Síndromes Pulmonares: Consolidação e Pneumonia

Prévia do material em texto

SÍNDROMES PULMONARES: 
Consolidação: pneumonia, infarto pulmonar, tuberculose. 
Pneumonia: síndrome clínica decorrente de processo inflamatório no parênquima pulmonar (bronquíolos respiratórios e alvéolos). 
Processo chamado pneumonite onda ocorre exsudação e alveolite. 
 
Fisiopatologia: 
A infecção ocorre quando uma ou mais desses mecanismos estão alterados e/ou são suplantados pela virulência do agente infeccioso. Na 
infecção viral prévia ocorre aumento da secreção, diminuição da atividade ciliar, diminuição da ação bactericida dos macrófagos 
alveolares e alteram a produção de anticorpos. 
 
Mecanismo de infecção: 
1. Pulmão inoculado com microrganismos patogênicos através da microaspiração do conteúdo da orofaringe que ocorre durante o sono, 
geralmente S. pneumoniae. A aspiração ocorre em indivíduos com alteração sensorial e refluxo gastroesofágico levando bactérias 
anaeróbias para ventilação respiratória baixa causando infecção pulmonar anaeróbia e formação de abcesso. 
2. Inalação de gotículas em suspensão (número pequeno de partículas que podem chegar aos pulmões). Agentes agressivos: M. 
tuberculosis, Legionella pneumophila, Yersinia e algumas infecções virais. 
3. Infecção decorrente de infecção hematogênica como na sepse estafilocócica ou endocardite de coração direito (usuários de drogas), 
bacteremia por Gram negativo, especialmente em imunocomprometidos. 
4. Acometimento direto por trauma torácico penetrante ou disseminação local de um órgão próximo infectado (abscesso hepático 
amebiano) ou infecção pelos tecidos moles contíguos. 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
Mecanismos de infecção/defesa: 
Pulmão se defende da inoculação de micróbios pelo sistema mucociliar “escada rolante” levando para a orofaringe o material infectado 
que é deglutido ou expectorado. 
Partículas < de 0,5 a 2 micra depositadas nos alvéolos são fagocitadas pelos macrófagos alveolares. 
 
Macrófago alveolar ativado libera toxinas potentes e quimiocinas incluindo o fator de necrose tumoral alfa, interleucina-8, que recrutam 
neutrófilos da corrente sanguínea para os espaços alveolares. 
Desenvolvimento de imunoglobulinas (IgG) que são opsoninas imunes que existem para a maioria dos patógenos e aumentam a 
capacidade dos neutrófilos e macrófagos. Outras opsoninas não imunes como as proteínas dos surfactantes A e D e a fibronectina se 
ligam aos microrganismos fazendo com que sejam destruídos. 
Falha na defesa/microrganismos em número maciço = pneumonia. 
 
 
Fatores de risco: 
Tabagismo, infecções virais das vias respiratórias superiores, recém-nascidos e idosos, alcoolismo, imunossupressão, insuficiência renal e 
doenças cardiovasculares. 
DPOC (devido a perda dos cílios), diabetes, desnutrição, neoplasias malignas, asplenia funcional, nível alterado de consciência ou refluxo 
faríngeo (convulsões e AVC). 
Fatores do hospedeiro associados a causas patogênicas específicas de pneumonia: 
 
PNEUMONIA EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS: 
Portadores de doença autoimune, transplantados, HIV, câncer (leucemia, linfoma...) pois a defesa está comprometida. Sendo comum 
nesses pacientes: 
Pneumonias fúngicas: muco, fusarium, P. jirovecii, criptococo, cândida. 
Mais comum: aspergilose. 
A princípio restrita aos pulmões, mas os pacientes podem desenvolver sinusite e infecção do SNC. 
 
Aspergilose: 
Tosse, dispneia, dor pleurítica, hemoptise. Não responsivo à antibioticoterapia. 
 RX de tórax apresenta lesões nodulares únicas ou múltiplas, cavidades ou consolidações segmentares. 
 Sinal do halo em volta do nódulo significando edema ou hemorragia. 
 Hemocultura, cultura de escarro e de lavado brônquico. 
 Biópsia com agulha fina. 
 ELISA: detecta um componente da parede celular do fungo. 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
P. jirovecii: 
Ocorre nos casos de alergia à Sulfa, não adesão à profilaxia ou infecção anterior à profilaxia. Tosse seca, dispneia progressiva, febre, 
hipoxemia. DHL alto. 
RX tórax: infiltrado intersticial. 
Escarro ou lavado broncoalveolar de broncoscopia identificam o agente. 
 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: 
Pneumonia: doença inflamatória aguda de causa infecciosa causada por bactéria, fungo ou vírus. 
Predomínio no sexo masculino, com idade entre < 5 anos e > 80 anos. 
Invasão do tecido ou órgão por microrganismo contra o qual o hospedeiro não tem imunidade (por isso acontece na criança ou no idoso, 
que não tem a imunidade 100%). Ocorre invasão por um nóculo bacteriano que os mecanismos normais de defesa não conseguem 
enfrentar. E invasão por microrganismo em hospedeiro com defesa deficiente. 
Aspiração de secreção de orofaringe, inalação de aerossóis e disseminação hematogênica. 
Quadro clínico: 
Tríade sintomática: tosse produtiva (purulenta ou piossanguinolenta), falta de ar e dor torácica. 
Prostração, cefaleia, sudorese, calafrios, artralgias, mialgias e febre. 
Antecedentes: levar em conta a idade, dados epidemiológicos, antecedentes, comorbidades (AIDS), uso de corticoides e antibióticos. 
Exame físico: 
Avaliar a FR, se > 30ipm indica gravidade. 
Expansibilidade diminuída, FTV aumentado, submacicez ou macicez à percussão, estertores finos, pode ocorrer derrame pleural nos 
portadores de pneumonia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Diagnóstico: 
Exames de imagem: RX de tórax, US útil no caso de derrames pequenos e TC de tórax. 
 
Exames complementares: exame de escarro, exame bacteriológico por endoscopia, hemocultura. 
Outros exames: teste para o pneumococo, teste de ELISA (teste imunoenzimático que permite a detecção de anticorpos específicos. 
Usado para identificar doenças que induzem a produção de imunoglobulinas) 
 
Diagnóstico diferencial: tumores malignos, bronquiolite obliterante, tuberculose pulmonar, edema pulmonar, atelectasia pulmonar, 
colecistite, abcesso hepático amebiano (lobos inferiores do pulmão). 
 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL: 
Pneumonia relacionada aos cuidados de saúde (PRCS); 
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). 
PRCS: ocorre após 48 horas da admissão hospitalar (asilo, quimioterapia, tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença, diálise). 
 
 
Principal fator de risco para a pneumonia nosocomial é a ventilação mecânica 48-72 horas após a intubação. 
Aspiração de secreção de bucofaringe ou conteúdo gástrico, biofilme de bactérias no interior do tubo e intubações repetidas. 
Infiltrado pulmonar recente ou progressivo, febre > 38, leucocitose ou leucopenia. 
Secreção traqueal purulenta: sinais sugestivos de PAVM. 
 
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): 
Principais agentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, enterobactérias (E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp, 
Serratia marcescens. 
 
Fatores de risco para patógenos potencialmente resistentes: 
 Internação recente prolongada (> 5 dias); 
 Antibióticos por mais de 24 horas nos últimos 15 dias; 
 Colonização de orofaringe: SARA, neurocirurgia, trauma craniano; 
 Residência em asilo; 
 Imunodeficiência ou imunossupressão; 
 Internação na UTI. 
 
BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS: 
Streptococcus pneumoniae: 
Início súbito, tosse seca a princípio tornando-se produtiva, dor torácica, temperatura elevada, sudorese, cefaleia, astenia, taquicardia. 
RX tórax, bacterioscopia direta corado pelo método do Gram, Teste de Quellung (esfregaço de escarro) e hemocultura. 
 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
Staphylococcus aureus: 
Precedida de virose respiratória. Porta de entrada é a via hematogênica. 
Os indivíduos hospitalizados com cânula endovenosa: nefropatas, diabéticos, toxicômanos. 
Cirurgia pélvica recente, aborto provocado e infectado, feridas cirúrgicas contaminadas. 
RX com infiltrado redondo único ou múltiplo de instalação súbita. 
 
 
 
Streptococcus pyogenes (faringite e otite) infecção respiratória em paciente com nutrição parenteralprolongada. 
 
Streptococcus viridans: exsudato de nasofaringe, aspirado brônquico ou sangue. Quadro grave de instalação súbita. 
 
Actinomicose: saprófita de boca em indivíduos com má higiene bucal. Quando toraco-pulmonar é decorrente de aspiração do material da 
bucofaringe contendo a bactéria. 
 
 
Nocardia asteroides: é uma doença oportunista acometendo pacientes imunocomprometidos. Diagnóstico é feito pela bacterioscopia do 
escarro. 
 
Lysa Laura Figueiredo 
 
 
Rhodococcus equi: contato com equinos e bovinos, portadores de doença maligna, imagem radiológica de aspecto nodular ou infiltrativo, 
secreção com bacilos G +. Empiemas são comuns. Importante diferenciar de infecção fúngica, pneumonias estafilocócicas e por Klebsiella. 
 
BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS: 
Moraxella catarrhalis: causa pneumonia especialmente em adultos com DPOC, bem como pneumonia nosocomial. Acomete idosos, 
tabagistas e portadores de doença cardiovascular crônica. 
 
Klebsiella: bacilo encapsulado (bacilo de Friedlande). Principal causa de pneumonia comunitária ou nosocomial, que acomete indivíduos 
previamente comprometidos, com início súbito. Expectoração abundante com aspecto de geleia de groselha. Apresenta cianose, dor 
pleural e calafrios com comprometimento pleural. Feita baciloscopia direta do escarro, cultura do material, diagnóstico sorológico. 
 
 
 
 Pseudomonas: bacilo piociânico (P. aeruginosa). Causa infecção grave em pacientes hospitalizados (pneumopatas crônicos, 
cardíacos, nefropatas, com câncer). Com sintomas como febre, calafrio, expectoração purulenta. Escaras de grandes queimados pode 
ser foco de origem. Bacterioscopia de escarro. 
 E. coli: bastonete Gram negativo. Encontrado em urina, fezes e nasofaringe de internados. É um germe oportunista. Causa de 
pneumonia do RN. 
 Proteus sp: encontrado em fezes humanas, esterco de animais e água de esgoto. P. mirabilis, agente mais comum, afeta entre 50-60 
anos, alcoólatras e enfisematosos. 
 Acinetobacter calcoaceticus: aparece entre operários de fundição de aço e portadores de pneumoconiose. Afeta idosos, etilistas 
enfisematosos. O empiema pode preceder a pneumonia. 
 Bordetella pertusis: agente da coqueluche. Acesso de tosse ao amanhecer. O bacilo é identificado no meio Bordet-Gengou após cultura 
de bucofaringe. RX do coração aparece “felpudo”. E apresenta linfonodos aumentados. 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
PNEUMONIA POR AGENTES FÍSICOS: 
Pneumonia actínica: ocorre proliferação fibrosa com retração costal, desvio do mediastino, elevação do hemidiafragma, e as vezes, 
perturbações esofágicas. Causas: aspiração do ar aquecido nos incêndios, radioterapia, partículas de explosões nucleares. 
 
 
PNEUMONIA POR AGENTES QUÍMICOS: 
Por aspiração de suco gástrico (Síndrome de Mendelson): atinge geralmente segmentos sujeitos à ação da gravidade. Brônquio fonte 
direito quase em continuação com a traqueia facilita a penetração do material. 
Forma aguda: broncospasmo, tosse com expectoração rosada, cianose, dispneia, febre, roncos e sibilos disseminados. 
Forma crônica: imagem do RX atinge segmentos basais dos lobos inferiores especialmente à direita. 
 
Ocorre: 
1. Na perda de consciência, etilismo, epilepsia, sonoterapia, AVC e trauma craniano; 
2. Disfagia por alterações funcionais ou orgânicas do esôfago, neoplasias; 
3. Doenças neurológicas e esclerose múltipla; 
4. Interrupções das barreiras de defesa: sonda nasogástrica, traqueostomia; 
5. Vômitos prolongados e/ou repetidos. 
 
Pneumonia por substâncias oleosas: óleos minerais usados como laxantes. Aspiração no tratamento da oclusão intestinal por Ascaris. 
Idosos usando laxantes oleosos (perdem o reflexo da tosse). Apresentam tosse, expectoração e dispneia. 
Na ausculta: crepitação localizada ou disseminada. 
 
Pneumonia por derivados do petróleo: 
Aspiração durante a ingestão acidental (querosene). Lesão em campos pulmonares médios e inferiores. 
Condensação não homogênea, bilateral, especialmente em hilo e base. 
 
PNEUMONIA POR VÍRUS: 
 
 
Diferença entre pneumonia bacteriana e viral: 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 Influenza: Ortomixavirus A, B e C. Quadro clínico grave na superinfecção bacteriana (estafilo e estrepto). 
Influenza A (H1N1) transmitido de pessoa para pessoa. 
Apresenta febre alta, calafrios, cefaleia, tosse seca e dor de garganta. Pode evoluir para síndrome respiratória aguda grave (SARS). 
Diagnóstico etiológico: swab de nasofaringe (primeiras 72 horas). 
 Vírus sincicial respiratório (VSR): Paramyxoviridae, pneumonia em pacientes de 6 meses a 3 anos. 
 Vírus do sarampo: Paramyxoviridae. 
 Rinovírus: Picornavirus 
 Coxsackie: Picornavirus 
 Adenovirus: traqueíte e traqueobronquite são os mais comuns. Diagnóstico feito por ELISA. 
 Herpes vírus simples: Tipo 1 é o mais associado às infecções respiratórias. Gengivoestomatite, faringite, lesões da boca, síndrome de 
Stevens-Johnson (dermatoestomatite) e imunocomprometidos. 
 Vírus E-B: quando ocasiona pneumonia, deve-se levantar a hipótese de mononucleose infecciosa associada a neoplasia maligna ou 
doença imunossupressora. 
 
Coronavírus: incubação 2-4 dias. Causa SARS levando à insuficiência respiratória rapidamente progressiva. Levar em conta pacientes que 
viajaram nos últimos 10 dias (inclusive em trânsito). Causa febre alta, tosse e dispneia. 
Sintomas mais comuns: febre, tosse seca e cansaço. 
Sintomas menos comuns: dores e desconfortos, dor de garganta, diarreia, conjuntivite, dor de cabeça, perda de paladar ou olfato, 
erupção cutânea na pele ou descoloração dos dedos das mãos ou dos pés. 
Sintomas graves: dificuldade de respirar ou falta de ar, dor ou pressão no peito e perda de fala ou movimento. 
 
 
CMV citomegalovírus: doença de inclusão citomegálica. Transmitida por via parenteral, contato direto, via materno fetal 
ou transplante de órgãos. Causando pneumonia intersticial grave. 
Diagnóstico: secreção brônquica, sangue e urina e sorologia. RX: reação hilar. 
 
 
Varicela: preferencialmente acomete adultos ou RN cuja mãe teve a infecção na gravidez. Síndrome respiratória de sufocação com 
hemoptise, dor torácica, cianose e febre. Escarro: corpos de inclusão. RX de tórax: imagem micronodular. 
 
Lysa Laura Figueiredo 
PNEUMONIA POR BACTÉRIAS ANAERÓBIAS: 
Bactérias Gram negativas e Gram positivas, bacilos G+ Cocos G -(raros). 
Gênero: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces.... Quase sempre os pacientes tem uma causa facilitadora: infecção dentária, 
gengivite, bronquiectasia, Ca broncogênico, refluxo gastroesofágico. Mais acometidos são os portadores de DPOC e imunodeprimidos. 
Microrganismos atingem o pulmão por aspiração direta ou por um foco subfrênico. 
 
Formas de manifestação das infecções por anaeróbios: Pneumonite, pneumonia necrosante, abscesso e empiema. 
 Pneumonite: Empiema: 
 
Diagnóstico: clínico radiológico, hemocultura ou cultura de líquido pleural, peritônio e leucócitos. 
 
 
PNEUMONIAS POR GERMES ATÍPICOS: 
Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae Legionella pneumophila. São bactérias intracelulares e sensíveis à ação dos 
macrolídeos, tetraciclinas e quinolonas. 
 
Micoplasma: mais comum entre jovens e adolescentes. 90% das pneumonias comunitárias em adultos sadios se devem ao M. 
pneumoniae e Streptococcus pneumoniae. 
Manifestações clínicas: tosse seca, expectoração discreta, fadiga, mialgia. Pode ocasionar manifestações sistêmicas extra pulmonares 
encefalite, radiculite, diarreia hepatite e pancreatite. 
 
 
 
Legionela: bacilo Gram negativo, cujo reservatório natural é a água. Manifestações extra pulmonares, gastrintestinais, neurológicas, 
renais, musculoesqueléticas e eletrolíticas. A legionelose não é transmitida de pessoa para pessoa. A bactéria se espalha por meio do 
vapor, como os que são produzidos por unidades de ar condicionado degrandes edifícios. Adultos com mais de 50 anos de idade e 
pessoas com o sistema imunológico debilitado, doença pulmonar crônica ou que fazem uso intenso de tabaco correm maior risco. 
Sintomas: tosse, febre, calafrios, falta de ar, dores musculares, dores de cabeça e diarreia. 
 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Staphylococcus aureus: 
 
 
Haemophilus influenzae: bacilo de Pfeiffer, causa infecção do trato respiratório que indica internação. 
 
 
Psitacose pulmonar: tosse seca, febre, cefaleia. 
C. Trachomatis pode levar à cegueira, linfogranuloma venéreo e pneumonia em RN. 
C. Pneumoniae ou agente TWAR: além de infecção respiratória pode causar endocardite e miocardite. 
 
Coxiella burnetti; causa a febre Q. Hóspedes habituais: caprinos, bovinos, roedores silvestres, cão. Raramente atinge o pulmão, mas, se 
ocorrer, causa dor torácica, cefaleia, febre e manifestações extra pulmonares. Agente identificado no escarro, sangue, urina ou líquido 
pleural. RX semelhante aos quadros de viroses pulmonares. 
 
PNEUMONIAS POR AGENTES NÃO INFECCIOSOS: 
Pneumonite: processo inflamatório de causa infecciosa ou não com lesões intersticiais. 
Pneumonite por hipersensibilidade: exposição à substância alergênica (pó orgânico). 
Pneumonia por agentes químicos: aspiração de suco gástrico. 
Pneumonia por agentes físicos: aspiração do ar aquecido em incêndios ou radiação. 
Pneumonia eosinofílica: S. Loeffler, farmacoinduzida (penicilina, bleomicina). 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Prevenção: vacina antipneumocócica e vacina contra a gripe. 
 
Anamnese: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lysa Laura Figueiredo