TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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TEP 
Luisa Tejerizo 
6° semestre 
CARDIOLOGIA 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
AULA 4 
1.DEFINIÇÃO 
• Consiste na obstrução aguda da circulação arterial 
pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos 
geralmente oriundos da circulação venosa sistêmica, com 
redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para 
área afetada. 
• Essa condição que envolve TEV nada mais é do que um 
conjunto entre TVP e TEP 
• TEP + TVP = TEV 
• Essas condições interrelacionadas constituem o 
tromboembolismo venoso no qual, a trombose venosa 
profunda TVP é o evento básico e o TEP, a principal 
complicação aguda. 
• 40% dos que tem TVP irão fazer TEP 
• 30% que tem TEP, achamos o trombo na perna pelo 
doppler. 
• Trombo formado na vasculatura venosa profunda dos 
membros inferiores que de deslocou para coração 
→artérias pulmonares 
 
2.EPIDEMIOLOGIA 
• 3° causa de morte entre as DCV 
• Grave porem negligenciada, o reconhecimento da doença é 
subnotificado 
• Incidência anual: varia de 23 a 69 casos para cada 100.000 
habitantes 
• Mortalidade: 30% nos pacientes não tratados 
• Mortalidade: 2,5 a 10% nos pacientes tratados 
adequadamente 
• 25% - Manifestação inicial (morte súbita cardíaca) 
• 
 
• Dor torácica + dispneia + hemoptise – Pensa em TEP 
imediatamente, porém só acontece em 20% dos casos. 
Nem sempre vem a manifestação clássica. 
• Manifestação clínica: dor pleurítica (dor ventilatório-
dependente) / dispneia/ hemoptise/ hipoxemia/ 
hipocapnia/ febre/ sincope ou pre sincope/ instabilidade 
hemodinâmica (em alguns casos) 
• A apresentação clinica é variável, nem sempre será a 
manifestação clássica, nem sempre diversos sintomas. 
• 70% em média não são fechados diagnósticos, não 
reconhece. 
OBS: hipocapnia na gasometria (paciente está com taquipneia, 
expele muito Co2, altera PH → alcalose respiratória, 
manifestação mais comum. 
 
O trombo pode vim do membro superior, inferior, e 80% dos 
casos vem dos MMII 
30% dos dopplers de MMII são positivos no paciente com 
embolia pulmonar, porque o trombo já migrou. 
 
3.FATORES PREDISPONENTES (60%) 
• Histórico familiar e/ou pessoal de trombose 
• Obesidade 
• Imobilidade permanente ou temporária 
• Gestantes 
• Reposição hormonal, uso de anticoncepcional oral 
• Portador de câncer 
• Idade > 65 anos 
• E hoje covid 19: efeito que predispõe embolia pulmoar 
 
Obs: muitas vezes o paciente pode não ter nenhum fator 
predisponente, pode ser questão genética. 
 
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Tríade de virchow: 
1. Lesão endotelial/inflamação 
2. Estase Venosa (predispõe ao trombo) 
3. Hipercoagulabilidade (alteração da crase sanguínea 
por processo de hipercoagulabilidade 
 
 
 
 
 
 
Conclusão: Gera uma pós carga de VD aumentada por uma 
sobrecarga pressórica 
O trombo ocluiu, agudamente gera hipertensão pulmonar por 
oclusão do trombo, a partir da surgem citocinas inflamatórias 
que ajudam a reduzir oxido nítrico, aumentando resistência 
vascular pulmonar por vasoconstricção, que somada a oclusão 
aguda do trombo gera hipertensão pulmonar aumentando pós 
carga do VD → gerando desarranjo do miocárdio direito, que 
dilata, e provoca disfunção do debito sistólico do VD, tensão 
na parede fazendo com que tenha desequilíbrio entre oferta e 
demanda de 02, reduzindo fluxo coronariano e isquemia de 
VD. → VD dilatado e disfuncionante. 
O fluxo de VD será a pre carga do ventrículo esquerdo 
posteriormente, porque depois do VD → pulmão através das 
artérias pulmonares →irá para o VE através das veias 
pulmonares . Logo,se tem disfunção do VD, ir reduzir pre 
carga do VE, diminuirá volume sistólico, reduzindog DC → 
gerando hipotensão → hipoperfusão → fisiopatogenia do TEP 
maciço. 
Hipertensão pulmonar + hipoperfusão = diz muito sobre TEP. 
Imagem: 
Foto de ecocardiograma transtorácico, com VD dilatado e 
rechaça pegando septo e empurrando para VE, que fica 
pequeno. 
 
VD sofre tanta pressão pela pulmonar retrogradamente que 
dilata, acumula sangue, debito sistólico é reduzido por conta 
da menor quantidade de sangue no VE, e é gerada a 
compressão extrínseca do VD por meio do septo, reduzindo 
DC → hipotensão. 
OBS: IAM por embolia seria se obstruísse as coronárias! 
 
 
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Porque paciente com TEP faz hipoxemia? 
Importante entender os conceitos: 
Espaço morto: desequilíbrio na relação ventilação/ perfusão, 
ventila, mas não perfunde, porque tem obstrução no local da 
perfusão. 
O shunt: desvio de fluxo para áreas que não estão sendo 
embolizadas, predomínio da perfusão sobre ventilação.Nas 
áreas que não tiveram oclusão, será privilegiada com mais 
sangue, fazendo desvio de fluxo e perfundindo demais. 
Vaso e broncoconstrição: reflexa por deficiência da produção 
de surfactante, gerando colapso alveolar. O conjunto gera 
hipoxemia. 
 
4.ESCORES 
4.1ESCORE DE WELLS 
 
Os escores são importantes para ser um somatório da conduta 
e reduzir falhas diagnósticas. 
Sinais clínicos de TVP: edema unilateral, eritema 
 
Versão simplificada: 
 
 
4.2 ESCORE DE GENEBRA 
 
 
5. DIAGNOSTICO 
Alta suspeição clínica + exames: 
• ECG ok 
• Rx tórax: fica muito rico quando tem alteração de 
câmera direita, avalia alargamento do mediastino, 
parênquima, pneumotórax, diagnostico diferencial, 
derrame pleural 
• D dímero (VPN elevado) 
• Troponina 
• gasometria arterial 
• ecocardiograma 
• doppler de membros inferiores 
• AngioTC tórax (VPP elevado) 
• cintilografia pulmonar V x Q. 
• Angiografia pulmonar: “de padrão ouro” 
• RNM não é recomendada para excluir TEP 
 
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5.1 ALTERAÇÕES NO ECG: 
• Fibrilação atrial 
• Taquicardia sinusal: 40% mais comum 
• BRD 
• Inversão onda T de V1 até V4 
• S1 Q3 T3 / inversão de TV1-V4 (onda S presente 
no QRS na derivação DI, onda Q na derivação DIII e 
T invertido na derivação DIII) 
• Evidencia de sobrecarga de câmera direita 
 
 Corresponde a sobrecarga no VD. 
Essa alteração diz MUITO sobre TEP, além da FC alta. 
5.2 RX DE TÓRAX 
O que procura no raio x de tórax na embolia? 
Derrame pleural, atelectasia laminar, elevação de diafragma da 
cúpula direita, aumento da artéria pulmonar 
 
 
IMAGEM 1 
Imagem 1: 
Sinal de westermark: redução da vascularização em 
determinada região. Relacionado com oligoemia, redução da 
perfusão por obstrução de alguns ramos segmentares ou 
lobares da artéria pulmonar. 
Oligoemia: diminuição do volume de sangue para determinada 
região do pulmão. 
 
Imagem 2: 
Sinal de concorva de humton: como uma imagem em cunha 
no parênquima do pulmão, cuja a sua base está voltada para a 
parte periférica do mesmo, enquanto a sua ponta é localizada 
em direção ao centro do pulmão. Relacionado com infarto 
pulmonar 
 
IMAGEM 2 
Área que infartou, morte celular, opacidade triangular em 
basepulmonar, faz lesão triangular. 
 
 
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IMAGEM 3 
 
Seta verde: elevação de hemicúpula direita por conta 
da redução do volume do pulmão por atelectasia, por 
vasoconstrição alveolar e bronquiectasia 
Azul: Aumento do átrio direito 
*VD empurra VE, aumentando AD 
Sinal na seta azul: sinal radiográfico de aumento da 
artéria pulmonar, dilatação da artéria pulmonar 
Retificação do arco meio da aorta, que vai dizer sobre 
sinal de palla → o ramo interlobar descendente da 
artéria pulmonar direita é aumentado, causando 
aparência salsichoide em direção ao lobo médio direito 
da radiografia de tórax. 
O arco estará abaulado ou retificado, falando muito 
sobre dilatação da arteria pulmonar e sinal de palla 
Seta vermelha: Aumento do AD, empurrando o lado 
esquerdo. 
 
5.3 D DÍMERO 
• produto da degradação da fibrina. 
• Se vier normal, paciente n tem trombo. Mas, esse valor que 
nega só tem valor alto em paciente que tem baixa 
probabilidade ou intermediaria de TEP, ou improvável comrelação ao score. D dímero afasta a doença, tem alto valor 
preditivo negativo 
EX: Paciente jovem, dor pleurítica sem outras 
informações, é viável pensar em embolia mas, com 
baixa probabilidade, se vier D dímero normal – alta 
chance de ser, do ponto de vista de embolia 
 
5.4 TROPONINA 
Situação: 
Eletro normal, Rx normal, a troponina pode vim positiva? Pode! 
Pede história clínica, exames laboatoriais.. 
• Troponina positiva no TEP é no paciente que está 
associada a repercussão de câmera direita com infarto ou 
isquemia de VD. 
 
5.5 GASOMETRIA ARTERIAL 
• Alteração mais comum, por conta da hipoxia. Alcalose 
respiratória altamente frequente, paciente apresenta-
se com taquipneia 
• Pode ser hipocapnia, taquipneia em estágios leves 
Graves: acidose metabólica e hipercapenia 
 
5.6 ECOCARDIOGRAMA 
• repercussão na câmara direita, fala sobre hipertensão 
pulmonar, olha VD empurrando VE, no qual fica 
comprimido. 
 
5.7 DOPPLER DE MEMBROS INFERIORES 
 
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• busca de trombo na circulação venosa profunda. Se der 
positivo e paciente tem dispneia, taquipneia – pode ser 
sugestivo de embolia pulmonar associada. 
• Nem sempre acha, porque o trombo pode ter migrado 
 
5.8 ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
• valor preditivo elevado, quem tiver trombo nesse exame, é 
quase 100% de acurácia, tem valor confirmado! Ele 
confirma, tem alto valor preditivo positivo. 
 
Situação: 
D dímero negativo + risco intermediário = alta chance 
de embolia pulmonar 
D dímero positivo → faz angio de torax 
Se já for alto risco não faz D dímero, faz angio de tórax 
imediatamente 
5.9 CINTILOGRAFIA PULMONAR 
• ventilação x perfusão, exame que é possível ver que está 
ventilando e visualiza má perfusão, registro da própria 
fisiopatogenia. 
• Bom para quem tem alergia a contraste 
• Se positivo, pode tratar 
 
5.10 ANGIOGRAFIA PULMONAR 
padrão ouro, mas é invasiva, quase não usa. Preferível 
a angiotc 
RNM 
não é recomendada para excluir TEP. 
 
 
IMAGEM 3 
Imagem pendular: trombo, representando por T de rosa 
na imagem. 
O trombo nesse caso pode migrar para circulação 
sistêmica ou pulmão. 
Essa paciente tinha troponina positiva 
Alto risco de embolizar. 
 
FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
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