Complicações Crônicas do Diabetes Mellitus - Endocrinologia

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Introdução 
O diabetes tem dois tipos de complicações crônicas 
• Macrovasculares 
➔ Doença cardiovascular 
➔ Doença cérebro-vascular 
➔ Doença vascular de membros inferiores 
• Microvasculares 
➔ Retinopatia 
➔ Nefropatia (doença renal do diabetes) 
➔ Neuropatia 
Epidemiologia – O diabetes aumenta o risco de 
doença cardiovascular de 2-4x, é responsável por 
neuropatia em 60-70% dos pacientes, amputação, 
cegueira e insuficiência renal, diminuindo a 
expectativa de vida e sendo a quarta causa de morte 
no brasil. 
Quanto maior o nível da HbA1c maior o risco de 
complicações crônicas microvasculares 
 
Meta da hemoglobina glicada < 7 
1 – Nefropatia diabética (doença renal do diabetes) 
• Causa mais comum de insuficiência renal crônica 
em pacientes em tratamento dialítico 
• Terceira causa de DRC no Brasil 
• Tem uma prevalência de 30-40% no DM1 e de 5-
20% no DM2 
Manifestações clínicas da nefropatia diabética 
• Albuminúria 
 Elevada (chamada antigamente de 
microalbuminúria) 
 Muito elevada (chamada antigamente de 
macroalbuminúria) 
• HAS 
• Redução da taxa de filtração glomerular 
• Insuficiência renal crônica 
 
 
Fisiopatologia 
Hiperglicemia crônica vai levar a um aumento da 
permeabilidade dos capilares do glomérulo, gerando 
um hiperfluxo, o que promove o aumento da pressão 
dos capilares glomerulares levando a alterações 
endoteliais que atraem células inflamatórias e 
plaquetas, formando microtrombos levando a 
isquemia local do glomérulo. 
As substâncias inflamatórias vão agir na parede 
capilar irão provocar alterações e fibrose do interstício 
glomerular. 
Diante desse cenário de hiperfluxo e lesão do 
endotélio, os capilares deixam passar proteínas 
ocorrendo a perda de albumina na urina (albuminúria). 
Além disso, a hiperglicemia crônica leva a diminuição 
da taxa de filtração glomerular devido a ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo 
HAS. A diminuição da taxa de filtração glomerular 
eleva a creatinina e a longo prazo pode levar a DRC. 
 
Obs. – os pacientes com diabetes têm hiperexpressão 
dos receptores SGLT2 que são cotransportador de 
glicose e sódio localizado nos túbulos (reabsorvendo 
mais glicose e sódio) → piorando a hiperglicemia e 
HAS. 
Albuminúria + HAS + IRC = nefropatia diabética 
 
 
 
Rastreamento da nefropatia diabética 
O que fazer para rastrear? 
➔ Creatinina (cálculo com CKD-EPI para calcular 
TFG) 
➔ Relação creatinina/ alumina em amostra isolada 
Deve-se colocar na tabela e classificar quanto G e A. 
Em quem e quando devemos fazer? 
• DM2 → no momento do diagnóstico 
• DM1 → após 5 anos de doença, ou em momentos 
de grande descompensação ou na puberdade 
Se os valores forem normais devem ser repetidos 
anualmente e se alterados ela deve ser repetida com 
três meses novamente. 
Tratamento da nefropatia diabética 
➔ Controle glicêmico 
➔ Controle pressórico → IECA e BRA (vasodilatação 
da arteríola eferente com menor pressão 
intraglomerular) 
➔ Controle do peso e da dislipidemia 
➔ Inibidores da SGLT2 (gliflozinas) → promovem 
vasoconstrição da arteríola aferente (mais 
chegada de sódio na macula densa) 
 
 
 
2 – Neuropatia diabética 
• Complicação crônica mais frequente do DM 
• Implica risco aumentado para pé diabético e 
amputações 
• Geralmente observada 5 ou mais anos após o 
surgimento do DM 
• Prevalência de 40-50% dos casos de DM2 e 25-
30% no DM1 
• Polineuropatia sensoriomotora crônica 
(polineuropatia diabética – PND) corresponde a 
90% dos casos 
• PND está presente em 20% dos casos de DM2 ao 
diagnóstico 
• PND pode dser observada em 11-13% dos 
indivíduos pré-diabéticos 
• PDN dolorosa corresponde a 16-34% dos casos 
Tipos de neuropatias periféricas 
➔ Polineuropatia crônica 
simétrica distal 
• Começa pelos nervos mais 
longo, iniciando primeiro nos 
membros inferiores e depois 
nos membros superiores 
• Progressão de distal para 
proximal 
• Neuropatia que pode começar 
em luva ou em bota 
➔ Mononeuropatias 
• Femural 
• Acometimento de nervos cranianos como III, IV e 
VI 
• Neuropatia truncal (sintomas lateralizados) 
• Síndrome do túnel do carpo → acometimento do 
nervo mediano 
• Síndrome da mão caída → acometimento do nervo 
radial 
• Síndrome do pé caído → acometimento do nervo 
fibular 
Uma característica é que a neuropatia se apresenta 
no repouso, se intensifica a noite e diminui quando 
realiza exercício. 
Fisiopatologia da neuropatia diabética 
A hiperglicemia vai levar a perda da bainha de mielina, 
por estresse oxidativo, levando a diminuição na 
velocidade de condução do estímulo nervoso, 
ocorrendo a diminuição da sensibilidade termo-tactil-
dolorosa chegando a polineuropatia crônica 
simétrica distal. 
Além disso, a hiperglicemia leva a disfunção do 
sistema nervoso autônomo, com denervação 
simpática e parassimpática promovendo a neuropatia 
autonômica 
 
➔ Polineuropatia sensoriomotora crônica 
Sintomas 
• Dormências 
• Formigamento 
• Sensação de frio 
• Sensação de furadas 
• Dor 
Sinais 
• Diminuição da sensibilidade térmica, tátil e 
dolorosa. 
Exame físico deve-se testar no mínimo 2 
sensibilidades 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 - na primeira figura a esquerda superior temos o teste térmico, 
abaixo o teste da sensibilidade com diapasão, acima o teste doloroso 
com o palito e por fim com o martelo para testar o reflexo aquileu. 
O teste do monofilamento de Semmes-Weinstein 
(filamento de 10 gramas) → teste para avaliar 
sensibilidade plantar 
 
A incapacidade do paciente sentir o filamento de 10g 
em quatro ou mais pontos, entre os 10 pontos 
testados, demonstra neuropatia sensitiva, ou seja, 
ausência de proteção dos pés → teste positivo 
➔ Neuropatia diabética autonômica 
Cardiovascular 
• Taquicardia em repouso 
• Hipotensão ortostática ou postural → queda da 
pressão sistólica > 20 mmHg e/ou pressão 
diastólica > 10 mmhg cerca de 1-3 minutos após o 
paciente ficar em pé 
• Arritmias 
• Isquemia miocárdica silenciosa 
• IAM sem dor 
Gastrointestinal 
• Diarreia/ constipação 
• Dispepsia 
• Gastroparesia (mais frequente → paciente com 
aumento do tempo de esvaziamento gástrico) 
• Incontinência fecal 
O tratamento adequado do DM reverte a neuropatia? 
Não ela diminui a progressão, mas não reverte. 
Diagnóstico da neuropatia 
• Feito no exame físico testando pelo menos 2 
sensibilidades 
Parestesias 
• Avaliar a frequência cardíaca em repouso e em 
movimento (neuropatia autonômica tem 
frequência cardíaca fixa) 
• Fazer o teste do monofilamento 
Em quem e quando fazer? 
• DM2 → ao diagnóstico 
• DM1 → após 5 anos de doença 
• Repertir anualmente se não tiver alterado. 
Tratamento da neuropatia diabética 
➔ Controle glicêmico 
➔ Controle do peso e da dislipidemia 
➔ Ácido lipóico (diminuição de sintomas como 
dormência, parestesia e dor → estudos 
inconclusivos e não recomendado formalmente) 
➔ Anticonvulsivantes → pregabalina e gabapentina 
→ controle da dor neuropática 
➔ Inibidores da recaptação de serotonina e 
adrenalina → duloxetina → controle do dor 
neuropática 
Obs – o funcionamento do medicamento é apenas a 
diminuição da intensidade da dor, pois ela não elimina 
completamente. 
➔ Antidepressivos tricíclicos → amitriptilina e 
nortriptilina (2 linha para controle da dor) 
➔ Tópicos (lidocaína) 
➔ Educação em diabetes 
o Sapatos fechados (não usar havaianas) 
o Enxugar os dedos 
o Verificar o interior dos sapatos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 – Retinopatia diabética 
• Causa mais frequente de casos novos de cegueira 
não reversível em pessoas entre 20-74 anos nos 
países desenvolvidos 
• Afeta 35-40% dos pacientes diabéticos (DM1> 
DM2) 
obs. – o tipo DM1 tem mais prevalência de 
complicações microvasculares e o DM2 tem 
prevalência dasduas com predomínio discreto das 
macrovasculares 
• Geralmente observada 5 ou mais anos após o 
surgimento da DM 
• Presente em 20% dos casos de DM2 ao 
diagnóstico 
Classificação da retinopatia diabética 
Rastreamento 
• DM2 no diagnóstico 
• DM1 após 5 anos de doença 
• Repetir anualmente → antecipar se gravidez ou 
desejo de engravidar ou entrada da puberdade 
Tratamento 
➔ Controle glicêmico 
➔ Controle pressórico 
➔ Controle do peso e da dislipidemia 
➔ Fotocoagulação com laser 
➔ Infusão de medicações antiangiogênicas e 
esteroides intravítreos 
➔ Vitrectomia 
Aos não especialistas → encaminhar anulamente para 
oftalmo analisar!