembra, ou não parece notar as boas experiências que vive em sua família nuclear, onde existe, segundo relata, harmonia com seu marido e filhos, boa situação social e de saúde, acesso ao lazer. Teve, também uma boa carreira profissional, como Assistente Social, da qual está aposentada. 
	Relata ainda grande preocupação com a situação de seus filhos em seus trabalhos, onde ela os considera vítimas de perseguição por parte de seus chefes. Qualquer mínima contrariedade é relata por ela com intenso sofrimento, como se todos esses seus entes queridos fossem crianças indefesas, assim como ela parece se sentir.
	É notável a tentativa de controlar todos os aspectos dos eventos familiares, como se, através de seu pensamento pudesse evitar algo de ruim, ou proporcionar coisas boas a pessoas por quem tem estima. Devido a isso relata ter pensamentos persistentes que a impedem inclusive de dormir.
Apesar de ter alguns motivos sérios para se sentir triste, ela afirma que entende, por ser religiosa, que são coisas da vida e que seus receios e angústias são claramente desproporcionais às ocorrências reais de sua vida.
Após várias sessões em que especulamos sobre suas experiências de infância, diz que como era a mais jovem de 9 irmãos, acabou sendo cuidada por suas irmãs mais velhas, muito mais do que pela própria mãe. Argumento se ela tem alguma mágoa a esse respeito e ela diz que não.
Porém, numa dessas sessões aparece o relato de uma experiência que lhe contaram, de quando ela era um bebê (ainda não andava). A família toda morava num sítio, e um dia em que estavam todos ocupados (ou distraídos), Flora saiu, engatinhando, deixou a casa, atravessou um pasto cheio de gado e foi parar no sítio vizinho, onde depois de um tempo (não há como se precisar quanto) foi encontrada pela matriarca da família vizinha. Enquanto isso, em sua casa, a família se deu conta de seu desaparecimento e todos entraram em desespero, procurando-a por lugares próximos, sem imaginar que ela poderia ter ido tão longe.
Enfim, a vizinha acabou levando-a de volta para sua família e ela (aparentemente) não sofreu mais que alguns arranhões.
Flora diz não ter lembrança alguma dessa experiência e acreditar que ela não tenha deixado maiores marcas, ao que eu argumento que as sensações de medo e angústia intoleráveis podem ser recalcadas e totalmente esquecidas, ficando “alojadas” no inconsciente, ao qual não temos acesso.
Após várias sessões em que abordamos que os pensamentos persistentes se ligam a desejos inconscientes de controlar tudo, bem como aos desejos de controlar o medo subjacente ao episódio sentido como “abandono” na primeira infância, Flora tem demonstrado uma certa calma, relata que pensa muito nas coisas em que conversamos nas sessões e que tem conseguido dormir melhor. 
Discussão
	Na elaboração, mediante análise dos conteúdos maníaco-depressivos apresentados por Flora, como excessiva ocupação com limpeza e ordem da casa, preocupação extrema em agradar a todos, notadamente a mim, a quem fica pedindo desculpas e elogiando o tempo todo, bem como tentativas de reparação, como o fato de enviar dinheiro a seus irmãos que se encontram em situação financeira difícil, pode-se notar uma intensa angústia e dificuldade em aceitar seus bons atributos e sua condição de vida confortável.A repetição, em sessões seguidas da história de traição entre seu irmão e a cunhada, nos serve “para indicar o caráter e a atividade das fantasias que operam na sua mente” (Saacs 1952. p. 89). Segundo minha observação trata-se de fantasias onde as pessoas não são confiáveis, podem enganar até as mais próximas e que sempre há motivos para se temer a proximidade com todas as pessoas.
Depois de algumas sessões e à luz do pensamento de Melanie Klein (1940) quando ela fala que as experiências desagradáveis na infância podem confirmar o medo da aniquilação e a perseguição o relato de seu “sumiço” quando bebê me chamou muito a atenção, pois há que se pressupor que ela se sentiu abandonada, negligenciada quando ficou engatinhando pelo campo sem nenhuma supervisão adulta.
	Seu comportamento quase infantil, nos leva a pensar que talvez ainda veja o mundo como na posição esquizo-paranóide, onde os objetos ora são perfeitos (como seus filhos, o irmão Cláudio e a cunhada, Antônia, ora são vilões, como sua cunhada (Brenda) que traía Cláudio e os chefes perseguidores de seus filhos no trabalho.
	Na situação de transferência para comigo, posso perceber sua fala e trejeitos infantis, o que por sua vez provoca em mim sentimentos contratransferenciais com o objetivo de protegê-la. Toda essa situação acabou evocando nela as lembranças de sua “fuga” e posterior elaboração a partir de fantasias inconscientes.
“A personalidade, as atitudes e intenções, até as características externas e o sexo do analista como são vistos e sentidos na mente do paciente mudam de dia para dia, de acordo com as transformações na vida interior do paciente, (quer elas sejam provocadas pelos comentários do analista ou por acontecimentos externos). Quer dizer, a relação do paciente com o seu analista é quase inteiramente de fantasia inconsciente” (ISAACS, 1952. p. 91).
Segundo Klein (1940) as fantasias onipotentes são criadas de modo a controlar os objetos maus e perigosos e a salvar e restaurar os amados. O caráter exagerado das fantasias sádicas, tanto quando das construtivas se adequa ao extremo pavor despertado pelos perseguidores e a extrema perfeição dos objetos bons. No caso de Flora, observa-se sua necessidade de ficar antecipando os acontecimentos em sua família, bem como (através de pensamentos persistentes) desejar que os chefes maus de seus filhos sejam transferidos ou se tornem amigos destes.
Também observo traços de hipocondria, onde, segundo Winnicott (1945) fantasias sobre as doenças que virá a contrair incluem a fantasia de que seu mundo interno é mau e ameaçador.
Cabe ressaltar que Flora é muito religiosa e com muita dificuldade se pergunta, por quê, visto que reza tanto, as coisas ruins acontecem com ela. Aí se nota um reflexo de idealização e de negação a que o ego recorre, quando a posição depressiva se instala.
Dá para notar que a insegurança causada pela situação traumática interrompeu “os processos benéficos através dos quais se atinge a segurança interna a longo prazo” (KLEIN, 1940 p. 390).
Percebe-se que ela oscila entre a posição esquizo-paranoide e a depressiva, com tendência para a depressiva, reavivada pelo contato comigo. Em seu comportamento consigo notar que mesmo precariamente ocorreu a cisão entre o amor e o ódio, mas houve, talvez uma quebra quando da introjeção do objeto total e real. Isso a impede de ter maior confiança nos objetos reais e nos internalizados.
Nota-se que o processo de superar a posição depressiva onde se usa de dons e habilidades construtivos, e dominar os impulsos hostis não se completou, desaguando em comportamentos obsessivos e/ou ansiosos e depressivos, que seriam, segundo Klein(1940) defesas contra as ansiedades paranóides.
Quanto à “identificação projetiva”, há que se perceber de que não se trata, no caso de Flora dos efeitos de uma introjeção e projeção excessivas, e que ela atingiu um equilíbrio mínimo para um comportamento tido como não patológico, apesar do relato de intenso sofrimento e desenvolvimento de alguns comportamentos obsessivos e medos irracionais (Klein,1946). 
Considerações Finais
	Acredito ter contribuído com este trabalho para a elucidação de outros casos semelhantes, onde o olhar desatento de médicos e analistas pode resvalar, ao não se levar em conta experiências ocorridas (ou mesmos fortemente fantasiadas) antes dos dois anos de idade.
	Meu contato com Flora tem sido mais calmo, mais ameno em relação às crises de choro e angústias. Seu medo parece estar um pouco mais controlado. 
	No entanto, considero que temos um longo caminho pela frente, levando-se em conta que a ocorrência tardia da introjeção de objetos bons e a perda do medo persecutório, quando não se dá na infância pode retardar em muito o processo de aquisição da confiança.
Referências Bibliográficas
Isaacs, S. – A Natureza e a Função da Fantasia – in:  Klein, M. et al – Os Progressos da Psicanálise – 2º edição – 1952 – Ed. Guanabara Koogan.
KLEIN, M. Uma contribuição à psicogênese dos estados maníaco-depressivos (1935). In: ______. Amor, culpa e reparação e outros trabalhos (1921-1945). Obras Completas de Melanie Klein. Vol. I, Rio de Janeiro: Imago, 1996.      
KLEIN, M. O luto e suas relações com os estados maníaco-depressivos (1940). In:______. Amor, culpa e reparação e outros trabalhos (1921-1945). Obras Completas de Melanie Klein. Vol. I, Rio de Janeiro: Imago, 1996.    
KLEIN, M. Notas sobre alguns mecanismos esquizoides (1946). 
In:______. Os progressos da Psicanálise). Obras Completas de Melanie Klein. Vol. I, Rio de Janeiro: Imago, 1996.      
 WINNICOTT, D.W. Desenvolvimento emocional primitivo (1945). In: ________. Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Imago, 2000.