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OBESIDADE Quadro patológico secundário ao aumento da gordura corporal e suas repercussões. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O INTRODUÇÃO • 700 milhões de obesos no mundo, 2,3 bilhões de pessoas com sobrepeso • 40% da população tem sobrepeso no Brasil, destas, cerca de 20% são obesas! • Nos EUA: 66% da população tem sobrepeso! • Avanço progressivo no Brasil e no mundo • Impacto econômico gigante: No Brasil, o impacto da obesidade é cerca de 3,6 bilhões por ano. • Impacto na saúde: Risco de morte 2-3x aumentado , 7 das 10 doenças que mais matam nos EUA são crônicas e a sua maioria tem haver com obesidade. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO → IMC ≥ 30! • Crianças: Obesidade definida por IMC > percentil 95 para sexo e idade. • Idosos > 60 anos: IMC normal entre 22-27. *Outro ponto importante em relação ao risco é como a gordura corporal se distribui, para isso, avaliamos o perímetro da cintura (PC) e a Relação Cintura-Quadril. • Perímetro da Cintura: Se > 94 cm em homens e 80 cm em mulheres, indica maior risco de complica- ções metabólicas e hipertensão arterial. • Relação Cintura-Quadril (RCQ): > 0,9 em homens e > 0,85 em mulheres ETIOLOGIA → COMPLEXA E MULTIFATORIAL • Interação de genes • Fatores ambientais • Estilo de vida • Fatores emocionais ETIOLOGIA: OBESIDADE DE CAUSA SECUNDÁRIA PATOGÊNESE DA OBESIDADE PRIMÁRIA • Causa primária: Acúmulo de tecido adiposo no corpo, este é composto por adipócitos e reveste as vísceras e tecido subcutâneo. A obesidade ocorre quando o paciente está em superávit calórico! • Todo excesso de energia absorvido pelo organis- mo é armazenado em forma de triglicerídeos • Leptina: Hormônio secretado pelos adipócitos em resposta à hiperalimentação e ao ganho gordura, ela inibe o apetite e ativa a saciedade de duas formas: o Bloqueia a liberação hipotalâmica do neuropeptídeo Y (o maior estimulante central do apetite) o Estimula a secreção do α-MSH: Um deri- vado da POMC e promotor de saciedade. o A leptina é um marcador de obesidade: Quanto mais obeso, mais leptina ele tem. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O • CCK, peptídeo YY, GLP-1: Substâncias anorexíge- nas (Inibem o apetite e estimulam a saciedade). • Grelina: Efeito orexígeno (aumenta o apetite), produzido pelo estômago e duodeno vazios. • Sistema nervoso central: Temos substâncias orexígenas (neuropeptídeo Y) e anorexígenas (serotonina, noradrenalina, CRH, TRH e α-MSH. FATORES DE RISCO PARA OBESIDADE PRIMÁRIA • História familiar: O componente genético é forte! • Baixos níveis socioeconômicos • Sexo feminino FISIOLOGIA DA FOME 1. Sinais de nutrientes: Idealmente, todos os nutrien- tes devem sinalizar os núcleos de saciedade do SNC para diminuir a fome do paciente. 2. Sinais hormonais: Fabricados por estoques estáveis (fabricados segundo a composição corporal e genética) ou dinâmicos (mudam conforme a alimentação). a. Estoques estáveis: Insulina e Leptina (o paciente obeso tem resistência à leptina). b. Estoques dinâmicos: Insulina, glucagon, CCK, Grelina e GLP-1 (incretinas). O único hormônio dinâmico periférico produzido pelo estômago vazio é a grelina, o único que tem função de aumento da fome. 3. Sinais neurais: Neurônios do sistema nervoso autônomo, toda movimentação do trato digestivo é lida (distensão e esvaziamento) de uma forma diferente, fazendo o paciente sentir fome ou sentir saciedade. 4. SNC: Os estímulos que vem de fora chegam no núcleo arqueado hipotalâmico, possuem duas populações de neurônios: a. NPY: Ativada pela grelina, vão agir no núcleo paraventricular, diminuindo a produção de TRH, que diminui o estímulo da tireoide e o indivíduo fica mais letárgico por estar com fome. b. POMC: Estimulam substâncias que agem no núcleo paraventricular e córtex, para fazer o indivíduo parar de sentir fome, aumenta a produção de hormônio tireoidi- ano. GASTO ENERGÉTICO DIÁRIO • Taxa Metabólica Basal (TMB): Corresponde a 70% do seu gasto energético diário, é a taxa que seu organismo precisa pra se manter funcionando. A TMB é proporcional à massa magra e menor nas mulheres, estando na faixa de 1.200-3.000 kcal/d. • 10% após uma refeição: Pela termogênese dos alimentos. • 20% atividades físicas diárias: Inexistente no sedentarismo e aumenta o risco de obesidade! • Quando um obeso perde peso, há uma redução da TMB, numa tentativa de fazê-lo voltar ao peso. • A TMB nunca cai abaixo de 1200 kcal/d, o que significa que não há necessidade de uma dieta com menos do que isso! COMPLICAÇÕES DA OBESIDADE V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O TRATAMENTO OBJETIVO DA TERAPIA ANTIOBESIDADE • Redução global de risco: Mais importante que a estética! • Redução do peso em pelo menos 5-10% do peso anterior em um período de 6 meses • Reduzir o peso em uma taxa de 0,5-1kg/semana • Manter o peso após a perda: Indefinidamente! Há estudos que falam que se o paciente manter o peso durante 2-3 anos, sua tendência a engordar de novo se torna cada vez menor! TERAPIA MULTIDISCIPLINAR • Dieta hipocalórica • Exercícios físicos regulares • Terapia comportamental • Terapia medicamentosa e cirurgia bariátrica! DIETA • Dieta hipocalórica: Deve gerar um déficit calórico de aproximadamente 500-1000 kcal/dia. Para isso, uma dieta entre 1000-1500 kcal/d para mulheres e 1200-1800 kcal/dia para homens é suficiente. • Dietas com restrição calórica acentuada reduzem mais rapidamente o peso, mas tem maior chance de voltar a engordar tudo de novo • Educação alimentar: Orientar bem o paciente! O paciente deve conhecer bem a quantidade calórica dos principais alimentos, qual a dieta se enquadra no paladar, uma visão mais individualizada! EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR • Exercicío físico sem dieta não exerce efeito significativo na perda ponderal • Função: Evitar o ganho de peso no futuro, ou seja, ajudar o paciente a manter o peso pós dieta. • Qual a indicação? Pelo menos 150 minutos/sem de exercício físico dividido entre a semana, o ideal é realizar a junção de exercício aeróbico + musculaç. TERAPIA MEDICAMENTOSA CRITÉRIOS PARA INÍCIO (ABESO) *4 drogas no BR aprovadas: Sibutramina, orlistate, liraglutida e lorcaserina. SIBUTRAMINA • Mecanismo de ação: Inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina. • Maior efeito sacietógeno do que anorexígeno: Aumenta a saciedade! • Dose inicial 10 mg e máxima de 15 mg • Perda de peso média de 8,9 kg • Efeitos colaterais: Cefaleia, insônia, boca seca, taquicardia. Pode aumentar a PA em hipertensos descontrolados. • Contraindicações: Gestantes, lactantes e pacientes com risco cardiovascular aumentado, doenças psiquiátricas descompensadas. *A Sibutramina é contraindicada pelo FDA e socieda- de europeia, mas aprovado no brasil, caso o paciente e o médico assinem um termo de responsabilidade. • Mas a Sibutramina é segura? O estudo primavera avaliou 80 mil pacientes, comprovando sua eficácia na população específica, cuidado nos DRC e nos pacientes com problemas cardiovasculares! ANFETAMINAS • Representantes: Femproporex, Anfepramona, Fentermina • Mecanismo de ação: Inibe a recaptação de norepinefrina • Efeito sacietógeno e anorexígeno • Vantagem: Barata! • Efeitos colaterais: Iguais aos da sibutramina, mas só que mais rigorosos (também precisa de termo). • Contraindicações: Iguais à sibutramina. ANÁLOGOS DO GLP-1: Liraglutida e Semaglutida LIRAGLUTIDA • Mecanismo de ação: Análogo do GLP-1! Ou seja, atuam como incretinas e também atuam bloqueando a liberaçãodo neuropeptídeo Y se tomado em doses elevadas (3 mg/dia). • Retarda o esvaziamento gástrico, aumenta a saciedade, reduz o apetite e ajuda a reverter a ap- neia obstrutiva do sono relacionada à obesidade. • Efeitos metabólicos adicionais: PA, glicemia e lipídeos. Menor risco cardiovascular! • Perda ponderal média de 8,7kg • Efeitos colaterais: Náusea (46%), vômito, mudança do ritmo intestinal. • “Droga de 2 defeitos”: Injetável e cara! • Contraindicações: HF de carcinoma medular da tireoide. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O SEMAGLUTIDA → Ozenpic! • Mecanismo de ação: Igual ao da Liraglutida. • Eficácia maior que a da Liraglutida • Efeitos colaterais: Iguais aos da Liraglutida. • Muito utilizada para obesidade hoje em dia, no entanto, não pode ser utilizada sem a associação com o diabetes mellitus no BR, ainda ORLISTATE • Mecanismo de ação: Inibe a absorção de lipídeos no intestino através da inibição da atividade de lipases pancreáticas. • Dose: 120 mg antes das três primeiras refeições, ou seja, 360 mg/dia. • Não tem efeito sistêmico, absorvido em 2% • Perda de peso média de 3kg • Efeitos metabólicos adicionais: PA, Glicemia, melhora do perfil lipídico, • Efeitos colaterais: Esteatorreia é o principal. Pode ter diarreia, flatos com descarga, desconforto abdominal e até urgência fecal. • Contraindicações: Lactentes e gestantes! *Uma das preocupações que se tem é da possibilidade de má absorção das vitaminas lipossolúveis, podendo levar ao alargamento do INR em cumarínicos. MEDICAMENTOS off-label: Aqueles em que a perda de peso é um extra ou quando as outras terapias aprovadas são ineficazes. ANTIDEPRESSIVOS: Fluoxetina, Sertralina e Bupropiona FLUOXETINA E SERTRALINA • Perda de peso moderada para pacientes com obesidade associada a transtorno depressivo e compulsão alimentar • Reganho de peso a longo prazo BUPROPIONA • Efeito conhecido no tratamento de transtorno de humor e tabagismo • Inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina • Perda de peso moderada, estudos limitados • Efeitos mais expressivos em associação com naltrexone (alcoolismo) TOPIRAMATO • Mecanismo de ação: Anticonvulsivante! Modula receptores do GABA. • Efeito conhecido no tratamento da epilepsia e prevenção de enxaqueca/migrânea. • Perda de peso com doses altas (> 100 mg): Implica e muitos efeitos colaterais como lentificação do raciocínio. • Mias eficácia em associação com fentermina • Efeitos colaterais: Parestesias e lentificação do raciocínio. CIRURGIA BARIÁTRICA DEFINIÇÃO: Utilização e aplicação de técnicas invasivas (cirúrgicas) visando a perda de peso do doente. AS DUAS PRINCIPAIS TÉCNICAS DE HOJE • By-pass gástrico ou Cirurgia de Capella: Gastro- enteroanastomose em Y de Roux. (LAPAROSC.) • Gastrectomia em manga (sleeve): LAPAROSCOP. COMO A CIRURGIA BARIÁTRICA FAZ PERDER PESO? 1. Componente restritivo: Restrição da acomodação gástrica, por redução do estômago. (O paciente se sente saciado precocemente com os sólidos). 2. Componente disabsortivo: Redução da absorção intestinal de nutrientes. INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA ( ≥ 18 ANOS!) • IMC ≥ 40 kg/m² • IMC ≥ 35 kg/m² + presença de comorbidades • Falha no tratamento clínico após dois anos • Obesidade grave instalada há mais de cinco anos COMORBIDADES V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O *PACIENTES ENTRE 16-18 ANOS PODEM SER OPERADOS, DESDE QUE: • Haja um pediatra na equipe que o acompanhe • As cartilagens de crescimento nas epífises já tenham se consolidado *Pacientes psiquiátricos: Deixaram de ser contraindi- cações absolutas e se tornaram relativas (ou PRECAU- ÇÕES) para a realização da bariátrica. PROCEDIMENTOS BARIÁTRICOS (Aprovados pelo CFM) • Banda gástrica ajustável • Derivação gastroduodenal em Y de Roux • Gastrectomia vertical (ou sleeve) • Cirurgia de Scopinaro • Switch duodenal BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL • Procedimento restritivo puro via laparoscópica: Se coloca um anel de silicone no estômago superior que é ligado a um dispositivo subcutâneo que é capaz de regular/ajustar a constrição gástrica. • Desvantagens: Paciente pode voltar a engordar se ingerir líquidos de alto valor calórico. • Complicações precoces: Obstrução estomacal aguda, infecção da banda, perfuração gástrica, hemorragia, broncopneumonia, esvaziamento gástrico retardado, tromboembolismo pulmonar (causa mais comum de mortalidade precoce!). • Complicações tardias: Erosão da banda, deslocamento do anel (gerando uma falsa acalasia) , esofagite, etc. *1/3 precisa de revisão cirúrgica ou remoção da banda! BY-PASS GÁSTRICO • Método mais utilizado: Maior eficácia! Pode ser realizado por meio aberto ou via laparoscópica. • Procedimento restritivo: Reduz a câmara gástrica (principal efeito). Além disso, também promove o: • Efeito disabsortivo: Promove discreta disabsorção dos nutrientes, além de um efeito hormonal duplo de redução da liberação de grelina pelo estômago (já que ele é produzido no fundo gástrico) e aumento de GLP-1 (já que ele é produzido em resposta à passagem do alimento para o delgado). • Suplementação: Pela disabsorção, precisam suple- mentar (1) Polivitamínicos contendo tiamina (1,2 mg), vitamina K (90-120 mcg), biotina (30 mcg), zinco (8-11 mcg) e folato (400 mcg). (2) Cálcio: Idealmente na forma de citrato de cálcio (1200 a 2000 mg/dia). (3) Vitamina D: 400-800 unidades/d (4) Ferro elementar: 40-65 em mulheres pré- menopausa e 18-27 mg os demais. (5) Vitamina B12: 350 a 500 mcg/dia VO ou 1000 mcg/sem IM. • Complicações: Periop, precoces e tardias. *A hérnia de Petersen é uma hérnia interna resultada do fechamento inadequado do mesentério ou por alargamento (com o tempo), que leva a uma clínica e radiológica igual a de obstrução intestina por bridas, no entanto, ela deve ser operada com urgência para que não desenvolva estrangulamento, perfuração e sepse. V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O GASTRECTOMIA VERTICAL (Em manga/sleeve) • Método restritivo: Confecciona um tubo vertical com o estômago através da retirada da grande curvatura (7 cm do piloro até o ângulo de His), deixando um estômago com 150-200 ml. • Também diminui os níveis séricos de grelina e aumenta os de GLP-1 • Diferencial: Rapidez e facilidade com que é feita, o que acarreta em menores complicações pós-op. • Limitante: Presença de DRGE, que piora ainda mais com a diminuição do volume gástrico. CIRURGIA DE SCOPINARO • Procedimento: Hemigastrectomia horizontal, com anastomose gastroileal, além disso, pega a alça solta da bile e anastomosa com o íleo distal, isso faz com que apenas um pequeno segmento consi- ga absorver os nutrientes do corpo. • Complicações: O maior problema é a desnutrição proteica, além de todas as síndromes disabsortivas que foram possíveis na cirurgia de Capella. SWITCH DUODENAL • Procedimento: Derivação biliopancreática com desvio duodenal, ou seja, o cirurgião vai fazer uma gastrectomia vertical e depois fazer todo o processo de anastomose como a cirurgia de Scopinaro. • Vantagens: Melhor do que o Scopinaro por causar menos úlcera gástrica (piloro preservado). *Foi dessa técnica que surgiu a gastrectomia em sleeve: A cirurgia era realizada em dois tempos em pacientes muito obesos, alguns não voltavam para realizar a anastomose e perdiam peso mesmo assim. BALÃO INTRAGÁSTRICO: Colocação de um balão intra- gástrico de restrição, fazendo com que o paciente perca peso pelo método restritivo. Atualmente, a indicaçãoprincipal é para os superobesos (IMC > 50) perderem peso, mas a ANVISA também aceita que realizem o procedimento pacientes com IMC > 27.
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