Análise de Caso: Meningite Bacteriana

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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
CAMPUS SÃO BERNARDO DO CAMPO
ANÁLISE DE CASO: MENINGITE BACTERIANA
ÁGATA BEOLCHI DE ARRUDA GARBINI
Portifólio apresentado para conclusão na unidade curricular integrada “Projeto integrador IV”, da Graduação em Medicina no campus São Bernardo do Campo da Universidade Nove de Julho, orientado por Cleiton Eduardo Fiorio e Juliana de Moraes Baldan Abreu.
São Bernardo do Campo
2019
Sumário
1. Introdução.............................................................................................3
2. Desenvolvimento
 2.1Caso Clínico....................................................................................5
 2.2 Análise crítica do caso..................................................................6
 2.3 Competências adquiridas nas unidades curriculares
 2.3.1 Bases Morfofuncionais IV....................................................5
 2.3.2 Fisiopatologia II.....................................................................5
 2.3.3 Saúde Coletiva IV..................................................................6
 2.3.4 Farmacologia I.......................................................................9
 2.3.5 Introdução à Propedêutica..................................................10
3. Considerações Finais.........................................................................11
4. Referências Bibliográficas.................................................................12
1. Introdução
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), a meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos, como bactérias, vírus e fungos, dentre outros, e agentes não infecciosos como traumatismo.
A meningite é uma infecção purulenta das leptomeninges e do espaço subaracnóidea, sendo uma infecção aguda. De acordo com o Ministério da Saúde a meningite bacteriana é um problema de saúde pública mundial pelo grande risco de surtos. É uma doença altamente contagiosa pois as bactérias que causam meningite bacteriana se espalham de uma pessoa para outra por meio das vias respiratórias, por gotículas e secreções do nariz e da garganta.
Inúmeros fatores de risco têm sido associados, tais como: infecções respiratórias virais recentes (especialmente influenza), aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condições socioeconômicas menos privilegiadas e contato íntimo com portadores. (BRASIL, 2014)
Em geral o quadro clínico é grave, caracterizado por febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vômito. (BRASIL, 2009)
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2017) a taxa de incidência é 1,4 caso/100 mil habitante/ano, e letalidade de 22,2%. A doença meningocócica é endêmica e com ocorrência de surtos, e acomete indivíduos de todas as faixas etárias, mas 50% dos casos ocorrem em crianças menos de 5 anos, principalmente lactentes no primeiro ano de vida. A mortalidade da doença tem se mantido em 18-20% dos casos, chegando a 50% nos casos de meningococcemia.
Pela Lei de Nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, lei que dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, que estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências. 
A Neisseria meningitidis é um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencente à família Neisseriaceae. Também demonstrou ter a capacidade de permutar o material genético que é responsável pela produção da cápsula e, com isso, alterar o sorogrupo. 
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) no caso de a infecção ser causada pela Neisseria meningitidis uma das características para determinar tal agente etiológico é a presença de um exantema, esse exantema é eritematoso e macular no início da doença, evoluindo para exantema petequial.
A composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classificação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença e, portanto, alvo do desenvolvimento das vacinas para a prevenção dessa enfermidade. (BRASIL, 2014)
2. Desenvolvimento
2.1 Caso Clínico
O caso clínico trata-se de uma mulher de 24 anos que procurou atendimento por conta de febre e cefaleia, a cefaleia não aliviou com o uso de paracetamol, apresentou também mialgia e vômitos há três dias.
A paciente foi atendida por um clínico geral que prescreveu antitérmico, devido a paciente apresentar febre alta e tramadol utilizado para melhorar a dor. Retornou depois de 1 dia com piora do quadro.
Foi então encaminhada para o Pronto socorro, apresentando rebaixamento do nível de consciência 6 pontos na escala de coma de Glasgow), midríase bilateral com resposta diminuída no reflexo fotomotor, e rigidez de nuca. Apresentou nova crise epiléptica, sendo prontamente administrada Fenitoína (100 mg IV). 
Exames laboratoriais: 
LCR lombar colhido deitada, com pressão elevada (22 cmH2O), turvo, glicose diminuída (20 mg/dL), proteína aumentada (67 mg/dL), leucócitos = 18.500 (predomínio de neutrófilos - 89%), coloração de Gram demonstrando diplococos gram negativos, prova do látex e PCR positivos para Neisseria meningitidis C no líquor. Evolução: Segue internada na UTI em isolamento, em ventilação mecânica, recebendo ceftriaxona (2 g de 12 em 12 horas), fenitoína (100 mg de 8 em 8 horas) e reposição de eletrólitos. Observa-se discreta melhora dos parâmetros clínicos (9 pontos na escala de coma de Glasgow, pupilas isocóricas e fotorreagentes) e laboratoriais.
Antecedentes:
Carteira de vacinação não foi localizada.
Reside em casa de alvenaria com a mãe e dois irmãos.
Trabalha em comércio, com vínculo empregatício no mesmo bairro em que reside; no momento não está estudando. Mãe nega comorbidades. Há quatro dias a jovem retornou de ônibus da casa da avó, que mora no município Pé de Serra, na Bahia, onde havia permanecido por uma semana.
Medidas de controle:
Foi indicada a quimioprofilaxia com Rifampicina para os moradores do mesmo domicílio, os comunicantes íntimos do local de trabalho e duas primas que estavam na casa da família há quatro dias. Foi feito contato com a vigilância epidemiológica estadual da Bahia, para verificar os contactantes no período em que permaneceu na casa da avó.
O profissional médico que realizou a intubação da paciente no P.S. não utilizou Equipamentos de Proteção Individual (EPI), devidamente disponibilizados no P.S. durante o procedimento, recebendo também a quimioprofilaxia com Rifampicina.
2.2 Análise Crítica do Caso
De acordo com o caso apresentado, a piora clínica em 24 horas com aparecimento de rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência era altamente suspeito de tratar-se de caso de meningite. Segundo relato o profissional médico o qual realizou a intubação sem EPI que são disponibilizados no PS, por se tratar de uma doença de alta gravidade, alta letalidade e alto contagio.
As vacinas são importantes para prevenção população, entre elas possui a vacina meningocócica conjugado sorogrupo C que protege contra a Doença Meningocócica causada pelo sorogrupo C.
A paciente apresentou a síndrome de hipertensão intracraniana que é a tríade clássica (cefaleia, vômito e edema de papila), podendo haver associação com náuseas e confusão mental, síndrome toxêmica, que são sinais gerais de toxemia, como febre alta, agitação psicomotora e mal-estar e síndrome de irritação meníngea por rigidez de nuca. (MOTTA, 2015)
Foi realizada a punção do liquor, que é imprescindível para diagnóstico definitivo e tratamento correto, no caso da confirmação da Neisseriaa meningitis foi utilizado o antibiótico de primeira escolha que é a penicilina cristalina. Foi necessária a quimioprofilaxia dos cantactantespara fazer uma barreira de transmissão principalmente as que residiam na mesma casa e o médico que a atendeu, além da busca do foco primário.
2.3 Competências adquiridas nas unidades curriculares
2.3.1 Bases Morfofuncionais IV 
O paciente relatado no caso apresenta Meningite Meningocócica, causada pela Neisseria meningitis. A meningite é um processo inflamatório das leptomeninges e do LCR dentro do espaço subaracnóideo, normalmente causado por uma infecção. (ROBBINS & COTRAN, 2016).
A rigidez na nuca apresentada pela paciente é decorrente da compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos, opistótono (grau máximo de rigidez de nuca, mais extensora máxima da musculatura dorsal. (HOLANDA; HOLANDA; TAVARES-NETO, 2002)
2.3.2 Fisiopatologia II
Segundo o Livro do Bogliolo (2011) as bactérias causadoras da meningite, podem alcançar o líquido cefalorraquidiano e as meninges através de: Acesso direto decorrente de fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada). Por contiguidade, decorrentes de otites médias, mastoidites ou sinusites. Por via hematogênica, quando a bactéria ultrapassa a barreira hematoencefálica por mecanismos ainda não esclarecidos. 
Admite-se que a lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas (Gram-negativas), ácido teicoico e peptidioglicano (Gram-positivas) da parede celular, induzem a produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos (TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8) que aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica, causando edema vasogênico e hidrocefalia pois a ruptura das junções íntimas entre as células endoteliais, permite a passagem das bactérias, de neutrófilos e de plasma.
A migração de leucócitos resulta em degranulação e liberação de metabólitos tóxicos que geram edema citotóxico, crises epilépticas e até mesmo acidente vascular. A consequência desses eventos é o aumento da pressão intracraniana e até mesmo coma.
2.3.3 Saúde Coletiva IV
De acordo com a Secretaria de Vigilância em Saúde (2019) as meningites têm distribuição mundial e são consideradas um grave problema de saúde pública pela sua magnitude, potencial de transmissão, patogenicidade e relevância social. 
No Brasil, a meningite é uma doença de notificação compulsória imediata, realizada em até 24 horas para as vigilâncias municipais e estaduais, sendo responsabilidade dos serviços de saúde, públicos ou privados, e profissionais de saúde, notificarem todo caso suspeito. (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2019).
LEI No 6.259, DE 30 DE OUTUBRO DE 1975.
Dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências. 
Figura 1: Casos de meningite bacteriana não especificada, por região de residência, Brasil, 2007 a 2016
Fonte: Secretaria de Vigilância Epidemiológica
Figura 2: Percentual de casos de meningite bacteriana não especificada segundo faixa etária, Brasil, 2007 a 2016
Fonte: Secretaria de Vigilância Epidemiológica
Figura 3: Casos de meningite bacteriana não especificada e realização do procedimento punção lombar, segundo região, Brasil, 2007 a 2016
Fonte: Secretaria de Vigilância Epidemiológica
O Boletim Epidemiológico da Meningite o estudo descreveu os casos confirmados de meningite no Brasil entre 2007 até 2016. Os principais achados foram: alto percentual de casos classificados como Meningite Bacteriana Não Especificada (MBNE) que permaneceu estável ao longo do período, ocorrendo principalmente nos menores de 5 anos, em indivíduos do sexo masculino e residentes em zona urbana. Teve um elevado percentual de punção lombar. As faixas etárias predominantes foram de 1 a 4 anos e menores de 1 ano. (SECRETÁRIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2019)
2.3.4 Farmacologia I
Devido a paciente apresentar crise epilética foi administrada Fenitoína que é um fármaco anticonvulsivante que atua bloqueando a excitação neuronal por ligar-se aos canais de sódio em repouso impedindo-os de se tornarem funcionais e gerarem potenciais de ação excitatória. (FIRMINO et al., 2014)
Para Meningite causado por meningococos é utilizada Ripamficina como profilaxia para a doença menincocócica, utilizado nos contactantes, sendo necessário fazer o mapa das pessoas que tiveram contato com a paciente com objetivo de fazer barreira epidemiológica.
As rifampicinas são um grupo de agentes antibacterianos, o mecanismo de ação é baseado durante a fase de crescimento da bactéria unindo-se ao DNA polimerase, bloqueando assim, a síntese de RNA mensageiro que produz proteínas essenciais para a informação genética da bactéria, o DNA. (SOUZA, 2005)
O tratamento por Neisseria meningitis é com penicilina cristalina, ela atinge rápida elevação nas concentrações séricas, que se mantem por curto período. Por isso deve ser administrada a cada 4 horas. A penicilina cristalina é usada por via intravenosa em infecções mais graves ou do sistema nervoso central, pois requerem níveis séricos elevados de antibiótico.
 2.3.5 Introdução à Propedêutica
Na meningite alguns dos sintomas relatados pelo são de febre e mialgia, podendo ocorrer também náuseas e vômitos. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração do mental estão presentes em cerca de 27% dos pacientes, e se acrescentarmos o rash, cerca de 89% dos pacientes apresentam pelo menos dois desses quatro sinais/sintomas. Além desses, irritabilidade e convulsões podem aparecer. (MOTTA, 2015)
No exame físico do paciente deve-se buscar a presença de lesões cutâneas, como o aparecimento de petéquias. Deve-se ser realizado os testes de Kernig e Brudzinki para avaliar irritação meníngea, no entanto, a ausência destes sinais não exclui meningococcemia. (MOTTA, 2015)
O diagnóstico das meningites bacterianas é através da análise do LCR, principalmente o exame quimiocitológico e a cultura. 
De acordo com o Guia de Vigilância do Ministério da Saúde, a Neisseria meningitidis é considerada o agente etiológico do presente caso apresentado. Tal quadro preenche critério laboratorial específico de doença meningocócica.
5. Considerações Finais
Como foi visto na análise crítica do caso, consegui integrar as disciplinas como um todo, fazendo com que tivesse uma melhor compreensão das matérias e aulas ministradas pelos professores.
De acordo com as quatro competências presentes na prova da ANASEM:
I. Comunicar-se por meio de diferentes recursos e linguagens (escrita, verbal e não verbal), no contexto de atenção primária à saúde, pautado nos princípios éticos e humanísticos.
II. Descrever e aplicar conceitos biológicos, psicossociais, culturais e ambientais que permitam entender os fenômenos normais e alterados no processo de atenção, de gestão e de educação em saúde, nos diversos ciclos de vida.
III. Buscar, organizar, relacionar e aplicar dados e informações, baseado em evidências científicas, para subsidiar o raciocínio clínico, com vistas à solução de problemas e a tomada de decisões, de forma a executar procedimentos apropriados aos diferentes contextos, garantindo a segurança dos envolvidos no processo de atenção à saúde.
IV. Mobilizar e associar informações obtidas a partir de diferentes fontes para construir, sustentar e compartilhar argumentação consistente e propostas de intervenção, individualmente e em equipe, em diversos contextos, na defesa da saúde, da cidadania e da dignidade humana.
Consegui compreender os sinais clínicos que sugerem à suspeita do diagnóstico da meningite meningocócica, bem como a sua evolução, as suas complicações, além do diagnóstico e tratamento. Importante ressaltar que a vacina é o método mais eficaz de prevenção epidemiológica para reduzir os casos dessa doença.
6. Referências Bibliográficas
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2a edição, 2017. Disponível em: < http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/outubro/06/Volume-Unico-2017.pdf>.Acesso em: 09/10/2019
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Secretaria de Vigilância em Saúde; 7a edição, 2009. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf>. Acesso em: 09/10/2019
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 812 p
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
FILHO, G.B., et al. Bogliolo – Patologia. 8. ed. Guanabara Koogan, 2011
HOLANDA, Luciano; HOLANDA, Gabrielle Nascimento de; TAVARES-NETO, José. Valor preditivo da dor à compressão do globo ocular nas síndromes meníngeas. Arquivos de Neuro-psiquiatria, [s.l.], v. 60, n. 3, p.760-763, set. 2002. FapUNIFESP (SciELO). Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2002000500015>. Acesso em: 19/10/2019
Nunes CLX, Guimarães LA. Avaliação dos fatores de risco para óbito em pacientes com doença meningocócica, Salvador, Bahia. Rev Baiana de Saúde Pública v.37, suplemento 1, p.22-34. 2013. Disponível em: < http://bdm.unb.br/bitstream/10483/10858/1/2015_SonieryAlmeidaMaciel.pdf>. Acesso em: 09/10/2019
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FIRMINO, Flávia et al. A produção científica acerca da aplicabilidade da fenitoína na cicatrização de feridas. Revista da Escola de Enfermagem da Usp, Rio de Janeiro, v. 48, n. 1, p.166-173, 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n1/pt_0080-6234-reeusp-48-01-162.pdf>. Acesso em: 19 out. 2019.
SOUZA, Marcus Vinicius Nora de. Rifampicina, um importante fármaco no combate à tuberculose. Revista Brasileira de Farmácia, Rio de Janeiro, v. 83, n. 3, p.92-94, jun. 2005. Disponível em: <http://rbfarma.org.br/files/pag_92a94_RIFAMPICINA.pdf>. Acesso em: 19 out. 2019.
MOTTA, Fabrizio. Doença Menigocócica Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de Pediatria, São Paulo, n. 3, p.1-4, nov. 2015. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/publicacoes/Folheto_Meningite_Fasciculo3_111115.pdf>. Acesso em: 19 out. 2019.