Diabetes Mellitus

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Conceitualmente, a DM é definida como sendo um distúrbio de 
metabolismo intermediário caracterizado por hiperglicemia 
persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na 
sua ação, ou em ambos os mecanismos. O metabolismo intermediário 
é aquele ao qual serão submetidas todas as substâncias digeridas e 
absorvidas pelo sistema digestório, composto por uma série de 
reações anabólicas e catabólicas de macromoléculas. 
 
FISIOLOGIA 
A insulina é um hormônio produzido nas células beta das ilhotas 
pancreáticas e parte da sua produção é liberada constantemente (em 
níveis basais) na circulação sanguínea. No entanto, sempre que a 
gente faz uma refeição, a taxa desse hormônio no sangue aumenta 
muito, formando um pico de insulina (estado pós-prandial). 
Como ocorre essa liberação? A glicose entra nas células beta do 
pâncreas por meio de uma proteína GLUT-2, estimulando a secreção 
de insulina. 
Além disso, toda vez que nos alimentamos, o corpo produz as 
incretinas (GLP-1 e GIP), peptídeos gastrointestinais que são capazes 
de aumentar a resposta pancreática à glicose, liberando mais 
insulina. 
A partir daí, o que a insulina faz é se ligar ao seu receptor nas células 
do corpo e induzir a translocação de vesículas contendo a proteína 
GLUT-4 para a membrana plasmática. A GLUT-4 funciona como um 
“canal de glicose“, permitindo a entrada dessa substância nas 
células, possibilitando tanto a glicólise (principalmente em 
hepatócitos e miócitos) para geração de energia, e a gliconeogênese 
(armazenamento do excesso de glicose em glicogênio, no fígado). 
Por outro lado, a insulina também estimula que parte desse 
excedente de glicose passe por um processo conhecido como 
lipogênese, que consiste em transformá-la em ácido graxo para que 
esse seja direcionado aos adipócitos, onde serão transformados em 
triglicérides. 
 
contra insulínicos e estados de jejum 
São 4 os hormônios com ação contrária à da insulina: glucagon, 
adrenalina, cortisol e GH. 
Dentre esses, o glucagon é o mais relevante, sendo estimulado pela 
hipoglicemia (jejum) a aumentar os níveis de glicose no sangue, por 
meio dos processos de glicogenólise e gliconeogênese. 
 
Além disso, os hormônios contra insulínicos também atuam sobre os 
lipídios estimulando o processo de lipólise, que consiste em quebrar 
os triglicérides para liberar ácido graxo e esses, então, poderem ser 
utilizados pelas células como fonte de energia através da beta-
oxidação. 
Qual a principal importância da manutenção da glicemia em um valor 
constante? Garantir sempre o suporte adequado de glicose para os 
neurônios – são células que não precisam da insulina para absorver 
glicose, de forma que tanto uma hiper quanto uma hipoglicemia 
podem afetar seu funcionamento. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O defeito na produção de insulina ou o defeito em seus receptores 
leva a interpretação de um “constante estado de jejum“, no qual a 
glicose não consegue entrar nas células para ser transformada em 
energia e o organismo entende que o problema está na quantidade de 
glicose – assim, aumentando sua produção por meio dos hormônios 
contra insulínicos. 
 
DM 1 
Doença autoimune e poligênica, na qual os linfócitos T CD8 invadem 
as ilhotas pancreáticas e atacam seletivamente as células beta. 
Acomete crianças, adolescentes e adultos jovens, igualmente em 
ambos os sexos. 
 
Observação! Aproximadamente 90% dos DM 1 apresentam alterações 
nos genes HLA. Porém, apenas essa alteração não é suficiente para 
desenvolver a diabetes, também são necessários fatores ambientais. 
 
SUBTIPOS: 
 são detectados autoanticorpos no sangue (anti-ilhota, anti-
insulina, anti-GAD, antitirosina-fosfatase, anti-transportador de 
zinco) 
 não são detectados autoanticorpos no sangue 
 
DM 2 
Forma mais comum da doença, correspondendo a cerca de 90 – 95% 
dos casos. Se trata de um problema de bases genéticas que é 
precipitado por fatores ambientais e que pode se caracterizar por 
uma deficiência de secreção ou pela resistência insulínica (principal). 
Devido ao fato de a insulina não estar agindo de forma eficiente, o 
organismo responde provocando hiperplasia e hipertrofia das células 
beta, no intuito de aumentar a oferta de insulina. Em uma fase inicial, 
esse mecanismo consegue “compensar“ a deficiência na ação da 
insulina. Porém, esse estado de hiperprodução faz com que as células 
beta pancreáticas entrem e exaustão e parem de funcionar. 
 
Como ocorre a liberação de insulina no paciente com DM2? A insulina 
possui uma liberação bifásica, formada por uma fase rápida (pós-
prandial) e uma fase lenta (“basal“ - jejum). No paciente portador de 
DM2, ocorre perda da primeira fase de liberação da insulina (fase 
rápida), fazendo com que a primeira glicemia que se altere mediante 
a presença da doença seja a glicemia pós-prandial. 
 
DM gestacional 
A placenta é um órgão capaz de produzir diversos hormônios 
hiperglicemiantes. Dessa forma, por si só, a gestação já é uma 
condição potencialmente diabetogênica e, quando associada a 
fatores de risco, pode acabar levando a diabetes. 
CLÍNICA MÉDICA II 
diabetes mellitus 
data: 18 / 08 / 21 
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DM LADA 
Funciona como uma espécie de DM 1 com destruição lenta e 
progressiva das células beta pancreáticas, se manifestando apenas 
entre 30 – 50 anos. Se diferenciam da DM 2 pela presença de 
autoanticorpos no sangue. 
 
DM mody 
Forma de diabetes monogênico (herança autossômica dominante) 
não autoimune, com graus variáveis de disfunção da célula beta. A 
DM MODY altera a produção de alguns fatores que interferem na 
regulação da glicose. 
Como suspeitar? Pela existência de mais de 3 gerações acometidas 
em idade precoce. 
 
FATORES DE RISCO 
 
 
Acantose nigrans: lesão de pele hiperpigmentada decorrente de 
hiperinsulinemia e que normalmente aparece nas regiões de dobras 
(axila, pescoço, virilha, entre outros locais). 
 
QUADRO CLÍNICO 
DM 1 
Por conta da própria fisiopatologia de ser uma doença autoimune, a 
DM tipo I acaba se manifestando mais cedo, de modo que a grande 
maioria dos pacientes com essa condição são diagnosticados ainda 
crianças ou adolescentes (geralmente entre os 10-15 anos). 
Geralmente os pacientes são magros e irão desenvolver um quadro 
agudo e clássico, apresentando os típicos 4Ps da diabetes: 
• poliúria (aumento do volume urinário) 
• polidipsia (aumento da sede) 
• polifagia (aumento da fome) 
• perda ponderal 
Explicando: se o paciente é diabético, ele tem uma hiperglicemia, daí, 
com mais glicose no sangue, mais glicose é excretada através da 
urina. E como ela é uma substância osmoticamente ativa, o paciente 
acaba perdendo mais água através do trato urinário (poliúria). A partir 
daí, ele começa a desidratar e é isso que explica o aumento da 
sensação de sede (polidipsia). 
Por outro lado, o fato de as células não estarem recebendo glicose 
para produzir energia é interpretado pelo corpo como sendo um 
estado de jejum, levando, então, ao aumento da sensação de fome 
(polifagia). Além disso, esse mesmo estado de jejum também acaba 
estimulando os hormônios contra insulínicos que, entre outras 
coisas, promovem a lipólise, levando à perda ponderal. 
 
Atenção! Por vezes, o paciente DM 1 vai ter uma destruição grande e 
rápida das células beta, de modo que 1/3 deles podem iniciar o quadro 
já com cetoacidose diabética. 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
Como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito baixos, o estado 
de jejum que ele desenvolve acaba sendo muito intenso, bem como a 
ação dos contra insulínicos. A partir daí, a produção de ácidos graxos 
aumenta e o fígado inicia a cetogênese. O problema é que dos 3 
corpos cetônicos produzidos, 2 são ácidos (aceto acético e beta-
hidroxibutírico). Dessa maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ 
no sangue, levando a um ânion-gap elevado (diferença entre as 
quantidades de íons positivos e negativos no sangue) e 
manifestações como: 
• hipocalemia (troca de íons das bombas H+/K+presentes 
nas células) 
• hálito cetônico (a acetona é o 3º grupo cetônico produzido, 
inócuo ao organismo) 
• respiração de Kussmaul (tentativa do pulmão de reverter a 
acidose por meio da respiração) 
• gastrointestinal (dor abdominal, náuseas e vômitos) 
 
 
 (1) pacientes mais novos, (2) 
indivíduo magro; (3) presença dos 4ps; (4) glicemia > 250 mg/dL; (5) 
presença de autoanticorpos; (6) não respondem bem aos 
antidiabéticos orais, (7) peptídeo C < 0,1 ng/dL ou ausente. 
 
Atenção! Peptídeo C: componente da pró-insulina que é liberado 
quando ocorre a quebra dessa molécula. No entanto, como na DM 1 
praticamente não há produção do hormônio, os níveis de peptídeo C 
são geralmente indetectáveis. 
 
DM 2 
Nesse caso, 80% dos pacientes são obesos (a obesidade está 
relacionada a resistência insulínica). É uma condição progressiva e 
assintomática, fazendo que o diagnóstico seja tardio (por volta de 45 
anos, quando o paciente começa a apresentar os 4Ps). 
 
 (1) pacientes mais adultos; (2) 
presença dos 4Ps, (3) sobrepeso / obesidade; (4) glicemia < 
200mg/dL; (5) ausência de autoanticorpos; (6) peptídeo C > 0,1ng/dL; 
(7) respondem bem a antidiabéticos orais 
 
A DM 2 vem sozinha? Não! Existem outras doenças associadas a 
fisiopatologia da resistência a insulina, levando o paciente a um alto 
risco cardiometabólico (síndrome metabólica). 
 
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SÍNDROME METABÓLICA: 
Conjunto de fatores de risco que se manifestam num indivíduo e 
aumentam as chances de desenvolver, sobretudo, doenças 
cardiovasculares. Caracteriza-se de que condições como obesidade, 
hipertensão, alterações na glicose, nos triglicerídeos e no colesterol 
estão unidas por um elo em comum, a resistência a insulina. 
Diagnóstico (IDF): critério obrigatório + pelo menos 2 critérios 
adicionais 
• critério obrigatório: obesidade central (H > 102 cm / M > 88 
cm) 
• critérios adicionais: 
▪ TG ≥ 150 mg/dL (ou em tratamento) 
▪ HDL ≤ 40 mg/dL (H) e ≤ 50 mg/dL (M) 
▪ PA ≥ 130 x 85 mmHg 
▪ glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL 
 
complicações 
agudas 
A principal complicação aguda da DM no serviço de emergência é a 
hiperglicemia, que pode ser justificada por 2 quadros: ou uma 
Cetoacidose Diabética (CAD) ou um Estado Hiperosmolar 
Hiperglicêmico (EHH). 
 
 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
Mais comum em pacientes DM 1. Os pacientes costumam ser mais 
jovens (normalmente entre 20-29 
anos) e eles abrem o quadro de forma abrupta com hipotensão, 
taquicardia e taquipneia - podendo apresentar um padrão respiratório 
de Kusmaull - hálito cetônico e, em cerca de 20% dos casos, há ainda 
algum rebaixamento do nível de consciência. Além disso, um outro 
sintoma muito frequente nos casos de CAD é a dor abdominal muitas 
vezes associada com náuseas e vômito. 
 
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO: 
Mais comum em pacientes DM 2. Os pacientes 
são frequentemente mais velhos (> 40 anos) e o quadro clínico típico 
é mais arrastado, então o paciente já vinha há vários dias 
apresentando os 4Ps da diabetes, até o momento em que atinge uma 
desidratação bem acentuada e sofre um rebaixamento de 
consciência. 
 
 
Qual a grande diferença entre as duas condições, se ambas 
apresentam hiperglicemia? A gasometria arterial. 
Na cetoacidose, a gasometria vai apresentar uma acidose do tipo 
metabólica por ânion gap aumentado e isso é lógico, já que o motivo 
de o sangue está ficando acidificado é a maior produção H+ na forma 
de corpos cetônicos. Já no estado hiperosmolar, esse achado da 
gasometria não aparece uma vez que no EHH ainda há uma produção 
de insulina suficiente para inibir a liberação de glucagon - que é quem 
induz a produção dos compostos ácidos. 
 
 
 
crônicas 
A hiperglicemia compromete a estrutura vascular e essa lesão 
vascular acaba levando a uma série de complicações, classificadas 
em 2 grupos: 
Microvasculares: lesão endotelial devido ao aumento da inflamação 
pelo estresse oxidativo. Causa alterações da vasodilatação e lesões 
graves como trombose e leitos vasculares incompetentes. 
• retinopatia diabética 
• nefropatia diabética 
• neuropatia diabética 
• pé diabético 
 
 
 
 
 
 
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Macrovasculares: a inflamação, juntamente com a glicolisação de 
proteínas e aceleração do processo aterosclerótico propicia a 
aceleração do processo aterotrombótico, gerando obstruções a longo 
prazo que levam a insuficiência sanguínea e comprometimento de 
leito vascular. 
• DAC 
• doenças cerebrovasculares 
• arteriopatia periférica 
 
diagnóstico 
diabetes 
 
 
pré-diabetes 
 
 
Atenção! Rastreio de diabetes: o rastreio só deve ser feito em 
pacientes que tenham idade ≥ 45 anos e / ou obesidade + pelo 
menos 1 fator de risco. 
 
tratamento 
metas laboratoriais 
 
 
 
 
 
 
 
tratamento não farmacológico 
O tratamento farmacológico corresponde àquela velha mudança do 
estilo de vida (MEV). Ele está indicado para todos os pacientes 
diabéticos ou pré-diabéticos e envolve: 
• adequação alimentar através de dietas com baixo nível 
calórico 
• atividade física (150min/sem) 
• cessação do tabagismo 
 
tratamento farmacológico 
O tratamento farmacológico, por sua vez, consiste na administração 
de drogas antidiabéticas, ganhando bastante espaço quando a MEV 
sozinha não é suficiente para dar conta de controlar a DM e para 
manter a estabilização clínica após o controle com a insulina. 
Com isso em mente, então, temos que existem 8 principais classes 
de medicamentos disponíveis para o tratamento da diabetes: 
 
 
BIGUANIDAS: 
A única representante dessa classe é a metformina, sendo indicada 
para todos os pacientes com DM que não tenham contraindicação (1ª 
droga de escolha) 
É um medicamento oferecido de graça pelo SUS, com alta capacidade 
de baixar a Hb glicada (1,5 – 2,0 pontos). 
 
 o principal de todos é sobre o fígado, reduzindo 
a gliconeogênese hepática, que é a maior responsável pelos altos 
níveis glicêmicos no paciente diabético. Além disso, em menor escala, 
ela também retarda a absorção intestinal de carboidratos e aumenta 
a translocação de GLUT-4 na periferia 
(especialmente em células musculares), o que diminui a resistência 
insulínica. 
 
 insuficiência renal com Clcr < 30 mL/min, 
doença hepática crônica, ICC descompensada, SPOC, sepse, acidose 
grave e gestação. 
 
 gastrointestinais (diarreia, náusea, gosto 
metálico), dor abdominal, diarreia, empachamento 
→ os efeitos gastrointestinais são reduzidos pela formulação 
Xr – liberação lenta do medicamento 
 
 
• quase não tem risco de causar hipoglicemia 
• promove perda de peso (2 – 3 kg) em uso prolongado 
• benefício cardiovascular e de mortalidade por todas as 
causas 
• seguro na insuficiência hepática, na IC e na IRC (exceto em 
formas mais descompensadas, podendo gerar acidose 
lática) 
 
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 deficiência de vitamina B12 (sempre 
monitorar). 
 
 pelo menos 2 – 2,5 g / dia (4cps de 500mg ou 3cps 
de 850mg / dia), após as refeições 
 
 
 
GLITAZONAS / TIAZOLIDINEDIONA: 
Tem como principal representante a pioglitazona que é a nossa 
segunda opção de droga quando o paciente tem contraindicação ou 
não respondeu bem à metformina. 
 
 efeito genômico (ou seja, vai demorar 
semanas para agir): ela vai atuar sobre um receptor nuclear 
conhecido como PPAR-γ (peroxisome proliferator-activated 
receptor-γ), que está relacionado aos tecidos adiposo e muscular, 
promovendo o metabolismo da glicose e também a produção de 
adipócitos - além de diminuir a resistência insulínica nos tecidos 
adiposo e muscular, também está relacionado a uma maior formação 
de adipócitos (e, por isso, ganho de peso) nas regiões periféricas do 
corpo. 
 
 insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV), 
insuficiência hepática, gestação, alcoolistas 
 
 edema periférico, IC, ganho de peso, infecção de 
trato respiratório alto, sinusite / faringite, fraturas distais em idosos 
 
 
• pode ser utilizada em IRC leve ou moderada 
• reduzem bem a glicada 
• baixo risco de hipoglicemia 
•potencial benefício cardiovascular 
• baixo custo 
• pode ser usada na esteato-hepatite não alcoólica 
 
 
• ganho de peso (porém com diminuição de gordura visceral) 
• risco na insuficiência cardíaca pelo acúmulo de líquido 
• não recomendado na insuficiência renal pelo acúmulo de 
líquido 
• CA de bexiga ? 
• aumento do LDL 
 
 
 
 
 
SULFONILURÉIAS: 
Juntamente com as biguanidas, é uma das classes mais utilizadas no 
tratamento da DM, sendo as principais drogas: tolbutamida, gliclazida, 
glibenclamida, glimepirida. 
 
 atuam sobre as células beta do pâncreas, 
permitindo o influxo de cálcio e a degranulação das vesículas com 
insulina. Ou seja, são medicamentos que só tem efeito nos pacientes 
que ainda tem células beta preservadas – não indicadas em estágios 
mais avançados da doença. 
→ o aumento da secreção independe da alimentação (por isso 
elevado risco de hipoglicemia) 
 
 insuficiência renal, insuficiência hepática, 
gestação, DMG e amamentação 
 
 hipoglicemia (cuidado ao prescrever para 
idosos), ganho de peso 
 
Observação! Glicazida: é a mais moderna, não apresenta tanto risco 
de hipoglicemia e pode ser utilizada para pacientes com doença renal. 
 
 
• reduzem bem a glicada 
• possuem baixo custo 
 
 
• alto risco de hipoglicemia 
• ganho de peso 
• neutras em ASCVD, ICC e IRC 
 
 
 
 
 
GLINIDAS: 
Classe representada pela repaglinida e pela nateglinida. 
 
 atuam de forma muito semelhante às 
sulfonilureias, promovendo a secreção de insulina pelo mesmo 
mecanismo de ação. 
 
Observação! As glinidas possuem meia-vida muito curta, atuando 
apenas sobre os momentos de pico de insulina, mas não sobre o nível 
basal desse hormônio – ou seja, são drogas que não podem ser 
utilizadas isoladamente. 
 
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 gestação 
 
 hipoglicemia (em menor intensidade que as 
sulfonilureias) e ganho de peso 
 
 deve ser prescrita sempre para utilização após as 
refeições (meia-vida curta). 
 
INIBIDORES DE DPP-4: 
Representada pela vidagliptina, sitagliptina e saxagliptina. 
 
 inibem a enzima DPP-4, cuja função é 
degradar as incretinas que foram liberadas após a alimentação. Sem 
sofrer degradação, as incretinas têm o seu efeito prolongado, ou seja, 
há um maior estímulo à liberação de insulina (mas dependente da 
presença de 
glicose) e menor estímulo a liberação do glucagon. 
 
 alergias (no geral, são bem tolerados) e doença 
hepática grave 
 
 nasofaringite, cefaleia e / ou tontura, diarreia, 
urticária, angioedema e pancreatite 
 
 
• pouco relacionados a hipoglicemia 
• segurança e tolerabilidade 
• neutra no peso 
 
 
• custo 
• reduzem pouco a Hb glicada 
• são neutras em desfechos cardiovasculares ou renais 
• artralgias 
• pancreatite ? 
 
 
 
 
 
 
ANÁLOGOS DE GLP-1: 
Sendo representada pela exenatida e pela liraglutida, principalmente. 
 
 atua mimetizando uma das incretinas (no 
caso, o GLP-1) e, assim, estimulando a liberação de insulina. Além 
disso, atuam no esvaziamento gástrico, aumentando a saciedade. 
 
 alergias (geralmente bem tolerados) 
 
 náuseas, possibilidade de pancreatite aguda 
injetável 
 
 
• baixo risco de hipoglicemia (seu efeito depende dos níveis 
de glicose) 
• reduzem o peso – podem ser utilizados para tratamento da 
obesidade 
• redução discreta da PA 
• redução de eventos cardiovasculares 
• proteção renal (redução de albuminúria) 
• reduzem a glicada em 1,0 ponto 
• não necessitam de ajuste pela função renal 
 
 
• custo 
• aplicação subcutânea 
• sintomas gastrointestinais 
• pancreatite ? CA medular de tireoide ? colelitíase ? 
 
 
• sua administração deve ser subcutânea – diferentemente 
das outras drogas 
 
 
 
 
 
INIBIDORES DE SLGT-2: 
Classe representada pela dapaglifozina. Diminuem até 1 ponto de Hb 
glicada. 
 
 atuam inibindo uma proteína renal conhecida 
como SGLT-2, inibindo a reabsorção de glicose do filtrado – aumenta 
glicosúria e, consequentemente, reduz os níveis glicêmicos do 
paciente, favorecendo também a perda de peso. 
 
 candidíase recorrente, comprometimento renal 
(TFG < 45) 
 
 glicosúria, maior risco de ITU (maior 
concentração de glicose no trato urinário) 
 
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• redução discreta do peso 
• redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em 
pessoas com diabetes e DCV 
• redução da internação por IC 
• baixo risco de hipoglicemia 
• melhora os desfechos renais (TFG > 45) 
• reduz PAS de 4 – 6 mmHg 
 
 
• aumenta em 7x o risco de cetoacidose euglicêmica (porém 
continua sendo um desfecho raro) 
• infecções genitoruinárias 
• hipotensão postural 
• gangrena de Fournier 
• aumento de LDL 
• custo 
 
 
 
 
 
INSULINOTERAPIA: 
Para que se entenda a insulinoterapia, é importante lembrar que a 
insulina tem uma concentração basal que se mantém ao longo do dia, 
porém apresenta picos após as refeições. O objetivo da 
insulinoterapia é criar uma associação que mimetize esse gráfico. 
 
Atenção! Em se tratando de SUS, a única opção de tratamento com 
insulina que está disponível é a associação entre uma insulina basal 
de ação intermediária (NPH) com uma insulina prandial de ação 
rápida (regular). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tratamento e comorbidades 
Para o tratamento de DM + comorbidades, é interessante sempre 
associar o uso de metformina a alguma outra medicação a depender 
de qual doença esse paciente apresenta. 
 
doença cardiovascular aterosclerótica 
Em caso de ASCVD, as medicações de escolha para diminuir risco 
cardiovascular são 2: os inibidores de SGLT-2 e os análogos de GLP-
1 (primeira escolha para acompanhar a metformina no tratamento em 
casos desses pacientes) 
 
Inibidores SGLT-2 (-glifozinas): 
• empaglifozina (melhores resultados cardiovasculares) 
• canaglifozina 
• dapaglifozina 
 
Análogos de GLP-1 (-glutidas): 
• liraglutida (dose: 1.8 mg/dL) – melhor desfecho 
cardiovascular 
• semaglutida (dose: 0.5 – 1 mg/wk) 
▪ atenção a retinopatia! 
• dulaglutida (dose: 1.5 mg/wk) 
 
A piolgitazona possui potencial benefício de diminuir o risco 
cardiovascular. Já as sulfoniluréias, os IDPP-4 e as insulinas são 
neutros em relação a proteção cardiovascular. 
 
RISCO CARDIOVASCULAR NA DM: 
 pelo menos 1 dos critérios abaixo + 
DM 
• idade ≥ 57 (M) ou 50 (H) 
• > 10 anos de DM 
• DAC < 65 anos (M) ou < 55 anos (H) em parente de 1º grau 
• síndrome metabólica 
• hipertensão arterial 
• tabagismo ativo 
• nefropatia, neuropatia ou retinopatia diabética 
• aterosclerose subclínica 
 
 algum dos eventos abaixo, 
clinicamente manifestos 
• síndrome coronariana aguda 
• AVC isquêmico / AIT 
• doença arterial obstrutiva periférica 
• qualquer revascularização, amputação não traumática de 
membros inferiores 
• obstrução > 50% em qualquer artéria 
 
Observação! Aterosclerose subclínica: a pesquisa de aterosclerose 
subclínica só deve ser feita naqueles pacientes que não possuem 
critérios “claros“ para risco cardiovascular alto ou muito alto. 
• escore de cálcio coronariano > 10 Agatston 
• placa na carótida (espessura intima-média) > 1,5mm 
• angiotomografia de coronárias com presença de placa 
• índice tornozelo-braquial < 0,9 
• presença de aneurisma de aorta abdominal 
 
 
 
 
 
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ALVO DE COLESTEROL E CONDUTA: 
 
• LDL < 100 
• não HDL < 130 
• queda de pelo menos 30% no colesterol 
• estatina: qualquer uma 
 
 
• LDL < 70 
• não HDL < 100 
• queda de pelo menos 50% 
• estatina: alta potência 
 
 
• LDL < 50 
• não HDL < 80 
• queda de pelo menos 50% 
• estatina: alta potência 
▪ artosvastatina 40 – 80 
▪ rosuvastatina 20 – 40 
▪ sinva + ezetimiba 40 / 100 
• uso de AAS associado (75 – 325 mg – redução de eventos 
cardiovasculares) 
 
insuficiência cardíaca 
As drogas mais benéficas em relação a IC, para serem utilizadas 
conjuntamente a metformina são os inibidores de SLGT-2 
(principalmente se FE < 45%) – menor porcentagem de internação 
por IC. 
Inibidores SGLT-2 (-glifozinas):• empaglifozina (jardiance - 25mg) 
• canaglifozina (invokana - 300mg) 
• dapaglifozina (forxiga - 10mg) 
 
Drogas como análogos de GLP-1, sulfonilureias e IDPP-4 são neutras 
em relação a IC e drogas como pioglitazonas e saxagliptina (IDPP-4) 
são maléficas. 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
1. se o paciente não tolera ISGLT-2 ou se TFG < 45 – optar por AGLP-
1 com benefício em doenças cardiovasculares 
2. se o paciente mantém Hb glicada estiver acima do alvo: 
• evitar pioglitazona pela retenção de líquido 
• associar outro IDPP-4 (sem ser saxgliptina) 
 
insuficiência renal 
A droga de 1ª escolha é o ISLGT-2 ou a liraglutida (análogo de GLP-1) 
• empaglifozina (jardiance - 25mg) 
• canaglifozina (invokana - 300mg) 
• dapaglifozina (forxiga - 10mg) 
• liraglutida (victoza – 1,8 mg) 
Essas drogas devem ser usadas principalmente se houver presença 
da nefropatia diabética (TFG < 60, albuminúria). 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA: 
A nefropatia diabética progride de forma mais grave no DM1, porém o 
número absoluto de pacientes em diálise por DM2 é maior. 
O rastreio com taxa de filtração glomerular e pesquisa de albuminúria 
deve ser feito: 
• DM1 após 5 anos de diagnóstico 
• DM2 no momento do diagnóstico (muito tempo 
assintomático, com evolução insidiosa) 
 
Atenção! A presença de nefropatia diabética marca elevado risco 
cardiovascular e de outras complicações como retinopatia diabética. 
 
hipoglicemia 
Lembrar: pacientes com risco de hipoglicemia – déficits cognitivos, 
idosos e comorbidades 
• rever alvo de Hb glicada (alvo de até 8%) – se complicações 
micro / macrovasculares, baixa expectativa de vida e 
hipoglicemias graves 
 
Quando aumentar o alvo de HB glicada? 
 
 
 insulinas e sulfonilureias (se precisar fazer insulina, 
suspender sulfonilureias – nunca fazer junto!) 
 IDPP-4, AGLP-1, ISGLT-2 e pioglitazona 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
1. se for necessário fazer sulfonilureias: glimepirida ou gliclazida 
(evitar glibenclamida – fornecida pelo SUS) 
2. se for necessário fazer insulina: optar pelas mais modernas 
(glargina, detemir, degludeca) 
 
obesidade 
As drogas de primeira escolha são AGLP-1 e ISGLT-2 (para serem 
usadas associadas ou sozinhas). 
 
Observação! Os análogos de GLP-1 já são comercializados com 
previsão em bula para emagrecimento: 
• liraglutida 3mg – perda de 8kg / média 
• liraglutida 1.8mg – perda de 3kg / média 
 
 
• AGLP-1 
• ISGLT-2 
 
 
• neutro no peso: IDPP-4 
• ganho de peso: sulfonilureias, pioglitazona, insulina 
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SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
1. mantém glicada acima do alvo: IDPP-4 
2. glicada muito alterada: admitir ganho de peso para controlar DM2 
 
custo 
Como segunda opção após a metformina, as sulfonilureias são as 
medicações mais baratas (glibenclamida fornecida pelo SUS). 
• glimepirida e gliclazida: mais modernas, dão menos 
hipoglicemia, com alto poder de reduzir a glicada, bom 
custo-benefício 
 
OUTRAS OPÇÕES: 
 
 
 
hipertensão e diabetes 
 altas doses podem piorar o 
controle 
 diminuem a progressão e incidência de nefropatia diabética e 
podem aumentar a creatinina transitoriamente (sem significado 
clínico). 
→ são nefroprotetores e diminuem a progressão pela HAS e 
DM2 
 
CONSIDERAÇÕES: 
1. MEV com redução de peso pode ajudar nas duas comorbidades 
• perder 5% do peso, pode gerar queda de 20 – 30% da 
pressão e 2% da glicada 
• análogos de GLP-1 ajudam nesse contexto 
2. inibidores SGLT-2 promovem discreta perda de peso e diminuição 
de PA 
3. alvo pressórico na DM: 130 x 80 mmHg 
 
COMORBIDADE METFORMINA + (droga escolha) 
ASCVD ISGLT-2 / AGLP-1 
IC ISGLT-2 
I. RENAL ISGLT-2 / liraglutida 
hipoglicemia IDPP-4 / AGLP-1 / ISGLT-2 / pioglitazona 
evitar: insulina e sulfonilureia 
obesidade AGLP- 1 / SGLP-2 
HAS ISGLT-2 
 
CONTEÚDO: 
 anotações da aula Diabetes e Doenças Associadas disponibilizada 
pela disciplina, ministrada por Daniel Sant’Anna 
 Super Material Sanarflix – Diabetes Mellitus 
 MEDCode – Manejo DM (ambulatorial) 
 SBEM – Síndrome Metabólica