Revista da SOCESP

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Volume 27 • Nº 4 • Outubro/Dezembro 2017
ISSN 0103-8559
Revista da
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
•	QUIMIOTERAPIA	E	CARDIOTOXICIDADE
•	RADIOTERAPIA	E	CARDIOTOXICIDADE
•	ANTICOAGULAÇÃO	NO	
PACIENTE	ONCOLÓGICO
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POPULAÇÃO	PEDIÁTRICA
•	HIPERTENSÃO	ARTERIAL	NO	
TRATAMENTO	DO	CÂNCER
•	O	TRATAMENTO	ONCOLÓGICO	E	A	
DOENÇA	ARTERIAL	CORONARIANA
•	MANEJO	A	LONGO	PRAZO	
DOS	SOBREVIVENTES
•	MÉTODOS	DIAGNÓSTICOS	EM	
CARDIO-ONCOLOGIA
•	CARDIOPROTEÇÃO	DURANTE	O	
TRATAMENTO	ONCOLÓGICO
•	PERSPECTIVAS	FUTURAS	EM	
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Editora Chefe: Maria Cristina de Oliveira Izar
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Referências: 1) Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012. ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management 
of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164. 2) PMB IMS Health Retail + Non Retail MAT Mar/2017 
Mercado A10; 3) IMS Midas Quantum data, ttp://www.novonordisk.com/content/dam/Denmark/HQ/AnnualReport/2016/PDF/Novo-Nordisk-
Annual-Report-2016.pdf . DM2: Diabetes tipo 2; CV: cardiovasculares
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Prezado(a),
Convidamos Vsa ao envio de manuscritos de revisão para a Revista da Sociedade de Cardiologia 
do Estado de São Paulo, órgão oficial de divulgação da Sociedade de Cardiologia do Estado de 
São Paulo (SOCESP). 
Trata-se de uma publicação trimestral indexada no LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe 
em Ciências da Saúde) e no Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas 
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). As instruções aos autores detalhada 
estão disponíveis em http://www.socesp.org.br/publicacoes/revistas.asp#
A partir 2016 a Revista da SOCESP passou a aceitar também vídeos e resumos gráficos que serão 
publicados na versão online da publicação. 
Salientamos que a revista manterá os padrões que a consagraram como referência para revisões 
de temas importantes em Cardiologia, reforçando cada vez mais o papel de educação da SOCESP.
A submissão do artigo de Vsa representa uma valiosa contribuição e pode ser enviado para 
revista@socesp.org.br.
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15° andar, conj. 1511 - São Paulo/SP
CEP: 01311-940
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Dr. Maria Cristina Izar 
Diretora de Publicações
Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto
Presidente da SOCESP
Temas para serem divulgados:
• Cardio-oncologia
• Cardiologia translacional
• Diabetes e Doenças Cardiovasculares
• Doenças cardiovasculares de ocorrência 
precoce na infância e sua abordagem
ISSN 0103-8559
Editora Chefe: Maria Cristina de Oliveira Izar
Conselho Editorial
Álvaro Avezum 
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Amanda G. M. R. Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Angelo Amato V. de Paola
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São 
Paulo - Unifesp São Paulo, SP, Brasil
Antonio Augusto Lopes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
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Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
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da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Ari Timerman
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Benedito Carlos Maciel
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,Brasil
Bráulio Luna Filho
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São Paulo/Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, Brasil
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Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
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São José dos Campos, SP, Brasil.
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Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP/Hospital do Coração, HCOR/
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Dalmo Antonio R. Moreira
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Daniel Born
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São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, Brasil
Dante Marcelo Artigas Giorgi
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Dirceu Rodrigues Almeida
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São Paulo, SP, Brasil
Edson Stefanini
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São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Expedito E. Ribeiro
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Fabio B. Jatene
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Fausto Feres
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Felix J. A. Ramires
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Fernanda Marciano Consolim Colombo
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Fernando Bacal
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Fernando Nobre
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-
HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Flavio Tarasoutchi
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Francisco A. Helfenstein Fonseca
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP, Brasil
Francisco R. M. Laurindo
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina 
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Henry Abensur
Beneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo, SP, Brasil
Ibraim Masciarelli F.pinto
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Ieda Biscegli Jatene
Hospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, Brasil
João Fernando Monteiro Ferreira
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
João Manoel Rossi Neto
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
João Nelson R. Branco 
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Jorge Eduardo Assef
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
José Carlos Nicolau
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
José Carlos Pachón Mateos
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São Paulo - USP, 
Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP, Brasil
José Francisco Kerr Saraiva
Hospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, Brasil
José Henrique Andrade Vila 
Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil
José L. Andrade
Instituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina- 
USP, São Paulo, SP, Brasil
José Soares Jr.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Katashi Okoshi
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, Brasil
Kleber G. Franchini
Departamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade 
Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Leopoldo Soares Piegas
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Lilia Nigro Maia
Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de Base
São José do Rio Preto, SP, Brasil
Luiz A. Machado César
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Luiz Mastrocola
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio (HCOR) e Instituto Dante 
Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Luiz Felipe P. Moreira 
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Jatene
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Chiara Bertolami
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Luiz Campos Vieira
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Marcus Vinicius Simões
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Ribeirão 
Preto, SP - Brasil
Maria Cristina Oliveira Izar
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Maria Teresa Nogueira Bombig
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Dra. Maria Virgínia Tavares Santana 
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Mauricio Ibrahim Scanavacca
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Max Grinberg
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Miguel Antonio Moretti
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Nelson Kasinsky 
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Orlando Campos Filho
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo 
-UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Otavio Rizzi Coelho
Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da FCM UNI-
CAMP, São Paulo, SP, Brasil
Paola Emanuela Poggio Smanio
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Paulo Andrade Lotufo
Faculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica 
Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo J. F. Tucci
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de 
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo M. Pêgo Fernandes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Pedro Silvio Farsky
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Raul Dias Dos Santos Filho
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Renato Azevedo Jr
Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Romeu Sérgio Meneghelo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita 
Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
Rui Póvoa
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Ulisses Alexandre Croti 
Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUNFARME)/
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do 
Rio Preto, SP, Brasil
Valdir Ambrosio Moises
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/
Fleury Medicina e Saúde,São Paulo, SP, Brasil
Valter C. Lima
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
William Azem Chalela
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Indexada em:
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)
Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal 
(www.latindex.unam.mx)
Educação Física e Esporte
Natan Daniel da Silva Junior
Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, SP - Brasil.
Camila Paixão Jordão
Instituto do Coração/INCOR, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo/HC – FMUSP, SP - Brasil.
Enfermagem
Larissa Bertacchini de Oliveira
Instituto do Coração/INCOR, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo/HC – FMUSP, SP - Brasil.
Camila Takáo Lopes
Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (EPE/UNIFESP).
Fisioterapia
Solange Guizilini
Departamento de Ciências do Movimento Humano Universidade Federal de 
São Paulo – Unifesp, SP - Brasil.
Vera Lúcia dos Santos Alves
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP - Brasil.
Vanessa Marques Ferreira Méndez
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Universidade Federal de São Paulo, 
SP - Brasil.
Nutrição
Regina Helena M. Pereira
Clínica CardioAziz, São Bernardo do Campo, SP - Brasil.
Cibele Regina L. Gonsalves
Hospital Municipal Universitário (HMU) do Complexo Hospitalar Municipal 
de São Bernardo do Campo (CHMSBC), SP - Brasil.
Odontologia
Frederico Buhatem
Hospital Samaritano, SP - Brasil.
Lilia Timerman
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP - Brasil.
Psicologia
Karla Fabiana B.S.D.F. Carbonari
FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP - Brasil.
Julia Fernandes Caldas Frayha
Hospital do Coração, São Paulo, SP - Brasil.
Serviço Social
Maria Barbosa da Silva
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP - Brasil.
Elaine C. Dalcin Seviero
Associação do Sanatório Sírio – HCOR, SP - Brasil.
Farmacologia
Adriana Castelo Costa Girardi
Instituto do Coração/INCOR, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo/HC – FMUSP, SP - Brasil.
Lívia Priscilla Peres Penteado
Biolab Farmacêutica, SP - Brasil.
Diretora do Conselho do Suplemento da Revista da SOCESP
Vera Lúcia dos Santos Alves - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP - Brasil.
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
São Paulo – SP, Brasil. V. 1 – 1991 –
 
1991, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1992, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1993, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1994, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1995, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1996, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1997, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1998, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)
1999, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2000, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2001, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2002, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2003, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2004, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2005, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)
2006, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2007, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2008, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2009, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2010, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2011, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2012, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2013, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2014, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2015, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2016, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2017, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
ISSN 0103-8559 CDD16616.105
RSCESP 72594 NLM W1
 WG100
 CDU 616.1(05)
A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (INSS 0103-8559) é Órgão Oficial da Sociedade de 
Cardiologia do Estado de São Paulo, editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP. 
Avenida Paulista, 2073 – Horsa I, 15° andar Conjunto 1512 - Cerqueira Cesar – São Paulo, SP 
CEP 01311-940/Tel: (11) 3181-7429/E-mail: socio@socesp.org.br
Website: www.socesp.org.br
As mudanças de endereço, a solicitação de números atrasados e as cartas ao Editor 
deverão ser dirigidas à sede da SOCESP.
É proibida a reprodução total ou parcial de quaisquer textos constantes desta edição 
sem autorização formal e expressa de seus editores.
Para pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP – Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo/
Diretoria de Publicações
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Impressão: Duograf
Tiragem: 6.800 exemplares
Coordenação editorial, criação, diagramação, revisão e tradução 
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Tel.: 11 5087 9502 - 1atha@uol.com.br
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Hélio Marques Malavolta
2° Secretário
José Candido M. da S. Machado
ARARAS 
Presidente
Antonio Carlos Assumpção
Diretor Científico
José Joaquim Fernandes Raposo Filho
1° Secretário
Fernando Candido Martins
2° Secretário
Agnaldo Pispico
BAURU 
Presidente
Alexandre Volney Villa
Diretor Científico
Plinio de Almeida Barros Neto
1° Secretário
Nilcelio Leite Melo
2° Secretário
João Quialheiro Abreu
BOTUCATU 
Presidente
Ricardo Mattos Ferreira
Diretor Científico
Danieliso Renato Fusco
1° Secretário
Marcos Mitsuo Seki
2° Secretário
Guilherme de Castro Ribeiro
CAMPINAS 
Presidente
Alessandro Franjotti Chagas
Diretor Científico
Fernando Piza de S. Cannavan
1° Secretário
Fernando Mello Porto
2° Secretário
Tiago Porto Di Nucci
FRANCA 
Presidente
Eduardo Maniglia Puccinelli
Diretor Científico
Rodrigo Tavares Silva
1° Secretário
Luiz Alfredo Husemann Patti
2° Secretário
Hélio Rubens Crialezi
JUNDIAÍ 
Presidente
Luiz Anibal Larco Patino
Diretor Científico
Marco Antonio Dias
1° Secretário
João Paulo de Mello Medeiros
2° Secretária
Fatima Aparecida Lopes Pinto Denardi
MARILIA 
Presidente
Alexandre Rodrigues
Diretor Científico
Pedro Beraldo de Andrade
1° Secretário
Ronaldo de Oliveira Jr
2° Secretário
André dos Santos Moro
PIRACICABA 
Presidente
Juliana Barbosa Previtalli
Diretora Científica
Celise Alessandra Sobral Denardi
1° Secretário
Rafael Prota
2° SecretárioDavi Bizetti Pelai
PRESIDENTE PRUDENTE 
Presidente
Mozart Alves Gonçalves Filho
Diretor Científico
Fernando Pierin Peres
1° Secretário
Osmar Marchiotto Junior
2° Secretário
Adriano Oliveira Cavalheiro
RIBEIRÃO PRETO 
Presidente
Moyses de Oliveira Lima Filho
Diretor Científico
Marcelo Garcia Leal
1° Secretária
Samira Ubaid Girioli
2° Secretário
Flavio Cantarelli Hiss
SANTOS 
Presidente
Luiz Fernando Muniz Pinheiro
Diretor Científico
Carlos Alberto Cyrillo Sellera
1° Secretário
William da Costa
2° Secretário
Sergio Paulo Almeida B. Camargo
SÃO CARLOS 
Presidente
Hélio Araújo Cardoso
Diretora Científica
Ana Cândida Arruda Verzola de Castro.
1° Secretária
Meliza Goi Roscani
2° Secretário
Sergio Luis Berti
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 
Presidente
Adriana Pinto Bellini Miola
Diretor Científico
Gilmar Valdir Greque 
1° Secretária
Maria Helena Mani Dias Sardilli
2° Secretária
Eliana Migliorini Mustafa
SOROCABA 
Presidente
Fernando Cortes Remisio Figuinha
Diretor Científico
Pericles Sidnei Salmazo
1° Secretária
Juliana Buchmann Pereira 
2° Secretário
Marcelo Demarchi
VALE DO PARAÍBA 
Presidente 
Jorge Zarur Neto
Diretor Científico 
Pedro Henrique Duccini Mendes Trindade
1° Secretária 
Fabiana Goulart Marcondes Braga
2° Secretário 
André Zeraik Lima Chammas
DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO/Biênio 2016 - 2017
Presidente 
Ibraim Masciarelli Francisco Pinto
Vice-Presidente 
João Fernando Monteiro Ferreira
1a Secretária 
Ieda Biscegli Jatene
2° Secretário 
Roberto Kalil Filho 
1° Tesoureiro 
José Luis Aziz 
2° Tesoureiro 
Juan Carlos Yugar Toledo
Diretor Científico 
Álvaro Avezum Junior 
Diretora de Publicações 
Maria Cristina de Oliveira Izar
Diretora de Regionais 
Lilia Nigro Maia 
Diretor de Qualidade Assistencial 
Múcio Tavares de Oliveira Junior 
Diretor de Comunicação 
Ricardo Pavanello
Diretor de Relações Institucionais e Governamentais 
Luciano Ferreira Drager
Diretor de Promoção e Pesquisa 
Pedro Alves Lemos Neto 
Diretor do Centro de Treinamento e Emergências 
Agnaldo Pispico
Coordenador de Pesquisa 
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Coordenador de Memórias 
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Paulo (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo) é o órgão oficial 
de divulgação da Sociedade de Cardiologia do Estado de São 
Paulo (SOCESP). 
O Suplemento da Revista Sociedade de Cardiologia do 
Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da Sociedade 
de Cardiologia do Estado de São Paulo e publica artigos nas 
áreas de saúde como enfermagem, fisioterapia, educação física, 
nutrição, odontologia, psicologia, serviço social, farmacologia, 
entre outras).
Trata-se de uma publicação trimestral indexada no LILACS 
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) 
e no Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para 
Com o objetivo de disseminar o conhecimento na área de 
cardiologia e de outras áreas de saúde a Revista da SOCESP 
e seu Suplemento passam a partir de 2015 a ter acesso aberto.
A publicação segue os requisitos de uniformização 
recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas 
Médicas (www.icmje.org.br). 
Os artigos, para serem aprovados, são submetidos à 
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recebem o texto de forma anônima e decidem se haverá sua 
publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimentos 
aos autores e efetuam recomendações ao Editor Chefe. 
Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de 
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Paulo segue na íntegra a tendência internacional do estilo 
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Resumo: O Resumo deve ser estruturado em caso de artigo 
original e deve apresentar os objetivos do estudo com clareza, 
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Tipo de Artigo Resumo Número de Palavras Referências Figuras Tabelas 
Original Estruturado com até 250 palavras 
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tabelas e figuras 20 10 6 
Atualização/
Revisão 
Não é estruturado com 
até 250 palavras 
4.000 - Excluindo o resumo, referências, 
tabelas e figuras 60 3 2 
Editorial 0 500 0 0 0 
dados históricos, métodos, resultados e as principais conclusões 
em inglês e português, não devendo ultrapassar 250 palavras. 
Resumos Gráficos (graphical abstract) serão aceitos. A 
informação deverá ser composta de imagem concisa, pictórica 
e visual das principais conclusões do artigo. Pode ser tanto a 
figura de conclusão do artigo ou uma figura que é especialmente 
concebida para este fim, que capta o conteúdo do artigo para 
os leitores em um único olhar. As figuras incluem todas as 
ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, 
etc, e deve ser identificado com o nome do artigo.
O envio de resumo gráfico (graphical abstract) é opcional 
e deve ser encaminhado em arquivo separado e identificado. 
O arquivo deve ter extensão.tif e/ou jpg. Também são aceitos 
arquivos com extensão.xls (Excel);.eps;.psd para ilustrações 
em curva (gráficos, desenhos e esquemas). 
Descritores: Deve conter no mínimo três palavras chaves 
baseadas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) 
-http://decs.bireme.br. No inglês, apresentar keywords baseados 
no Medical Subject Headings (MeSH) - http://www.nlm.nih.gov/
mesh/meshhome.html, no mínimo três e no máximo seis citações.
Introdução: Deve apresentar o assunto e objetivo do estudo, 
oferecer citações sem fazer uma revisão externa da matéria.
Material e método: Deve descrever o experimento 
(quantidade e qualidade) e os procedimentos em detalhes 
suficientes que permitam a outros pesquisadores reproduzirem 
os resultados ou darem continuidade ao estudo.
Ao relatar experimentos sobre temas humanos e animais, 
indicar se os procedimentos seguiram as normas do Comitê 
Ético sobre Experiências Humanas da Instituição, na qual a 
pesquisa foi realizada ou de acordo com a declaração de Helsinki 
de 1995 e Animal Experimentation Ethics, respectivamente. 
Identificar precisamente todas as drogas e substâncias 
químicas usadas, incluindo os nomes genéricos, dosagens 
e formas de administração. Não usar nomes dos pacientes, 
iniciais, ou registros de hospitais. Oferecer referências para o 
estabelecimento de procedimentos estatísticos.
Resultados: Apresentar os resultados em sequência lógica 
do texto, usando tabelas e ilustrações. Não repetir no texto 
todos os dados constantes das tabelas e ou ilustrações. No 
texto, enfatizar ou resumir somente as descobertas importantes.
Discussão: Enfatizar novos e importantes aspectos do estudo. 
Os métodos publicados anteriormente devem ser comparados 
com o atual para que os resultados não sejam repetidos.
Conclusão: Deve ser clara e concisa e estabelecer uma 
ligação entre a conclusão e os objetivos do estudo. Evitar 
conclusões não baseadas em dados.
Agradecimentos: Dirigidos a pessoas que tenham cola-
borado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica 
coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.
Referências: Citar as referências, restritas à bibliografia 
essencial ao conteúdo do artigo. Numerar as referências de forma 
consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas 
pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos 
sobrescritos. Incluir os seis primeiros autores seguidos de at al. 
Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo 
com o Index Medicus.
a. Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. ano; 
volume: página inicial - final
Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin 
Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.
b. Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, 
se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local 
de publicação: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson 
M, editors. Drug-induced headache. 2nd ed. New York: 
Spriger-Verlag; 1996.
c. Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo 
Editor(es) do livro e demais dados sobre este, conforme o 
item anterior.Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures. 
In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults. 4th ed. 
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.
d. Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract]. Periódico 
ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): 
página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in 
Parkinson’s
disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.
e. Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no 
texto entre parênteses. 
f. Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade: 
instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health care: 
the elderley’s access and utilization [dissertation]. St. Louis:
Washington Univ.; 1995.
g. Material eletrônico: Título do documento, endereço na 
internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the 
emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 
1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available 
from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Tabelas: As tabelas devem ser numeradas por ordem de 
aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela 
deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicati-
va. As tabelas deverão ser enviadas através dos arquivos 
originais (p.e. Excel).
Figuras (fotografias e ilustrações): As figuras devem 
ser apresentadas em páginas separadas e numeradas 
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de 
aparecimento no texto. Para evitar problemas que comprometam 
o padrão da revista, o envio do material deve obedecer aos 
seguintes parâmetros: todas as figuras, fotografias e ilustrações 
devem ter qualidade gráfica adequada (300 dpi de resolução) 
e apresentar título e legenda. Em todos os casos, os arquivos 
devem ter extensão.tif e/ou jpg. Também são aceitos arquivos com 
extensão.xls (Excel),.eps,.psd para ilustrações em curva (gráficos, 
desenhos e esquemas). As figuras incluem todas as ilustrações, 
tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem 
ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.
Vídeos: O envio de vídeo é opcional, e irá acompanhar a 
versão online do artigo. Deve ser encaminhado junto com o 
artigo em arquivo separado e acompanhado de legenda. Osvídeos devem ser enviados em formato digital MP4.
Legendas: Digitar as legendas usando espaço duplo, 
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e 
ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos 
arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que 
foram citadas no trabalho. Abreviaturas e Siglas:Devem ser 
precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez 
no texto. No rodapé das figuras e tabelas deve ser discriminado o 
significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada 
fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações 
já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de 
autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte 
de referência onde foi publicada.
Reprodução: Somente a Revista da Sociedade de Cardiologia 
do Estado de São Paulo poderá autorizar a reprodução dos artigos 
nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria 
da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. 
Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Revista da 
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.
Submissão de artigos: A partir de janeiro de 2015 os 
artigos deverão ser enviados para Submissão para o email:
revista @socesp.org.br para a Atha Comunicação e Editora a/c 
Flávia M. S. Pires e/ou Ana Carolina de Assis. 
Caso ocorra a necessidade de esclarecimentos adicio-
nais, favor entrar em contato com a Atha Comunicação e 
Editora - Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - CEP: 
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está licenciado sob uma Licença Creative Commons
Atribuição-tipo BY-NC.
264
EDITORIAL
Prezado leitor,
As publicações SOCESP passaram por diversas adequações, visando dar maior visibilidade, abrangência de seu 
corpo editorial, de revisores ad-hoc, incorporação de editores nacionais e internacionais, atitudes estas visando à 
indexação da Revista SOCESP pela SciELO e outros indexadores. 
Nesta edição os artigos serão apresentados na edição eletrônica em conjunto, como sempre foram, mas também 
em versões individuais, identificados pelos seus respectivos DOIs (Digital Object Identifier), um identificador único para 
cada artigo, o que dará mais visibilidade, facilitará a busca do artigo e sua citação. 
Foi criado um hot site dedicado à Revista da SOCESP, com o novo logotipo da Revista, em fase de implantação, 
onde teremos janelas específicas para todo o tipo de informação pertinente à Revista e Suplemento, que passam a 
figurar na versão eletrônica unificados, porém com seus respectivos editoriais. 
Após a realização de call for papers, temos recebido para o Suplemento da Revista da SOCESP artigos originais e 
revisões / metanálises de artigos em cardiologia, não apenas de Departamentos, mas da área Médica, o que aumenta 
a abrangência de nosso periódico, favorecendo sua indexação e sua utilização como bibliografia recomendada por 
programas de pós-graduação relacionados à Cardiologia, aumentando as chances de obtenção de melhor classificação 
pelo QUALIS, nas respectivas áreas de avaliação. 
A partir de 2018, teremos também a submissão eletrônica dos artigos, todo o processo de revisão e de resposta dos 
autores por via eletrônica, utilizando o OJS (Open journal System) e mantendo a revisão por pares. Outras adequações 
estão previstas, como a versão em inglês, a partir da edição de Janeiro/Fevereiro/Março de 2018. 
Nesta edição de Outubro/Novembro/Dezembro de 2017 o tema central é Cardio-oncologia, onde uma nova área 
na especialidade cardiológica vem sendo explorada, graças ao aumento da sobrevida de pacientes oncológicos ao 
tratamento, mas que passam a ter um risco aumentado de doenças cardiovasculares relacionadas tanto ao tratamento 
quimioterápico, como radioterápico.
A epidemiologia e os fatores de risco associados às complicações cardiovasculares decorrentes do tratamento 
oncológico são amplamente discutidas nesta edição, além dos mecanismos de promoção de lesão vascular, miocárdica, 
e dos métodos diagnósticos para sua identificação, tornando esta edição, um meio rápido e atualizado para auxiliar 
o manejo clínico destes pacientes. A abordagem do tratamento do cancer na população pediátrica e seus efeitos 
cardiovasculares são também discutidos, bem como as formas de prevenção da instalação, os medicamentos aprovados 
para minimizar ou prevenir o dano cardiovascular e as terapêuticas mais adequadas para controle dos fatores de risco 
associados à cardiotoxicidade. 
Várias são as manifestações cardiovasculares relacionadas ao tratamento oncológico e, uma abordagem ao paciente 
com doença coronária baseada em evidências também é apresentada nesta edição, com as indicações de anti-plaquetários, 
anticoagulants, estatinas e demais fármacos, bem como o tipo de stent a ser utilizado conforme a situação.
A melhoria nas taxas de sobrevida fez com que o paciente sobrevivente fosse alvo de um seguimento estruturado, o 
que também é discutido em profundidade. Como sub-especialidade nova em cardiologia, os temas aqui apresentados 
foram debatidos por profissionais que atuam na área, respaldados por diretrizes nacional e internacionais.
Esperamos que os leitores se aprofundem no tema e possam fazer bom uso das informações aqui contidas, numa 
versão atraente e ilustrada.
Boa leitura!
Maria Cristina de Oliveira Izar
Editora-Chefe
SUMÁRIO/CONTENTS
Cardio-oncologia
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE .......................................................................................................................................................................266
CHEMOTHERAPY AND CARDIOTOXICITY
Carolina Maria Pinto Domingues Carvalho Silva, Giovanni Henrique Pinto, Marília Harumi Higuchi dos Santos
RADIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE ..........................................................................................................................................................................274
RADIOTHERAPY AND CARDIOTOXICITY
Cristina Salvadori Bittar, Silvia Moulin Ribeiro Fonseca
ANTICOAGULAÇÃO NO PACIENTE ONCOLÓGICO .....................................................................................................................................................278
ANTICOAGULATION IN THE ONCOLOGIC PATIENT
Juliana Soares, Tatiana Galvão
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA ...............................................................................................................................................282
CARDIO-ONCOLOGY IN THE PEDIATRIC POPULATION
Maria Verônica Câmara dos Santos, Claudia Cosentino Gallafrio
HIPERTENSÃO ARTERIAL NO TRATAMENTO DO CÂNCER .......................................................................................................................................290
HYPERTENSION IN CANCER TREATMENT
Louise Pinheiro Moutinho Machado, Henrique Godoy
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ........................................................................................................294
CANCER TREATMENT AND CORONARY ARTERY DISEASE 
Claudia Maria Rodrigues Alves, Clarissa Soares da Fonseca
MANEJO A LONGO PRAZO DOS SOBREVIVENTES .....................................................................................................................................................302
LONG-TERM MANAGEMENT OF SURVIVORS
Marcelo Goulart Paiva
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIO-ONCOLOGIA .............................................................................................................................................307
DIAGNOSTIC METHODS IN CARDIO-ONCOLOGY
Rafael Bonafim Piveta, Claudio Henrique Fischer
CARDIOPROTEÇÃO DURANTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO ...........................................................................................................................313
CARDIOPROTECTION DURING CANCER TREATMENT
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
PERSPECTIVAS FUTURAS EM CARDIO-ONCOLOGIA.................................................................................................................................................319
FUTURE PERSPECTIVES IN CARDIO-ONCOLOGY
Thiago Liguori Feliciano da Silva, Ludhmila Abrahão Hajjar, Roberto Kalil Filho
266
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
CHEMOTHERAPY AND CARDIOTOXICITY
RESUMO
A evolução do tratamento oncológico resultou no desenvolvimento de fármacos 
altamente eficazes. No entanto, os efeitos colaterais da terapia antitumoral ainda são 
frequentes e, muitas vezes, limitantes. Entre os efeitos adversos possíveis, a cardioto-
xicidade representa um grupo importante de manifestações, com impacto negativo a 
curto e longo prazo na evolução desses pacientes. Esses eventos podem ocorrer na 
ausência de fatores de risco de doença cardiovascular e sua evolução ainda não está 
totalmente esclarecida. Curiosamente, podem ser desencadeadas tanto por terapias 
sistêmicas convencionais quanto por novas terapias relacionadas com alvos molecu-
lares específicos. As definições de cardiotoxicidade ainda são diversas e não há um 
consenso universal. Em linhas gerais, pode ser entendida como qualquer alteração da 
homeostase do sistema cardiovascular induzida pelo tratamento do câncer. O dano 
cardíaco pode apresentar-se por vasta gama de condições clínicas, como por exemplo, 
alterações metabólicas, hipertensão arterial sistêmica, síndromes coronarianas agudas, 
tromboembolismo arterial e venoso, arritmias, entre outros. Muitos destes eventos têm 
prognóstico pior que muitas neoplasias. Assim, o conhecimento dos efeitos adversos 
cardíacos do tratamento antineoplásico é de suma importância, e a avaliação cardio-
vascular do paciente com câncer é fundamental. O intuito desta revisão é apresentar 
de forma prática as drogas oncológicas com maior potencial cardiotóxico e discutir de 
forma resumida seus principais efeitos cardiovasculares. Serão discutidas brevemente 
as definições, os mecanismos de agressão cardíaca e as manifestações clínicas prin-
cipais, além da evolução e manejo inicial.
Descritores: Cardiotoxicidade; Quimioterapia; Toxicidade de drogas; Disfunção ventricular; 
Doenças cardiovasculares.
ABSTRACT
The evolution of oncological treatment has resulted in the development of highly effec-
tive drugs. However, the side effects of antineoplastic therapy are still frequent, and often 
limiting. Among the possible adverse effects, cardiotoxicity represents an important group 
of manifestations, with negative impact on the clinical development of these patients in 
the short and long terms. These events can occur in the absence of risk factors for cardio-
vascular disease, and their clinical course is still not fully clarified. Interestingly, they can 
be triggered by both conventional systemic therapies and by new therapies with specific 
molecular targets. There are several definitions of cardiotoxicity, and there is no universal 
consensus. In general terms, it can be understood as any modification of cardiovascular 
system homeostasis induced by cancer treatment. Cardiac damage can present as a wide 
range of clinical conditions, such as metabolic changes, systemic arterial hypertension, acute 
coronary syndromes, arterial and venous thromboembolism, and arrhythmias, among others. 
Many of these events have a worse prognosis than many neoplasms. Thus, the knowledge 
of the adverse cardiac effects of antineoplastic treatment is of paramount importance, and 
the cardiovascular evaluation of the cancer patient is essential. The purpose of this review 
is to offer a practical presentation of oncological drugs with greater cardiotoxic potential, 
and to summarize its main cardiovascular effects. The definitions, mechanisms of cardiac 
aggression, and main clinical manifestations will be briefly discussed, as well as the clinical 
course and initial management. 
Descriptors: Cardiotoxicity; Chemotherapy; Drug toxicity; Ventricular dysfunction; Cardio-
vascular disease.
REVISÃO/REVIEW
Carolina Maria Pinto 
Domingues Carvalho Silva1
Giovanni Henrique Pinto1,2
Marília Harumi Higuchi 
dos Santos1,3
1. Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo - ICESP, São Paulo, 
SP, Brasil.
2.Hospital Israelita Albert Einstein, 
São Paulo, 
SP, Brasil.
3. Hospital Sírio Libanês, São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência:
Instituto do Câncer do Estado de São 
Paulo - ICESP - Av. Dr. Arnaldo, 251, 
10º andar - Cerqueira César, São 
Paulo - SP, 01246-000, Brasil.
giovannihpinto@gmail.com
Recebido em 08/08/2017,
Aceito em 26/09/2017
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73
267
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
INTRODUÇÃO
A cardiotoxicidade relacionada ao tratamento oncológico 
deve ser entendida como qualquer alteração da homeos-
tase do sistema cardiovascular induzida pelo tratamento 
anti-neoplásico. Embora a cardiomiopatia induzida por qui-
mioterápicos seja a entidade mais reconhecida e discutida 
neste contexto, uma vasta gama de condições cardiológicas 
também pode ocorrer como efeito adverso destas drogas, 
como por exemplo, alterações metabólicas, hipertensão 
arterial sistêmica, síndromes coronarianas agudas, trom-
boembolismo arterial e venoso, arritmias, entre outros.1 
As definições e pontos de corte para a maior parte des-
tas condições seguem as diretrizes vigentes. No entanto, a 
cardiomiopatia por quimioterápicos apresenta definições 
diversas e ainda não é consensual. Atualmente, a definição 
mais aceita foi proposta pela sociedade europeia de cardio-
logia e considera disfunção ventricular após quimioterapia a 
associação de dois fatores: 1. Queda da fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo (FEVE) acima de 10 pontos percentuais 
em relação ao basal; e 2. Valor absoluto da FEVE < 50%.2
O intuito desta revisão é apresentar de forma prática as 
drogas oncológicas com maior potencial cardiotóxico e discu-
tir de forma resumida seus principais efeitos cardiovasculares.
ANTRACICLINAS
As antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina, daunoru-
bicina, epirrubicina e idarrubicina) são uma classe de qui-
mioterápicos altamente eficazes e amplamente utilizados no 
tratamento de diversas neoplasias, sólidas e hematológicas.
O mecanismo de ação dessas drogas está relacionado 
a basicamente três vias: 1. Alternância intra-DNA prejudi-
cando a síntese proteica; 2. Produção de radicais livres de 
oxigênio com dano ao DNA; 3. Dano aos mecanismos de 
reparo por meio da inibição da topoisomerase II, enzima 
envolvida na transcrição e replicação do DNA. Essa enzima 
possui duas isoenzimas: Top2-α, presente em células que 
se multiplicam rapidamente; e Top 2-β, expressa em células 
quiescentes, tais como os cardiomiócitos. Uma das teorias 
sobre o mecanismo da cardiotoxicidade por antraciclícos é 
a ligação destas drogas de forma irreversível a top 2-β das 
células cardíacas, levando a apoptose celular.3-5
A cardiotoxicidade por antracíclicos é a mais comumente 
encontrada na prática clínica, pois estes agentes são ampla-
mente utilizados para uma série de neoplasias e possuem 
alto potencial de dano cardíaco.2 Os fatores associados a sua 
ocorrência são: presença de fatores de risco para doença 
cardiovascular, dose cumulativa de antraciclinas, regime de 
infusão, uso concomitante de outras drogas (especialmente 
ciclofosfamida, paclitaxel, trastuzumabe), irradiação me-
diastinal e extremos de idade (crianças e idosos).6 Apesar 
dos estudos mais recentes sugerirem que qualquer dose 
de doxorrubicina pode ocasionar injúria miocárdica, ainda 
consideramos como dose de risco para disfunção sistólica 
dose cumulativa > 400mg/m² para pacientes sem cardio-
patia basal e > 240mg/m² para pacientes com cardiopatia 
de base.2,7 Os outros antracíclicos possuem doses de risco 
específicas, por exemplo epirrubicina 900mg/m² e daunor-
rubicina 800mg/m².2 
Embora a classificação da cardiotoxicidade por antracicli-
nas seja controversa (pois alguns estudos sugerem tratar-se 
do mesmo fenômeno em momentos clínicos diferentes),7-9 
podemosclassificá-la como:2 
Aguda: rara (inferior a 1% dos casos) e geralmente reversível. 
Manifesta-se principalmente por arritmias supraventriculares 
logo após a infusão da droga. 
Sub-aguda: com incidência de 1,6% – 2,1% dos casos, é 
caracterizada pela disfunção ventricular que desenvolve-se 
durante o tratamento e geralmente é irreversível.
Tardia: forma mais frequente, com incidência de 1,6% – 
5% e comumente irreversível. As primeiras manifestações 
ocorrem no primeiro ano de tratamento e os sintomas mais 
pronunciados ocorrem no 7º ano após o tratamento, o que 
justificaria a hipótese de um fenômeno único.8
Não existem estratégias comprovadas para diferenciação 
da disfunção cardíaca ainda reversível daquela já em fase 
progressiva. No entanto, elevação de biomarcadores (tropo-
nina de alta sensibilidade T ou I e pró-BNP) e seguimento 
ecocardiográfico seriado podem identificar pacientes com 
maior risco a longo prazo.10 O ecocardiograma strain pelo 
speckle tracking é ferramenta promissora neste contexto.
O manejo destes pacientes, principalmente os que pos-
suem doença cardíaca basal, necessitam atenção especial. 
Para pacientes de baixo risco, estudos sugerem o monitora-
mento com biomarcadores ao final de cada ciclo e avaliação 
ecocardiográfica a cada três meses durante o tratamento. 
Para aqueles com alto risco, recomenda-se biomarcadores e 
avaliação ecocardigráfica após cada ciclo. Uma vez identifi-
cada disfunção ventricular sistólica significativa ou surgimento 
de doença valvar, o caso deve ser discutido com a equipe 
da oncologia e considerado tanto opções terapêuticas com 
esquemas sem antracíclicos, quanto o início de medidas 
de cardioproteção.
A detecção precoce e tratamento com medicamentos para 
a IC (beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora 
de angiotensina - IECA e quando indicado, espironolactona) 
frequentemente resulta em boa recuperação funcional.10 Por 
outro lado, aqueles pacientes diagnosticados após o início 
da disfunção cardíaca e insuficiência cardíaca manifesta, 
frequentemente tem manejo mais difícil sem melhora relevante 
na qualidade de vida. 
TERAPIAS ANTI-HER
Os agentes anti-HER compõem uma classe de drogas-
-alvo que inibem de forma específica os receptores HER2, 
relacionados a progressão do câncer de mama. Os recep-
tores HER são proteínas transmembranas que se ligam a 
fatores de crescimento, tornando-se capazes de transduzir 
sinais intracelulares que regulam o crescimento e sobrevida 
da célula tumoral.11 Assim, possuem efeito decisivo na pro-
gressão neoplásica. O advento dos agentes anti-HER mudou 
drasticamente o prognóstico do câncer de mama HER2 po-
sitivo, revolucionando o tratamento da doença metastática. 
Posteriormente, estes agentes tiveram indicação expandida 
para cenários mais iniciais da doença. 
A observação da ocorrência de disfunção ventricular com 
o uso destas drogas levou a descoberta e entendimento do 
papel da sinalização HER para manutenção da homeostase 
cardíaca. Nos cardiomiócitos, a dimerização do receptor 
HER mediada pela neuregulina ativa vias de sinalização 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73
268
relacionadas ao crescimento e sobrevida dos miócitos.12 
Assim, o bloqueio desta via gera quebra na homeostase 
cardíaca por comprometimento dos mecanismos de reparo. 
Esta via de sinalização também parece influenciar o tônus 
vascular, sendo observada hipertensão e taquicardia nos 
pacientes tratados com estes agentes.13 A longo prazo, este 
mecanismo pode contribuir para a disfunção ventricular 
relacionada a estas drogas.
A principal forma da cardiotoxicidade relacionada aos 
agentes anti-HER é a disfunção ventricular. Esta pode ocorrer 
como queda assintomática da fração de ejeção (mais fre-
quente) ou de forma sintomática, com apresentação clínica 
de insuficiência cardíaca congestiva (menos frequente).14
O primeiro e mais conhecido agente anti-HER utilizado 
é o trastuzumabe, que é um anticorpo monoclonal que blo-
queia o receptor HER2. Novas terapias anti-HER incluem 
o lapatinibe, pertuzumabe, ado-trastuzumabe emtansina 
(T-DM1), neratinibe e afatinibe. O trastuzumabe ainda é o 
agente anti-HER com maior potencial cardiotóxico, pois até o 
momento, dados dos estudos com novas terapias mostram 
menores taxas de eventos cardiovasculares.15 A associação 
trastuzumabe + pertuzumabe não parece aumentar o risco 
de eventos quando comparada ao trastuzumabe isolado.16
A Tabela 1 resume os agentes anti-HER:2
O dano cardíaco pela terapia anti-HER é considerado 
funcional, sem lesão estrutural miocitária associada. Em 
geral observa-se queda assintomática da fração de ejeção 
(FE) detectada por exames de monitoramento periódico, e 
frequentemente há recuperação após suspensão da droga.17 
Por tratar-se de dano funcional e potencialmente reversível, 
neste cenário específico, pode ser tolerada queda da FE para 
valores absolutos de até 40% para suspensão do tratamento.18 
Tal situação é especialmente importante em pacientes com 
benefício oncológico inequívoco com a droga, sem outras 
opções terapêuticas razoáveis, portadoras de bom status per-
formance e assintomáticas do ponto de vista cardiovascular.
O monitoramento periódico da FE é controverso, mas 
em geral recomenda-se avaliação da FE trimestral principal-
mente nos primeiros seis meses, sendo possível considerar 
espaçamento após este período caso não seja detectado 
dano inicial.
Manejo da cardiotoxicidade por terapias anti-HER
O manejo da cardiotoxicidade anti-HER ainda é controver-
so. Diretrizes recentes vem tentando padronizar o seguimento 
destes pacientes, e embora apresentem algumas diferenças, 
no geral são concordantes com os as recomendações su-
marizadas a seguir.
Na presença de sintomas de IC, independentemente 
da magnitude da queda da FE, recomenda-se suspensão 
temporária da droga, início de tratamento medicamentoso 
para insuficiência cardíaca (IC) (com IECA e beta bloqueado-
res (BBloq) se trolerados) e reavaliação em três semanas a um 
mês.1,2,19,20 Se houver recuperação da FE, é indicado retornar 
o tratamento anti-HER com manutenção das medicações 
cardioprotetoras.1,2,19,20 Caso não haja recuperação da FE, a 
re-introdução da terapêutica anti-HER é questionável e deve 
ser decidida caso a caso pesando o risco x benefício diante 
do prognóstico oncológico e outras opções terapêuticas.
 Nos casos de queda FE assintomática com valores 
absolutos > 40%, considera-se manter terapia anti-HER com 
tratamento com IECA e BBloq, especialmente se queda FE < 
10 pontos percentuais em relação ao basal (alguns autores 
sugerem até 15 pontos).9 -12 Nas situações com valor absoluto 
da FE < 40% ou queda de mais de 10-15 pontos percen-
tuais em relação ao basal, deve-se considerar suspensão 
temporária com reavaliação em três semanas a um mês.9-12
Em algumas situações não será observada recuperação 
da FE, especialmente em pacientes previamente submetidos 
à antracíclicos. Nestes casos, parece haver dano prévio sub-
clínico relacionado ao antracíclico, que foi descompensado 
após perda de mecanismos de reparo com o tratamento 
anti-HER sequencial. Neste cenário, o tratamento com IECA 
e BBloq deve ser mantido de forma contínua, e não há pre-
visibilidade sobre a recuperação da FE.
FLUOROPIRIMIDINAS
Essa classe é representada por duas drogas: 5- fluorou-
racil (5-FU) e a capecitabina, sua pró-droga administrada 
por via oral. São agentes quimioterápicos antimetabólitos 
amplamente utilizados no tratamento de neoplasias gas-
trointestinais, pancreáticas, mama, bexiga e próstata. Atuam 
interrompendo o ciclo celular de células neoplásicas por 
meio da interferência na síntese de DNA (através da enzima 
timidilato sintase) e induzindo a apoptose.21
A incidência da cardiotoxicidade por essas drogas é muito 
variável, variando de 1,2% até 18%. Esta variação se deve aos 
diferentes critérios de cardiotoxicidade adotados e aos dife-
rentes esquemas e doses de administração considerados.22
As principais manifestaçõesencontradas são angina, síndro-
mes coronarianas agudas, arritmias e insuficiência cardíaca.22,23 
Embora não seja a manifestação mais frequente relacio-
nada às fluoropirimidinas, a síndrome coronária aguda é o 
evento mais temido. Está relacionada principalmente ao 5-FU, 
com fisiopatologia ainda não bem elucidada. A hipótese mais 
aceita é a indução de vasoespasmo coronário decorrente de 
um possível dano direto do 5-FU ao endotélio coronariano. 
Adicionalmente, haveria promoção de um estado de hipercoa-
gulabilidade, resultando em estado pro-trombótico.21,22 Assim, 
a associação destes fatores induzira a isquemia miocárdica.
Tabela 1. Principais drogas anti-HER e respectivas incidências de cardiotoxicidade.
Droga Característica principal Incidência de CTX
Trastuzumabe Anticorpo monoclonal anti receptor HER2 2,1% - 26% 
Pertuzumabe Combate a resistência ao trastuzumabe pela formação de heterodímeros HER 4,5 – 14,5%
T-DM1
(Ado-trastuzumabe emtansina)
Conjugado de anticorpo monoclonal e emtansina; promove entrega da droga 
preferencialmente em celulas tumorais 
0,2 -1,7%
Lapatinibe ITK anti-HER2 e anti EGF 0,2% - 1,4%
Legenda: CTX: cardiotoxicidade; ITK: inibidor de tirosina kinase; EGF: fator de crescimento epidermal.
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269
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
Sabe-se que o vasoespasmo induzido por 5-FU é dose 
dependente e a incidência de cardiotoxicidade difere signifi-
cativamente entre a infusão contínua versus bolus. A infusão 
contínua em quatro-cinco dias tem sido preferida devido sua 
eficácia. Porém, estudos recentes sugerem um aumento na 
incidência de cardiotoxicidade com esta estratégia.22,23 O uso 
associado de platinas (cisplatina, carboplatina) também é 
descrito como fator de risco para cardiotoxicidade.23
Alguns estudos sugerem aumento do risco de dano 
cardíaco em pacientes com cardiopatia conhecida, enquan-
to outros sugerem baixa incidência a despeito de história 
previa.23 Por outro lado, fatores de risco conhecidos para 
doença isquêmica cardíaca (hipertensão, dislipidemia, dia-
betes mellitus, obesidade, tabagismo e antecedente familiar 
de doença cardiovascular), não foram associados com car-
diotoxicidade por 5-FU.
O sintoma mais comum do dano cardíaco relacionado ao 
5-FU é a dor torácica, que pode ocorrer de 3h até dois a cinco 
dias após a administração da droga. Em geral é associada a 
alterações eletrocardiográficas, comportando-se como uma 
síndrome coronariana aguda. Nestes casos, a infusão do 
5-FU deve ser interrompida imediatamente. Na presença de 
alterações dinâmicas do segmento ST (elevações/depres-
sões), instabilidade clínica ou marcadores positivos, deve ser 
considerada a indicação de investigação invasiva com cinean-
giocoronariografia e considerar antiagregação plaquetária.
A reexposição ao 5-FU em pacientes que já apresentaram 
sinais de cardiotoxicidade é controversa.22,23 Em algumas 
situações, a substituição para infusão em bolus já é suficiente 
para uma boa tolerância ao tratamento. Outra alternativa é a 
redução de dose. Pode ser utilizado um pré- tratamento com 
nitratos (preferencialmente via oral) e bloqueadores de canal 
de cálcio não diidropiridinicos (verapamil e diltiazem por exem-
plo), mantendo-se o uso durante a infusão. A monitorização 
cardíaca com o paciente internado durante a reexposição é 
mandatória nesses casos. Nos eventos graves, como infarto 
agudo do miocárdio, a reexposição não é recomendada.
TAXANOS
Os taxanos são drogas anti-neoplásicas que atuam como 
agentes antimicrotúbulos ao promoverem a polimerização da 
tubulina. Deste modo, levam ao desenvolvimento de micro-
túbulos disfuncionais, interferindo na mitose e causando falha 
da divisão celular. As drogas mais utilizadas dessa classe de 
agentes são o Paclitaxel e o Docetaxel, e são utilizadas em 
tumores sólidos como câncer de mama, ovário e de pulmão 
não pequenas células.1
A cardiotoxicidade destas drogas se manifesta principal-
mente como arritmias (extra-sístoles ventriculares e taquicar-
dia ventricular, além de menos frequentemente bloqueios 
de condução - que variam de primeiro grau até bloqueio 
atrioventricular total). Aproximadamente 30% dos pacientes 
que recebem paclitaxel apresentam bradicardia sinusal as-
sintomática e sem importância clínica.7 Isquemia cardíaca 
é relatada, porém rara, sendo evidenciada como eventos 
isolados em alguns estudos.24 Os sintomas na maioria das 
vezes são resolvidos com a descontinuação da terapia.
É importante lembrar que os taxanos combinados com 
antraciclinas aumentam a incidência de cardiotoxicida-
de, que ocorre em doses cumulativas mais baixas do que 
quando comparadas com antraciclinas utilizadas isolada-
mente.2,7 Isto ocorre porque os taxanos aumentam os níveis 
plasmáticos de doxorrubicina e promovem a formação de 
um metabólito alcoólico tóxico no cardiomiócito, o dexar-
rubicinol.24 A infusão mais lenta ou intervalos crescentes 
entre o paclitaxel e a doxorrubicina podem atenuar a car-
diotoxicidade neste situação.
Nos casos de insuficiência cardíaca prévia, a recomenda-
ção é tratar os pacientes em regime otimizado para IC antes 
de iniciar a quimioterapia, não havendo contra-indicação aos 
taxanos neste contexto.2,25
INIBIDORES DE TIROSINA KINASE
As tirosina kinases (TK) são proteínas envolvidas na 
transdução de sinais intracelulares, e estão relacionadas a 
processos centrais do ciclo celular: expressão gênica, dife-
renciação, divisão, sobrevivência, apoptose, entre outros.26 
Deste modo, são proteínas fisiológicas envolvidas em vias de 
sinalização das células normais. Entretanto, as TK também 
podem estar relacionadas à carcinogênese na presença de 
mutação ou superexpressão de certos componentes das 
sequências de reações enzimáticas envolvidas. 
Os inibidores de tirosina kinase (ITK) são drogas anti-
-neoplásicas que agem em alvos moleculares específicos 
(as TK) relacionados a sobrevivência de células tumorais.27 
Podem apresentar maior ou menor especificidade de alvos 
terapêuticos e podem também agir em alvos não relacio-
nados a eficácia anti-tumoral. Por este motivo, possuem 
potencial para desencadear efeitos adversos em inúmeros 
alvos, incluindo o sistema cardiovascular.
A etiologia do dano cardíaco relacionado aos ITK não está 
totalmente esclarecida, e parece contar com mecanismo de 
lesão miocitária mista: estrutural (por meio de destruição da 
arquitetura das mitocôndrias e das miofibrilas) e funcional 
(por meio da redução da capacidade energética e inibição 
do acoplamento excitação-contração).28 Por este motivo, 
possui potencial de reversibilidade incerto.
A fisiopatologia da cardiotoxicidade relacionada aos ITK 
possui dois modelos clássicos descritos:
Toxicidade alvo-relacionada (“on-target”): resulta da ação 
do ITK em seu alvo molecular primário. Nesta situação, o alvo 
molecular inibido exerce papel chave na proliferação tumoral, 
mas também participa de vias de sobrevivência de cardio-
miócitos. O Imatinibe é o principal exemplo deste protótipo, 
e age na via de sinalização da mutação BCR-ABL (inibindo 
os clones mutados). No entanto, o bloqueio da sinalização 
ABL no coração induz danos ao retículo endoplasmático por 
mecanismos ainda não totalmente esclarecidos.28-30 
Toxicidade extra-alvo (“off-target”): resulta da ação do ITK 
em outros alvos que não estão relacionados à sua atividade 
anti tumoral (mas que estão envolvidos em mecanismos de 
preservação dos cardiomiócitos). Ocorre com frequência nos 
inibidores multi alvo ou multi kinases, cujo exemplo principal 
é o Sunitinibe. Além de sua ação anti tumoral obtida com 
os alvos principais c-KIT, PDGFR, VEGFR, o Sunitinibe pode 
levar a dano cardiaco por sua ação de inibição da kinase S6 
ribossomal (RSK), aumento da atividade do EEF2 (fator de 
elongação eucariótico 2), inibição da via da proteína kinase 
ativadora de AMP, etc, resultando em hipertrofia, disfunção 
ventricular e morte de cardiomiócitos.28-,30
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73270
A incidência da cardiotoxicidade por ITK é pouco previsí-
vel e possui formas de apresentação diversas, constituindo 
entidade bastante heterogênea.
Os principais ITK utilizados na prática clínica e seus 
respectivos efeitos adversos cardiológicos são resumidos 
na Tabela 2. 
Segue breve descrição das principais manifestações 
cardiotóxicas dos ITK: 
Prolongamento do intervalo QT: efeito adverso conhecido 
e comum a todos os ITK, embora ocorra com frequência e 
intensidade variáveis a depender do inibidor em questão. 
Também não possui etiologia completamente esclarecida, 
mas parece estar relacionado a inibição das vias de sinaliza-
ção dos canais iônicos, levando a aumento e prolongamento 
do potencial de ação.31 Mais comum com o Vandetanibe e 
Lapatinibe. Relacionado ao risco aumentado de Torsades de 
Pointes, especialmente quando intervalo QT excede 500mseg 
com aumento > 60-100 mseg em relação a seu valor basal.32 
Em geral apresenta boa resposta ao ajuste de dose do ITK. 
Disfunção ventricular: é o efeito mais temido da tera-
pêutica ITK, relacionado à ação anti-VEGF e anti-PDGF, 
gerando comprometimento do metabolismo energético dos 
cardiomiocitos e comprometimento dos mecanismos de 
proteção cardíacos.33 Apresenta reversibilidade incerta e 
incidência na prática clínica mais baixa que aquela sugerida 
por estudos clínicos não desenhados para este desfecho.34 
O manejo medicamentoso da IC nestes casos segue as 
diretrizes vigentes.
Hipertensão arterial: é o efeito adverso cardiológico mais 
frequente dos ITK, relacionado à ação anti-VEGF destas 
drogas.35 Ocorre em graus variados e apresenta caráter 
reversível com a suspensão do inibidor.35 No geral apresenta 
boa resposta ao tratamento anti-hipertensivo, permitindo a 
manutenção da terapêutica ITK.
Toxicidade vascular: principal efeito adverso dos ITK 
com ação anti-BCR-ABL utilizados para leucemia mielóide 
crônica, notadamente as drogas de segunda e terceira ge-
ração tais como o Nilotinibe e Ponatinibe.36 A toxicidade vas-
cular relacionada aos ITK pode se manifestar como doença 
arterial coronária, doença cereberovascular, insuficiência 
arterial periférica, eventos trombóticos arteriais e venosos.37 
O mecanismo destes efeitos ainda não é bem elucidado. 
Acredita-se que resultem da piora do perfil metabólico em 
pacientes já com risco CV aumentado prévio ao tratamento 
com ITK, associado ao estado pró-trombótico e pró-inflama-
tório próprio da neoplasia.38 Neste contexto, recomenda-se 
que todos os pacientes expostos a estes inibidores tenham 
controle agressivo dos fatores de risco para DCV e mudança 
de estilo de vida. Não há evidências suficientes que suportem 
o uso profilático de AAS e estatinas nesta população, assim 
recomenda-se o cálculo do risco CV pré-tratamento e inter-
venções guiadas pelo risco conforme diretrizes. 
TERAPIA ANTI-ANDROGÊNICA 
A terapia anti-androgênica (TAA) é a terapia sistêmica 
primária para o câncer de próstata localmente avançado 
e metastático; cerca de 50% dos pacientes recebe essa 
terapia em algum ponto do tratamento.39 Vários estudos 
observacionais sugerem relação entre a TAA e aumento de 
eventos CV.40
Em 2010, a American Heart Association publicou uma 
declaração atentando para a possível associação entre TAA 
e eventos cardiovasculares adversos.41 Mais recentemente, 
as diretrizes acerca do cuidado de sobreviventes de câncer 
de próstata liberados pela ASCO (American Society of Clinical 
Oncology) reforçam a avaliação e rastreamento de fatores 
de risco cardiovasculares em homens que recebem TAA.42
Grande parte dos efeitos da TAA sobre o sistema cardio-
vascular parecem ocorrer por modificações indiretas sobre 
os fatores de risco cardiovascular, levando a um estado 
metabólico similar a síndrome metabólica. Essas alterações 
Tabela 2. ITK mais comumente associados cardiotoxicidade com respectivos alvos terapêuticos, indicações e efeitos mais comuns no 
sistema cardiovascular.
Droga Alvo terapêutico principal Indicação principal
Efeito cardiotóxico mais 
comum Frequência
Gefitinibe HER1 CPNPC Sem efeitos relevantes NA
Lapatinibe HER1/2 Câncer de mama HER2+ Prolongamento QT Frequente
Vandetanibe VEGFR, HER1 Câncer de tireóide Prolongamento QT, HAS Frequentes
Sunitinibe c-KIT, PDGFR, VEGFR GIST, CCR, PNET Disfunção VE, HAS Moderada
Sorafenibe c-KIT, PDGFR, VEGFR, HCC, CCR Disfunção VE HAS Raro Frequente
Pazopanibe c-KIT, PDGFR, VEGFR CCR Disfunção VE HAS Raro Frequente
Erlotinibe HER1 CPNPC, cancer pâncreas TEV Moderada
Imatinibe c-KIT, BCR-ABL, PDGFR GIST, LMC Disfunção VE Raro
Dasatinibe BCR-ABL LMC Derrame pleural Frequente 
Nilotinibe BCR-ABL LMC Toxicidade vascular Frequente
Ponatinibe BCR-ABL LMC Toxicidade vascular, HAS Frequente
Legenda: c-KIT: receptor do fator de células tronco; BCR-ABL: translocação entre os cromossomos 9 e 22; PDGFR: fator de crescimento derivado de plaquetas; VEGFR: fator de cresci-
mento do endotélio vascular; HER: fator de crescimento epidérmico; GIST: tumor do estroma gastrointestinal; LMC: leucemia mielóide crônica; CCR: carcinoma de células renais; PNET: 
tumor neuroendócrino de pâncreas; HCC: hepatocarcinoma; CPNPC: carcinoma de pulmão não pequenas células; Disfunção VE: disfunção ventricular esquerda; HAS: hipertensão 
arterial sistêmica; TEV: tromboembolismo venoso. Adaptado de: Manual de condutas em cardio-oncologia, editora Atheneu (in press).
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271
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
podem acelerar a aterosclerose sistêmica e predispor a 
doença arterial coronária. A TAA também tem sido associada 
com aumento de eventos trombóticos tanto arteriais como 
venosos, incluindo trombose venosa profunda, tromboem-
bolismo pulmonar, e acidente vascular cerebral. 
Estes estudos baseiam-se essencialmente em drogas 
agonistas de GnRH como leuprolide e goserelina. É valido 
notar que parece haver diferenças entre os agonistas e an-
tagonistas de GnRH e risco cardiovascular. Os antagonistas 
de GnRH suprimem ambos os hormônios LH e FSH, em 
oposição aos agonistas de GnRH que suprimem primaria-
mente o LH. Essa influência pode influenciar o modo como 
essas moléculas afetam a função endotelial, o metabolismo 
lipídico, e o acumulo de gordura. 
Por exemplo, em homens com doença cardiovascular 
pré-existente o risco de eventos cardíacos é duas vezes maior 
nos tratados com agonistas de GnRH em comparação com 
os indivíduos tratados com antagonistas de GnRH. 
FISIOPATOLOGIA
Após a síntese nos testículos, os andrógenos (primaria-
mente testosterona) circulam no soro e ativam o receptor 
androgênico nos tecidos alvo, incluindo tecido muscular, 
adiposo e células de câncer de próstata. Após a ativação 
pelo seu ligante, o receptor de andrógeno induz vários genes 
participantes da resposta androgênica, que dirigem, entre 
outras coisas, o crescimento do câncer de próstata. Assim, o 
objetivo principal da TAA no tratamento do câncer de próstata 
é reduzir a testosterona sérica para níveis abaixo de 50 ng/dl, 
reduzindo esta ativação androgênica nas células neoplásicas. 
A TAA pode ser obtida através da castração cirúrgica ou 
farmacológica, orquiectomias bilaterais ou tratamento com 
agonistas ou antagonistas do GnRH. 
Os anti-androgênicos (goserelina, leuprolide, bicalu-
tamida, flutamida, estradiol, entre outros) trabalham no 
nível das células de câncer de próstata para bloquearem 
diretamente a ativação do receptor androgênico e podem 
ser utilizados para aumentar a efetividade da supressão 
de ativação do receptor androgênico pelo agonista ou 
antagonista de GnRH. 
Os efeitos da TAA sobre o sistema CV são causados 
em grande parte por modificações indiretas nos fatores de 
risco CV. A maior parte dos dados, derivados predominan-
temente dos agonistas de GnRH (ex. leuprolide, goserelina) 
demonstram associação entre TAA e aumento dos níveis de 
lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicérides, aumento 
da porcentagem de gordura corporal e redução na massa 
magra, bem comoaumento da resistência à insulina e menor 
tolerância a glicose, conferindo um estado semelhante a 
síndrome metabólica. Os efeitos da TAA sobre os parâmetros 
de risco CV são principalmente: redução da contratilidade 
cardíaca, ativação das células T e desestabilização da capa 
fibrosa / ruptura de placa, espessamento da parede arterial, 
dislipidemia, aumento da obesidade visceral, estado pró-
-trombótico, síndrome metabólica.
Interessantemente, parece haver diferenças entre os 
agonistas e antagonistas em termos de risco CV. Os an-
tagonistas suprimem tanto o LH como o hormônio folículo 
estimulante (FSH), em oposição aos agonistas de GnRH, que 
suprimem primariamente o LH. Isso pode influenciar como 
essas moléculas afetam a função endotelial, o metabolismo 
lipídico, e o acumulo de gordura. 
Em homens com doença CV pré-existente, o risco de 
eventos cardíacos foi duas vezes maior nos homens tratados 
com agonistas do GnRH do que em homens tratados com 
antagonistas de GnRH.43 
Apesar dos efeitos adversos conhecidos sobre os fatores 
de risco CV e possível associação entre a exposição a TAA 
e aumento da morbidade CV, nenhum estudo prospectivo 
estabeleceu definitivamente que a exposição a TAA aumenta 
o risco de DCV ou mortalidade CV.40
O cardiologista deve buscar ativamente o controle de 
fatores de risco cardiovasculares em pacientes em uso de 
TAA, visto que a doença cardiovascular é uma das principais 
causas de morbidade e mortalidade nessa população.
IMUNOTERAPIA
Após mapear os mecanismos moleculares do reconhe-
cimento de antígenos pela célula T, o imunologista James 
P. Allison hipotetizou que o bloqueio de reguladores imunes 
negativos (pontos de controle ou checkpoints) forneceria ao 
sistema imune humano o poder para combater o câncer.44 O 
teste dessa hipótese levou ao desenvolvimento de uma nova 
geração de agentes ativos para o tratamento oncológico.
Apesar dos importantes benefícios clínicos, a inibição 
de pontos de controle está associada a um espectro úni-
co de efeitos colaterais denominados eventos adversos 
imuno-relacionados. Estes incluem eventos inflamatórios 
dermatológicos, gastrointestinais, hepáticos, endócrinos, 
e alguns outros menos comuns. Os eventos adversos imu-
no-relacionados parecem associar-se com a ampliação da 
resposta imunológica geral.45 
A cardiotoxicidade pode ocorrer na ausência de fatores 
de risco cardíacos significativos e pode estar associada com 
miosite bem como outros eventos adversos imuno-mediados. 
O tempo de início é variável, mas miocardite fatal foi reportada 
após dose única de tratamento combinado de nivolumabe 
com ipilimumabe.46 Em estudos de farmacovigilância, a inci-
dência de miocardite foi maior em pacientes tratados com a 
combinação de nivolumabe com ipilimumabe em comparação 
com nivolumabe isolado. (0,27 versus 0,06 %)
A imunoterapia com inibição de mediadores de pontos de 
controle do sistema imune, tais como o antígeno associado 
aos linfócitos T citotóxicos 4 (cytotoxic T lymphocyte-asso-
ciated antigen 4 / CTLA-4) e a proteína de programação de 
morte celular 1 (programmed cell death protein-1 / PD-1), 
atingiu notáveis desfechos clínicos em várias malignidades 
tais como melanoma avançado e está sendo rapidamente 
explorada como terapêutica para outras neoplasias.
O tratamento está associado com eventos adversos imu-
no-relacionados que são usualmente transitórios, mas oca-
sionalmente podem ser graves e fatais. Os mais importantes 
eventos adversos imuno-relacionados são dermatológicos, 
gastrointestinais com diarreia e colite, hepatotoxicidade, e 
endocrinopatias. 
A cardiotoxicidade é rara, mas pode ocorrer de forma 
grave e fatal, sobretudo com a combinação de terapias. A 
rápida identificação de eventos adversos imuno mediados, 
bem como início de prontidão de imunossupressão local ou 
sistêmica pode melhorar os desfechos clínicos. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73
272
Em geral, o tratamento de eventos moderados a graves 
imuno-mediados requer a interrupção do uso do inibidor e 
o uso de imunossupressão com corticóides. O tratamento é 
baseado na gravidade da toxicidade. Em casos refratários a 
corticoterapia em altas doses, pode ser necessária a asso-
ciação de outras classes de imunossupressores. 
Em casos de cardiotoxicidade com miocardite fulminante, 
os sintomas podem progredir apesar de terapia imunossu-
pressora agressiva. Assim, a transferência para uma unidade 
cardiológica crítica ou de insuficiência cardíaca avançada 
deve ser considerada para pacientes com elevação de tro-
ponina ou distúrbios de ritmo em uso de imunoterapia.47
Instituição precoce de doses de esteróide utilizadas para 
rejeição de transplante cardíaco (metilprednisolona 1 g/dia) e a 
adição de micofenolato, infliximabe, ou globulina anti-timocito 
pode ser considerada nos pacientes que não apresentarem 
resposta imediata a altas doses de esteroides.47
Comunicação frequente e consistente entre pacientes, cui-
dadores e equipe multidisciplinar é essencial para o reconhe-
cimento e tratamento adequado dos efeitos imuno-mediados. 
OUTRAS DROGAS
Outras drogas também estão relacionadas a eventos ad-
versos cardiovasculares com menor frequência. Segue Tabela 3 
com indicação destas drogas e eventos CV relacionados.1
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz Mdel P, Galas FRBG, 
et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 suppl.1):1-52.
2. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, 
Asteggiano R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on 
cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the 
auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task 
Force cancer treatments and cardiovascular toxicit of the European 
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(36):2768- 
801. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw211.
3. Tewey KM, Rowe TC, Yang L, Halligan BD, Liu LF. Adriamycin-
induced DNA damage mediated by mammalian DNA topoisom-
erase II. Science. 1984;226:(4673):466-8.
4. Vejpongsa P, Yeh ET. Topoisomerase 2β: a promising molecular 
target for primary prevention of anthracycline-induced cardio-
toxicity. Clin Pharmacol Ther. 2014;95(1):45–52. doi: 10.1038/
clpt.2013.201.
5. Lyu YL, Kerrigan JE, Lin CP, Azarova AM, Tsai YC, Ban Y, et al. Topoi-
somerase IIbeta mediated DNA double-strand breaks: implications 
in doxorubicin cardiotoxicity and prevention by dexrazoxane. Cancer 
Res. 2007;67(18):8839-46. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-07-1649.
6. Herrmann J, Lerman A, Sandhu NP, Villarraga HR, Mulvagh 
SL, Kohli M, et al. Evaluation and management of patients with 
heart disease and cancer: cardio-oncology. Mayo Clin Proc. 
2014;89(9):1287-306.
Tabela 3. Outras drogas relacionadas a cardiotoxicidade, 
efeitos possíveis e frequência.
Droga Efeitos cardiotóxicos possíveis Frequência
Ciclofosfamida
Insuficiência cardíaca, arritmias Raro
Ifosfamida
Cisplatina Insuficiência cardíaca, HAS, isquemia miocárdica Raro
Gemcitabina Arritmia, isquemia miocárdica Muito raro
Bevacizumabe
HAS, Insuficiência cardíaca, 
edema FrequenteCetuximabe
Alentuzumabe
Fludarabina Hipotensão, dor precordial Muito raro
Irinotecano Flutter atrial, IC, hipotensão, bradicardia Raro
Interferon-alfa Isquemia miocárdica, arritmias, IC Raro
Interleucina-2 Hipotensão, SIRS Raro
Ácido
transretinóico 
(ATRA)
Derrame pericárdico 
(tamponamento cardíaco), 
isquemia miocárdica
Raro
Vincristina
Isquemia miocárdica, 
vasoespasmo conorariano RaroVinblastina
Vinorelbina
Tamoxifeno Fenômenos tromboembólicos, hipercolesterolemia Raro
Letrozol Trombose venosa profunda, 
embolia de pulmão, acidente 
vascular cerebral
RaroAnastrozol
Exemestano
7. Bloom MW, Hamo CE, Cardinale D, Ky B., Nohria A, Baer L, et al. 
Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction and Heart Failure 
Part 1:Definitions, Pathophysiology, Risk Factors, and Imaging. 
Circ Heart Fail. 2016; 9(1): e002661. http://doi.org/10.1161/
CIRCHEARTFAILURE.115.002661.
8. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia 
F, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improve-
ment with heart failure therapy. Circulation. 2015;131(22):1981-8.
9. Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, 
Anker SD, et al. Cardiovascular side effects of câncer therapies: 
a position statement from the Heart Failure Association of the 
European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2011;13(1):1–10.
10. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De 
Giacomi G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical 
relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll 
Cardiol. 2010;55(3):213-20.
11. Baselga J, Arteaga CL. Critical update and emerging trends in 
epidhermal growth factor receptor targeting in cancer. J Clin 
Oncol. 2005;23(11):2445-59.
12. Pentassuglia L, Sawyer DB. The role of Neuregulin-1beta/ErbB 
signaling in the heart. Exp Cell Res. 2009;315(4):627-37.
13. Lenneman CG, Abdallah WM, Smith HM, Abramson V, Mayer IA, 
Silverstein C, et al. Sympathetic nervous system alterations with 
HER2+ antagonism: an early marker of cardiac dysfunction with 
breast cancer treatment? Ecancermedicalscience. 2014;8:446.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. 
CMPDCS, GHP, MHHS realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
273
QUIMIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
14. Onitilo AA, Engel JM, Stankowski RV. Cardiovascular toxicity 
associated with adjuvant trastuzumab therapy: prevalence, patient 
characteristics, and risk factors. Ther Adv Drug Saf. 2014;5(4):154-66.
15. Kenigsberg B, Jain V, Barac A. Cardio-oncology Related to 
Heart Failure: Epidermal Growth Factor Receptor Target-Based 
Therapy. Heart Fail Clin. 2017;13(2):297-309.
16. Yu AF, Singh JC, Wang R, Liu JE, Eaton A, Oeffinger KC, et al. 
Cardiac Safety of Dual Anti-HER2 Therapy in the Neoadjuvant 
Setting for Treatment of HER2-Positive Breast Cancer. Onco-
logist. 2017;22(6):642-7.
17. Russel SD, Blackwell KL, Lawrence J, Pippen JEJr, Roe MT, Wood 
F, et al. Independent adjudication of symptomatic heart failure 
with the use of doxorubicin and cyclophosphamide followed by 
trastuzumab adjuvant therapy: a combined review of cardiac data 
from the National Surgical Adjuvant breast and Bowel Project B-31 
and the North Central Cancer Treatment Group N9831 clinical 
trials. J Clin Oncol. 2010;28(21):3416-21.
18. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, Plataniotis G, de Azambuja E, San-
dri MT, et al. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted 
agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann 
Oncol. 2012;23( suppl7):155–66. doi.org/10.1093/annonc/mds293
19. Hamo CE, Bloom MW, Cardinale D, Ky B, Nohria A, Baer L, et 
al. Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction and Heart 
Failure: Part 2: Prevention, Treatment, Guidelines, and Future 
Directions. Circ Heart Fail. 2016;9(2):e002843.
20. López-Fernández T, Martín García A, Santaballa Beltrán A, 
Monteiro Luis Á, García Sanz R, Mazón Ramos P. Cardio-Onco-
Hematology in Clinical Practice. Position Paper and Recommenda-
tions. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(6):474-86.
21. Polk A, Vistisen K, Vaage-Nilsen M, Nielsen DL. A systematic review 
of the pathophysiology of 5-fluorouracil-induced cardiotoxicity. BMC 
Pharmacol Toxicol. 2014;15:47. doi:10.1186/2050-6511-15-47.
22. Layoun ME, Wickramasinghe CD, Peralta MV, Yang EH. Fluoro-
pyrimidine-Induced Cardiotoxicity: Manifestations, Mechanisms, 
and Management. Curr Oncol Rep. 2016;18(6):35.
23. Sorrentino MF, Kim J, Foderaro AE, Truesdell AG. 5-Fluorou-
racil induced cardiotoxicity: review of the literature. Cardiol J. 
2012;19(5):453-8.
24. Rosa GM, Gigli L, Tagliasacchi MI, Di Iorio C, Carbone F, Nencioni 
A, et al. Update on cardiotoxicity of anti-cancer treatments.Eur J 
Clin Invest. 2016; 46(3):264-84.
25. Gollerkeri A, Harrold L, Rose M, Jain D, Burtness BA. Use of 
paclitaxel in patients with pre-existing cardiomyopathy: a review 
of our experience. Int J Cancer. 2001;93:(1)139-41.
26. Kim M, Baek M, Kim DJ. Protein Tyrosine signaling and its potential 
therapeutic implications in carcinogenesis. Curr Pharm Des. 2017. 
doi: 10.2174/1381612823666170616082125. 
27. Leite CAVG, Costa JVG, Callado RB, Torres JNL, Lima Júnior 
RCP, Ribeiro RA. Receptores de Tirosina quinase: implicações 
terapêuticas no câncer. Rev Bras Oncol Clin. 2012;8(29):130-42.
28. Force T, Krause DS, Van Etten RA. Molecular mechanisms 
of cardiotoxicity of tyrosine kinase inhibition. Nat Rev Cancer. 
2007;7(5):332-44. 
29. Moslehi JJ. Cardiovascular Toxic Effects of Targeted Cancer 
Therapies. N Engl J Med. 2016;375(15):1457-67.
30. Dasanu CA, Padmanabhan P, Clark BA 3rd, Do C. Cardiovascular 
toxicity associated with small molecule tyrosine kinase inhibitors 
currently in clinical use. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(3):445-57.
31. Shah RR, Morganroth J, Shah DR. Cardiovascular safety of tyrosine 
kinase inhibitors: with a special focus on cardiac repolarisation 
(QT interval). Drug Saf. 2013;36(5):295-316.
32. Lenihan DJ, Kowey PR. Overview and management of 
cardiac adverse events associated with tyrosine kina-
se inhibitors. Oncologist. 2013;18(8):900-8. doi: 10.1634/
theoncologist.2012-0466. 
33. Das M. Tyrosine kinase-inhibitors and heart failure risk. Lancet 
Oncol. 2017;18(6):e302. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30306-6. 
34. Qi WX, Shen Z, Tang LN, Yao Y. Congestive heart failure risk in 
cancer patients treated with vascular endothelial growth factor 
tyrosine kinase inhibitors: a systematic review and meta-analysis 
of 36 clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(4):748-62. 
35. Liu B, Ding F, Liu Y, Xiong G, Lin T, He D, et al. Incidence and 
risk of hypertension associated with vascular endothelial growth 
factor receptor tyrosine kinase inhibitors in cancer patients: a 
comprehensive network meta-analysis of 72 randomized controlled 
trials involving 30013 patients. Oncotarget. 2016;(41):67661–73. 
doi.org/10.18632/oncotarget.11813.
36. Moslehi JJ, Deininger M. Tyrosine Kinase Inhibitor–Associated 
Cardiovascular Toxicity in Chronic Myeloid Leukemia. J Clin Oncol. 
2015; 33(35):4210-8.
37. Maurea N, Coppola C, Piscopo G, Galletta F, Riccio G, Esposito 
E, et al. Pathophysiology of cardiotoxicity from target therapy 
and angiogenesis inhibitors. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 
2016;17 (Suppl 1):e19-e26.
38. Herrmann J, Yang EH, Iliescu CA, Cilingiroglu M, Charitakis K, Ha-
keem A, et al. Vascular Toxicities of Cancer Therapies: The Old and 
the New--An Evolving Avenue. Circulation. 2016;133(13):1272-89.
39. Conteduca V, Di Lorenzo G, Tartarone A, Aieta M. The cardio-
vascular risk of gonadotropin releasing hormone agonists in men 
with prostate cancer: an unresolved controversy. Crit Rev Oncol 
Hematol. 2013;86(1):42-51.
40. Nguyen PL, Alibhai SM, Basaria S, D’Amico AV, Kantoff PW, Keating 
NL, et al. Adverse effects of androgen deprivation therapy and 
strategies to mitigate them. Eur Urol. 2015;67(5):825-36.
41. Levine GN, D’Amico AV, Berger P, Clark PE, Eckel RH, Keating 
NL, et al. Androgen-deprivation therapy in prostate cancer and 
cardiovascular risk: a science advisory from the American Heart 
Association, American Cancer Society, and American Urological 
Association: endorsed by the American Society for Radiation 
Oncology. CA Cancer J Clin. 2010;60(3):194-201.
42. Resnick MJ, Lacchetti C, Penson DF; American Society of Clinical 
Oncology. Prostate cancer survivorship care guidelines: American 
Society of Clinical Oncology practice guideline endorsement. J 
Oncol Pract. 2015;11(3):e445-9.
43. Albertsen PC, Klotz L, Tombal B, Grady J, Olesen TK,Nilsson J. 
Cardiovascular morbidity associated with gonadotropin releasing 
hormone agonists and an antagonist. Eur Urol. 2014;65(3):565-73.
44. Ribas A. Releasing the brakes on cancer immunotherapy. N Engl 
J Med. 2015;373(16):1490-2.
45. Caspi RR. Immunotherapy of autoimmunity and cancer: The 
penalty for success. Nat Rev Immunol. 2008;8(12):970-6.
46. Johnson DB, Balko JM, Compton ML, Chalkias S, Gorham J, Xu Y, 
et al. Fulminant myocarditis with combination immune checkpoint 
blockade. N Engl J Med. 2016;375(18):1749-55.
47. Postow M, Wolchok J. Toxicities associated with checkpoint inhi-
bitor immunotherapy. 2016.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):266-73
274
Cristina Salvadori Bittar1
Silvia Moulin Ribeiro 
Fonseca1
1. Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo – ICESP HCFMUSP, 
São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: 
Avenida Doutor Arnaldo, 251 
10º andar, Cerqueira Cesar, 
São Paulo, SP, Brasil CEP: 01246-900. 
cristina.bittar@gmail.com
Recebido em 10/08/2017,
Aceito em 07/11/2017
RADIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
RADIOTHERAPY AND CARDIOTOXICITY
RESUMO
Os avanços da radioterapia aumentaram a taxa de sobrevida dos pacientes em tra-
tamento oncológico em até 90% em alguns casos. A prevalência acumulada de doença 
cardíaca relacionada com a radioterapia é estimada em 10% a 30% de 5 a 10 anos após 
o tratamento e é dose-dependente. A dose acumulada e seu fracionamento podem deter-
minar os efeitos cardíacos agudos e crônicos da radioterapia. Além disso, a progressão 
da doença cardíaca induzida pela radiação a curto e longo prazo em cada paciente ainda 
não é completamente compreendida. Sabe-se que o dano cardíaco está relacionado com 
o dano endotelial que acomete a micro e a macrovasculatura, e o acompanhamento dos 
pacientes expostos deve seguir recomendações.
Descritores: Radioterapia; Fatores de risco; Cardiotoxicidade. 
ABSTRACT
Advances in radiotherapy have increased the survival rate of cancer patients by up 
to 90% in some cases. The cumulative prevalence of radiotherapy-related heart disease 
is estimated at 10% to 30% five to ten years after treatment, and is dose-dependent. The 
accumulated dose and its fractionation may result in acute and chronic cardiac effects of 
radiotherapy. In addition, the progression of short- and long-term radiation-induced heart 
disease in each patient is still not fully understood. It is known that heart damage is related 
to endothelial damage, which affects the micro and macro vasculature, and the follow-up 
to these exposed patients should follow the recommendations.
Descriptors: Radiotherapy; Risk Factors; Cardiotoxicity. 
REVISÃO/REVIEW
INTRODUÇÃO
Os avanços na radioterapia nos últimos 50 anos definiti-
vamente aumentaram a taxa de sobrevivência dos pacientes 
em tratamento oncológico. Pacientes com linfoma Hodgkin 
e não Hodgkin têm, após esses avanços, chance de cura 
de 80%, bem como pacientes com câncer de mama com 
cerca de 90%.1
Entretanto, apesar do aumento da longevidade desses 
pacientes, surgiram os efeitos colaterais tardios dessa tera-
pia. A cardiotoxicidade induzida pela radiação mediastinal 
é uma das principais preocupações durante o tratamento. A 
dose total acumulada de radioterapia depende do número 
de sessões e dose de irradiação.1
 Doses elevadas de radioterapia torácica são utilizadas 
geralmente como terapia adjuvante ou após cirurgias con-
servadoras em pacientes com câncer de mama; terapia 
adjuvante ou definitiva em pacientes com câncer de esôfago 
ou pulmão e como terapia complementar ao tratamento 
sistêmico do linfoma.2
A doença cardíaca induzida pela radiação (DCIR) pode 
envolver qualquer estrutura cardíaca incluindo pericárdio, 
miocárdio, valvas, sistema de condução e coronárias.3 
A prevalência acumulada de doença cardíaca relacionada 
à radioterapia é estimada em 10 a 30% em cinco a 10 anos 
após o tratamento e é dose-dependente.
Entretanto essa prevalência é de difícil determinação 
devido aos dados disponíveis serem unicêntricos, geralmente 
retrospectivos e com o uso ainda de técnicas antigas de 
radioterapia. Além disso, pacientes com história coronariana 
prévia, foram excluídos e dados de investigação coronariana 
pré-radioterapia não estavam disponíveis.2 
FATORES DE RISCO 
O volume da área cardíaca irradiada é o principal deter-
minante da DCIR. Em um estudo realizado entre 1971 e 1976, 
por Rutqvist et al, ainda com técnicas antigas de radioterapia, 
foram comparados os efeitos da radiação em pacientes com 
neoplasia de mama e, as que receberam maiores doses e 
volumes de irradiação cardíaca apresentaram um aumento 
de três vezes de morte por causas cardiovasculares. As pa-
cientes submetidas a menor exposição cardíaca à radiação 
apresentaram risco semelhante à população em geral.4,5
A dose acumulada e seu fracionamento podem determinar 
os efeitos cardíacos agudos e crônicos da radioterapia. No 
passado, pericardite era o efeito colateral mais comum em 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):274-7
275
RADIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
pacientes recebendo radioterapia convencional para Linfoma 
de Hodgkin. A restrição da dose para 30 Gy com menor dose 
diária e bloqueio da região subcarinal reduziu a incidência 
de pericardite de 20 para 2,5%.2
A radiação também potencializou o risco de efeitos cardiotó-
xicos de alguns agentes quimioterápicos como as antraciclinas.
Idade mais jovem no início da radioterapia também foi 
um fator de risco observado em pacientes com neoplasia 
de mama e linfomas.
Fatores de risco convencionais como tabagismo, hiper-
tensão arterial, diabetes mellitus, obesidade e dislipidemia 
também aumentaram o risco de DCIR. (Tabela 1)
FISIOPATOLOGIA
A progressão da doença cardíaca induzida pela radia-
ção a curto e longo prazo em cada paciente ainda não são 
completamente compreendidos.4 
Sabe-se que o dano cardíaco associado a radioterapia 
está relacionado ao dano endotelial, acometendo a micro e 
a macro vasculatura. 
A radiação aumenta o estresse oxidativo e a formação de 
espécies reativas de oxigênio, consequentemente aumen-
tando a resposta inflamatória. Dano microvascular (queda na 
densidade de capilares resultando em isquemia) é associado 
com fibrose, disfunção diastólica e insuficiência cardíaca. A 
fibrose primária relacionada à radiação não ocorre como um 
efeito direto, mas como uma resposta reparadora do tecido 
cardíaco à lesão do sistema microvascular. O dano macrovas-
cular inclui aterosclerose acelerada e estenoses coronarianas. 
Na tabela abaixo destacamos a cascata fisiopatológica de 
lesão cardíaca induzida pela radioterapia. (Figura1)
LESÕES AGUDAS E TARDIAS
Os efeitos mais precoces são geralmente de difícil diag-
nóstico e menos prevalentes que as lesões tardias. As lesões 
tardias se manifestam vários anos após o tratamento e são 
em sua maioria de difícil distinção das doenças encontradas 
em pacientes com doença cardíaca de outras etiologias.
As lesões agudas mais comuns são pericardite aguda 
exsudativa, geralmente como reação a necrose e inflamação 
de tumores próximos ao coração. Pericardite também pode 
ocorrer semanas após a radioterapia apresentando-se como 
derrame pericárdico assintomático ou sintomático. Tampo-
namento cardíaco é raro. 
Como lesão aguda também pode ocorrer miocardite 
aguda, com inflamação, alterações de repolarização e dis-
função miocárdica.2
Tabela 1. Fatores de risco de DCIR.
Irradiação de tórax anterior ou a esquerda
Dose cumulativa elevada (> 30 Gy)
Idade mais jovem (<50 anos)
Doses elevadas de fracionamento (>2Gy ao dia)
Presença de doença tumoral próxima ao coração ou tumor cardíaco
Falta de proteção de campo de irradiação
Quimioterapia concomitante (principalmente antraciclinas)
Fatores de risco cardiovascular (diabetes mellitus, tabagismo, 
obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia)
Doença cardiovascular pré-existente
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):274-7
Lesão macrovascular acelera a 
aterosclerose relacionada a idade , 
levandoa doença coronariana 
(anos/décadas após RT)
Lesão microvascular Lesão valvar endotelial
e disfunção
Redução da densidade de 
capilares miocárdicos
(dentro de meses após RT)
Aumento da 
permeabilidade 
capilar do pericárdio, 
espessamento, adesões
Fibrose de folhetos, 
espessamento , encurtamento 
e calcificaçãoRedução de fluxo ao 
território miocárdico
Redução de reserva de 
fluxo vascular colateral 
(geralmente subclinico)
Isquemia miocárdica
Fibrose miocárdica progressiva 
Derrame pericárdico/ constrição
Regurgitação valvar ou 
estenose
Insuficiência cardíaca 
Alterações de movimentação 
ventricular segmentares
Declínio progressivo na função 
ventricular sistólica e diastólica 
esquerda
Sobrecarga de volume e pressão 
ao ventrículo esquerdo
Quimioterapia 
cardiotóxica concomitante 
adaptada de Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler–Klein J, Bogaert J, Davin L, et al. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications 
of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 
2013;14(8):721-40.
Estagio assintomatico
Figura 1. Exposição à radiação torácica prévia.
276
DOENÇA CORONARIANA 
A doença coronariana é a causa mais comum de morte 
cardíaca em pacientes submetidos à radioterapia. Lesões 
ateroscleróticas são similares a indivíduos não irradiados 
e são caracterizados por proliferação intimal, acúmulo de 
macrófagos ricos em lipídios e formação de placa.6
Na doença coronariana relacionada à radiação, a camada 
média dos vasos está destruída com perda da musculatura 
lisa e a adventícia está marcadamente espessada e fibrótica.7
A distribuição da doença coronariana correlaciona-se com as 
áreas expostas a doses mais elevadas de radiação. Por exemplo, 
em pacientes com neoplasia de mama esquerda, a parede anterior 
do coração recebe doses mais elevadas de radiação consequen-
temente a artéria descendente anterior e ramos distais diagonais 
são mais envolvidos.8 Em pacientes com linfoma submetidos a 
radioterapia mediastinal, a região afetada é mais comumente a 
da artéria mamária interna e estruturas cardíacas mais basais 
e lesões coronarianas mais ostiais são vistas nestes pacientes.
A apresentação clinica da doença coronariana não difere 
da população geral. Ela pode se apresentar de forma silen-
ciosa,9 de forma anginosa típica ou na forma de morte súbita. 
A forma silenciosa é mais frequente do que na população 
geral, possivelmente por apresentar também lesões nas 
terminações nervosas durante a radioterapia.
O tratamento de pacientes com aterosclerose relacio-
nada à radioterapia pode ser realizado com intervenções 
percutâneas e revascularização cirúrgica. Nos casos de 
revascularização cirúrgica deve-se ter atenção pois as artérias 
mamárias internas também podem estar lesionadas pela 
radiação impedindo sua utilização nos enxertos.
Doença carotídea concomitante pode aumentar o risco 
perioperatório destes pacientes, além de fibrose pulmonar 
associada, aorta em porcelana e doenças valvares, com 
necessidade de tratamento cirúrgico em conjunto.
PERICÁRDIO
A doença pericárdica é uma manifestação frequente da DCIR 
e engloba um espectro de manifestações como pericardite agu-
da, derrame pericárdico, pericardite constritiva e tamponamento.
O mecanismo é resultante de um dano microvascular com 
aumento da permeabilidade e desenvolvimento de um exsudato 
rico em proteínas. O processo inflamatório associado causa 
pericardite, que pode complicar para pericardite crônica.3
Pericardite aguda: é rara, geralmente associada a necrose 
tumoral, secundária a altas doses de radioterapia para linfomas, 
com curso benigno. Apresenta-se com dor torácica, febre e 
alterações não específicas no eletrocardiograma. Tratamento: 
anti inflamatórios não esteroidais, colchicina , esteróides.
Pericardite crônica: ocorre meses a anos após a radiote-
rapia. Pericardiocentese ou janela pericárdica podem ser 
necessárias para pacientes sintomáticos ou com compro-
metimento hemodinâmico.3
Pericardite constritiva: é a forma mais grave de lesão peri-
cárdica, podendo ocorrer como lesão tardia com sintomas 
de insuficiência cardíaca. O quadro clínico pode se tornar 
refratário com necessidade de pericardiectomia.
VÁLVULAS 
A radioterapia pode lesar as valvas cardíacas causan-
do estenoses e/ou insuficiências. Achados de patologia 
mostram retração dos folhetos, espessamento fibrótico e 
calcificações tardias. 
Doença valvar secundária a radioterapia é vista em 81% 
dos pacientes com DCIR. As válvulas mais afetadas são 
frequentemente aórtica e mitral, poupando tricúspide e pul-
monar e mais relacionadas à insuficiência do que estenose.10 
Apesar de comum, não repercutem clinicamente, sendo 70% 
dos pacientes assintomáticos.
O tratamento é o mesmo da população em geral, mas 
em pacientes com fibrose mediastinal extensa, o tratamento 
cirúrgico pode ser complicado com aumento da morbi-mor-
talidade perioperatória.
SISTEMA DE CONDUÇÃO
Alteração da repolarização ventricular assintomática é 
comum ocorrer durante radioterapia. Distúrbios de condução 
após a radioterapia podem se apresentar vários anos após, 
sendo difícil estabelecer causa e efeito e sua prevalência.
O bloqueio de ramo direito é mais comumente associado 
com radiação mediastinal, provavelmente devido sua pro-
ximidade com o endocárdio do mesmo lado. As lesões ao 
ramo direito podem ocorrer diretamente pela radiação ou 
indiretamente por fibrose miocárdica e isquemia.
Como manifestação mais séria pode ocorrer bloqueio 
atrioventricular total. 
A radioterapia também é associada a prolongamento do 
intervalo QT corrigido (QTc).
Como dito anteriormente, relacionar distúrbio do sistema 
de condução com a radioterapia é um desafio. Os seguintes 
critérios podem ser usados para sugerir uma relação de 
bloqueios atrioventriculares e radiação prévia:3
• Dose total de radiação ao coração > 40 Gy;
• 10 anos ou mais após a terapia;
• Alterações como bloqueio de ramo direito;
• Envolvimento pericárdico prévio;
• Lesões cardíacas ou mediastinais associadas.
MIOCARDIOPATIAS
A radioterapia pode afetar diretamente os miócitos, le-
vando a fibrose intersticial. Exposição a 250 mg/m2 ou mais 
de antraciclinas e radiação maior que 1200 cGy ao coração 
aumentam o risco relativo de duas a seis vezes comparado 
com sobreviventes não irradiados.11 Lesão microvascular no 
miocárdio, resulta em isquemia crônica, com fibrose miocárdi-
ca, manifestando-se tipicamente como disfunção diastólica.3
A radioterapia torácica pode levar tanto a disfunção sistó-
lica quanto a diastólica, bem como a miocardiopatia dilatada 
ou restritiva. Estudos mostram que a disfunção sistólica em 
pacientes expostos a radioterapia esta mais relacionada 
quando há associação com quimioterapia cardiotóxica.
O tratamento não difere do tratamento de outras miocar-
diopatias, com inibidores de ECA, bloqueadores de angio-
tensina, antagonistas de aldosterona e beta bloqueadores.
RECOMENDAÇÕES PARA 
ACOMPANHAMENTO 
APÓS RADIOTERAPIA 
Todos os pacientes submetidos a radioterapia torácica 
devem ser avaliados quanto aos fatores de risco habituais 
para doença cardiovascular. Sugere-se que todos sejam 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):274-7
277
RADIOTERAPIA E CARDIOTOXICIDADE
avaliados com ecocardiograma transtorácico prévio ao 
início do tratamento, para identificação de anomalias pree-
xistentes. (Tabela 2)
No seguimento dos pacientes expostos a radioterapia 
deve-se procurar modificar fatores de risco a doença cardio-
vascular como: estimular a alimentação saudável e controle 
de peso, controle da pressão arterial, cessação do tabagismo, 
estimular praticas de exercício físico.
empregadas para redução de toxicidade cardíaca são: reduzir 
dose de radiação; reduzir campo e volume de radiação e 
usando as novas formas de aplicação da radioterapia.
Novas técnicas incluem radioterapia deintensidade mo-
dulada, em que são utilizadas imagens tomográficas de 
três dimensões acopladas a uma programação computa-
dorizada que controla o sistema dinâmico de radioterapia. 
Esta estratégia propicia que as doses de radioterapia sejam 
“esculpidas” em três dimensões usando de forma exata o 
desenho de áreas a serem tratadas e protegidas.
Outra técnica é a radioterapia guiada por imagem (IGRT), 
que surgiu da necessidade de localizar de forma mais precisa 
o tumor ou os órgãos internos, acometidos pela doença, no 
momento do tratamento, de modo que ocorra uma melhor 
correlação com as imagens de referência. 
O objetivo da IGRT é garantir com a maior precisão possível 
que o tumor estará dentro do campo de irradiação em todos os 
dias do tratamento, uma vez que eles podem mudar de posição 
entre os tratamentos, ou ainda em um mesmo tratamento. Isso 
pode ocorrer devido aos movimentos respiratórios, ao preen-
chimento ou esvaziamento de alguns órgãos, ou mesmo por 
pequenas alterações de posicionamento de um dia para o outro.
A IGRT envolve radioterapia conformada guiada por 
imagem, como tomografia, ultrassom e raios X, realizados 
diariamente na sala de tratamento, antes do procedimento 
radioterápico. A imagem obtida é comparada com a ima-
gem realizada no processo de planejamento e então são 
feitos os ajustes necessários. Isso permite maior precisão 
no tratamento, poupando os tecidos normais adjacentes. 
Em alguns casos, os médicos implantam pequenos mar-
cadores no tumor, ajudando a visualizar a movimentação 
do tumor ou dos órgãos. 11
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):274-7
Tabela 2. Screening cardíaco antes e após radioterapia.
Antes Radioterapia 
Screening completo e controle agressivo do fatores de risco
Ecocardiograma transtorácico basal para detectar alterações 
estruturais
Seguimento anual
História cardiovascular e exame físico
Ecocardiograma transtorácico se detectado sopros
Investigação cuidadosa de sintomas
Seguimento em cinco anos
Ecocardiograma transtorácico para pacientes assintomáticos de 
alto risco
Avaliação não invasiva de doença coronariana com ecocardio-
grafia de stress ou imagem com ressonância magnética cardíaca
Repetir ecocardiograma transtorácico a cada cinco anos
Seguimento em 10 anos
Ecocardiograma transtorácico para pacientes assintomáticos de 
não alto risco
Repetir ecocardiograma a cada cinco anos
Adaptado de European Association Cardiovascular Imaging e American Echocardiography. 
Informação na referência10.
REFERÊNCIAS
1. Adams MJ, Lipshultz SE, Schwartz C, Fajardo LF, Coen V, Cons-
tine LS. Radiation-associated cardiovascular disease: manifesta-
tions and management. Semin Radiat Oncol. 2003;13(3):346-56.
2. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler–Klein J, Bogaert J, 
Davin L, et al. Expert consensus for multi-modality imaging evalu-
ation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: 
a report from the European Association of Cardiovascular Imag-
ing and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J 
Cardiovasc Imaging. 2013;14(8):721-40.
3. Donnellan E, Phelan D, McCarthy CP, Collier P, Desai M, Griffin B. 
Radiation-induced heart disease: A practical guide to diagnosis 
and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(12):914-922
4. Darby SC, Cutter DJ, Boerma M, Constine LS, Fajardo LF, Kodama 
K, et al. Radiation-related heart disease: current knowledge and 
future prospects. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3):656–65.
5. Rutqvist LE, Lax I, Fornander T, Johansson H. Cardiovascular 
mortality in a randomized trial of adjuvant radiation therapy versus 
surgery alone in primary breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol 
Phys 1992;22(5):887–96.
6. Yusuf SW, Howell RM, Gomez D, Pinnix CC, Iliescu CA, Banchs 
J. Radiation-related heart and vascular disease. Future Oncol. 
2015;11(14):2067-76. doi: 10.2217/fon.15.129. 
7. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. Pathology of radiation-
induced coronary artery disease in human and pig. Cardiovasc 
Radiat. Med. 1999;1(1):98–101.
8. Lind PA, Pagnanelli R, Marks LB, Borges-Neto S, Hu C, Zhou 
SM, et al. Myocardial perfusion changes in patients irradiated 
for left-sided breast cancer and correlation with coronary artery 
distribution. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(4):914–20.
9. Rademaker J, Schöder H, Ariaratnam NS, Strauss HW, Yahalom J, 
Steingart R, et al. Coronary artery disease after radiation therapy 
for Hodgkin’s lymphoma: coronary CT angiography findings 
and calcium scores in nine asymptomatic patients. AJR Am J 
Roentgenol. 2008;191(1):32–7.
10. Carlson RG, Mayfield WR, Normann S, Alexander JA. Radiation-
-associated valvular disease. Chest. 1991; 99(3):538–45. 
11. Taylor CW, Kirby AM. Cardiac Side-effects From Breast Cancer 
Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2015;27(11):621-9.
TÉCNICAS MODERNAS 
DE RADIOTERAPIA 
Nos últimos anos, têm sido estudadas novas técnicas de 
radioterapia com menor exposição a radiação sem reduzir 
chances de cura ao tumor. As três principais estratégias 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. CSB e 
SMRF realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
278
Juliana Soares1,2
Tatiana Galvão1
1. Hospital Israelita Albert Einstein, 
São Paulo, SP, Brasil
2. Universidade Federal de São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência:
Avenida Albert Einstein, 624,4º andar 
Bloco A1 Sala 413, São Paulo, 
SP, Brasil. 05652-000.
juliana.soares@einstein.br
Recebido em 10/08/2017,
Aceito em 07/11/2017
ANTICOAGULAÇÃO NO PACIENTE ONCOLÓGICO
ANTICOAGULATION IN THE ONCOLOGIC PATIENT
RESUMO
A doença neoplásica associa-se a um aumento da incidência de eventos tromboem-
bólicos. Os fatores associados a esses fenômenos englobam não apenas o estado 
pró-trombótico associado ao câncer, mas também os efeitos colaterais dos quimio-
terápicos, além da imobilidade associada a algumas situações, como intervenções 
cirúrgicas, por exemplo. De acordo com a American Cancer Society (ACS), que desen-
volveu a mais recente diretriz sobre profilaxia e tratamento da TVP em pacientes onco-
lógicos, somando os fatores de risco já existentes aos fatores intrínsecos dos pacientes 
oncológicos, esses pacientes são, quase sempre, classificados como de alto risco. 
A simplicidade de administração oral sem necessidade de monitorização laboratorial torna 
os novos anticoagulantes orais uma alternativa atrativa para a prevenção e o manejo de 
eventos tromboembólicos em pacientes oncológicos. Subgrupos de estudos maiores 
demonstram a eficácia e segurança dessa classe de fármacos nesse grupo de pacientes, 
porém, mais estudos estão sendo conduzidos, a fim de responder com mais clareza a 
esta questão. O estado pró-trombótico promovido pela doença neoplásica acarreta maior 
risco de fenômenos embólicos em pacientes oncológicos com fibrilação atrial (FA). Não 
existem recomendações específicas para terapia antitrombótica para pacientes com FA 
e câncer. Não há evidência que essa população apresente risco aumentado de acidente 
vascular cerebral embólico em comparação com os pacientes com FA sem neoplasia 
associada. Os pacientes portadores de FA e câncer concomitantemente são mais idosos 
do que os pacientes portadores apenas de FA. Ainda existem muitas controvérsias com 
relação à anticoagulação no paciente oncológico. Novos estudos com foco nessa temá-
tica contribuirão muito para o manejo mais homogêneo e embasado nessa população.
Descritores: Cardiologia; Neoplasia; Inibidores dos fatores de coagulação sanguínea; 
Trombose venosa; Fibrilação atrial
ABSTRACT
Neoplastic disease is associated with an increase in the incidence of thromboembolic 
events. Factors associated with these phenomena include not only the prothrombotic state 
associated with cancer, but also the side effects of chemotherapy,and the immobility as-
sociated with certain situations, such as surgical interventions. According to the American 
Cancer Society (ACS), which produced the latest guidelines on prophylaxis and treatment 
of DVT in cancer patients, adding the existing risk factors to the intrinsic factors of cancer 
patients, these patients are almost always classified as high risk. The simplicity of oral ad-
ministration, without the need for laboratory monitoring, makes the new oral anticoagulants 
an attractive alternative in the prevention and management of thromboembolic events in 
cancer patients. Subgroups of larger studies demonstrate the efficacy and safety of this 
class of drugs in this group of patients. However, further studies are being conducted in 
order to answer this question more clearly. The prothrombotic state promoted by the neo-
plastic disease presents a higher risk of embolic phenomena in cancer patients with atrial 
fibrillation (AF). There are no specific recommendations for antithrombotic therapy in patients 
with AF and cancer. There is no evidence that this population presents an increased risk of 
embolic cerebrovascular event compared to patients with AF without associated neoplasia. 
It is known that cancer patients with concomitant cancer and AF are older than non-cancer 
patients. There is still much controversy regarding anticoagulation in cancer patients. New 
studies focusing on this theme will contribute to a more homogeneous and grounded 
management of this population.
Descriptors: Cardioncology; Neoplasms; Blood coagulation factor inhibitors; Venous 
thrombosis; Atrial fibrillation
REVISÃO/REVIEW
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):278-81
279
ANTICOAGULAÇÃO NO PACIENTE ONCOLÓGICO
INTRODUÇÃO
A doença neoplásica associa-se a um aumento na inci-
dência de eventos tromboembólicos. Os fatores associados 
a estes fenômenos englobam não apenas o estado pró-
-trombótico associado ao câncer como também os efeitos 
colaterais dos quimioterápicos, a imobilidade associada a 
algumas situações como intervenções cirúrgicas relacionadas 
a doença neoplásica e mesmo a condição de fadiga que 
algumas neoplasias podem determinar.1
Neste contexto, a terapia anticoagulante é um grande 
desafio, porque ainda há diversos pontos não elucidados, 
os quais são alvo atual de estudos.
Os pacientes oncológicos muitas vezes possuem outras 
comorbidades, como arritmias, por exemplo, que ocasionam 
a necessidade de anticoagulação, o que ainda gera bas-
tante controvérsia na literatura, pois além dos fenômenos 
embólicos, paradoxalmente o risco de sangramento nestes 
pacientes também é aumentado.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO 
NO PACIENTE ONCOLÓGICO
A trombose venosa profunda (TVP) consiste na formação de 
um trombo no interior das veias, principalmente veias profundas 
dos membros inferiores, sendo as principais complicações o 
embolismo e a síndrome pós-flebite. De acordo com a asso-
ciação americana de câncer, que desenvolveu a mais recente 
diretriz sobre profilaxia e tratamento da TVP em pacientes 
oncológicos, somando os fatores de risco já existentes com os 
fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos esses pacientes 
são, quase sempre, classificados de alto risco.2
• Fatores de risco já existentes: idade maior que 40 anos, 
imobilidade ao leito maior que cinco dias, paralisia de 
membros inferiores, obesidade.
• Fatores intrínsecos dos pacientes oncológicos: estágio de 
alta proliferação, quimioterapia, hormonioterapia, radiação, 
transfusão, biomarcadores específicos.
Desta forma, a anticoagulação nos casos de risco 
ou de TVP instalada, pode ser estabelecida da seguinte 
forma (Quadro 1).
A simplicidade de administração oral, sem necessidade de 
monitorização laboratorial tornam os NOACs uma alternativa 
atrativa na prevenção e manejo de eventos tromboembólicos 
em pacientes oncológicos.3 Subgrupos de estudos maiores 
demonstram a eficácia e segurança desta classe de drogas 
neste grupo de pacientes, porém, estudos maiores estão 
sendo conduzidos, a fim de se responder com mais clareza 
esta questão.4
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO 
NA FIBRILAÇÃO ATRIAL EM 
PACIENTES ONCOLÓGICOS
O estado pró-trombótico promovido pela doença neo-
plásica incorre em maior risco de fenômenos embólicos 
em pacientes oncológicos portadores de fibrilação atrial 
(FA). Ademais, em um cenário de aumento da expectativa 
de vida global, associado aos avanços na terapia onco-
lógica,torna-se cada vez mais frequente nos depararmos 
com esta situação.
As indicações de tratamento ao que concerne a controle 
de frequência e reversão de ritmo são as mesmas aplicadas 
aos pacientes portadores de FA sem câncer. Todavia, a anti-
coagulação nestes pacientes ainda gera bastante dúvida e 
controvérsias. Muitos agentes quimioterápicos associam-se 
a complicações tromboembólicas e risco aumentado de 
sangramento, o que dificulta ainda mais este manejo.5
Não existem recomendações específicas para terapia 
antitrombótica para pacientes portadores de FA e câncer. Não 
há evidência que esta população apresente risco aumentado 
de acidente vascular encefálico embólico em comparação 
aos pacientes portadores de FA sem neoplasia associada. 
Sabe-se que os pacientes portadores de câncer que pos-
suem FA são mais idosos que os não portadores (incidência 
semelhante à população sem câncer).
Postula-se assim que, pacientes nesta situação sejam 
tratados preferencialmente com HBPM ou AVK também, da 
mesma forma que os demais pacientes. O uso dos novos 
anticoagulantes ainda não foi bem estabelecido nesta po-
pulação, mas é alvo de recente estudos6 (Quadros 2 e 3). 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
Quadro 1.
Anticoagulação profilática em pacientes hospitalizados com câncer: 
• Os pacientes portadores de neoplasia ativa hospitalizados com doença 
aguda ou com mobilidade reduzida devem receber tromboprofilaxia 
farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.
• Os pacientes hospitalizados que têm doença maligna ativa mesmo sem 
fatores de risco adicionais podem ser considerados para tromboprofilaxia 
farmacológica na ausência de sangramento ou outras contra-indicações.
• Pacientes internados para procedimentos menores ou curtos de qui-
mioterapia infusional ou em pacientes submetidos a transplante de 
células-tronco/medula óssea: os dados são insuficientes para suportar 
ou contraindicar a tromboprofilaxia
Pacientes ambulatoriais com câncer deveriam receber anticoagula-
ção profilática para TEV durante a quimioterapia sistêmica?
• Rotina de tromboprofilaxia farmacológico não é recomendada em 
pacientes com câncer em tratamento ambulatorial.
• Os pacientes com mieloma múltiplo recebendo regimes de talidomida 
ou lenalidomide com quimioterapia e/ou dexametasona devem receber 
tromboprofilaxia farmacológica.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):278-81
280
Pacientes com câncer submetidos a cirurgia deveriam receber pro-
filaxia para TEV perioperatória?
• Todos os pacientes com doença malígna que sofrerão intervenções 
cirúrgicas maiores, devem ser considerados para tromboprofilaxia far-
macológica salvo os contraindicados por sangramento ativo ou alto 
risco de sangramento.
• A profilaxia deverá ser iniciada no pré-operatório.
• Os métodos mecânicos podem ser adicionados para tromboprofilaxia 
farmacológica, mas não devem ser utilizados como monoterapia para 
a prevenção do tromboembolismo venoso , a menos que os métodos 
farmacológicos sejam contraindicados por causa de hemorragia ativa 
ou risco de sangramento.
• Profilaxia farmacológica e mecânica combinadas, podem melhorar a 
eficácia, sobretudo em pacientes de alto risco.
• Tromboprofilaxia farmacológica para pacientes que sofrerão cirurgias 
oncológicas maiores deve ser continuada por pelo menos sete a 10 dias. 
Profilaxia extensa com heparina de baixo peso molecular (HBPM) além 
de quatro semanas, deve ser considerada para pacientes que sofrerãocirurgias oncológicas abdominais ou pélvicas e que apresentem riscos 
adicionais como restrição da mobilidade, obesidade, história de TEV. 
Em ambientes cirúrgicos de menor risco, a decisão sobre a duração 
adequada da tromboprofilaxia deve ser feita baseada em cada caso.
Qual o melhor método para tratamento dos pacientes com câncer 
e TEV estabelecida, visando prevenir recorrência?
O uso de HBPM é preferencial sobre a heparina não fracionada (HNF) para 
os cinco a 10 primeiros dias de anticoagulação para o paciente com câncer 
que foi recentemente diagnósticado com TEV que não tem distúrbio renal 
grave (clearance<30ml/min).
• Anticoagulação a longo-termo: uso preferencial de HBPM por pelo me-
nos seis meses ao invés de antagonistas da vitamina K (AVK), que é uma 
alternativa caso HBPM não esteja disponível.
• Anticoagulação com HBPM ou AVK além dos seis meses iniciais podem 
ser consideradas em pacientes selecionados com câncer ativo, como 
aqueles com doença metastática ou recebendo quimioterapia.
• Inserção de filtro de veia cava apenas está indicado para pacientes com 
contraindicações para a terapia de anticoagulação. Mas pode ser consi-
derada como terapia adjunta à anticoagulação em pacientes com TEV 
recorrente ou trombose progressiva apesar do tratamento com HBPM.
• Para pacientes com neoplasias malignas primárias no SNC, a anticoagu-
lação está recomendada para TEV estabelecida, da mesma forma que 
é prescrita para outros pacientes com câncer. Uma monitorização cui-
dadosa é necessária para limitar o risco de complicações hemorrágicas.
• Ainda não há recomendação formal para o emprego de novos anticoa-
gulantes orais (NOACs) como dabigatrana e rivaroxabana tanto prevenir 
como tratar pacientes com câncer.
• Embolia pulmonar incidental e trombose de veia profunda devem ser tratados 
da mesma maneira que TEV sintomática. Tratamento de trombo em veia es-
plênica ou visceral deve-se considerar os riscos e benefícios da anticoagulação.
Pacientes com câncer deveriam receber anticoagulantes na ausência 
de TEV estabelecido para melhorar a sobrevida?
• Anticoagulantes não são recomendados para melhorar a sobrevida em 
pacientes com câncer.
O que se sabe sobre a predição de risco e conscientização do TEV 
em pacientes com câncer?
Recomenda-se que pacientes com câncer sejam avaliados para risco de TEV 
no momento de início da quimioterapia e periodicamente após o tratamento.
• Sugere-se que oncologistas e cardiologistas orientem seus pacientes 
quanto ao TEV, particularmente em eventos que aumentem o risco, 
como grandes cirurgias, hospitalização, e enquanto recebem terapia 
antineoplásica sistêmica.
Quadro 2. Fatores de Risco para desenvolvimento de FA no pós operatório em pacientes oncológicos.
Dados demográficos: Idade aumentada; sexo masculino; estágio clínico da neoplasia; hipertensão arterial; história de FA paroxística; 
status funcional; presença de taquicardia pós operatória;
Achados laboratoriais: NT-proBNP aumentado; presença de ectopias em eletrocardiograma de base; baixa variabilidade dos batimentos 
cardíacos; 
Dados relacionados ao tratamento: tempo de duração da cirurgia; complicações cirúrgicas; necessidade de transfusão sanguínea pós 
operatória; ressecção pulmonar extensa em câncer de pulmão.
Recomendações Práticas para o manejo da anticoagulação em pacientes com câncer portadores de FA
Prevenção de tromboembolismo: O escore CHAD2DS2-VASc deve ser usado. A terapia antitrombótica deve ser considerada mesmo 
em paciente com poucos fatores de risco, especialmente em determinados tipos de tumor (por exemplo: pâncreas, ovário, pulmão 
e fígado) e em regimes quimioterápicos com potencial aumentado para fenômenos trombóticos (cisplatina, gencitabina, 5-fluoracil, 
eritropoietina). Importante também fazer estimativa do risco de sangramento através do escore HAS-BLED e atentar-se para tumores 
com risco maior associado (tumores intracranianos, neoplasias hematológicas, metástases múltiplas).
As medicações recomendadas são: heparina de baixo peso molecular e antagonista de vitamina K.
Quadro 1.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):278-81
281
ANTICOAGULAÇÃO NO PACIENTE ONCOLÓGICO
Quadro 3. Vantagens e desvantagens dos anti-coagulantes.
AVK HBPM NOACs
Vantagens
Agente oral
Experiência clínica extensa
Medida laboratorial confiável da ati-
vidade anti-coagulante (Tempo de 
protrombina)
Agentes de reversão eficazes (vitamina 
K, plasma fresco congelado, complexo 
protrombinico)
Rápido início de ação e de cessação 
da ação, com sua suspensão
Pouca interação medicamentosa
Experiência clínica extensa
Medida laboratorial confiável da ativi-
dade anti-coagulante (atividade antiXa)
Monitorização laboratorial não rotinei-
ramente necessária 
Agente oral
Rápido início de ação e de cessação 
da ação, com sua suspensão
Pouca interação medicamentosa
Monitorização laboratorial não necessária
Desvantagens
Início de ação não imediato
Interação com muitos medicamentos 
e alimentos
Requerimento de dose não previsível 
Janela terapêutica estreita
Requisição de monitorização labora-
torial frequente
Uso parenteral
Falta de agente eficaz para reversão
Uso com cuidado em insuficiência renal
Necessidade de alto nível de aderên-
cia (devido à rápida cessação da ação, 
com sua suspensão)
Experiência clínica limitada
Falta de teste laboratorial da antivida-
de anti-coagulante validado
Uso com cuidado em insuficiência renal
Necessidade de alto nível de aderên-
cia (devido à rápida cessação da ação, 
com sua suspensão)
REFERÊNCIAS 
1. Kuderer NM, Lyman GH. Guidelines for treatment and preven-
tion of venous thromboembolism among patients with cancer.
Thromb Res. 2014;133(Suppl 2):S122-7. 
2. Rojas-Hernandez CM, Oo TH, García-Perdomo HA. Risk of intra-
cranial hemorrhage associated with therapeutic anticoagulation for 
venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review 
and meta-analysis. J ThrombThrombolysis. 2017; 43(2):233-40.
3. Ay C, Kamphuisen PW, Agnelli G. Antithrombotic therapy for 
prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pa-
tients with cancer: review of the literature on current practice 
and emerging options.ESMO Open. 2017;2(2):e000188.
4. Tarantini L, MassimoGulizia M, Di Lenarda A, Maurea N, Giuseppe 
Abrignani M, Bisceglia I, et al. ANMCO/AIOM/AICO Consensus 
Document on clinical and management pathways of cardio-on-
cology: executive summary.Eur Heart J Suppl. 2017;19 (Suppl 
D):D370-D379.
5. Qureshi W, Ali Z, Amjad W, Alirhayim Z, Farooq H, Qadir S, et 
al.Venous Thromboembolism in Cancer: An Update of Treat-
ment and Prevention in the Era of Newer Anticoagulants. Front 
Cardiovasc Med. 2016;3:24.
6. Short NJ, Connors JM.New oral anticoagulants and the can-
cer patient. Oncologist. 2014;19(1):82-93.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):278-81
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. CSB e 
SMRF realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
282
Maria Verônica Câmara 
dos Santos1 
Claudia Cosentino Gallafrio2
1. Unidade de Insuficiência Cardíaca 
do Instituto do Coração (InCor)
da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo – FMUSP, 
SP, Brasil.
2. Instituto de Oncologia Pediátrica 
(IOP), GRAACC – UNIFESP, São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência: Av. Dr. Enéas de 
Carvalho Aguiar, 44. São Paulo, SP, 
Brasil. 05403-900. veronicasantos.
md@gmail.com
Recebido em 04/09/2017,
Aceito em 30/10/2017
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
CARDIO-ONCOLOGY IN THE PEDIATRIC POPULATION
RESUMO
Nas últimas décadas, a oncologia pediátrica tem demonstrado expressivo sucesso 
no tratamento do câncer infantojuvenil, com significativo aumento das taxas de cura e 
sobrevida, principalmente devido ao diagnóstico precoce e à quimioterapia mais eficaz, 
além do auxílio da radioterapia em determinadas situações. Contudo, os medicamentos que 
curam o câncer também se comportamcomo adversários de vários sistemas orgânicos. Os 
sobreviventes do câncer infantojuvenil são, particularmente, mais vulneráveis às condições 
crônicas de morbidade relacionadas com os efeitos colaterais do tratamento, especialmente 
sobre o sistema cardiovascular – cardiotoxicidade. Quando não diagnosticados e trata-
dos em tempo hábil, o dano cardiovascular relacionado ao tratamento do câncer poderá 
tornar-se progressivo e, frequentemente, irreversível. As complicações cardiovasculares 
lideram as causas de morbidade e mortalidade entre os pacientes oncológicos, depois 
das complicações relacionadas com o câncer propriamente dito. Estratégias de prevenção 
e monitoramento efetivo são a chave para um tratamento mais seguro. É incontestável 
a importância da parceria entre oncologistas pediátricos e cardiologistas pediátricos e o 
apoio da equipe multiprofissional para atender a crescente demanda dessa população 
de pacientes, com a finalidade maior da cura com qualidade de vida.
Descritores: Cardiotoxicidade; Antraciclinas; Sobreviventes.
ABSTRACT
In recent decades, pediatric oncology has shown good success in the treatment of 
children and adolescents with cancer, with a significant increase in the rates of cure and 
survival, mainly due to early diagnosis and more effective chemotherapy drugs, but also 
with the help of radiotherapy in certain situations. However, drugs that cure cancer also 
behave as opponents of several organ systems. Survivors of childhood cancer, in particular, 
are more vulnerable to chronic conditions of morbidity related to side effects of treatment, 
especially on the Cardiovascular System - Cardiotoxicity. If not diagnosed and treated in a 
timely manner, cardiovascular damage related to cancer treatment can become progressive 
and often, irreversible. Cardiovascular complications are the leading causes of morbidity 
and mortality among cancer patients, after complications related to cancer. Strategies for 
prevention and effective monitoring are the key to safer treatment. The importance of the 
partnership between Pediatric oncologists and cardiologists and the multiprofessional 
team is undeniable, to meet the growing demand of this patient population, with the main 
purpose of cure with quality of life.
Descriptors: Cardiotoxicity; Anthracyclines; Survivors.
INTRODUÇÃO
 O crescente número de indivíduos curados de câncer no 
mundo tem despertado as atenções quanto à necessidade 
do acompanhamento clínico desses pacientes em longo 
prazo. Os sobreviventes ao câncer infantojuvenil representam 
significativa parte desse contexto, pois aproximadamente ¼ 
destes sobrevivem mais de trinta anos após o diagnóstico.1 
Nos Estados Unidos, 75% dos sobreviventes ao tratamento 
do câncer na idade pediátrica desenvolvem uma ou mais 
complicações cardiovasculares secundárias; sendo que, um 
em cada cinco adultos abaixo de 45 anos, apresenta altas 
chances de desenvolver alguma sequela cardiovascular 
severa ou morte.2,3 
A eficácia do tratamento do câncer deve-se, atualmen-
te, aos potentes quimioterápicos, bem como às técnicas 
avançadas de radioterapia e cirurgia. Atualmente, as taxas 
de cura chegam a cerca de 80% em determinadas neopla-
sias onco-hematológicas na população infanto juvenil.1,4,5 
Contudo, os medicamentos que curam o câncer também se 
comportam como adversários de vários sistemas orgânicos. 
A população pediátrica é, particularmente, mais vulnerável às 
condições crônicas de morbidade relacionadas aos efeitos 
REVISÃO/REVIEW
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
283
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
colaterais do tratamento, especialmente sobre o sistema 
cardiovascular, por estarem em processo de crescimento 
e desenvolvimento corporal. Além disso, os cardiomióci-
tos possuem uma limitada capacidade de regeneração e o 
metabolismo das drogas nessa população comporta-se de 
modo diferente, quando comparados aos adultos.4 Desse 
modo, lesões consideradas de pequena gravidade na época 
do tratamento, podem comprometer evolutivamente a função 
miocárdica ao longo do tempo, e virem a descompensar na 
idade adulta. 
As complicações cardiovasculares, também conhecidas 
como cardiotoxicidade, lideram as causas de morbidade 
e mortalidade entre os pacientes oncológicos, depois das 
complicações relacionadas ao próprio câncer.6,7 Nesse con-
texto, a cardio-oncologia mostra o quanto é necessária a 
interação entre oncologistas e cardiologistas, visando um 
tratamento mais seguro que permita atingir os objetivos de 
cura e qualidade de vida. 
As antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubici-
na, idarrubicina e mitoxantrone) são potentes quimioterápicos, 
presentes em mais da metade dos protocolos terapêuticos 
infanto juvenis.5,7 São consideradas importantíssimas nos 
resultados satisfatórios do tratamento de diversas neoplasias 
hematológicas e em tumores sólidos. Porém, elas estão 
diretamente envolvidas com diversos efeitos cardiotóxicos in-
desejáveis, conhecidos há décadas e ainda motivo de inúme-
ros estudos, especialmente quanto à disfunção miocárdica.1,7 
As alterações tóxicas relacionadas ao tratamento quimio-
terápico e/ou radioterápico proporcionam consequências 
irreversíveis a diversos territórios sistêmicos, dentre eles 
microcirculação e macrocirculação cardíaca e periférica.7,8 
Elas podem se manifestar durante o tratamento oncológico 
(agudas) ou após a conclusão deste (crônicas: precoce, no 
intervalo do primeiro ano após o tratamento, e, tardia, mais 
de um ano após). 
A insuficiência cardíaca lidera as estatísticas desse uni-
verso de complicações, sendo 15 vezes mais prevalente em 
comparação com a população em geral. Manifesta-se tanto 
nas formas de cardiomiopatia dilatada quanto restritiva, de 
acordo com a etiologia da agressão e tempo de tratamento. 
A forma dilatada pode ocorrer em curto prazo, usualmente 
relacionada às altas doses de antraciclinas. A forma restritiva, 
usualmente diagnosticada por disfunção diastólica, pode ser 
diagnosticada anos após o tratamento, levando ao risco de 
insuficiência cardíaca com função sistólica preservada.4,7,9 O 
processo de remodelamento miocárdico acontece de forma 
gradual e progressiva, até a função miocárdica atingir seus 
limites inferiores e mostrar-se clinicamente. 
Arritmias cardíacas diversas, alterações da pressão arte-
rial, coronariopatias, pericardiopatias e eventos tromboem-
bólicos também fazem parte das consequências adversas 
relacionadas aos vários quimioterápicos, tanto na população 
adulta como na pediátrica.7,8,10 Tais situações podem se 
desenvolver de forma subclínica (oculta), só diagnosticadas 
em tempo hábil devido à conscientização da investigação 
rotineira durante e após o tratamento.4,7
A cardio-oncologia também participa dos processos de 
identificação e condução conjunta no manejo dos tumores pri-
mários (benignos e malignos) e secundários (metastáticos).11 
MECANISMOS DE TOXICIDADE 
PELAS ANTRACICLINAS 
A potente ação antitumoral das antraciclinas reflete-se 
não apenas nas células neoplásicas, mas também em cé-
lulas saudáveis, como as do coração. Vários estudos têm 
demonstrado diferentes mecanismos pelos quais as antra-
ciclinas lesionam a célula miocárdica. O estresse oxidativo 
é uma das teorias mais citadas. No espaço extracelular, 
as antraciclinas unem-se ao íon ferro e complexos ferro-
sos e entram por difusão passiva através da membrana 
celular para o interior da célula. No citoplasma, continua 
a unir-se ao ferro e desencadeia reações de oxirredução 
com consequente formação de radicais livres que lesionam 
várias organelas. Todos são unânimes em considerar que 
os alvos principais desse dano celular são a mitocôndria e 
o núcleo. A mitocôndria possui abundante concentração de 
cardiolipina em sua superfície. As antraciclinas possuem alta 
afinidade lipídica, e consequentemente, pela cardiolipina, o 
que as permite atingir facilmente seu interior promovendo 
a depleção de ATP e morte desta importante organela.O 
retículo sarcoplasmático também é comprometido levando 
à alteração no metabolismo do cálcio intracelular, e conse-
quente dano ao aparelho contrátil da musculatura cardíaca. 
Porém, o núcleo representa um alvo imprescindível para a 
ação antitumoral das antraciclinas. O dano ao núcleo do 
cardiomiócito é especialmente determinado pela ação das 
antraciclinas sobre a Topoisomerase 2β, permitindo a quebra 
da dupla hélice do DNA com impedimento da replicação e 
transcrição da célula neoplásica.10 Todos esses mecanismos 
sinalizam processos de apoptose e morte celular. Nesse 
contexto, o cardiomiócito sofre consequências irreversíveis, 
histologicamente expressas por desarranjo das miofibrilas, 
vacuolização e fibrose intersticial.4,10-13
Alguns estudos apontam variações de 1% a 16% quanto à 
incidência de insuficiência cardíaca secundária às antracicli-
nas. Essa expressão poderá ser mais robusta se investigações 
mais constantes fizerem parte do acompanhamento desses 
pacientes.1,4,6 O diagnóstico de lesões subclínicas poderá 
estar presente em cerca de 65% dos sobreviventes.1,4,14
Quando quimioterapia e radioterapia estão associadas, 
26% dos pacientes poderá apresentar disfunção miocárdica 
nos primeiros seis meses de tratamento; 20% destes poderá 
apresentar insuficiência cardíaca sintomática com probabili-
dade de até 50% de morte em dois anos.1-3 Outros quimiote-
rápicos também podem exercer efeitos tóxicos isoladamente 
ou potencializados pela associação com antraciclinas e/ou 
radioterapia.7,12 (Tabela 1) 
FATORES DE RISCO PARA 
CARDIOTOXICIDADE 
Várias condições podem ser consideradas como po-
tencialmente facilitadoras de maior risco para o desenvol-
vimento de complicações cardiovasculares decorrentes do 
tratamento oncológico. São reconhecidos como fatores não 
modificáveis a idade, gênero, condições genéticas; e, modifi-
cáveis os relacionados ao tratamento e aos hábitos pessoais. 
Crianças menores de cinco anos na época do tratamento 
são especialmente mais susceptíveis aos efeitos tóxicos 
do tratamento de câncer. As repercussões hemodinâmicas 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
284
Tabela 1. Principais quimioterápicos usados em oncologia pediátrica e complicações cardiovasculares associadas.
Quimioterápicos Efeitos Cardiovasculares - Cardiotoxicidade
Antraciclinas
Doxorrubicina
Disfunção ventricular esquerda. Miocardite. Arritmias. Pericardite. 
Daunorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Mitoxantrone
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida Insuficiência cardíaca. Miocardite. Arritmias. Cardiomiopatia hemorrágica. Insufi-ciência renal. 
Ifosfamida Insuficiência renal. Arritmias. Elevações transitórias do segmento ST e elevações de T. 
Melfalano
Disfunção ventricular esquerda e choque cardiogênico (especialmente, se asso-
ciado à fludarabina). 
Hipotensão. Dor torácica. Parada cardíaca. 
Carmustina (BCNU) Isquemia miocárdica (rara). Dor torácica. Hipotensão. Taquicardia sinusal. 
Bussulfano Taquicardia. Fibrose endocárdica. Fibrose pulmonar com disfunção ventricular direita secundária.
Cisplatina Fibrilação atrial. Taquicardia supraventricular. Bloqueio pelo ramo direito. Infarto do miocárdio (dor torácica, palpitações, nausea, vômitos, elevação da CK-MB).
Carboplatina Insuficiência renal secundária à disfunção ventricular esquerda. 
Antimetabólicos
Metotrexate Síncope. Miocardite. Arritmias (taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular).
Citarabina (Ara-C) Derrame pericárdico com ou sem tamponamento. 
Fludarabina Choque cardiogênico (especialmente, se associada ao melfalano).
5-Fluorouracil (5-FU)
As complicações poderão ocorrer 2-5 dias após a infusão (decorrentes de vaso 
espasmo, trombose, lesões endoteliais e apoptose do cardiomiócito): isquemia 
miocárdica, angina, arritmias, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico.
Alcalóides da vinca
Vincristina
Hipertensão arterial sistêmica. Isquemia miocárdica. Infarto do miocárdio.Vimblastina
Vinorelbina
Inibidores da topoisomerase e 
epipodofilotoxinas
Irinotecano (CPT-11) Bradicardia (eventualmente). 
Topotecano NDN
Etoposido Infarto do miocárdio ou angina devido a espasmo coronariano ou lesão endo-cárdica direta. 
Teniposido Hipotensão. Arritmias (algumas vezes fatais).
Terapias alvo
Anticorpos monoclonais
Rituximabe Arritmias e angina, em menos de 1%. Edema pulmonar. Infarto do miocardio. Fibrilação ventricular e choque cardiogênico. 
Alemtuzumabe Hipotensão. Arritmias. Isquemia miocárdica. Infarto miocárdico. 
Inibidores da tirosina quinase
imatinibe Disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca.
Nilotinibe Prolongamento do intervalo QT e morte súbita. 
Dasatinibe
Dor torácica. Derrame pericárdico. Disfunção ventricular esquerda. Insuficiência 
cardíaca. 
Prolongamento do intervalo QT. 
Agentes biológicos
interferons
Isquemia miocárdica. Arritmias (20%): taquicardia ventricular, fibrilação ventricu-
lar, Flutter, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular, extrassístoles atriais e ventri-
culares, ou ritmo atrial ectópico). 
Cardiomiopatia (disfunção ventricular e insuficiência cardíaca).
Interleucina 2 Síndrome de lesão capilar. Hipotensão. Isquemia miocárdica e infarto. Arritmias. 
Miscelânea
Bleomicina Pericardite. Isquemia miocárdica e infarto.
Ácido transretinóico (ATRA) Derrame pericárdico. Isquemia miocárdica e infarto. 
Trióxido de arsênico Prolongamento do intervalo QT. Taquicardia ventricular com chance para Torsades de Pointes. 
I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia Pediátrica. Arq Bras Cardiol.2013;100(5Supl 1): 1-68.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
285
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
refletem-se no aumento da pós-carga e perda progressiva 
de massa ventricular e subsequentes alterações funcionais. 
Meninas apresentam maior percentual de gordura corporal 
que meninos, dado que contribui para o maior tempo de 
permanência e concentração das antraciclinas, permitindo 
um risco maior de cardiotoxicidade1,4 Portadores de cardio-
patias prévias (congênitas ou adquiridas) e histórico familiar 
de cardiopatias precoces, também se enquadram no grupo 
de maior risco. Pacientes de etnia afrodescendente são duas 
vezes mais susceptíveis.15 Variantes genéticas que aumen-
tam a predisposição individual à cardiotoxicidade têm sido 
reportadas em diversos estudos no sentido de identificar 
precocemente os pacientes com maior vulnerabilidade.16 
Recentemente, estudo demonstrou uma susceptibilidade 
nove vezes maior de cardiotoxicidade em pacientes por-
tadores da mutação do gene C282Y para hemocromatose 
hereditária.17 Os portadores de trissomia 21 trazem consigo 
maiores chances de desenvolverem leucemias e são mais 
sensíveis aos efeitos tóxicos dos quimioterápicos.4,16
A dose cumulativa dos quimioterápicos é sabidamente 
fator de risco para a maior ou menor agressividade dos 
efeitos adversos.1,4,11 Doses de antracíclicos consideradas 
de baixo risco (< 240mg/m2) desencadeiam lesões subclí-
nicas, de pequena intensidade, que poderão em médio ou 
longo prazo, manifestarem seus potenciais cardiotóxicos.4,11 
Os diversos quimioterápicos, e não apenas as antracilinas, 
exercem efeitos tóxicos de variadas intensidades. O con-
ceito de dose segura não corresponde mais à realidade.4,11 
Quanto maior o tempo de sobrevida após o tratamento, 
maiores as chances de desenvolvimento de complicações 
cardiovasculares tardias.1 A velocidade de infusão prolon-
gada do antracíclico, aparentemente cardioprotetora nos 
adultos, não mostrou exercer efeito benéfico na população 
pediátrica, sendo a infusão em bolus a mais recomendada, 
além de reduzir o tempo de hospitalização e os riscos de 
infecção e tromboflebites.18 
A radioterapia torácica está comprovadamente relacio-
nada a intensas complicações nos diversos territórios do 
sistema cardiovascular (lesão miocárdica, lesão endotelial, 
doença arterial coronariana, alterações valvares, fibrose 
miocárdica e pericárdica e arritmias), especialmente quando 
a dose irradiada ultrapassa os 30Gy, ou quando associada 
à quimioterapia potencialmente cardiotóxica.19 Em longo 
prazo, crianças que receberam irradiação cranial também 
apresentaram maior perda de massa ventricular, sendo 
esse fato atribuído à deficiência secundária do hormônio 
do crescimento.20 
Sobrepeso, sedentarismo, dislipidemias, diabetes, uso 
de álcool e drogas ilícitas e tabagismo, assim como na po-
pulação adulta, são fatores modificáveis que, se não contro-
lados, contribuirão ativamente para o surgimento precoce de 
complicações, principalmente hipertensão arterial sistêmica, 
importante fator de risco independente para mortalidade 
por causa cardiovascular dos sobreviventes ao câncer na 
infância e adolescência.19 
Todas essas complicações cardíacas elevam em cin-
co vezes as chances de desenvolvimento de insuficiência 
cardíaca nos sobreviventes, quando comparados aos seus 
irmãos, podendo se manifestar 20 anos, ou mais, após o 
tratamento com antraciclinas.2 
DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO 
DE CARDIOTOXICIDADE 
O reconhecimento precoce de sinais de cardiotoxicidade 
relacionadas ao tratamento oncológico é ponto fundamental 
no sucesso da condução desses pacientes. Recomenda-se, 
de modo preventivo, que o onco-hematologista encaminhe 
seus pacientes para uma avaliação cardiológica prévia ao 
tratamento (avaliação basal ou inicial), no sentido de conhecer 
individualmente o sistema cardiovascular e obter informações 
que possam expressar maior risco ao esquema terapêutico 
proposto. Análises evolutivas, subsequentes, durante o tra-
tamento, antes de infusões quimioterápicas sabidamente 
cardiotóxicas, radioterapia ou intercorrências, servirão para 
identificar possíveis sinais de complicações em estágio ini-
cial, em tempo hábil para as devidas intervenções. Atenção 
quanto ao momento da avaliação durante o tratamento, pois 
nos estágios hiperdinâmicos próprios da ação do quimiote-
rápico, os mecanismos hemodinâmicos ligados à pré-carga 
e pós-carga poderão estar temporariamente alterados sem, 
necessariamente, refletirem uma alteração cardiológica de-
finitiva. Desse modo, a semana que antecede a infusão do 
quimioterápico é o período hemodinamicamente mais estável.4 
Do mesmo modo, durante processos de febre, anemia, infec-
ções, alterações metabólicas e hidroeletrolíticas, os achados 
deverão ser considerados pontuais e, após a compensação 
da intercorrência, a repetição e comparação dos dados devem 
ser realizadas e apresentadas ao oncologista.1,4
As manifestações clínicas, quando presentes, refletem 
a progressão da complicação com literal perda de oportuni-
dades terapêuticas, em muitos casos.21 O acompanhamento 
cardio-oncológico durante o tratamento do câncer pode 
alertar quanto a lesões assintomáticas, permitindo ações de 
prevenção, atenuação e, em algumas vezes, a reversão do 
problema. O processo de remodelamento miocárdico poderá 
ser interrompido, uma vez precocemente diagnosticado. 
Dessa forma, o conceito de avaliação cardiológica apenas 
quando o paciente exibe alguma queixa cardiovascular mostra 
o estágio crítico ao qual chegou essa situação.21 
Biomarcadores séricos específicos de lesão miocardica, 
tais como as troponinas, são, reconhecidamente, instrumentos 
de diagnóstico precoce de cardiotoxicidade durante a fase 
do tratamento oncológico, bem como são consideradas com 
elevado poder prognóstico de risco para eventos cardíacos 
tardios e mortalidade.21 Estudo com 134 crianças tratadas por 
leucemia linfoblástica aguda (LLA), monitoradas através da 
dosagem seriada de troponina T (TnT) durante o tratamento, 
mostrou que mais de 1/3 delas apresentou elevação dos 
níveis séricos nos primeiros 90 dias de evolução e subse-
quente maior probabilidade de alterações ecocardiográficas 
significativas, tais como redução da espessura das paredes e 
queda do índice de massa ventricular, processos relacionados 
ao remodelamento miocárdico.22 Pacientes cuja elevação de 
troponina se dá de forma suave ou negativa, possuem menor 
risco de complicações cardiovasculares a longo prazo.21 Os 
peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP), também são 
úteis no monitoramento de disfunção miocárdica. Apesar 
de inespecíficos, situações de maior estresse de parede 
ventricular desencadeadas por elevação de volume ou da 
pós-carga alteram os níveis séricos desses biomarcardores. 
Possuem potencial preditivo de disfunção miocárdica em 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
286
longo prazo. Esses biomarcadores também são validados 
como detectores de cardiotoxicidade precoce durante a 
terapia oncológica na população infanto-juvenil.23 
Grande parte dos quimioterápicos, além de diversas 
drogas auxiliares na terapêutica oncológica, pode interferir 
no sistema de condução elétrica do coração e repolarização 
ventricular. A eletrocardiografia (ECG) deverá estar presen-
te nas avaliações cardio-oncológicas. Além das diversas 
arritmias e identificação das sobrecargas das cavidades 
cardíacas, especial atenção é voltada ao diagnóstico precoce 
do prolongamento do intervalo QT na prevenção de Torsade 
de Pointes, com adequado monitoramento do ECG durante 
e após a quimioterapia. O método de escolha para o cálculo 
do intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca (QTc) 
deverá ser o mesmo desde o início, de acordo com as normas 
de cada instituição. Na população adulta, o Fredericia é o 
mais recomendado; na infanto juvenil, a maioria dos serviços 
usam a fórmula de Bazzet.12,24 
Dentre os métodos de imagem cardiovascular no diagnós-
tico e monitoramento de cardiotoxicidade, a ecocardiografia 
se faz presente de forma consensual. Sua praticidade, dispo-
nibilidade, caráter não invasivo e isenção de radioatividade, 
demonstram seu custo-benefício.25 As diretrizes de imagem 
cardiovascular no paciente oncológico recomendam a análise 
da função miocárdica através da ecocardiografia transtorá-
cica obedecendo os critérios das Associações Americana e 
Européia de Ecocardiografia, aceitos por nossa Sociedade 
Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC).26,27 (Figura 1) A fração 
de ejeção é o parâmetro ecocardiográfico mais utilizado na 
avaliação da função sistólica ventricular esquerda pelo método 
de Simpson biplano. A análise e quantificação do percentual 
de deformação miocárdica (strain) pela técnica de speckle 
tracking, modo global longitudinal, já comprovou sua maior 
sensibilidade na detecção de lesões subclínicas antes mesmo 
da queda da fração de ejeção.22,28 O método tridimensional 
(3D) também mostrou grande sensibilidade no diagnóstico 
precoce de disfunção miocárdica e alterações segmentares.25 
A cardiotoxicidade é definida pela ecocardiografia quando, 
comparado com o exame basal, houve queda assintomática 
de ≥ 10% da FEVE (VN ≥53 %). Quando o strain longitudinal 
global (GLS) apresentar ≥ 15% de queda relativa, comparado 
ao exame basal, especial atenção deverá ser tomada devido 
ao forte valor prognóstico dessa informação relacionada à 
disfunção miocárdica mais expressiva subsequentemente. 
Quedas entre 8 e 15% do GLS basal poderão corresponder 
a situações pontuais e transitórias, porém merecem acom-
panhamento regular dentro do protocolo de atendimento em 
conjunto com outros parâmetros diagnósticos.25 A disfunção 
diastólica parece preceder as alterações sistólicas, porém 
mais estudos na população pediátrica precisam ser realiza-
dos. Outros parâmetros ecocardiográficos têm sido adicio-
nados como complementares no diagnóstico de disfunção 
miocárdica sistólica e diastólica (Doppler tissular, índice de 
performance miocárdica, MAPSE).25
A ressonância magnética cardíaca é considerada padrão-
-ouro na quantificação da fração de ejeção, especialmente em 
pacientes com difícil janela ecocardiográfica, bem como na 
detecção de edema precoce e áreas de fibrose relacionadas à 
cardiotoxicidade tardia.29 Além disso, possui a ampla capaci-
dade de avaliação da localização e extensão de massas intra 
e extracardíacas, algumas vezes auxiliando e direcionando o 
diagnóstico diferencial quantoàs características de benigni-
dade ou malignidade.25,29 Outras modalidades de investigação 
cardiovascular já bem estabelecidas na população adulta, 
como a ventriculografia radioisotópica, ainda não fazem parte 
da rotina do público infanto juvenil (exposição radioativa e 
necessidade de sedação em alguns casos).25
O acompanhamento cardio-oncológico dos sobrevi-
ventes ao câncer na infância ou adolescência é de fun-
damental importância. Pacientes que não apresentaram 
sinais de cardiotoxicidade durante o tratamento podem 
desenvolver gradual processo de remodelamento miocár-
dico durante o crescimento corporal, dentre outras com-
plicações, como anteriormente citado. A ecocardiografia 
é o método diagnóstico mais utilizado na identificação de 
lesões miocárdicas subclínicas em sobreviventes tratados 
por diferentes neoplasias, permitindo intervenções clínicas 
em tempo hábil, particularmente através da análise da de-
formação miocárdica pela técnica de speckle tracking. 25,28 
(Figuras 2 e 3). Estudo com estresse farmacológico com 
dobutamina em baixas doses em sobrevivente de osteos-
sarcoma, mostrou a sensibilidade do método na avaliação 
da reserva miocárdica, quando comparou grupos que re-
ceberam ou não cardioproteção primária.30 
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO 
DE CARDIOTOXICIDADE
A prevenção de cardiotoxicidade ocorre em diferentes 
formas e conforme o estágio do tratamento. A própria estrati-
ficação do risco cardiovascular prévio ao tratamento oncoló-
gico, já torna esse acompanhamento bem mais direcionado 
às necessidades individuais conforme o protocolo oncoló-
gico a ser seguido. Além disso, a opção pelo oncologista 
por quimioterápicos menos cardiotóxicos, quando possível, 
também constitui ato de proteção. O monitoramento seriado 
do sistema cardiovascular permite atitudes de interrupção 
ou controle de determinadas complicações, e discussão da 
conduta oncológica mais segura. 
Figura 1. Imagem ecocardiográfica apical 4 câmaras. Criança com 
7 anos, tratada por leucemia mielóide aguda que evoluiu com 
insuficiência cardíaca precoce. Observe a dilatação das cavidades 
esquerdas e refluxo mitral, secundários ao remodelamento 
miocardico. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo 
direito; VE: ventrículo esquerdo.
AD AE
VEVD
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287
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
A estratégia de cardioproteção primária contra os efeitos 
tóxicos das antraciclinas no coração é obtida através da 
infusão do cloridrato de dexrazoxano antes de qualquer 
infusão de antraciclina. Esse medicamento age como que-
lante do ferro no espaço extracelular e intracelular, impede 
a ligação desse íon com a antraciclina e consequente li-
beração de radicais livres que lesionam as organelas cito-
plasmáticas, especialmente a mitocôndria. O dexrazoxano 
também age no núcleo do cardiomiócito sobre a topoi-
somerase 2β impedindo a quebra do DNA.13,31,32 Estudos 
experimentais mostraram que deletando a topoisomerase 
2β preveniu-se a cardiotoxicidade induzida por antraciclinas 
e que a topoisomerase 2β poderá vir a ser um marcador 
de susceptibilidade individual à cardiotoxocidade.13 Vários 
estudos clínicos na população pediátrica comprovaram a 
eficácia do dexrazoxano na proteção da célula cardíaca 
e demonstraram que sua ação não se estende às células 
tumorais, sem interferência sobre os efeitos antineoplási-
cos dos antracíclicos. Estudos em longo prazo também 
comprovaram a ausência de correlação estatisticamente 
significativa de seu uso à maior incidência de segundas 
neoplasias ou à mielossupressão.13,33,34 A cardioproteção 
primária é uma atitude de responsabilidade que deve ser 
instituída desde a primeira dose de antraciclina. Devido às 
lesões subclínicas que progressivamente vão se desenvol-
vendo, entende-se que não há dose cumulativa segura de 
antracíclico que justifique a conduta cardioprotetora primária 
após determinada dose cumulativa.33
Formulações lipossomais de antraciclinas têm sido 
usadas com evidência cardioprotetora na população adulta. 
Sua indicação em pediatria não foi ainda adequadamente 
instituída, e maiores estudos precisam ser realizados.4,35 
Para outros quimioterápicos não antracíclicos, até o 
momento, não há drogas cardioprotetoras, propriamen-
te ditas. Nesses casos, as estratégias são consideradas 
como secundárias, quando o paciente apresenta risco de 
cardiotoxicidade, e encontra-se assintomático.36 As estra-
tégias terciárias serão consideradas quando já existem 
evidências de lesão estrutural, sem sintomatologia. Os 
grupos farmacológicos mais utilizados nesse cenário são 
os betabloqueadores (carvedilol) e os inibidores de enzima 
de conversão da angiotensina (IECA: enalapril). Apesar 
dos efeitos benéficos serem atribuídos às ações hemodi-
nâmicas desses medicamentos, e não à proteção celular 
propriamente dita, eles também têm sido considerados 
cardioprotetores.12,19,21,36,37 
TRATAMENTO DA CARDIOTOXICIDADE 
As condutas de manejo das complicações cardiovas-
culares decorrentes do tratamento do câncer obedecem 
às mesmas diretrizes específicas a cada situação, tanto 
na fase aguda quanto na crônica. Os inibidores da enzima 
conversora da angiotensia (IECA) ou os betabloqueadores 
(especialmente carvedilol) são rotineiramente utilizados 
na manutenção em longo prazo, especialmente devido 
à disfunção ventricular.19,31 No entanto, não há consen-
so quanto à possível retirada destes, mesmo que haja 
melhora ecocardiográfica. Especial atenção deverá ser 
dada quanto à tolerância individual a esses medicamen-
tos. Porém, seus usos retardam, mas não interrompem o 
processo de remodelamento miocárdico com progressão 
da cardiomiopatia em evolução.1,4,31,36,37 Perda de massa 
ventricular, baixos níveis pressóricos e maior incidência 
de aterosclerose precoce foram observados em crianças 
que fizeram uso prolongado do enalapril.31,38 Seu uso não 
é recomendado em meninas em idade fértil. O carvedilol 
apresenta melhor tolerabilidade. É reconhecido por reduzir 
a demanda energética cardíaca pelo efeito betabloqueador 
não seletivo, além de também reduzir a pós-carga cardíaca 
através de seu efeito alfa-1-bloqueador (vasodilatação). Em 
estudo recente, onde o uso randomizado de carvedilol em 
crianças assintomáticas tratadas por LLA com doxorrubicina 
foi instituído, observou-se melhora da função sistólica além 
da não elevação plasmática de troponina e DHL. Esses 
achados ainda precisam ser avaliados em longo prazo e 
validados na população pediátrica.31,36,39 A reposição do 
hormônio do crescimento tem sido discutida, especialmente 
naqueles pacientes submetidos à radioterapia do sistema 
nervoso central.40 O transplante cardíaco está indicado na 
Figura 3. Curvas de strain global longitudinal e mapa do Bull’s 
eye obtidos pela técnica de speckle tracking para avaliação da 
deformação miocárdica. Paciente assintomático, fora de tratamento 
de osteossarcoma há nove anos com FEVE de 69%. Cada segmento 
do ventrículo esquerdo apresenta picos sistólicos distintos e baixa 
deformação (GLS – 14,5%). FEVE: fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo; GLS: global longitudinal strain.
Figura 2. Ecocardiografia com speckle tracking com expressiva queda 
da deformação miocárdica global (GLS - 8.0%) de uma criança de 10 
anos tratada por leucemia mielóide aguda aos três anos de idade. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
288
situação de refratariedade ao tratamento medicamentoso 
para insuficiência cardíaca. Nesse caso, se possível, quanto 
mais longo o tempo após o tratamento, menores as chances 
de neoplasias secundárias à imunossupressão.4 
CONCLUSÕES
O aumento das taxas de cura do câncer na popula-
ção infantojuvenil reflete-se pelo expressivo número de 
sobreviventes. O sistema cardiovascular é particularmente 
sensível aos efeitos tóxicos inerentes ao tratamento do 
câncer, e as complicações cardiovasculares justificam a 
necessidade de adequada estratificação dos pacientes de 
maiorrisco e otimização de estratégias de prevenção e 
diagnóstico precoce de cardiotoxicidade. A precocidade 
na instituição de medidas preventivas favorece a condu-
ção do tratamento oncológico de forma mais segura. A 
omissão dessas ações leva à perda de oportunidades 
REFERÊNCIAS 
1. Bansal N, Amdani S, Lipshultz ER, Lipshultz SE. Chemothera-
py-induced cardiotoxicity in children. Expert Opin Drug Metab 
Toxicol. 2017;13 (8):817-32. 
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, Kohler B, Jemal A. Childhood 
and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 
2014;64(2):83-103. 
3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer 
J Clin. 2015;65(1):5-29.
4. Lipshultz SE, Diamond MB, Franco VI, Aggarwal S, Leger K, 
Santos MV, et al. Managing chemotherapy-related cardio-
toxicity in survivors of childhood cancers. Paediatr Drugs. 
2014;16(5):373-89. 
5. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Onco-
logy. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2015;1015-44. 
6. Moslehi JJ.Cardiovascular Toxic Effects of Targeted Cancer The-
rapies. N Engl J Med. 2016;375(15):1457-67.
7. Simbre VC, Duffy SA, Dadlani GH, Miller TL, Lipshultz SE. Car-
diotoxicity of cancer chemotherapy: implications for children. 
Paediatr Drugs. 2005;7(3):187-202.
8. Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota R, De Flora S, 
Noonan DM. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for 
cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer 
Inst. 2010;102(1):14-25.
9. Stapleton GE, Stapleton SL, Martinez A, Ayres NA, Kovalchin 
JP, Bezold LI, et al. Evaluation of longitudinal ventricular function 
with tissue Doppler echocardiography in children treated with 
anthracyclines. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(5):492–7.
10. Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications of cancer 
therapy: incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. 
J Am Coll Cardiol. 2009;53(24):2231-47. 
11. Harake D, Franco VI, Henkel JM, Miller TL, Lipshultz SE. Cardio-
toxicity in childhood cancer survivors: strategies for prevention 
and management. Future Cardiol. 2012;8(4):647-70.
12. Santos MVC, Paiva MG, Macedo CRDP, Petrilli AS, Azeka E, Ja-
tene IB, et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia Pediátrica 
terapêuticas para resgate funcional, comprometendo a 
eficácia do tratamento do câncer. Os danos podem se 
manifestar em caráter progressivo, de difícil controle, por 
vezes irreversíveis. Os sobreviventes ao câncer necessi-
tam de acompanhamento cardiológico durante toda vida, 
permitindo intervenções em tempo hábil, pois os custos 
pessoais, sociais e econômicos do tratamento do câncer 
e de suas sequelas são bastante expressivos. Há grande 
expectativa quanto à personalização da terapia antineoplá-
sica através do prévio reconhecimento do perfil genético 
e farmacodinâmico individual.1,4,6,40
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 
100(5Supl.1): 1-68.
13. Vejpongsa P, Yeh ET. Prevention of Anthracycline-Induced Car-
diotoxicity: Challenges and Opportunities. J Am Coll Cardiol. 
2014;64(9):938-45. 
14. Yu AF, Steingart RM, Fuster V. Cardiomyopathy associated with 
cancer therapy. J Card Fail. 2014;20(11):841-52. 
15. Landy DC, Miller TL, Lopez-Mitnik G, Lipsitz SR, Hinkle AS, Con-
stine LS, et al. Aggregating traditional cardiovascular disease risk 
factors to assess the cardiometabolic health of childhood cancer 
survivors: an analysis from the Cardiac Risk Factors in Childhood 
Cancer Survivors Study. Am Heart J.2012;163(2):295–301. 
16. Visscher H, Ross CJ, Rassekh SR, Barhdadi A, Dubé MP, Al-Saloos 
H, et al. Pharmacogenomic prediction of anthracyclineinduced 
cardiotoxicity in children. J Clin Oncol. 2012;30(13):1422–8. 
17. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Kutok JL, Miller TL, Colan SD, Neuberg 
DS, et al. Impact of hemochromatosis gene mutations on cardiac 
status in doxorubicin-treated survivors of childhood high-risk 
leukemia. Cancer. 2013;119(19):3555–62.
18. Lipshultz SE, Miller TL, Lipsitz SR, Neuberg DS, Dahlberg SE, 
Colan SD, et al. Continuous versus bolus infusion of doxorubicin 
in children with ALL: long-term cardiac outcomes. Pediatrics. 
2012;130(6):1003-11. 
19. Arrmenian SH, Lacchetti C, Barac A, Carver J, Constine LS, Den-
duluri N, et al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction 
in Survivors of Adult Cancers: ASCO Practice Guideline. J Clin 
Oncol. 2017;35(8):893-911. 
20. Landy DC, Miller TL, Lipsitz SR, Lopez-Mitnik G, Hinkle AS, Cons-
tine LS, et al. Cranial irradiation as an additional risk factor for 
anthracycline cardiotoxicity in childhood cancer survivors: an 
analysis from the cardiac risk factors in childhood cancer survivors 
study. Pediatr Cardiol. 2013;34(4):826–34.
21. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De 
Giacomi G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical 
relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll 
Cardiol. 2010;55(3):213-20.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. MVCS 
e CCG realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
289
CARDIO-ONCOLOGIA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
22. Lipshultz SE, Miller TL, Scully RE, Lipsitz SR, Rifai N, Silverman LB, 
et al. Changes in cardiac biomarkers during doxorubicin treatment 
of pediatric patients with high-risk acute lymphoblastic leukemia: 
associations with long-term echocardiographic outcomes. J Clin 
Oncol. 2012;30(10):1042–9.
23. Ekstein S, Nir A, Rein AJ, Perles Z, Bar-Oz B, Salpeter L, et al. 
N-terminal-proB-type natriuretic peptide as a marker for acute 
anthracycline cardiotoxicity in children. J Pediatr Hematol Oncol. 
2007;29(7):440–4.
24. Edward TH Yeh et al. MD Anderson Practices In Onco-Cardiology. 
2016. 1st edition:1-41. ISBN: 978-1-944785-94-9. 
25. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie 
M, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation 
of adult patients during and after cancer therapy: A Report from 
the American Society of Echocardiography and the European 
Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc 
Imaging. 2014;15(10):1063–93. 
26. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo, Armstrong A, Ernande 
L, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantifi-
cation by Echocardiography in Adults: An Update from the 
American Society of Echocardiography and the European As-
sociation of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 
2015;28(1):1-39.
27. Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, Ensing GJ, Kendall K, Younoszai 
AK, et al. Recommendations for Quantification Methods During the 
Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report From the 
Pediatric Measurements Writing Group of the American Society 
of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease 
Council. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(5):465-95.
28. Pignatelli RH, Ghazi P, Reddy SC, Thompson P, Cui Q, Cas-
tro J, et al. Abnormal Myocardial Strain Indices in Children 
Receiving Anthracycline Chemotherapy. Pediatr Cardiol. 
2015;36(8):1610-6.
29. Armstrong GT, Plana JC, Zhang N, Srivastava D, Green DM, 
Ness KK, et al. Screening adult survivors of childhood can-
cer for cardiomyopathy: comparison of echocardiography 
and cardiac magnetic resonance imaging. J Clin Oncol. 
2012;30(23):2876-84.
30. Paiva MG, Petrilli AS, Moisés VA, Macedo CR, Tanaka C, Campos 
O. Cardioprotective effect of dexrazoxane during treatment with 
doxorubicin: a study using low-dose dobutamine stress echocar-
diography. Pediatr Blood Cancer. 2005;45(7):902-8. 
31. Hutchins KK, Siddeek H, Franco VI, Lipshultz SE. Prevention of 
cardiotoxicity among survivors of childhood cancer. Br J Clin 
Pharmacol. 2017;83(3):455-65. 
32. Zhang S, Liu X, Bawa-Khalfe T, Lu LS, Lyu YL, et al. Identificationof the molecular basis of doxorubicin-induced cardiotoxicity. Nat 
Med. 2012;18(11):1639-42.
33. Vrooman LM, Neuberg DS, Stevenson KE, Asselin BL, Athale 
UH, Clavell L, et al. The low incidence of secondary acute my-
elogenous leukaemia in children and adolescents treated with 
dexrazoxane for acute lymphoblastic leukaemia:a report from 
the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium. Eur J Cancer. 
2011;47(9):1373-9. 
34. van Dalen EC, Caron HN, Dickinson HO, Kremer LC. Cardiopro-
tective interventions for cancer patients receiving anthracyclines. 
Cochrane Database Syst Rev. 2011 ;(6):CD003917. 
35. Asselin BL, Devidas M, Chen L, Franco Vl, Pullen J, Borowitz 
MJ, et al. Cardioprotection and safety of dexrazoxane in patients 
treated for newly diagnosed T-cell acute lymphoblastic leukemia or 
advanced stage lymphoblastic non-Hodgkin lymphoma: A report 
of the Children’s Oncology Group. Randomized Trial Pediatric 
Oncology Group 9404. J Clin Oncol. 2016;34(8):854-62.
36. Hensley ML, Hagerty KL, Kewalramani T, Green DM, Meropol 
NJ, Wasserman TH, et al. American Society of Clinical Oncology 
2008 clinical practice guideline update: use of chemotherapy and 
radiation therapy protectants. J Clin Oncol. 2009;27(1):127-45. 
37. Kalam K, Marwick TH. Role of cardioprotective therapy for preven-
tion of cardiotoxicity with chemotherapy: a systematic review and 
meta-analysis. Eur J Cancer. 2013;49(13):2900–9.
38. Silber JH, Cnaan A, Clark BJ, Paridon SM, Chin AJ, Rychik J, 
et al. Enalapril to prevent cardiac function decline in long term 
survivors of pediatric cancer exposed to anthracyclines. J Clin 
Oncol. 2004;22(5):820-8.
39. El-Shitany NA, Tolba OA, El-Shanshory MR, EI-Hawary EE. Pro-
tective effect of carvedilol on adriamycin-induced left ventricular 
dysfunction in children with acute lymphoblastic leukemia. J Card 
Fail. 2012;18(8):607-13.
40. Lipshultz SE, Adams MJ, Colan SD, Constine LS, Herman EH, Hsu 
DT, et al. Long-term cardiovascular toxicity in children, adolescents, 
and young adults who receive cancer therapy: pathophysiology, 
course, monitoring, management, prevention, and research direc-
tions: a scientific statement from the American Heart Association. 
Circulation. 2013;128(17):1927-95.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):282-9
290
Louise Pinheiro Moutinho 
Machado1,2
Henrique Godoy1,2
1. Disciplina de Cardiologia, Serviço 
de Cardioncologia, da Escola Paulista 
de Medicina da Universidade Federal 
de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasil.
2. Hospitais Sancta Maggiore, Prevent 
Senior, SP, Brasil.
Correspondência: 
Henrique Godoy 
Disciplina de Cardiologia - Escola 
Paulista de Medicina da Universidade 
Federal de São Paulo(UNIFESP), 
R. Napoleão de Barros, 715, Vila 
Clementino, São Paulo, SP, Brasil. 
CEP: 04024-002 
godoy.henrique@gmail.com
Recebido em 01/08/2017,
Aceito em 01/09/2017
HIPERTENSÃO ARTERIAL NO TRATAMENTO DO CÂNCER
HYPERTENSION IN CANCER TREATMENT
RESUMO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada 
por elevação sustentada dos níveis pressóricos. No Brasil, a hipertensão arterial atinge 32,5% 
(36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% idosos, contribuindo direta ou indiretamente 
para 50% das mortes por doença cardiovascular. A HAS é uma das comorbidades mais 
frequentemente observadas em pacientes com câncer. Algumas drogas são diretamente 
relacionadas ao desenvolvimento ou piora da HAS como os agentes alquilantes e os inibi-
dores do fator de crescimento endotelial. O controle adequado dos níveis de pressão arterial 
(PA) em pacientes com câncer visa aumentar a tolerância dos doentes à quimioterapia, 
reduzir a incidência de lesões em órgãos-alvo e, em última análise, reduzir a mortalidade 
geral. A PA deve ser aferida semanalmente durante o primeiro ciclo e a cada duas a três 
semanas após. O diagnóstico e tratamento da HAS devem seguir as recomendações atuais 
da 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão e, quando possível, realizados antes do tratamento 
oncológico. Os IECA e BRA são anti-hipertensivos usados com maior frequência para o 
tratamento da HAS associada aos inibidores de fator de crescimento endotelial (iVEGF). 
Os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, como o verapamil e o diltiazem, 
são contraindicados com o uso concomitante de iVEGF. A descontinuação definitiva deve 
ser o último recurso. Os oncologistas e cardiologistas devem desenvolver abordagens em 
conjunto para manejar a HAS de forma eficaz e segura, com objetivo de manter o benefício 
do tratamento oncológico e de diminuir a morbidade e mortalidade cardiovascular.
Descritores: Câncer, Hipertensão, Cardiologia 
ABSTRACT
Systemic arterial hypertension (SAH) is a multifactorial condition, characterized by a 
sustained elevation in blood pressure. In Brazil, arterial hypertension affects 32.5% (36 mil-
lion) adult individuals, more of 60% of whom are elderly, directly or indirectly contributing to 
50% of deaths due to cardiovascular disease. SAH is one of the most commonly observed 
comorbidities in people with cancer. Some drugs are directly related to the development 
or worsening of SAH, such as alkylating agents and endothelial growth factor inhibitors. 
Adequate control of blood pressure (BP) in patients with cancer aims to increase patients’ 
tolerance to chemotherapy, reduce the incidence of target organ damage and, ultimately, 
reduce overall mortality. BP must be measured every week in the first cycle and every two-three 
weeks after. The diagnosis and treatment of SAH should follow the current recommendations 
of the VII Brazilian Guideline on Hypertension, and where possible, should be performed 
before the oncological treatment. ACE inhibitors and ARBs are the most commonly used 
antihypertensive drugs for the treatment of SAH associated with vascular endothelial growth 
factor inhibitors (VEGFI). Non-dihydropyridine calcium channel blockers, such as Verapamil 
and Diltiazem, are contraindicated with the concomitant use of VEGFI. Definitive suspension 
should be the final resort. Oncologists and cardiologists must develop joint approaches to 
manage the SAH effectively and safely, with the objective of maintaining the benefit of the 
oncological treatment and reducing cardiovascular morbidity and mortality.
Keywords: Hypertension, Cancer, Cardiology.
REVISÃO/REVIEW
INTRODUÇÃO
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica 
multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis 
pressóricos. Frequentemente se associam a distúrbios meta-
bólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, 
sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como 
dislipidemia, obesidade e diabetes melito. Mantém associação 
independente com eventos como morte súbita, acidente vascular 
encefálico, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca. 
No Brasil, a hipertensão arterial atinge 32,5% (36 milhões) de in-
divíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou 
indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular.1
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):290-3
291
HIPERTENSÃO ARTERIAL NO TRATAMENTO DO CÂNCER
A HAS é uma das comorbidades mais frequentemente 
observadas em pacientes com câncer, com prevalência 
pré-quimioterapia similar à da população geral. Entretanto, 
durante o tratamento oncológico observa-se incidência de 
33% casos de HAS, incluindo o surgimento de hipertensão 
severa e crises hipertensivas.2-4
As maiores incidências de HAS são observadas em pa-
cientes com câncer renal e gástrico.3 Além do tipo de câncer, 
a incidência e severidade da HAS são influenciadas pela 
idade do doente, pela presença de doença cardiovascular 
e pela terapia antineoplásica utilizada.4
Algumas drogas são diretamente relacionadas ao de-
senvolvimento ou piora da HAS existente, como os agentes 
alquilantes (Ex. ciclosfosfamida, cisplatina), os inibidores 
do fator de crescimento endotelial (Ex. bevacizumabe) e 
inibidoresda tirosinoquinase (Ex. sunitinibe, sorafenib, pa-
zopanib).5,6 Nestes últimos a incidência de novos casos de 
HAS é de 20,0% e 25,0% (Tabela 1) com desenvolvimento 
de hipertensão severa em 2-20% dos casos.6,7
INIBIDORES DO FATOR DE 
CRESCIMENTO ENDOTELIAL/ 
INIBIDORES DE TIROSINOQUINASES
Os Inibidores do fator de crescimento endotelial e os Ini-
bidores de tirosinoquinases (IVGEF) estão associados à HAS 
por atuarem em fatores neuro-hormonais e por causarem dano 
glomerular. Estas drogas inibem a atividade da tirosinoquinase 
do receptor de crescimento do endotélio vascular, responsável 
pelo aumento da permeabilidade capilar, produção de óxido 
nítrico, migração e proliferação das células endoteliais. Com 
isso, a hipertensão se desenvolve quando a biodisponibili-
dade de óxido nítrico se reduz, levando a vasoconstrição, 
aumento produção de endotelina-1, rarefação dos capilares 
e aumento da resistência periférica.5,8 
O aparecimento ou piora das HAS com esses agentes 
pode ocorrer nas primeiras 24 horas, mas tipicamente é ob-
servado nas primeiras semanas de tratamento. Geralmente 
os níveis pressóricos retornam aos valores basais assim 
que a terapia é descontinuada. O desenvolvimento de HAS 
é considerado como marcador da eficácia antineoplásica, 
mas não há evidência que a terapia anti-hipertensiva prejudica 
a resposta oncológica.7,8
AGENTES ALQUILANTES
Agentes alquilantes são usados em um grande número de 
protocolos de tratamento de tumores sólidos e de neoplasia 
hematológicas. A HAS é comumente vista com o uso de 
cisplatina e busulfan e menos frequente com o uso de ciclo-
fosfamida. Esses efeitos são observados tanto agudamente, 
quando anos após a descontinuação da terapia. Sugere-se 
que a disfunção endotelial, a vasoconstrição arterial e piora da 
função renal sejam os responsáveis pela indução da HAS.9,10
INIBIDORES DA CALCINEURINA
Os inibidores de calcineurina (Ex. ciclosporina, tacrolimus) 
causam HAS pela ativação do sistema simpático, nefrotoxi-
cidade e pelo aumento da síntese da endotelina-1. O efeito 
vasopressor ocorre geralmente a partir das primeiras seis 
semanas de terapia, em pacientes previamente hipertensos, 
com doença renal crônica e no uso concomitante de corti-
costeroides e não está relacionado à idade, sexo ou raça.11,12 
A ciclosporina é a principal representante dessa classe 
de drogas e a HAS ocorre principalmente nos pacientes 
submetidos a transplante de medula óssea.11 O tacrolimus, 
outra droga inibidora de calcineurina, causa HAS menos 
frequentemente. A substituição da ciclosporina por tacrolimus 
pode resolver a HAS em alguns casos. Além disso, a HAS 
induzida por tacrolimus pode ser tratada de maneira eficiente 
com apenas uma classe de anti-hipertensivos.12
CORTICOSTEROIDES
Corticosteroides são frequentemente usados no 
tratamento do câncer. A ação hipertensiva é dose dependente 
e envolve o aumento da produção de angiotensina, com 
retenção de sal e água, ativação do sistema simpático e 
aumento a sensibilidade de substâncias vasoativas.13 
DIAGNÓSTICO, MONITORAMENTO E 
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
No passado, com o prognóstico limitado do tratamento 
do câncer, pouca ênfase era dada para o controle de co-
morbidades neste grupo de pacientes. Entretanto, com a 
melhora significativa da sobrevida obtida com os modernos 
tratamentos, observou-se que o adequado controle das doen-
ças associadas pode reduzir a mortalidade e a toxicidade 
do tratamento oncológico. Com isso, o adequado controle 
dos níveis de pressão arterial em pacientes com câncer visa 
aumentar a tolerância dos doentes à quimioterapia planejada, 
reduzir a incidência de lesões em órgãos-alvo e, em última 
análise, reduzir a mortalidade geral.12 
Tabela 1. Incidência de hipertensão arterial associada à quimioterapia. 
Medicamentos Incidência geral de HAS (%)
Anticorpo anti-VEGF
Bevacizumabe 4-35
Inibidores da tirosinoquinases 
Pazopanib 40-47
Sorafenib 17-43
Sunitinib 15-34
Vandetanib 33
Agentes alquilantes 
Busulfatan 36
Cisplatina 39
Inibidores da calcineurina
Ciclosporina 60-80
Tacrolimus 30
Imunossupressores
Micofenolato mofetil 28-78
Inibidores MTOR
Sirolimus 45-49
Outros
Esteroides 20
Eritropoetina 13.7-27.7 
Fonte: Adaptado de The MD Anderson manual of medical oncology 19
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):290-3
292
A pressão arterial (PA) deve ser medida antes do início 
da terapia oncológica e regularmente durante o tratamento, 
principalmente durante o primeiro ciclo de quimioterapia. A 
PA deve ser aferida semanalmente durante o primeiro ciclo 
e a cada duas-três semanas.14-16 Faz-se necessário lembrar 
que é fundamental o controle adequado da dor e estresse 
para a correta aferição da PA.1,3
O diagnóstico e tratamento da HAS devem seguir as 
recomendações atuais da 7a Diretriz Brasileira de Hiper-
tensão (Figura 1)1 e, quando oportuno, realizados ainda 
antes do tratamento oncológico. Em pacientes que já 
estão recebendo terapia anti-hipertensiva, deve-se veri-
ficar a aderência medicamentosa e otimizar a terapêu-
tica, se necessário com mudança de dose ou classe de 
medicamento ou, ainda, acrescentar uma nova droga. É 
importante considerar na escolha do anti-hipertensivo as 
indicações, contraindicações, efeitos adversos e interações 
medicamentosas.1,12,13
Pacientes em uso de inibidores do fator de crescimento 
endotelial ou de inibidores de tirosinoquinases (IVGEF) de-
vem ser monitorados e tratados de forma rápida e agressiva 
(Figura 2).14,15 Por outro lado, o tratamento quimioterápico 
não deve ser retardado, desde que o paciente esteja assin-
tomático e com níveis abaixo dos que aqueles relacionados 
a complicações agudas.14
Os IECA e bloqueadores do receptor de angiotensina 
II (BRA) são as drogas mais frequentemente usadas para 
Visita 1 
Medida da PA 
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial
Emergência /Urgência 
hipertensiva 
encaminhar serviço 
urgência
PA ≥ 140/90 com 
risco cardiovascular 
baixo ou médio
Pressão de consultório
Visita 2 
<140/90
Normotensão 
MAPA/MRPA: 
na suspeita de 
hipertensão 
mascarada
Normotensão 
MAPA/MRPA: 
na suspeita de 
hipertensão 
do avental 
branco
Hipertensão 
do avental 
branco
Hipertensão 
do avental 
branco
Visita 2 
<135/85
Visita 2 
PAS ≥ 140 
ou 
PAD ≥ 90
Visita 2 
PAS ≥ 135 
ou 
PAD ≥ 85
Visita 2 
PA vigília 
< 135/85
Visita 2
PAS 24h > 
130 ou
PAD 24h > 80
Considerar MAPA Considerar MRPA
PA ≥ 140/90 com 
risco cardiovascular 
alto ou PA > 180/110
Diagnóstico de 
hipertensãoSim
OuOu
Diagnóstico 
de 
hipertensão
Diagnóstico 
de 
hipertensão
Figura 1. Fluxograma de diagnóstico de hipertensão arterial.
Figura 2. Fluxograma para tratamento e monitorização da pressão 
arterial em pacientes utilizando IVEGF.
Fonte: 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão20
Monitorização da PA (semanalmente nas primeiras 8 semanas e antes de
cada infusão)
Normal
<120/80
Iniciar a QT moni-
torização da PA
Iniciar 1-2 drogas na Tabela 3, 3-7 dias
antes da QT
Pré- HAS
PAS 120-139 
PAD 80-89
RCV 
(DM, IRC)?
N
ão Si
m
PA<130/80 PA>140/90
História de 
DCA
Atrase a QT 
hospitalização 
se crise 
hipertensiva
Aumente dose ou 
acrescente anti-
hipertensivos
Dinitrato de 
isossorbida 
5-10 mg
Adicionar 
Nitrato de ação 
prolongada 
PA>180/120
HAS Estágio I 
PAS 140-159 
PAD 90-99
HAS Estágio I 
PAS 140-159 
PAD 90-99
Sim
Não
PA, pressão arterial em mmHg; RCV, risco cardiovascular; DM, diabetes mellitus; IRC, doença 
renal crônica; HAS, hipertensão arterial sistêmica; DCA, Doença Cardiovascular isquêmica; QT, 
quimioterapia. Fonte: Adaptado de Hermann, J, Clinical Cardio-oncology, 201712
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):290-3
293
HIPERTENSÃO ARTERIAL NO TRATAMENTO DO CÂNCER
o tratamento da HAS associada ao IVGEF. Apesar da falta 
de evidências robustas sobre o papel do sistema renina, 
angiotensina, aldosterona na fisiopatologia da hipertensão 
induzida pelo uso de IVGEF, o benefício endotelial e o efeito 
anti-proteinúriajustificam o uso dos IECA/BRA nesta situação. 
Além disso, estas drogas podem diminuir a PA relativamente 
mais rápido que outras classes de anti-hipertensivos, como 
os bloqueadores de canal de cálcio, o que é particularmente 
importante na HAS induzida por IVGEF.14,16 
Vale ressaltar que bloqueadores de canal de cálcio não 
diidropiridínicos, como o verapamil e do diltiazem, são con-
traindicados com o uso concomitante de IVGEF, pela inibição 
do citocromo p450 (CYP450) e aumento da concentração 
de IVEGF circulante.17,18
A redução da dose ou interrupção temporária da 
quimioterapia pode ser considerada nos casos de hi-
pertensão severa ou sintomática. Os ensaios clínicos 
geralmente usam a medida de PA maiores de 160/90 ou 
hipertensão sintomática como critério de interrupção das 
drogas IVEGF por pelo menos quatro semanas até a PA 
estar melhor controlada.16-18 A descontinuação definitiva 
deve ser o último recurso, após a tentativa otimização do 
tratamento anti-hipertensivo.4 
CONCLUSÃO 
A hipertensão é uma comorbidade comum em pacientes 
com neoplasia e uma complicação frequente em pacientes 
submetidos à quimioterapia. Os oncologistas e cardiologistas 
devem desenvolver abordagens em conjunto para manejar 
a hipertensão arterial de forma eficaz e segura, com objetivo 
de manter o benefício do tratamento oncológico e de diminuir 
a morbidade e mortalidade cardiovascular. 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão 
AA, Neves MFT, et al. 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. 
Arq Bras Cardiol 2016; 107(3 Supl.3):1-83. 
2. Fraeman KH, Nordstrom BL, Luo W, Landis SH, Shantakumar 
S. Incidence of new-onset hypertension in cancer patients: a 
retrospective cohort study. Int J Hypertens. 2013;2013:379252.
3. Kabbinavar F, Hurwitz HI, Fehrenbacher L, Meropol NJ, Novotny 
WF, Lieberman G, et al. Phase II, randomized trial comparing 
bevacizumab plus fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) with FU/LV 
alone in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 
2003;1;21(1):60-5.
4. Kuriakose RK, Kukreja RC, Xi L. Potential Therapeutic Strategies for 
Hypertension-Exacerbated Cardiotoxicity of Anticancer Drugs. Oxi-
dative Medicine and Cellular Longevity. 2016;2016:8139861. 
doi:10.1155/2016/8139861. 
5. Suter TM, Ewer MS. Cancer drugs and the heart: importance and 
management. Eur Heart J. 2013;34:1102–11.
6. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-
-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007; 356(2):125-134.
7. Azizi M, Chedid A, Oudard S. Home blood-pressure monitoring 
in patients receiving sunitinib. N Engl J Med. 2008;358(1):95–7.
8. Wu S, Chen JJ, Kudelka A, Lu J, Zhu X. Incidence and risk of 
hypertension with sorafenib in patients with cancer: a systematic 
review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2008;9(2):117–123.
9. Dehghani A, Saberi S, Nematbakhsh M. Cisplatin-induced ne-
phrotoxicity alters blood pressure response to angiotensin II 
administration in rats. Advanced Biomedical Research. 2016;5:53.
10. Daher IN, Yeh ET. Vascular complications of selected cancer 
therapies. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5(12):797-805. 
11. Morales JM, Andres A, Rengel M, Rodicio JL. Influence of cyclos-
porin, tacrolimus and rapamycin on renal function and arterial 
hypertension after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 
2001;16 Suppl 1:121-4.
12. Cameron AC, Ninian NL, Touyz RM, Cardiovascular Complications 
from Cancer Therapy. In Hermann, J. Clinical Cardio-oncology. 
Philadelphia: Elsevier, 2017.
13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm 
M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arte-
rial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial 
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) 
and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 
2013;34(28):2159 – 2219. 
14. Maitland ML, Bakris GL, Black HR, Chen HX, Durand JB, Elliott WJ. 
Initial assessment, surveillance, and management of blood pressu-
re in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling 
pathway inhibitors. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):596–604. 
15. Izzedine H, Ederhy S, Goldwasser F, Soria JC, Milano G, Cohen 
A, et al. Management of hypertension in angiogenesis inhibitor-
-treated patients. Ann Onco. 2009;20:807-15.
16. Mouhayr E, El-Haddad D, Kim P, Thompson K. Onco-Cardiology. 
In Kantarjian, H, Wolff, R.A.The MD Anderson manual of medical 
oncology. 3th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2016.
17. De Jesus-Gonzalez N, Robinson E, Moslehi J, Humphrey BD, 
et al. Management of antiangiogenic therapy- induced hyperten-
sion. Hypertension. 2012;60(3): 607–15.
18. Mouhayr E, El-Haddad D, Kim P, Thompson K . Onco-Cardiology. 
In Kantarjian, H, Wolff, R.A.The MD Anderson manual of medical 
oncology. 3th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2016.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):290-3
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. LPMM 
e HG foram os principais contribuintes na elaboração do manuscrito, realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e 
contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
294
Claudia Maria 
Rodrigues Alves1 
Clarissa Soares 
da Fonseca2 
1. Escola Paulista de Medicina 
(UNIFESP). A.C. Camargo Cancer 
Center, Setor de cardiologia 
intervencionista, São Paulo, SP, Brasil.
2. Escola Paulista de mediciana 
(UNIFESP). A.C. Camargo Cancer 
Center, Setor de Cardio-oncologia, 
São Paulo, SP, Brasil. 
Correspondência:
Rua Simão Álvares, 527, apto 63, 
São Paulo, SP. Brasil.
cmralves@uol.com.br
Recebido em 01/08/2017,
Aceito em 02/01/2017
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA 
ARTERIAL CORONARIANA
CANCER TREATMENT AND CORONARY ARTERY DISEASE 
RESUMO
A concomitância de doença arterial coronariana e câncer é uma apresentação frequente 
na prática da cardiologia. Além de compartilharem os mesmos fatores de risco para seu 
desenvolvimento e, portanto, os mesmos grupos demográficos, a toxicidade vascular da 
quimioterapia e da radioterapia torna mais alta a incidência da doença no grande grupo 
de sobreviventes do câncer. No ciclo do tratamento oncológico, a ocorrência de eventos 
cardíacos maiores, secundários ou não à cardiotoxicidade, é determinante de alteração ou 
interrupção de tratamento, com efeito importante na sobrevida. O objetivo da assistência 
especializada é retornar o paciente ao tratamento o mais precocemente possível e, na 
fase tardia, evitar a morte por doença cardiovascular. As peculiaridades da apresentação 
da doença coronariana e do diagnóstico e tratamento percutâneo são aqui discutidas.
Descritores: Doença da artéria coronariana; Cardiotoxicidade; Infarto do miocárdio; 
Angioplastia.
ABSTRACT
Concomitant coronary artery disease and cancer is a common presentation in current 
cardiovascular practice. Besides sharing the same risk factors for their development, and 
accordingly, the same demographic groups, vascular toxicity from chemotherapy and ra-
diotherapy make the incidence of the disease higher in the large group of cancer survivors. 
During the cancer treatment cycle, the occurrence of major cardiac events, whether due 
to cardiotoxicity or not, is responsible for changes or interruption of treatment, with impor-
tant effects on survival. The goal of specialized care is to return the patient to treatment as 
early as possible and in the later phase, to avoid death from cardiovascular disease. The 
specific characteristics of coronary disease and percutaneous diagnosis and treatment 
are discussed here.
Descriptors: Coronary artery disease; Cardiotoxicity; Myocardial infarction; Angioplasty.
REVISÃO/REVIEW
INTRODUÇÃO
A detecção e o tratamento da doença arterial coro-
nária (DAC) são provavelmente o campo da cardiologia 
que mais se desenvolveu nas últimas poucasdécadas, 
resultado de avançadas técnicas de imagem e também 
de dispositivos eficazes para tratamento minimamente 
invasivo, especialmente de pacientes de alto risco. Na 
sua intersecção com a cardio-oncologia, na qual é rotina 
o paciente de alto risco isquêmico, cirúrgico, trombótico e 
para sangramento, o cenário das toxicidades vasculares 
parece surpreendentemente pouco explorado em relação 
à toxicidade miocárdica que já tem grande exposição na 
especialidade1. Prontidão diagnóstica e rápido reconheci-
mento de efeitos tóxicos bem como instituição do completo 
espectro terapêutico são fundamentais para que o resultado 
benéfico do tratamento do câncer não se perca em elevada 
mortalidade cardiovascular. 
Todavia, mais relevante do que a toxicidade vascular, 
é nossa opinião que doença arterial coronária e todas as 
complexidades do seu tratamento na população oncoló-
gica – como, por exemplo, tipo de acesso, risco da dupla 
antiagregação, tratamento do paciente assintomático – farão 
parte da rotina do cardiologista com muita frequência. Em 
registros e trials recentes, cerca de 3 a 10% dos pacientes 
tinham uma historia de câncer no momento da angioplastia. 2,3
A prevenção de evento cardiovascular também tem rele-
vante papel na redução de morte por todas as causas uma 
vez que sua ocorrência está relacionada à interrupção do 
tratamento oncológico. Cardiotoxicidade foi a causa mais 
frequente para interrupção de tratamento com trastuzumabe 
em mulheres com neoplasia de mama4, sendo a ocorrência 
de eventos cardiovasculares um melhor preditor de morte 
do que o tratamento oncológico parcial 5.
Neste artigo, revisaremos especialmente os principais 
aspectos do acompanhamento do paciente com conhecida 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
295
ou nova coronariopatia durante o ciclo de tratamento do 
câncer e no seu seguimento a longo prazo. Importante sa-
lientar que, em paralelo a DAC, os demais leitos vasculares 
arteriais também são sítio de doença e alvo de terapia para 
o cardiologista como, por exemplo, o tratamento intensivo 
da hipertensão e a detecção precoce de doença carotídea, 
cérebro-vascular e periférica. 
FISIOPATOLOGIA CONCISA DA DAC 
SECUNDÁRIA AO TRATAMENTO 
DO CÂNCER
Durante as fases iniciais do diagnóstico e tratamento 
oncológico ativo, isquemia coronária pode ser secundária à 
descompensação de doença pré-existente, provocada pelo 
estado de hipercoagulabilidade acompanhando a doença 
primária, ou desencadeada por efeitos tóxicos de quimiote-
rápicos. Na fase tardia, aterosclerose acelerada secundária 
a quimioterápicos, secundária à deprivação androgênica/
terapia hormonal ou por radioterapia torácica podem estar 
presentes. Muito raramente, invasão arterial tumoral ou com-
pressão vascular por massa torácica pode ocorrer e deve 
ser um diagnóstico de exclusão.6,7 A presença de doença 
coronária prévia aumenta a incidência de toxicidade vascular, 
devendo ser fator considerado na seleção de quimioterápicos 
e a na intensidade da terapia clínica.8
Enquanto a trombose venosa é um fenômeno mais re-
conhecido e foge do escopo desta revisão, a real frequência 
da trombose arterial aguda é de difícil caracterização devido 
a heterogeneidade das populações analisadas, tratamentos 
e levantamentos retrospectivos (que incluem trombose ce-
rebral ou trombose venosa como evento associado) e à não 
diferenciação de pacientes com doença prévia. A incidência 
varia de 0,2%9 a 16%10 e está mais frequentemente associada 
com câncer de mama, colo-retal e pulmão. Recentemente, 
uma excelente análise de pacientes com mais de 66 anos e 
diagnóstico recente dos principais tipos de tumor, detectou 
uma elevação na chance de um primeiro evento isquêmico 
(Infarto ou acidente vascular cerebral) duas vezes maior do 
que na população geral selecionada no mesmo banco de 
dados e pareada para diversas comorbidades, incluindo 
fibrilação atrial. Este risco era mais significante nos pacientes 
em estágio avançado da doença.11
Similarmente ao preconizado para drogas com potencial 
miocardiotoxicidade, foi proposta uma divisão das drogas 
quimioterápicas com efeito tóxico vascular em tipo I - po-
tencialmente de longo prazo (nilotinib e ponatinib), durável, 
e tipo II, quando o efeito é temporário, reversível (5-FU).12 
O mecanismo primário da doença, disfunção endote-
lial, é naturalmente multifatorial, incluindo mas não restrito 
à produção de radicais livres de oxigênio e dano vascular 
direto, inibição da topoisomerase IIß, lesão continuada pela 
persistência de mínimas quantidades da droga na circulação 
(p.ex. cisplatina), toxicidade direta ao sistema nervoso autô-
nomo, entre outros.13-15 A perda de efeito contra-regulador 
do óxido nítrico pode contribuir nesse ciclo.8,16
O mecanismo de vasoespasmo relacionado ao 5-fluorou-
racil (5-FU) parece ser predominantemente endotélio-inde-
pendente, por ação direta tóxica da droga, dose-dependente, 
mas múltiplos mecanismos tem sido relatados, incluindo 
lesão direta ao endotélio, microtrombose e mediada por 
radicais livres de oxigênio.17,18
A ativação anormal de quinases é um dos principais 
mecanismos já elucidados na desorganizada proliferação 
celular característica das neoplasias. O bloqueio dos recep-
tores específicos de vários tipos de quinases - Inibidores da 
tirosina quinase, incluindo os inibidores do fator de cresci-
mento endotelial vascular (VEGF) e anticorpos monoclonais 
- são então um alvo específico de tratamento oncológico. 
Entretanto, estas quinases também atuam na homeostasia 
vascular. O uso inicial de novas drogas biológicas tem sido 
acompanhado de tremendo sucesso oncológico, mas, 
algumas vezes, essa atuação correta de uma nova droga 
desmascara um receptor cardíaco ainda não identificado 
com inesperada ocorrência de cardiotoxicidade, como foi 
o caso do uso inicial do trastuzumabe.19 O reconhecimento 
destes efeitos e efeito aditivo dos demais quimioterápicos 
(especialmente antracíclicos) ajudou a reduzir a frequência 
de cardiotoxicidade, porém sua frequência ainda não é 
desprezível.20 Em especial, o uso de inibidores do fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF) tem sido relacionado 
a consistente toxicidade vascular manifesta na forma de 
hipertensão arterial sistêmica em quase todos os pacientes 
e significante aumento de eventos isquêmicos, predomi-
nantemente trombóticos. Este efeito se faz especialmente 
pelo desequilíbrio entre vasodilatação e vasoconstricção 
relacionado a redução de produção de prostaglandinas e 
oxido nítrico.8,20
A identificação de locos de polimorfismo genético 
como marcadores genômicos de maior sensibilidade à 
cardiotoxicidade está ainda na sua infância, sendo o maior 
corpo de evidência relacionado ao uso de antracíclicos 
e desenvolvimento de miocardiotoxicidade em crianças. 
A identificação destes marcadores poderia orientar não 
somente o tipo de tratamento, mas também a frequência e 
intensidade da investigação e vigilâncias a longo prazo.21,22 
No caso específico da toxicidade vascular, evidencias são 
ainda mais escassas.23
A lesão coronária secundária à radiação se faz por dano 
microvascular, inflamação e subsequente fibrose, com alte-
rações histológicas semelhantes à da aterosclerose. Ocorre 
mais frequentemente na artéria descendente anterior, tenden-
do a ser de maior extensão do que as lesões ateroscleróticas. 
Pacientes com neoplasia de mama esquerda e linfoma de 
Hodgkin, especialmente os tratados na infância, tem maior 
risco. Existe correlação dose-dependente, porém novas 
técnicas de radiação torácica devem reduzir a incidência 
de coronariopatia.24,25 Embora não existam ainda dados que 
quantifiquem a prévia exposição à radiação torácica nos mo-
delos tradicionais de predição de risco, é quase consensual 
considerar a exposição à radiação mediastinal prévia como 
um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento 
de DAC clinicamente significativa. 26,27 
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA 
Se muitas dúvidas restam quantoà fisiopatologia da 
toxicidade vascular relacionada ao tratamento oncológi-
co, nenhuma dúvida resta quanto a indicação de pronto e 
completo tratamento da síndrome coronária aguda nestes 
pacientes. Exceto por pacientes em claro estado terminal, nos 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
296
quais o tratamento fútil deve ser desencorajado, o tratamento 
da coronariopatia aguda é relacionado a alta efetividade 
imediata e a longo prazo. 
A apresentação clínica nesses pacientes é com frequência 
atípica, com a prevalência de isquemia silenciosa sendo mais 
alta que nos pacientes convencionais, possivelmente devido 
à neurotoxicidade da radioterapia ou da quimioterapia que 
pode comprometer a percepção de dor anginosa. 28 
Os seguintes agentes terapêuticos podem apresentar 
toxicidade vascular, sendo capazes de provocar angina 
e/ou infarto agudo do miocárdio (Tabela 1): fluoropirimidinas 
(5-Fluorouracil, capecitabina, gemcitabina); antimicrotúbulos 
(Paclitaxel); agentes alquilantes (cisplatina e ciclofosfamida); 
antibióticos (bleomicina); alcalóides da vinca (vincristina, 
everolimus e temsirolimus); Inibidores de proteasomas 
(bortezomib e carfilzomib); disruptores vasculares (com-
brestatatina); anticopos antimonoclonais (bevacizumab, 
ramucirumab, rituximab), moléculas de fusão do receptor 
VEGF (Afilbercept), inibidores da tirosina-quinase (sorafenib, 
sunitinib, pazopanib, axitinib, regorafenib, cabozantinib, 
vandetanib, lenvantinib, nilotinib, ponatinib e dasatinib), 
além do inferferon-α.12
As fluoropirimidinas são exemplos clássicos de drogas 
que causam SCA por espasmo arterial coronariano, com o 
5-Fluorouracil produzindo dor torácica em 1% a 18% dos 
pacientes tratados, e a capecitabina, sua pró-droga utilizada 
por via oral, em taxas 50% menores.29 Durante o uso endo- 
venoso, os pacientes devem ser monitorizados para isquemia 
miocárdica através de eletrocardiograma contínuo durante 
a administração e a intervalos regulares; caso apresentem 
quadro isquêmico, deve-se suspender imediatamente a 
utilização da droga, utilizar nitratos e/ou bloqueadores de 
canais de cálcio e prosseguir monitorização em unidade 
coronariana caso haja elevação de biomarcadores isquêmi-
cos. O uso posterior da droga pode ser considerado para 
pacientes sem outras alternativas existentes de tratamento, 
somente sob monitorização cardíaca rigorosa e após terapia 
com nitrato e/ou bloqueadores de canais de cálcio - antes, 
durante e após infusão desses agentes. A reintrodução deve 
ser evitada em pacientes com infarto agudo do miocárdio 
como complicação prévia. 
Os agentes antimicrotúbulos, principalmente o pa-
clitaxel, induzem isquemia miocárdica numa incidência 
de 0,2% a 4% dos casos tratados, sendo vasoespasmo 
Tabela 1. Associação entre agentes quimioterápicos e isquemia miocárdica. 
IAM: infarto agudo do micárdio; DAC: doença arterial coronariana. Adaptada de Iliescu CA, Grines CL, Herrmann J, et al. SCAI expert consensus statement: evaluation, management, 
and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de 
Cardiologia Intervencionista). Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2016;87:895–899.
Drogas Apresentação Câncer
Antimetabólitos
5-Fluorouracil Vasoespasmo, angina, IAM, takotsubo
Pâncreas, colorretal, gástrico, basocelular, mama, 
células escamosas de cabeça e pescoço
Capecitabina Colorretal, mama
Antimicrotúbulos
Paclitaxel Vasoespasmo, angina, IAM Ovário, mama, não pequenas células de pulmão, sarcoma de Kaposi
Alquilantes
Cisplatina Vasoespasmo, angina, IAM, trombose coronariana, progressão de DAC
Colo de útero, ovário, vesícula, testicular, 
células escamosas de cabeça e pescoço, não 
pequenas células de pulmão, mesotelioma
Antibióticos
Bleomicina Vasoespasmo, angina, IAM
Testicular, linfomas Hodgkin e não-
Hodgkin, células escamosas de vulva, colo 
de útero ou cabeça e pescoço
Anticorpos monoclonais
Bevacizumab Angina, IAM, Takotsubo Células renais, colorretal, colo de útero, não pequenas células de pulmão, glioblastoma
Rituximab Vasoespasmo, angina, IAM, Takotsubo Linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, leucemia linfocítica crônica
Ramucirumab Angina, IAM, parada cardíaca Adenocarcinoma gástrico/junção gastroesofágica
Moléculas de fusão do receptor VEGF
Afilbercept Tromboembolismo arterial Colorretal
Inibidores de Tirosina-quinase
Nilotinib Angina, IAM, progressão de DAC, doença arterial periférica Leucemia mielóide crônica
Ponatinib Angina, IAM, progressão de DAC Leucemia mielóide crônica
Sorafenib vasoespasmo, angina, IAM Células renais, fígado, tireóide
Sunitinib Angina, IAM, Takotsubo, progressão de DAC Células renais, pâncreas, tumor estromal gastrointestinal
Pazopanila Angina, IAM Células renais, sarcoma de partes moles
Terapia hormonal
Anti-androgênicos Angina, IAM, progressão de CAD Próstata
Agonistas do hormônio liberador 
de gonadotrofina Angina, IAM Próstata
Antagonistas do hormônio liberador de 
gonadotrofina IAM Próstata
Inibidores de aromatase Angina, IAM Mama
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
297
também considerado o mecanismo fundamental. A SCA 
ocorre em 5,6% a 6,7% dos pacientes no tratamento com 
cisplatina, com um risco relativo três vezes superior ao dos 
indivíduos controle da mesma idade. Já o tratamento com 
inibidores da VEGF apresenta uma incidência de angina 
de 1% a 15%.12,14,30
Em relação ao infarto agudo do miocárdio, alguns re-
gistros relatam maior frequência de admissão em choque 
cardiogênico e insuficiência cardíaca que pode refletir 
perda de reserva antes do evento. A mortalidade, espe-
cialmente no período de seis meses após o diagnóstico da 
neoplasia, é mais elevada, mas secundária especialmente 
à causa não-cardíaca.3
Apesar da gravidade da SCA nos pacientes oncológicos 
ser similar à observada na população geral, esses pacientes 
são consistentemente sub-tratados, especialmente quando 
trombocitopenia está presente. Aproximadamente 10% dos 
pacientes com câncer tem trombocitopenia (plaquetas 
≤100.000/mL). Não se acredita que a trombocitopenia 
proteja pacientes com câncer de eventos isquêmicos, 
mas sim que está associada a uma maior propensão à 
formação de trombos.31,32 Pacientes com SCA e trom-
bocitopenia tem elevada incidência de sangramento e 
eventos isquêmicos quando comparados a pacientes com 
plaquetas normais.33,34 
É importante salientar que também nos pacientes com 
câncer e com plaquetopenia, o uso do ácido acetil salicílico 
resulta em redução de eventos isquêmicos e previne morte. 
No clássico trabalho de Sarkiss e col.,35 apesar de reunir uma 
população de pequeno tamanho, a terapia com ácido acetil 
salicílico após SCA esteve associada a significativa melhora 
na sobrevida em sete dias em pacientes com câncer, com 
ou sem trombocitopenia, não produzindo maior taxa de 
sangramento severo. Estes dados foram posteriormente 
confirmados, mostrando uma redução de risco de morte de 
23% em pacientes usando ácido acetil salicílico e de 36% 
para uso de beta-bloqueador, em follow-up de cerca de um 
mês após síndrome coronária aguda.36 Também quando 
analisados apenas pacientes com neoplasias hematológicas 
e plaquetopenia severa (≤ 50.000/mL) o uso de ácido acetil 
salicílico foi associado com melhora da sobrevivência a curto 
e longo prazo, sem aumentar o risco de sangramento.37 A 
utilização de testes de função plaquetária como o trombo-
elastograma pode ser benéfica nos casos em que existe 
dúvida quanto à necessidade de transfusão ou segurança 
para uso de drogas.
A presença de anemia é comum nos pacientes com 
câncer devido a redução na produção de glóbulos vermelhos, 
sangramento ou hemólise como resultado direto da neopla-
sia ou, ainda, secundária à terapia oncológica. Transfusão 
de concentrado de hemácias é geralmente recomendada 
quando hemoglobina é menor que 7g/dl,porém, especial 
atenção aos pacientes submetidos a cateterismo cardíaco 
deve ser considerada devido ao elevado risco de complicação 
hemorrágica vascular uma vez que anemia é um preditor 
de complicação vascular e de eventos maiores, mesmo na 
ausência de sangramento.38 
O manejo da SCA deve seguir as mesmas recomen-
dações do tratamento da DAC aterosclerótica: clínico ou 
revascularização, de acordo com o quadro clínico do paciente, 
a anatomia coronária, o estágio do câncer e a sobrevida espe-
rada e outras co-morbidades existentes. O uso do completo 
espectro de tratamento além de anti-agregantes é recomen-
dado, incluindo beta-bloqueadores, estatinas, inibidores da 
enzima conversora. O uso da dupla anti-agregação com 
clopidogrel não está associado a maior incidência de câncer 
ou a maior mortalidade tardia por sangramento nestes pa-
cientes,39 exceto nas plaquetopenias agudas, relacionadas 
a sepse ou drogas. 
Em um grande centro de câncer como o M.D. Anderson, 
da Universidade do Texas, uma proposta de estratificação 
clínica dos pacientes é baseada no cálculo do TIMI Risk Score 
modificado, incluindo duas novas variáveis: irradiação torácica 
prévia e quimioterapia protrombótica em curso ou droga de 
fase I (com risco sustentado de vasotoxicidade – cisplatina, 
bleomicina, nilotinib, ponatinib, interferon-α). Cada uma des-
sas variáveis contribuiria com um ponto adicional no total 
do escore. Nos pacientes com TIMI Risk Score modificado 
maior ou igual a três, os pesquisadores daquela instituição 
recomendam uma estratégia invasiva precoce.27,40 Todavia, 
este escore não tem validação, baseando-se unicamente na 
experiência pessoal dos pesquisadores.
Caracteristicamente, a ocorrência de miocardiopatia 
induzida por stress (Síndrome de takotsubo) é alta, em tor-
no de 10%-20% dos casos de síndrome coronária aguda, 
relacionada tanto ao uso de drogas quanto ao importante 
aspecto emocional e fatores de stress relacionados ao 
tratamento do câncer. Idade avançada, estágio avançado 
da doença e gênero feminino são fatores predisponentes 
e o tratamento cirúrgico do câncer parece ser o mais fre-
quente fator desencadeante.41 O reconhecimento desta 
entidade (que só pode ser feito por exclusão, após a co-
ronariografia) é importante uma vez que permite a redução 
de drogas (p.ex., anticoagulantes) e mais rápida liberação 
para novo ciclo de tratamento, quando for o caso.42 Diante 
da possibilidade de casos leves ou atípicos da Síndrome 
de takotsubo em pacientes com câncer (Figura 1), um 
maior alerta para o diagnóstico e a possibilidade de acom-
panhamento mais proativo da quimioterapia, avaliando 
níveis elevados de catecolaminas, biomarcadores de 
isquemia miocárdica e eletrocardiogramas seriados pode 
ser interessante.43 A associação entre câncer e takotsubo 
parece ser suficiente para que os pacientes recebam um 
screening para pesquisa de câncer quando manifestando 
o quadro agudo.44
Ainda que a revascularização percutânea (em anatomias 
adequadas) seja preferida na maior parte dos pacientes 
debilitados ou com prognóstico não determinado, a revas-
cularização cirúrgica nos indivíduos com doença multiarterial 
complexa e sintomática ou de alto risco deve ser considerada 
na equipe multi-disciplinar, após apropriada avaliação pré-
-operatória de eventuais sequelas torácicas de radioterapia, 
observando-se resultados favoráveis em centros experientes. 
Prévia radioterapia mediastinal implica em adicionais desafios 
para a terapia cirúrgica, incluindo fragilidade das artérias 
mamárias, calcificação das artérias coronárias e fibrose 
mediastinal, sendo necessárias técnicas de complexidade 
crescente.45 A associação entre piora do câncer e o uso de 
circulação extra-corpórea não está comprovada e merece 
maiores estudos.46,47
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
298
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
ASSINTOMÁTICO E SEGUIMENTO 
A LONGO PRAZO
Ao contrário de uma certa padronização já existente para a 
detecção de doença miocárdica antes ou após tratamento do 
câncer, no que tange à detecção de isquemia assintomática, 
a especialidade ainda não apresenta condutas específicas, 
utilizando-se no geral das recomendações existentes para 
os demais pacientes. Claramente, a avaliação a longo prazo 
do paciente assintomático submetido a radioterapia torácica 
deve levar em consideração o elevado risco relativo de doen-
ça coronária nos pacientes que receberam radioterapia por 
Doença de Hodgkin, câncer de mama, câncer de pulmão e 
de esôfago e pode ser iniciada mais precocemente no sen-
tido de, no mínimo, identificar pacientes de risco elevado 
quando não propriamente determinar revascularização. Ma-
nifestações significativas da doença isquêmica miocárdica 
induzida por radioterapia desenvolvem-se num intervalo de 
tempo de cinco a 10 anos48 e, após este intervalo de tempo, 
a avaliação prolongada e sistemática destes sobreviventes 
de câncer esta incluída em recomendações de especialistas 
uma vez que evolução assintomática é frequente. O primeiro 
passo na avaliação clínica inicial consiste na seleção dos 
pacientes que podem se beneficiar de prevenção primária e 
modificação agressiva dos fatores de risco. São considerados 
fatores de risco relacionados a doença cardíaca induzida pela 
radioterapia: idade inferior a 15 anos ou superior a 60 anos 
no momento do tratamento; radioterapia da região torácica 
anterior ou esquerda; presença e extensão do tumor no cora-
ção ou próximo dele; relato de proteção insuficiente durante o 
procedimento; altas frações de radiação (maior que 2 Gy/dia); 
dose cumulativa alta (maior que 30 Gy) – ressalta-se que um 
limite seguro da dose ainda não é possível de ser determinado; 
quimioterapia concomitante (principalmente antraciclinas); 
qualquer fator de risco cardiovascular clássico (como: dia-
betes mellitus, tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, 
hipercolesterolemia); e a presença de doença cardiovascular 
pré-existente.27 A periodicidade da avaliação subsequente nos 
pacientes assintomáticos não está adequadamente estabe-
lecida e é sugerida a cada dois a cinco anos, variando esta 
frequência com o número e severidade dos fatores de risco 
associados (doença arterial coronariana já diagnosticada, idade 
acima de 60 anos e um ou mais fatores de risco cardiovascu-
lar) e incluindo screening das artérias carótidas nos pacientes 
submetidos a radioterapia da região da cabeça e pescoço. 
Quanto aos pacientes que se submeteram a quimioterapia 
com potencial de toxicidade vascular, devem ser pesquisados 
como fatores de risco na avaliação de seguimento: história de 
doença arterial coronariana e/ou infarto agudo do miocárdio; 
hipertensão arterial; diabetes mellitus; hiperlipidemia; taba-
gismo; obesidade; sedentarismo; história familiar de doença 
arterial coronariana precoce; história de acidente vascular 
encefálico ou acidente isquêmico transitório, ocorrência prévia 
de tromboembolismo e Raynaud; e radioterapia concomitante 
ou prévia. A avaliação clínica periódica deve ser a base para 
seleção do método e periodicidade da pesquisa de isquemia 
ou da estratificação funcional. 
 O teste ergométrico é uma ferramenta de triagem acessí-
vel e simples, mas tem sensibilidade e especificidade limita-
das, especialmente nas mulheres ou nos pacientes com baixa 
capacidade física. Testes funcionais como a ecocardiografia 
de stress, ressonância magnética ou medicina nuclear e a 
angiotomografia de coronárias podem ser considerados, 
sendo este último particularmente interessante para descartar 
doença por seu alto valor preditivo negativo. Em caso de 
necessidade de cirurgia cardiotorácica, tomografia com-
putadorizada de tórax deve ser realizada para avaliação de 
fibrose mediastinal, aorta em porcelana ou alterações de 
parede torácica. A coronariografia invasiva nos pacientes 
sintomáticos e com alto risco cardiovascular deve ser usada 
e o uso de imagem intra-vascular é estimulado.27A detecção de doença aterosclerótica subclínica ou não 
obstrutiva deve ser utilizada como forte parâmetro para in-
trodução ou expansão de medidas terapêuticas clínicas 
modificadoras de risco como anti-agregantes e estatinas. 
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA – 
PECULIARIDADES
Angioplastia coronária é a forma mais comum de revas-
cularização, especialmente na SCA, portanto não é incomum 
a sua utilização durante o ciclo de tratamento do paciente 
oncológico, ainda que não decorrente de complicação de 
tratamento quimio ou radioterápico. A enorme população de 
sobreviventes fez surgir a necessidade de recomendações 
específicas para o laboratório de intervenção, uma vez que 
mortalidade cardiovascular é a principal causa de morte 
tardia também no paciente oncológico. Curiosamente, o 
oposto é também importante. Em pacientes primariamente 
atendidos por doença coronária e realizando angioplastia, 
o câncer será a causa de morte tardia em cerca de 30% 
dos casos.49 Ainda que consistindo predominantemente 
Figura1. Paciente do sexo feminino, 45 anos, desenvolvendo quadro 
de edema agudo de pulmão e choque durante a indução anestésica 
para histerectomia por neoplasia do endométrio. Eletrocardiograma 
com alteração dinâmica na parede anterior. Encaminhada para 
coronariografia de urgência em uso de alta dose de droga vasoativa. 
Observadas artérias coronárias normais (A e B). Na ventriculografia 
esquerda, nota-se déficit contrátil da porção basal e médio-ventricular, 
característico de miocardiopatia de Takotsubo reversa. Rápida 
evolução para melhora com tratamento clínico.
A B
DC
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
299
de recomendações de especialistas, a divulgação de um 
consenso para procedimentos percutâneos foi muito útil 
na ampliação de uma experiência ainda muito singular na 
nossa realidade.27
Como primeira lembrança destas recomendações es-
pecíficas, podemos citar a ausência de contraindicação 
ao cateterismo cardíaco em pacientes com plaquetopenia 
crônica de qualquer nível, sendo a transfusão de plaquetas 
de indicação muito limitada – praticamente restrita a plaque-
topenias agudas, severas ou em pacientes com sangramen-
to. A maioria dos procedimentos de intervenção pode ser 
realizada com níveis superiores a 40.000 plaquetas/mm.3,50 
O uso de ácido acetil salicílico está autorizado em pacientes 
com contagem de plaquetas>10.000/mm3 e o uso de dupla 
antiagregação com clopidogrel acima de 30.000/mm.3,27,51 
Desnecessário acentuar a importância do amplo uso do aces-
so vascular radial e de técnicas de micropunção femoral ou 
guiada por ultrassom, quando necessário, para minimização 
de complicações hemorrágicas e vasculares. A heparinização 
com dose plena para procedimentos endovasculares pode 
ser feita com contagens acima de 50.000/mm3 e com dose 
reduzida para contagens menores (30-50U/KG). Enquanto 
estas recomendações são suficientes para grande parte dos 
pacientes crônicos, a plaquetopenia aguda deve receber 
cuidado diferenciado, especialmente quando associada à 
sepse. A realização de testes de função plaquetária (trombo-
elastograma) também pode contribuir na avaliação embora 
não exista recomendação especifica.
O resultado da angioplastia não parece ser influenciado 
pelo histórico de câncer. Em pelo menos dois registros ame-
ricanos com um bom número de casos, tanto o resultado 
agudo do procedimento quanto a mortalidade cardiovascular 
tardia não foram afetados por um histórico de neoplasia, 
ainda que recente.3,2 Radioterapia torácica externa antes ou 
após o procedimento também não alterou o resultado da 
angioplastia em uma pequena série de pacientes.52
Na decisão de tratamento em pacientes estáveis, a me-
lhor prática médica deve ser somada a uma avaliação da 
expectativa de sobrevida, entretanto pacientes com IAM com 
supra-ST ou sem supra-ST de alto risco, como já salientado, 
devem receber o tratamento padrão uma vez que tratamento 
inadequado terá impacto no subsequente tratamento do 
câncer. Em uma grande série da Clinica Mayo, após angio-
plastia primária, mais de dois terços dos pacientes com uma 
historia de câncer estavam vivos após cinco anos e somente 
7% deles não sobreviveu por seis meses (especialmente os 
indivíduos com metástase), reforçando a necessidade de 
considerar o tratamento intervencionista nestes pacientes.3 
No tratamento do paciente estável, garantidos os tra-
tamentos de causa secundária de isquemia (anemia/infec-
ção), idealmente, deve-se procurar a revascularização total 
funcional através de reserva de fluxo fracionada ou provas 
funcionais. A limitação da necessidade de tratamento àquelas 
lesões funcionalmente significantes reduz em 50% o número 
de stents, a complexidade das lesões a serem abordadas, 
o volume de contraste no procedimento e, principalmente, 
reduz eventos tardios em comparação com procedimentos 
guiados apenas por angiografia e, consequentemente, pode 
reduzir a necessidade de prolongamento da dupla anti-
-agregação plaquetária.53 
Esta avaliação funcional se torna especialmente importante 
no cenário dos pacientes considerados para revascularização 
como preparo para cirurgia não cardíaca. Mesmo considerando 
os aspectos peculiares das grandes cirurgias oncológicas e na 
ausência de evidência de redução de eventos no pós-operatório 
com a revascularização profilática, a re-estratificação funcional 
com FFR nos parece eficaz, evitando tratamento fútil. Recor-
damos ainda que a revascularização profilática em cirurgia 
de baixo risco não está indicada. Em pacientes realizando 
endarterectomia de carótida, a revascularização coronária pré-
-operatória e angioplastia com stent foi benéfica em prevenir 
evento pós-operatório e é indicada por diretriz específica.54,55 
A população de pacientes submetida a ATC como prepa-
ração para cirurgia não cardíaca reúne um grupo de indivídu-
os com maior frequência de comorbidades, especialmente 
disfunção renal e anemia, quando comparados ao grupo de 
pacientes realizando ATC eletiva por outra indicação. Não há 
experiência em série reunindo apenas pacientes oncológicos 
e submetidos à ATC antes de cirurgia oncológica de gran-
de porte. Por analogia, poderíamos observar a experiência 
contemporânea de um grande registro americano de angio-
plastias eletivas reunindo mais de 60.000 pacientes no qual 
cerca de 4% eram realizadas no cenário de pré-operatório. 
Comparados aos demais pacientes não-pré-operatórios, 
em análise não ajustada, observa-se a maior incidência de 
eventos cardiovasculares maiores, infarto, nefropatia por 
contraste necessitando de hemodiálise e transfusão de san-
gue no grupo pré-operatório. A taxa de eventos maiores no 
procedimento em torno de 3-4% deve fazer parte da decisão 
clínica de revascularização pré-operatória.3,56
Ainda que animadores, esses resultados da literatu-
ra não irão refletir o padrão atual de tratamento. Nestes 
trabalhos citados, a utilização de stents farmacológicos é 
desencorajada ou o uso de dispositivos de primeira geração 
ainda predominante. Devemos ter em mente que o uso 
de stents farmacológicos de segunda e terceira geração 
melhorou significativamente o perfil de segurança tardio, 
podendo levar a redução da necessidade de dupla anti-
-agregação (DAP) prolongada em pacientes estáveis, com 
anatomia não complexa, e seu uso pode ser considerado 
para pacientes com maior risco de reestenose (diabéticos 
e vasos finos).57,58 Todavia, é ainda pouco estudado se o 
uso destes stents em pacientes oncológicos cursará com 
maior trombose tardia.13 
Mais recentemente, a disponibilidade de stent farma-
cológico sem polímero, com resultados superiores ao stent 
não-farmacológico e uso de apenas 30 dias de DAP deve 
tornar a escolha por este dispositivo uma opção para pacien-
tes de alto risco de sangramento. No estudo Leaders Free, 
incluindo mais de 1200 pacientes por braço e caracterizados 
por escore CRUSADE alto, o uso do stent farmacológico 
sem polímero recoberto com Biolimus A9 reduziu em cercade 30% o end-point combinado de morte/infarto e trombose 
do stent e reduziu em 50% revascularização guiada por 
isquemia quando comparado ao stent convencional não-
-farmacológica.59 Esta redução relativa é ainda mais acen-
tuada no sub-grupo de pacientes com SCA e o benefício 
foi mantido no seguimento tardio.60 Não existe evidência 
robusta na comparação entre este dispositivo e os novos 
stents farmacológicos,61 porém podemos especular que em 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
300
pacientes de alto risco de reestenose, os últimos serão mais 
adequados por apresentarem menor perda luminal tardia. 
Adicional situação na qual o uso de stents farmacológicos é 
especialmente interessante é a de lesões ostiais (alta chance 
de reestenose) secundárias à radiação. 
O uso de imagem intra-vascular para otimização do im-
plante do stent e redução de chance de trombose/reestenose 
deve ser considerado nesta população de alto risco, especial-
mente em anatomias complexas. Em pacientes com prévia 
angioplastia e recebendo dupla anti-agregação surpreendidos 
pela necessidade de cirurgia de grande porte por recente 
diagnóstico oncológico, a suspensão do antiagregante pode 
ser avaliada com o uso de imagem intravascular (OCT) para 
averiguação da endotelização completa do dispositivo porém 
esta estratégia não foi testada clinicamente. 
Curiosamente, a utilização da artéria radial para acesso 
vascular não é considerada uma contra-indicação em pa-
cientes com câncer de mama ipsilateral e não há relatos de 
complicação vascular, linfedema ou infecção relacionada ao 
seu uso nesta população.62 Seu uso deve ser pesado contra 
o risco de complicação hemorrágica no acesso femoral 
especialmente em pacientes de alto risco de sangramento 
e com síndrome coronária aguda, sendo a artéria radial 
contra-lateral a provável melhor opção. 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Conway A, McCarthy AL, Lawrence P, Clark RA. The prevention, 
detection and management of cancer treatment-induced cardio-
toxicity: a meta-review. BMC Cancer. 2015;15:366. 
2. Hess CN, Roe MT, Clare RM, Chiswell K, Kelly J, Tcheng JE, et al. 
Relationship Between Cancer and Cardiovascular Outcomes Fol-
lowing Percutaneous Coronary Intervention. 2015;4(7).pii:e001779. 
3. Wang F, Gulati R, Lennon RJ, Lewis BR, Park J, Sandhu GS, et al. 
Cancer History Portends Worse Acute and Long-term Noncardiac 
(but Not Cardiac) Mortality After Primary Percutaneous Coronary 
Intervention for Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 
Mayo Clin Proc. 2016;91(12):1680-92. 
4. Yu AF, Yadav NU, Lung BY, Eaton AA, Thaler HT, Hudis CA, et al. 
Trastuzumab interruption and treatment-induced cardiotoxicity 
in early HER2-positive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 
2015;149(2):489-95. 
5. Wang SY, Long JB, Hurria A, Owusu C, Steingart RM, Gross CP, 
et al. Cardiovascular events, early discontinuation of trastuzu-
mab, and their impact on survival. Breast Cancer Res Treat. 
2014;146(2):411-9. 
6. Ozaki T, Chiba S, Annen K, Kawamukai Y, Kohno N, Horimoto M. 
Acute coronary syndrome due to coronary artery compression 
by a metastatic cardiac tumor. J Cardiol Cases. 2010;1(1):52–5. 
7. Wenning C, Engelen MA, Rahbar K, Wenker M, Stypmann J, 
Spieker T, et al. Therapy refractory coronary compression caused 
by a cardiac metastasis: The role of imaging. J Nucl Cardiol. 
2010;17(4):696-8. 
8. Cameron AC, Touyz RM, Lang NN. Vascular Complications of 
Cancer Chemotherapy. Can J Cardiol. 2016;32(7):852–62. 
9. Di Nisio M, Ferrante N, Feragalli B, De Tursi M, Iacobelli S, Cuc-
curullo F, et al. Arterial thrombosis in ambulatory cancer patients 
treated with chemotherapy. Thromb Res. 2011;127(4):382–3. 
10. Weijl NI, Rutten MF, Zwinderman AH, Keizer HJ, Nooy MA, Ro-
sendaal FR, et al. Thromboembolic events during chemotherapy 
for germ cell cancer: a cohort study and review of the literature. 
J Clin Oncol. 2000;18(10):2169–78. 
11. Navi BB, Reiner AS, Kamel H, Iadecola C, Okin PM, Elkind MSV, 
et al. Risk of Arterial Thromboembolism in Patients With Cancer. 
J Am Coll Cardiol. 2017;70(8):926–38. 
12. Herrmann J, Yang EH, Iliescu CA, Cilingiroglu M, Charitakis K, 
Hakeem A, et al. Vascular toxicities of cancer therapies: The old and 
the new - An evolving avenue. Circulation. 2016;133(13):1272–89. 
13. Giza DE, Iliescu G, Hassan S, Marmagkiolis K, Iliescu C. Cancer 
as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Current Oncology 
Reports. Current Oncology Reports; 2017. p. 1–8. 
14. Lenneman CG, Sawyer DB. Cardio-Oncology: An Update on 
Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment. 2016;1008–21. 
15. López-Miranda V, Herradón E, González C, Martín MI. Vascu-
lar toxicity of chemotherapeutic agents. Curr Vasc Pharmacol. 
2010;8(5):692–700. 
16. Gajalakshmi P, Priya MK, Pradeep T, Behera J, Muthumani K, Ma-
dhuwanti S, et al. Breast cancer drugs dampen vascular functions 
by interfering with nitric oxide signaling in endothelium. Toxicol 
Appl Pharmacol. 2013;269(2):121–31. 
17. Polk A, Vistisen K, Vaage-Nilsen M, Nielsen DL. A systematic review 
of the pathophysiology of 5-fluorouracil-induced cardiotoxicity. 
BMC Pharmacol Toxicol. BMCPharmacol Toxicol. 2014;15:47. 
18. Layoun ME, Wickramasinghe CD, Peralta MV, Yang EH. Fluoro-
pyrimidine-induced cardiotoxicity: Manifestations, mechanisms, 
and management. Curr Oncol Rep. 2016;18(6):35. 
19. Crone SA, Zhao YY, Fan L, Gu Y, Minamisawa S, Liu Y, et al. ErbB2 
is essential in the prevention of dilated cardiomyopathy. Nat Med. 
2002;8(5):459-65. 
20. Moslehi JJ. Cardiovascular Toxic Effects of Targeted Cancer 
Therapies. 2016;375(15):1457-67. 
21. Aminkeng F, Ross CJD, Rassekh SR, Hwang S, Rieder MJ, Bhav-
sar AP, et al. Recommendations for genetic testing to reduce 
the incidence of anthracycline-induced cardiotoxicity. Br J Clin 
Pharmacol. 2016;82(3)683–95. 
22. Jensen BC, McLeod HL. Pharmacogenomics as a risk mitigation 
strategy for chemotherapeutic cardiotoxicity. Phamacogenomics. 
2013;14(2):205-13.
23. Zhou R, Scheurer ME, Gilbert MR, Bondy M, Sulman EP, Yuan Y, et 
al. Polymorphisms risk modeling for vascular toxicity in patients with 
glioblastoma treated on NRG Oncology/RTOG 0825. J Clin Oncol. 
American Society of Clinical Oncology; 2016;34(15 suppl):2049. 
24. Taunk NK, Haffty BG, Kostis JB, Goyal S. Radiation-Induced Heart 
Disease: Pathologic Abnormalities and Putative Mechanisms. 
Front Oncol. 2015;5:39. 
25. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H, Duvernoy O, Sjögren I, Lagerq-
vist B, et al. Distribution of Coronary Artery Stenosis After Radiation 
for Breast Cancer. J Clin Oncol. 2012;30(4):380–6. 
26. Gupta D, Pun SC, Verma S, Steingart RM. Radiation-induced 
coronary artery disease: a second survivorship challenge? Future 
Oncol. 2015;11(14):2017–20. 
27. Iliescu CA, Grines CL, Herrmann J, Yang EH, Cilingiroglu M, 
Charitakis K, et al. SCAI Expert consensus statement: Evaluation, 
management, and special considerations of cardio-oncology 
patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by 
the cardiological society of India, and sociedad Latino Americana 
de Cardiologiaintervencionalista). Catheter Cardiovasc Interv. 
2016;87(5):E202–23. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Ambas as autoras contribuíram individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. 
CMRA e CSF conceberam a distribuição do artigo conforme o tema proposto e o seu conceito intelectual, realizando a pesquisa de 
revisão crítica da literatura. CMRA e CSF realizaram a revisão do manuscrito e inclusão de imagens.
301
28. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, As-
teggiano R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer 
treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices 
of the ESC Committee for Practice Guidelines: The TaskForce for 
cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European So-
ciety of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37(36):2768–801. 
29. Virani SA, Dent S, Brezden-Masley C, Clarke B, Davis MK, Jassal 
DS, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines for Evalua-
tion and Management of Cardiovascular Complications of Cancer 
Therapy. Can J Cardiol. 2016;32(7):831–41. 
30. Feldman DR, Jacobsen EP, Woo K, Steingart R, Fleisher M, Patil S, 
et al. Acute changes in endothelial function with cisplatin among 
germ cell tumor (GCT) patients (Pts). J Clin Oncol. American 
Society of Clinical Oncology; 2014 May 20;32(15_suppl):9587. 
31. Caine GJ, Stonelake PS, Lip GYH, Kehoe ST. The hypercoagulable 
state of malignancy: pathogenesis and current debate. Neoplasia. 
2002;4(6):465–73. 
32. Bobbio-Pallvicini E, Gugliotta L, Centurioni R, Porta C, Vianelli N, 
Billio A, et al. Antiplatelet agents in thrombotic thrombocytopenic 
purpura (TTP). Results of a randomized multicenter trial by the Ita-
lian cooperative group for TTP. Haematologica. 1997;82(4):429-35. 
33. McClure MW, Berkowitz SD, Sparapani R, Tuttle R, Kleiman NS, 
Berdan LG, et al. Clinical significance of thrombocytopenia du-
ring a non-ST-elevation acute coronary syndrome. The platelet 
glycoprotein IIb/IIIa in unstable angina: receptor suppression 
using integrilin therapy (PURSUIT) trial experience. Circulation. 
1999 ;99(22):2892-900. 
34. Oikonomou EK, Repanas TI, Papanastasiou C, Kokkinidis DG, Milig-
kos M, Feher A, et al. The effect of in-hospital acquired thrombocyto-
penia on the outcome of patients with acute coronary syndromes: A 
systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2016;147:64-71. 
35. Sarkiss MG, Yusuf SW, Warneke CL, Botz G, Lakkis N, Hirch-
-Ginsburg C, et al. Impact of aspirin therapy in cancer patients 
with thrombocytopenia and acute coronary syndromes. Cancer. 
2007;109(3):621-7. 
36. Yusuf SW, Daraban N, Abbasi N, Lei X, Durand JB, Daher IN. 
Treatment and outcomes of acute coronary syndrome in the 
cancer population. Clin Cardiol. 2012;35(7):443-50. 
37. Feher A, Kampaktsis PN, Parameswaran R, Stein EM, Steingart 
R, Gupta D. Aspirin Is Associated with Improved Survival in Se-
verely Thrombocytopenic Cancer Patients with Acute Myocardial 
Infarction. Oncologist. 2017;22(2):213-21. 
38. Sattur S, Harjai KJ, Narula A, Devarakonda S, Orshaw P, Yaeger K. 
The Influence of Anemia After Percutaneous Coronary Intervention 
on Clinical Outcomes. Clin Cardiol. 2009;32(7):373-9. 
39. Mauri L, Elmariah S, Yeh RW, Cutlip DE, Steg PG, Windecker S, 
et al. Causes of late mortality with dual antiplatelet therapy after 
coronary stents. Eur Heart J. 2016;37(4):378-85. 
40. Jaffery Z, Hudson MP, Jacobsen G, Nowak R, McCord J. Modified 
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score to risk 
stratify patients in the emergency department with possible acute 
coronary syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):137-44. 
41. Munoz E, Iliescu G, Vejpongsa P, Charitakis K, Karimzad K, Lo-
pez-Mattei J, et al. Takotsubo Stress Cardiomyopathy: “Good 
News” in Cancer Patients? J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1143-4. 
42. Iliescu C, Munoz E, Giza D, Marmagkiolis K. Special Considera-
tions of Cardio-Oncology Patients in the Cardiac Catheterization 
Laboratory - American College of Cardiology [Internet]. [cited 2017 
jul 10]. Available from: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/
articles/2017/01/30/07/44/special-considerations-of-cardio-onco-
logy-patients-in-the-cardiac-catheterization-laboratory
43. Madias JE. What is/are the trigger(s) of takotsubo syndrome in can-
cer patients receiving chemotherapy? Int J Cardiol. 2016;222:253. 
44. Sattler K, El-Battrawy I, Lang S, Zhou X, Schramm K, Tülümen E, 
et al. Prevalence of cancer in Takotsubo cardiomyopathy: Short 
and long-term outcome. Int J Cardiol. 2017;238:159–65. 
45. Chang ASY, Smedira NG, Chang CL, Benavides MM, Myhre U, 
Feng J, et al. Cardiac surgery after mediastinal radiation: extent 
of exposure influences outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 
2007;133(2):404-13. 
46. Pinto CA, Marcella S, August DA, Holland B, Kostis JB, Demis-
sie K. Cardiopulmonary bypass has a modest association with 
cancer progression: a retrospective cohort study. BMC Cancer. 
2013;13:519. 
47. Carrascal Y, Gualis J, Arévalo A, Fulquet E, Flórez S, Rey J, et 
al. [Cardiac Surgery With Extracorporeal Circulation in Cancer 
Patients: Influence on Surgical Morbidity and Mortality, and on 
Survival]. Rev Esp Cardiol. 2008;61(4):369-75. 
48. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler-Klein J, Bogaert 
J, Davin L, et al. Expert consensus for multi-modality imaging 
evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in 
adults: a report from the European Association of Cardiovascular 
Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart 
J Cardiovasc Imaging. 2013;14(8):721–40. 
49. Spoon DB, Psaltis PJ, Singh M, Holmes DR Jr, Gersh BJ, Rihal 
CS, et al. Trends in cause of death after percutaneous coronary 
intervention. Circulation. 2014;129(12):1286-94. 
50. Iliescu C, Durand J-B, Kroll M. Cardiovascular interventions in throm-
bocytopenic cancer patients. Tex Heart Inst J. 2011;38(3):259-60. 
51. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PMG, Diz MdelP, Galas FRBG, 
et al. [I Brazilian Guideline for Cardio-Oncology from Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia]. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 Suppl 1):1–52. 
52. Liang JJ, Sio TT, Slusser JP, Lennon RJ, Miller RC, Sandhu G, et al. 
Outcomes after percutaneous coronary intervention with stents in 
patients treated with thoracic external beam radiation for cancer. 
JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(12):1412-20. 
53. Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ, Siebert U, Ikeno F, van’ t 
Veer M, et al. Fractional flow reserve versus angiography for 
guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 
2009;360(3):213-24. 
54. Schulman-Marcus J, Pashun RA, Feldman DN, Swaminathan RV. 
Coronary Angiography and Revascularization Prior to Noncardiac 
Surgery. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016;18(1):3. 
55. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, Hert 
SD, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: 
cardiovascular assessment and management: The Joint Task 
Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and 
management of the European Society of Cardiology (ESC) and the 
European Society of Anaesth. Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431. 
56. Muthappan P, Smith D, Aronow HD, Eagle K, Wohns D, Fox J, et 
al. The epidemiology and outcomes of percutaneous coronary 
intervention before high-risk noncardiac surgery in contemporary 
practice: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan 
Cardiovascular Consortium (BMC2) Registry. J Am Heart Assoc. 
2014;3(3):e000388. 
57. Stefanini GG, Baber U, Windecker S, Morice MC, Sartori S, Leon 
MB, et al. Safety and efficacy of drug-eluting stents in women: a 
patient-level pooled analysis of randomised trials. Lancet. 2013 
;382(9908):1879-88. 
58. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit 
F, et al. Short- and Long-Term Outcomes With Drug-Eluting and 
Bare-Metal Coronary Stents: A Mixed-Treatment Comparison 
Analysis of 117 762 Patient-Years of Follow-Up From Randomized 
Trials. Circulation. 2012;125(23):2873-91. 
59. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, Pocock SJ, Carrié D, Naber C, et 
al. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High 
Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015;373(21):2038–47. 
60. Garot P, Morice MC, Tresukosol D, Pocock SJ, Meredith IT, Abi-
zaid A, et al. 2-Year Outcomes of High Bleeding Risk Patients 
After Polymer-Free Drug-Coated Stents. J Am Coll Cardiol. 
2017;69(2):162–71. 
61. Kinnaird T, Butt M, Abdul F, Yazji K, Hailan A, Gallagher S, et al. Early 
clinical experience with a polymer-free biolimus A9 drug-coated 
stent in DES-type patients who are poor candidates for prolonged 
dual anti-platelet therapy. PLoS One. 2016;11(6):e01–57812. 
62. Yadav PK, Bagur R, BaqueroGA, Gilchrist IC. Safety and fea-
sibility of transradial catheterization in breast cancer survivors: 
A 2-center international experience. JACC Cardiovasc Interv. 
2015;8(4):639-41. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):294-301
O TRATAMENTO ONCOLÓGICO E A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
302
Marcelo Goulart Paiva1
1. Hospital 9 de Julho – São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência: Dr. Marcelo Goulart 
Paiva. Avenida Brasil 678,
Jardim Paulista, São Paulo, SP, Brasil. 
01430-000. mgpaiva@cardiol.br
Recebido em 11/08/2017,
Aceito em 09/10/2017
MANEJO A LONGO PRAZO DOS SOBREVIVENTES
LONG-TERM MANAGEMENT OF SURVIVORS
RESUMO
A melhora dos resultados do tratamento oncológico com consequente aumento na 
sobrevida dos pacientes fez surgir um grupo chamado de sobreviventes. A incidência 
aumentada de doença cardiovascular nessa população é responsável por morbidade e 
mortalidade significativas a longo prazo. Este estudo é uma abordagem multidisciplinar, 
com foco em prevenção, diagnóstico e tratamento da doença cardiovascular anos após 
o final do tratamento, que reforça a importância da cardio-oncologia.
Descritores: Cardiotoxicidade; Vigilância; Sobreviventes.
ABSTRACT
The improvement in the results of cancer treatment, with a consequent increase in patient 
survival, has led to the emergence of a group known as survivors. The increased incidence 
of cardiovascular disease in this population is responsible for significant long-term morbi-
dity and mortality. This study is a multidisciplinary approach, with focus on the prevention, 
diagnosis and treatment of cardiovascular disease years after the end of treatment, which 
reinforces the importance of cardio-oncology.
Descriptors: Cardiotoxicity; Surveillance; Survivors.
Nas últimas três décadas, observamos um aumento sig-
nificativo na sobrevida dos pacientes oncológicos decorrente 
do diagnóstico precoce, melhoria das técnicas cirúrgicas e 
dos tratamentos específicos (quimioterapia (QT), radioterapia 
(RT), hormonioterapia e imunoterapia), além do cuidado de 
suporte multidisciplinar.1,2 Nos Estados Unidos, dois de cada 
três adultos e quatro de cada cinco crianças com diagnóstico 
de câncer irão sobreviver cinco anos ou mais, projetando um 
aumento de 30% no número de sobreviventes na próxima 
década, atingindo cerca de 18 milhões em 2022.2,3 
A incidência de doença cardiovascular (DCV) induzida pelo 
tratamento oncológico depende de características do paciente, 
do tipo e duração do tratamento empregado. Quinze a vinte 
cinco anos após tratamento de tumores na infância observou-se 
uma mortalidade cardiovascular 8,2 vezes comparada ao grupo 
controle.4 Esta população apresentava um aumento de 15 vezes 
na incidência de insuficiêncica cardíaca congestiva (ICC), 10 vezes 
de doença arterial coronariana e nove vezes de acidente vascular 
cerebral.4,5 Nos adultos, um dos grupos mais estudados são 
as mulheres com diagnóstico de câncer de mama. Em recente 
revisão da literatura, a DCV no subgrupo acima de 50 anos foi 
maior causa de morte, superando a doença oncológica.5,6
Depois de uma segunda neoplasia, a DCV é a maior causa 
de morbimortalidade em sobreviventes de tratamento para 
o câncer.7 Em um estudo do Children’s Oncology Group, o 
acompanhamento sistemático,8 possibilitou a redução da 
incidência de ICC em 18%. 
A maioria das recomendações para o acompanhamento 
de pacientes adultos sobreviventes é baseado na opinião de 
especialistas ou em alguns estudos de poucas instituições. 
Faltam-nos ainda diretrizes baseadas em estudos compara-
tivos, avaliando a eficácia dos diferentes acompanhamentos 
destes pacientes e a reprodutibilidade destes em diversos 
cenários. Assim, esforços devem ser empregados na avalia-
ção desta população, levando em consideração os custos, 
riscos e benefícios da realização de exames complementares 
e tratamentos preventivos.
QUEM ACOMPANHAR?
Apesar de muitas drogas apresentarem efeitos cardiotó-
xicos durante o tratamento, o objetivo da presente revisão é 
o acompanhamento e identificação de DCV no longo prazo 
(mais de dois anos pós tratamento), geralmente observado 
com antraciclinas (doses superiores a 250 mg/m2), radiotera-
pia (dose superior 35 Gy) ou quando associadas (antraciclinas 
em dose superior a 100 mg/m2 com radioterapia com dose 
superior a 15 Gy).9-11 
Outras drogas com potencial risco cardiotóxico durante 
o tratamento oncológico como os anticorpos monoclonais 
(ex: trastuzumabe, bevacizumabe e pertuzumabe), inibidores 
da tirosina quinase (ex: sunitinibe, pazopanibe, sofarenibe, 
outros), fluoropirimidinas (ex: 5-fluoracil e capecitabina), 
inibidores da proteasome (ex: carfilzomibe e bortezomibe) 
e agentes alquilantes (ex: ciclofosfamida), não apresentam 
manifestação cardiovascular “nova” no longo prazo.9-11
Alguns pacientes são mais suscetíveis ao comprometi-
mento cardíaco ao longo do tratamento oncológico. Durante 
a avaliação clínica, a identificação de um ou mais fatores de 
REVISÃO/REVIEW
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):302-6
303
MANEJO A LONGO PRAZO DOS SOBREVIVENTES
risco, presença de comorbidades, o tempo decorrido entre 
o final do tratamento e a avaliação em questão, além do 
histórico pregresso de toxicida de aguda, são fundamen-
tais na estratificação do risco de eventos futuros. Uma vez 
definido o quadro clínico atual e o risco futuro de toxicidade 
tardia, poderemos programar a melhor forma de monitorizar, 
previnir e tratar estes pacientes no longo prazo.9-11 (Tabela 1)
Cardinale et al, acompanhando 703 pacientes com do-
sagem de troponina I pré QT, pós QT precocemente (durante 
os primeiros três dias) e pós QT tardiamente (após um mês), 
identificou um subgrupo (70%) com troponinas I negativas em 
todas as amostras. Estes indivíduos mantiveram preservada 
a função ventricular esquerda além de uma baixa incidência 
de eventos cardiovasculares graves, apenas 1%, no follow 
up de três anos.12
Para a avaliação estrutural é recomendado a realização 
do eletrocardiograma (ECG), de peptídeo natriurético (PN) 
e do ecocardiograma transtorácico (ETT). A avaliação pela 
ETT pode ser substituída por outro método de imagem no 
caso de limitação técnica para a realização do mesmo. A 
ausência de alterações significativas nestes três exames 
coloca o paciente no estágio A.
A avaliação da fração de ejeção, certamente o mais 
conhecido e empregado indicador do comprometimento 
miocárdico durante e após o tratamento oncológico, pode 
ser realizada tanto pela ecocardiografia quanto pela medici-
na nuclear (MUGA) ou pela ressonância nuclear magnética 
(considerada hoje o padrão ouro). Entre três métodos, temos 
vantagens e desvantagens em todos eles, valendo apenas 
ressaltar que não devemos para fins de acompanhamento, 
comparar métodos distintos durante o follow up.16
Em nosso meio, a ecocardiografia é o método de ima-
gem mais disponível, possibilitando ainda além do estudo 
da função sistólica, avaliar alterações estruturais, função 
diastólica, doença orovalvar e pericárdica. Na avaliação 
da detecção subclínica do comprometimento miocárdico 
(fração de ejeção preservada), temos observado comprome-
timento da reserva contrátil17 e da deformidade miocárdica 
(Strain Longitudinal Global) anos após o término da QT.18
No estágio A, a presença ou não dos fatores de risco para 
cardiotoxicidade define a necessidade de acompanhamento 
anual (um ou mais fatores de risco = alto risco) ou bianual 
(ausência de fatores de risco = baixo risco),9-11 sendo reco-
mendada apenas a avaliação clínica e a dosagem sérica do 
PN. Na presença de alteração (quadro clínico ou PN) um 
Tabela 1. Fatores de risco para cardiotoxicidade.9-11
Sexo feminino
Idade < 15 anos e > 65 anos
Cardiomiopatia ou ICC
FE < limite inferior do método (50%-55%)
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes Mellitus
Doença arterial coronariana
Tabagismo
Obesidade
Dose acumulada de antraciclina> 250mg/m2
RT dose superior 35 Gy
Associação entre drogas cardiotóxicas e RT
Cardiomiopatia (hipertrófica,dilatada ou restritiva); ICC insuficiência cardíaca congestiva; 
FE fração de ejeção; RT radioterapia; drogas cardiotóxicas (antraciclina, ciclofosfamida, 
transtuzumabe).
COMO ACOMPANHAR?
Dentre as manifestações de cardiotoxicidade possíveis, os 
comprometimentos tardios mais comuns são a ICC, doença 
vascular (doença arterial coronariana e doença carotídea), 
doença orovalvar e pericárdica.13,14 
Todo paciente exposto a um tratamento cardiotóxico, 
assintomático do ponto de vista cardiovascular e sem 
alterações estruturais, deve ser considerado como estágio 
A segundo as diretrizes do American College of Cardiology 
(ACC) / American Heart Association (AHA). Na presença de 
alteração estrutural e assintomático estágio B, e na presença 
de sintomas, estágios C e D.13,15
Recomendações para o screnning em pacientes assin-
tomáticos (estágios A/B) e intervenções com o objetivo de 
impedir a progressão da doença são os nossos maiores de-
safios e ainda carecem de uniformidade. A combinação entre 
avaliação clínica e a evidência ou não de lesão estrutural, mais 
do que uma recomendação formal, busca oferecer condições 
para uma abordagem mais geral e menos dependente de 
um único exame complementar. (Figura 1)
Na avaliação clínica procuramos identificar fatores de 
risco para cardiotoxicidade: sinais e sintomas de congestão 
sistêmica e pulmonar, doença orovalvar, angina, doença 
cérebro vascular, etc. Todos os pacientes de risco devem ser 
orientados sobre a importância de comunicar rapidamente 
qualquer manifestação que possa representar comprometi-
mento cardiovascular. 
Figura 1. Algoritmo para follow up em sobreviventes.11
ECG eletrocardiograma, ETT ecocardiograma transtorácico, PN peptídeo natriurético, 
TTO tratamento, QC quadro clínico 
•Tratamento oncológico •Quadro Clínico
•Fatores de risco cardiovascular •ECG, ETT, PN
Avaliação clínica
Normal
Estágio A
Baixo
risco
Alto
risco
Estágio A Estágio B
TTO regular 
com 
cardiologista
Reavaliar a 
cada 2 anos 
QC e PN
Alteração 
clínica ou 
PN
Sem 
alteração 
clínica/PN
ETT a cada 
5 anos
ETT e mudar 
para estágio 
B
Reavaliar a 
cada 1 ano 
QC e PN
Tratar comorbidades Estágio B
Limítrofe Alteração ETT e PN
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):302-6
304
novo ETT deverá ser realizado. Nos pacientes de alto risco 
o ETT deverá ser realizado de rotina a cada cinco anos.9-11,13
No estágio B, por ocasião de alteração, quer seja no 
ECG ou no PN, o acompanhamento deverá ser realizado 
semestralmente e a realização de exames conforme a evo-
lução do quadro.9-11,13
Vale ressaltar que os pacientes que já apresentam alte-
ração clinica e estrutural (estágios C e D) deverão seguir o 
acompanhamento conforme a evolução do quadro clínico e 
baseado nas diretrizes nacionais e internacionais conforme 
o comprometimento cardiovascular.
Os pacientes submetidos a RT mediastinal com doses 
superiores a 35 Gy, mesmo assintomáticos, devem realizar 
investigação para a presença de doença arterial coronariana 
entre cinco e 10 anos após o término do tratamento, com 
reavaliação a cada cinco anos.9-11,13 (Figura 2) Observamos 
um comprometimento preferencial do tronco de coronária 
esquerda, porções proximais da artéria descendente anterior 
e coronária direita. Não existe uma recomendação específica 
para esta população, mas estudos demonstram uma maior 
sensibilidade da cintilografia de perfusão miocárdica em 
relação à ecocardiografia de estresse. A angiotomografia de 
coronária é uma opção interessante, lembrando que a lesão 
actínica por vezes aparece sem calcificação significativa, 
o que limitaria a avaliação pelo escore de cálcio.1,5,11,13 Em 
pacientes com tumores mediastinais (Linfoma Hodgkin), 
o risco de doença arterial coronariana varia entre quatro a 
sete vezes sendo a incidência de DCV, 40 anos após fim 
da RT, de 50%.19 
O comprometimento pericárdico tardio, por vezes após 
15 a 20 anos, pode se manifestar desde pericardite com 
derrame assintomático até pericardite constrictiva nos casos 
de doses elevadas de RT.11,14
Ainda nos pacientes submetidos a RT mediastinal, 
há o risco de lesão orovalvar devido à lesão endotelial e 
consequente fibrose, espessamento e calcificação. Em es-
tudos de autópsia, cerca de 80% dos indivíduos apresenta-
vam comprometimento valvar, predominando a insuficiência 
mitral, estenose aórtica e calcificação fibrosa mitro-aórtica. A 
probabilidade de estenose valvar aumenta em 13,9 vezes a 
cada 10 anos após a RT, sendo recomendado a realização 
de ETT em indivíduos assintomáticos após este período e 
posteriomente de cinco em cinco anos.11,14,20
Devido ao risco aumentado de AVC, pacientes submetidos a 
RT na região cervical devem fazer ultrassom Doppler de carótidas 
para avaliação de aterosclerose subclínica após cinco anos.10,11
O QUE FAZER?
A importante correlação entre os fatores de risco car-
diovasculares e oncológicos só reforça a necessidade de 
mudança de hábitos de vida nesta situação. O receio do 
surgimento ou agravamento das intercorrências clínicas 
quanto a possibilidade de uma segunda neoplasia reforça 
a necessidade de mantermos constante vigilânica e orien-
tação em relação ao tabagismo, dieta saudável, controle da 
obesidade e realização de exercícios físicos.21
A realização de atividade física aeróbica, de moderada 
intensidade, é capaz de melhorar não só a função cardio-
pulmonar e endotelial, como também a qualidade de vida, 
reduzindo náusea, anorexia e fadiga (efeitos colaterais de QT) 
além de sintomas de estresse, ansiedade e depressão.13,22,23
A restrição de sódio, gordura e aumento no consumo de 
frutas, verduras e legumes, contribuem para o controle de 
peso e redução do risco de DCV.23
Intervenções combinadas demonstraram aumento na 
sobrevida de pacientes com câncer de mama que realizaram 
exercícios seis vezes na semana com duração de 30 minutos 
e consumo de cinco porções de frutas ou vegetais por dia. 
Tal benefício não foi observado quando uma mudança foi 
realizada isoladamente (exercício ou dieta).23
Pacientes no estágio A, devem ser orientados com 
relação ao controle rigoroso dos fatores de risco cardio-
vascular (tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia e 
obesidade, assim como nos demais estágios (B, C e D). 
Nestes, seguem também as recomendações conforme as 
diretrizes brasileiras e internacionais visando à prevenção da 
progressão da disfunção, melhora dos sintomas e redução 
da mortalidade. Figura 3
Indivíduos com disfunção ventricular esquerda assin-
tomática devem ser desencorajados a realizar exercícios 
isométricos intensos, da mesma forma que aqueles com 
doença clinicamente manifesta devem ser avaliados para 
correta prescrição da atividade.22,23
O emprego dos inibidores da enzima de conversão de 
angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores AT2 (BRA), 
beta bloqueadores (BB), e antagonistas da aldosterona são 
a pedra fundamental do tratamento medicamentoso.24
Tais drogas já se mostraram eficazes na prevenção da 
cardiotoxicidade, quando utilizadas concomitantemente ao 
tratamento QT.2,5,10 No pós QT (principalmente no primeiro 
ano), é fundamental a identificação precoce da disfunção 
ventricular e rápido inicio do tratamento (nos primeiros seis 
meses), aumentando as chances de reversão da mesma e 
prevenção de eventos adversos futuros.25,26Figura 2. Algoritmo para follow up em sobreviventes pós RT.11
Avaliação pré RT
QC, fatores de risco, 
comorbidades
Acompanhamento clínico cardiológico controle dos fatores de risco CV
Avaliação clinica e ECG anual
Pacientes de alto risco, ETT com 5 anos pós RT e depois de 5 em 
5 anos
Avaliação de isquemia miocárdica entre 5 e 10 anos pós RT
Alto Risco
Idade <15 anos ou > 65 anos
Dose total > 35 Gy ou > 2 
Gy/dia
QT drogas cardiotóxicas
DAC
Fatores de risco cardiovascular
Fatores agravantes
DAC
Doença orovalvar
Doença pericárdica
Distúrbio de condução
Doença vascular
Se FE < 
50% a 55% 
ou DCV
Avaliação 
cardiológica
RT radioterapia, DAC doença arterial coronariana,QC quadro clínico, FE fração de 
ejeção, DCV doença cardiovascular, QT quimioterapia, ECG eletrocardiograma, ETT 
ecocardiograma transtorácico.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):302-6
305
MANEJO A LONGO PRAZO DOS SOBREVIVENTES
Pacientes com ICC grave (estágios C e D), refratária ao 
tratamento clínico e considerados em remissão após cinco 
anos de tratamento oncológico, deverão ser considerados para 
possível terapia de ressincronização, dispositivo de assistência 
ventricular e transplante cardíaco. No registro United Network of 
Organ Sharing e no Interagency Registry of Mechanically Assis-
ted Circulatory Support (INTERMACS), a cardiomiopatia induzida 
por QT, responde por 0,8% a 2,5% dos transplantes cardíacos 
e 0,5% dos suportes circulatórios mecânicos implantados.27 
Os pacientes com cardiotoxicidade submetidos à terapia 
de ressincronização respondem de forma semelhante aos 
demais. Candidatos a suporte mecânico apresentam uma 
incidência maior de disfunção biventricular e consequente-
mente uma necessidade maior de suporte biventricular. Por se 
tratar de pacientes mais jovens e com menos comorbidades, 
os resultados pós transplante cardíaco são favoráveis, em 
que se pese a descrição de um maior risco para neoplasia 
e infecção relacionadas à imunosupressão.27 
O tempo de manutenção do tratamento medicamentoso 
nos casos onde se observa a recuperação da função ventri-
cular é ainda tema controverso. Na cardiotoxicidade tipo 1 é 
prudente a manutenção por tempo prolongado ou mesmo em 
definitivo, podendo ser reconsiderado em casos de estabilidade 
clínica com normalização da função ventricular esquerda e 
ausência de outra indicação para o uso das mesmas me-
dicações (arritmia, hipertensão, diabetes ou uso de drogas 
cardiotóxicas). Na cardiotoxicidade tipo 2 recomenda-se a 
suspensão do tratamento farmacológico se normalização 
da função ventricular esquerda e após o término da QT.2,9,10,14
A conduta na doença arterial coronariana aguda e crônica 
segue as diretrizes nacionais e internacionais, entretanto algumas 
considerações devem ser tomadas. A decisão sobre qual a melhor 
forma de investigação e se tratamento medicamentoso ou invasi-
vo, deve se basear na sintomatologia do paciente, comorbidades, 
estadiamento da doença oncológica, tratamento empregado e a 
expectativa de sobrevida.1,10,11,28 Nos casos onde foi utilizada RT, 
ao considerarmos a cirurgia de revascularização miocárdica, de-
vemos levar em conta a possível presença de fibrose mediastinal, 
calcificação da aorta torácica e restrição para o uso da artéria 
mamária interna, com aumento do risco de complicações.1,10 A 
opção pelo tratamento percutâneo vem ganhando preferência 
devido às dificuldades cirúrgicas, entretanto, a lesão coronariana 
pode apresentar-se com calcificação, variando de pouco a muito 
importante, além de fibrose por lesão actínica. O emprego ou não 
de stent e a opção do esquema de antiagregação deve balancear 
o risco de trombose (status pró-trombótico) e hemorragia. Sem 
dúvida, a abordagem do “Heart Team” é sempre importante na 
análise caso a caso.28
A presença de síndrome metabólica (aumento da resistência 
insulínica, hipertensão, sobrepeso, alteração no perfil lipídico) 
aumenta de forma significativa o risco de DCV nos pacientes 
com câncer de próstata submetidos à privação androgênica, nos 
tumores de testículo e tumores na infância submetidos a irradia-
ção do sistema nervoso central, abdominal ou corpo total.10,14
Nos pacientes com neoplasia de próstata, as alterações 
metabólicas surgem precocemente, de três a seis meses do 
início da terapia, diferindo apenas pelo acúmulo de gordura 
no subcutâneo e aumento do HDL. Consequentemente ob-
serva-se um aumento da DCV, sendo a doença coronariana, a 
maior causa de óbitos depois da doença neoplásica. Além das 
medidas não farmacológicas descritas anteriormente, o uso de 
aspirina parece estar associado à redução da mortalidade.29 
O tratamento das lesões orovalvares segue as recomen-
dações das diretrizes nacionais e internacionais levando em 
consideração o risco elevado de complicações no caso de 
cirurgia e limitação para realização de plastia valvar. No caso 
do tratamento da estenose aórtica, a possibilidade do em-
prego de técnicas minimamente invasivas, como o implante 
percutâneo da valva aórtica, é uma alternativa interessante.20,23
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Sobreviventes de tumores na infância
O número crescente de sobreviventes de tumores na infân-
cia, altas taxas de cura e o frequente emprego de antraciclinas 
fazem com que esta população apresente altíssimo risco para 
surgimento de ICC. A recomendação 30 é de que se inicie o 
acompanhamento (avaliação clínica e ETT) o mais breve pos-
sível, não posterior a dois anos, repetindo após cinco anos do 
término da QT e a partir daí, sempre de cinco em cinco anos, A 
periodicidade pode aumentar conforme a presença de fatores 
de risco individuais. Ainda há controvérsias no emprego dos PN 
para acompanhamento e sobre o uso dos IECA no estágio B.30
Gravidez
Existem poucos dados na literatura a fim de embasar 
alguma recomendação a respeito da gestação em sobre-
viventes. Alterações na volemia e fisiologia cardiovascular 
são responsáveis pelo aumento do débito cardíaco. Assim, 
da mesma forma que em outras cardiopatias, há o risco de 
descompensação durante e após o período gestacional. Re-
comenda-se avaliação clínica e ETT antes ou de preferência 
ainda no primeiro trimestre gestacional.10,13,30
Recorrência da doença oncológica 
ou segunda neoplasia
Qualquer paciente, mesmo em estágio A e de baixo 
risco, caso precise ser submetido a novo tratamento car-
diotóxico, deverá ser considerado de alto risco, sendo 
necessária uma abordagem mais agressiva com relação 
a monitorização e cardioproteção.13
Figura 3. Estadiamento da ICC no contexto da cardiotoxicidade.
• Alto risco para ICC, sem lesão estrutural, FE normal
• HAS, DM, Doenças orovalvar, QT, RT
• Lesão cardíaca estrutural assintomática
• FE < 50% a 55%, Alteração GLS, Disfunção diastólica
• Doença cardíaca estrutural sintomática
• ICC e FE < 50 a 55
• Doença cardíaca estrutural refratária ao TTO
• ICC avançada
HAS hipertensão arterial sistólica, DM diabetes mellitus, FE fração de ejeção, QT 
quimioterapia, RT radioterapia, GLS strain longitudinal global, ICC insuficiência cardíaca 
congestiva, TTO tratamento.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):302-6
306
CONCLUSÃO
A prevalência da DCV e de fatores de risco em sobrevi-
ventes de tratamentos oncológicos reforça a importância de 
unidades de cardio-oncologia não só no acompanhamento 
destes pacientes no longo prazo, mas também na busca da 
melhor forma de como fazê-lo.
REFERÊNCIAS
1. Hermann J, Lerman A, Sandch NP, Villarraga HR, Mulvagh SL, Kohli 
M. Evaluation and Management of Patiets With Heart Disease and 
Cancer: Cardio-Oncology. Mayo Clin Proc. 2014;89(9):1287-306.
2. Curigliano G, Cardinale D, Dent Susan, Criscitiello C, Aseyev 
O, Lenihan D, et al. Cardiotoxicity of Anticancer Treatments: 
Epidemiology, Detection, and Management. CA Cancer J Clin. 
2016;66(4): 309-25.
3. Lenihan DJ, Oliva S, Chow EJ, Cardinale D. Cardiac Toxicity in 
Cancer Survivors. 2013;119 ( Suppl 11):2131-42.
4. Armstrong GT, Kawaghima T, Leisenring W, Stratton K, Stovall 
M, Hudson MM, et al. Aging and Risk of Severe, Disabling, life-
threatening, and fatal events in Childhood Cancer Survivor Study. 
J Clin Oncol. 2014;32(12):1218-27.
5. Yet ET, Bickford Cl. Cardiovascular Complications of Cancer 
therapy: Incidence, Pathogenesis, Diagnosis, and Management. 
J Am Coll Cardiol. 2009;53(24):2231-47.
6. Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS, Hortobagyi GN, Giordano SH. 
Congestive Heart Failure in Older Women Treated with Adjuvant 
Anthracycline Chemotherapy for Breast Cancer. J Clin Oncol. 
2007;25(25):3808-815.
7. Alexander S, Pole JD, Gibson P, Lee M, Hesser T, Chi SN, et al. 
Classification of treatment-related mortality in children with cancer: 
a systematicassessment. Lancet Oncol.2015;16(16):e604-610.
8. Children’s Oncology Group. Long-term follow-up guidelines for 
survivors of childhood, adolescent and young cancer. 2008. www.
survivorshipguidelines.org
9. Amenian SH, Lacchetti C, Barac A, Carver J, Constine LS, Dendu-
luri N, et al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in 
Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology 
Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017; 35(8):893-911.
10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, 
Asteggiano R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on 
cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under 
the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The 
Task Force for cancer treatment and cardiovascular toxicity of Eu-
ropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2016;37(36):2768-801.
11. López-Fernadez, Martín García A, Beltrán AS, Monteiro Luis Á, 
García Sanz R, Mazón Ramos P, et al. Cardio-Onco-Hematology 
in Clinical Practice. Position Paper and Recommendation. Rev 
Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(6):474-86.
12. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Colombo N, Boeri M, Lamantia 
G, et al. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification 
of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circula-
tion. 2004;109(22):2749-54.
13. Carver JR, Szalda D, Ky B. Asymptomatic Cardiac Toxicity in 
Long-Term Cancer Survivors: Defining the Population and Recom-
mendations for Surveillance. Semmin Oncol. 2013;40(2):229-38.
14. Aleman BMP, Moser EC, Nuver J, Suter TM, Maraldo MV, Specht 
L, et al. Cardiovascular disease after cancer therapy. EJCSuppl. 
2014;12(1):18-28.
15. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, 
et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/
AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A repost of 
the American College of Cardiology/ American Heart Association 
Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure 
Society of America. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776-803.
16. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie 
M, et al. Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation 
of Adult Patient during and after Cancer Therapy: A report from 
the American Society of Echocardiography and the European 
Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 
2014;27(9):911-39.
17. Paiva MG, Petrilli AS, Moisés VA, Macedo CR, Tanaka C, Campos 
O. Cardioprotective Effect of Dexrazoxane During Treatment 
With Doxorrubicin: A study using low dose dobutamine stress 
echocardiography. Pediatric Blood Cancer. 2005; 45:(7)902-8.
18. Santos MVC, Mancuso F, Macedo C, Dias C, Petrilli S, Lamas S, et 
al. Função sistólica global e segmentar do ventrículo esquerdo em 
sobreviventes de osteossarcoma – Estudo com ecocardiografia 
convencional e strain bidimensional longitudinal. SOCESP 2017 
(online). www.socesp2017.com.br
19. van Nimwegem FA, Schaapveld M, Janus CP, Krol AD, Peersen 
Ej, Raemaekers JM, et al. Cardiovascular disease after Hodgkin 
Lymphoma treatment: 40 years disease risk. JAMA Intern Med. 
2015;175(6):1007-17.
20. Gujral DM, Lloyd G, Bhattacharyya S. Radiation-induced Valvular 
Heart Disease. Heart. 2016;102 (4):269-76.
21. Al-Kindi SG, Oliveira GH. Prevalence of preexisting Cardiovascular 
Disease in Patients with Different Types of Cancer: The Unmet 
Need for Onco-Cardiology. Mayo Clin Proc. 2016;91 (1):81-3.
22. Almeida EMP, Andrade RG, Cecatto RB, Brito CMM, Camargo FP, 
Pinto CA, et al. Exercício em pacientes oncológicos: reabilitação. 
Acta Fisiatr. 2012;19(2):82-9.
23. Demark-Wahnefried W, Roges LQ, Alfano CM, Thompson CA, 
Courmeya KS, Meyerhardt JA, et al. Practical Clinical Interventions 
for Diet Physical Activity and Weight Control in Cancer Survivors. 
CA Cancer J Clin. 2015;65(3):167-89.
24. Bacal F, Nussbaum ACAS, Pires PV. Tratamento da Cardiotoxi-
cidade. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2012;22(3):20-4.
25. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia 
F, et al. Early dectection of anthracycline cardiotoxicity and improve-
ment with heart failure therapy. Circulation. 2015;131(22): 1981-8.
26. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De 
Giacomi G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical 
relevance and response to pharmacological therapy. J Am Coll 
Cardiol. 2010;55(3):213-20.
27. Oliveira GH, Qattan MY, Al-kindi S, Park SJ. Advanced Heart Failure 
Therapy for Patients with Chemotherapy-Induced Cardiomyopathy. 
Circ Heart Fail. 2014;7(6):1050-8.
28. Iliescu CA, Grines CL, Herrmann J, Yang EH, Cilingiroglu M, 
Charitakis K, et al. SCAI Expert Consensus Statement: Evaluation, 
Management, and Special Considerations of Cardio-Oncology 
Patients in the Cardiac Catheterization Laboratory (endorsed by 
the cardiological society of india, and sociedad Latino America-
na de Cardiologia intervencionista). Catheter Cardiovasc Interv. 
2016;87(5):e202-23.
29. Bathia N, Santos M, Jones LW, Beckman JA, Penson DF, Mor-
gans AK, et al. Cardiovascular Effects of Androgen Deprivation 
Therapy for the Treatment of Prostate Cancer: ABCDE steps to 
reduce cardiovascular Disease in patients with prostate cancer. 
Circulation. 2016;133(5):537-41.
30. Armenian SH, Hudson MM, Mulder RL, Chen MH, Constine LS, 
Dwyer M, et al. Recommendation for Cardiomyopathy Surveillance 
for Survivors of Childhood Cancer: A report from international, 
late effects of childhood cancer guideline harmonization group. 
Lancet Oncol. 2015;16(3):e12336.
CONFLITOS DE INTERESSE
O autor declarou não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):302-6
307
REVISÃO/REVIEW
RESUMO
As complicações cardiovasculares relacionadas com o tratamento contra o câncer 
têm grande impacto na morbidade e mortalidade desta população em questão. O reco-
nhecimento precoce da cardiotoxicidade e o início de cardioproteção são fundamentais 
para melhor prognóstico desses pacientes. Os critérios para definir e monitorar a pre-
sença de toxicidade cardíaca relacionada com o tratamento contra o câncer incluem 
parâmetros clínicos, laboratoriais e métodos de diagnóstico por imagem. Sinais e sin-
tomas clínicos, apesar de importantes, ocorrem tardiamente. O uso de biomarcadores 
cardíacos, em especial a troponina I, pode ser considerado para a detecção precoce 
de cardiotoxicidade. Entre os principais métodos de diagnóstico por imagem, o eco-
cardiograma tem sido a opção mais utilizada. O principal parâmetro ecocardiográfico 
envolvido ainda é a fração de ejeção do ventrículo esquerdo que, apesar de importante 
fator prognóstico, frequentemente falha na detecção precoce de cardiotoxicidade. Nesse 
contexto, a análise da deformação miocárdica pelo speckle tracking bidimensional tem 
demonstrado importante papel no diagnóstico precoce e subclínico de cardiotoxicidade. 
A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo por meio da medicina nuclear é 
altamente reprodutível e especialmente útil em pacientes com definição ecocardiográ-
fica inadequada. Esse método apresenta, entretanto, desvantagens como a exposição 
do paciente à radioatividade e a limitação na identificação de outras anormalidades 
cardíacas estruturais associadas. A ressonância magnética cardíaca é considerada o 
método padrão de referência para a avaliação dos volumes, massa e fração de ejeção 
do ventrículo esquerdo, sendo ferramenta muito útil nos pacientes em tratamento qui-
mioterápico, especialmente ao incluir o estudo de realce tardio. Entretanto, essa técnica 
tem baixa disponibilidade e alto custo.
Descritores: Cardiotoxicidade; Biomarcadores; Neoplasia.
ABSTRACT
The cardiovascular complications related to cancer treatment have an important impact 
on the morbidity and mortality of this population in question. Early recognition of cardio-
toxicity and the start of cardioprotection are fundamental for the best prognosis of these 
patients. The criteria for definingand monitoring the presence of cardiotoxicity related to 
cancer treatment involve clinical parameters, laboratory indices, and diagnostic imaging 
methods. Although important, the clinical signs and symptoms occur later. The use of cardiac 
biomarkers, especially troponin I, may be considered for early detection of cardiotoxicity. 
Among the main diagnostic imaging methods, echocardiography has been the most widely 
used option. The main echocardiographic parameter involved is still left ventricular ejection 
fraction, which, although an important prognostic factor, frequently failed to detect early 
cardiotoxicity. In this context, evaluation of myocardial deformation by two-dimensional 
speckle tracking echocardiography has demonstrated an important role in the early and 
subclinical diagnosis of cardiotoxicity. Evaluation of left ventricular systolic function through 
nuclear medicine is highly reproducible, and is especially useful in patients with inadequate 
echocardiographic image. However, this method has disadvantages, such as exposure of 
the patient to radioactivity, and is limited in the identification of other associated structural 
cardiac abnormalities. Cardiac magnetic resonance is considered the gold standard for 
evaluating volumes, mass, and left ventricular ejection fraction, and is a very useful method 
in patients undergoing chemotherapy, especially as it includes the study of the late enhan-
cement. However, this technique has low availability and high cost.
Descriptors: Cardiotoxicity; Biomarkers; Neoplasm.
Rafael Bonafim Piveta1
Claudio Henrique Fischer1
1. Hospital Israelita Albert Einstein - 
Setor de Ecocardiografia - Medicina 
Diagnóstica e Preventiva, São 
Paulo,SP, Brasil.
Correspondência: 
Sociedade Beneficente Israelita 
Brasileira Hospital Albert Einstein. 
Setor de Ecocardiografia - Medicina 
Diagnóstica e Preventiva. Av. Albert 
Einstein, 627, Morumbi, São Paulo ,SP, 
Brasil. 05652-900.
rafael.piveta@einstein.br
Recebido em 13/09/2017,
Aceito em 10/10/2017
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIO-ONCOLOGIA
DIAGNOSTIC METHODS IN CARDIO-ONCOLOGY
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
308
INTRODUÇÃO
Com os avanços na terapêutica oncológica, houve um 
aumento expressivo na sobrevida dos pacientes com câncer.1–3 
Entretanto, esta população ficou exposta aos efeitos deletérios 
do tratamento antineoplásico, em especial à cardiotoxicidade 
relacionada aos quimioterápicos, que representa uma impor-
tante causa de morbidade e mortalidade nestes pacientes.4,5 
Esta complicação pode determinar a interrupção do tratamento 
oncológico e comprometer a cura ou o adequado controle do 
câncer.6–7 Além disto, a insuficiência cardíaca (IC) relacionada 
ao tratamento contra o câncer frequentemente tem pior prog-
nóstico que muitas neoplasias, com mortalidade de até 60% 
em dois anos.4 A identificação precoce da cardiotoxicidade 
com a instituição de medidas cardioprotetoras tem potencial 
impacto prognóstico neste cenário.8,9 
A incidência de toxicidade cardíaca relacionada ao tratamento 
contra o câncer é motivo de debate na literatura, podendo ocorrer 
em cerca de cinco a 48% dos casos.10,11 Os fatores associados ao 
aumento do risco de cardiotoxicidade são relativos ao protocolo 
de tratamento como: droga utilizada, dosagem cumulativa, pro-
tocolo de administração e associação de drogas quimioterápicas 
com ou sem radioterapia mediastinal. E ao paciente como: sexo 
feminino, extremos de idade, obesidade, doença cardiovascular 
prévia, sobretudo com fração de ejeção do ventrículo esquerdo 
(FEVE) inferior a 50%, e susceptibilidade genética.10,12
A cardiotoxicidade do tipo I tem maior potencial para in-
duzir disfunção miocárdica permanente e irreversível, além 
de estar relacionada a maiores doses cumulativas dos 
antracíclicos. Já a cardiotoxicidade do tipo II tem maior proba-
bilidade de recuperação total ou parcial da função miocárdica 
após a interrupção do tratamento quimioterápico, com menor 
correlação com as doses cumulativas dos fármacos utilizados.4,13
Os critérios para se definir, classificar e monitorar a pre-
sença de toxicidade cardíaca relacionada ao tratamento 
contra o câncer incluem parâmetros clínicos, laboratoriais e 
métodos de diagnóstico por imagem.14
As manifestações clínicas relacionadas à cardiotoxicidade 
podem variar desde oligossintomáticas até quadro de morte 
súbita e IC refratária. Entre os extremos podem ocorrer os sinais 
e sintomas habituais de miopericardite, arritmias, hipertensão 
arterial e doença miocárdica isquêmica. Apesar de impor-
tantes, os sinais e sintomas relacionados à cardiotoxicidade 
apresentam sensibilidade muito baixa para o seu diagnóstico.15 
Quando a detecção da cardiotoxicidade é precoce, os pacien-
tes têm maior potencial para recuperação funcional com instituição 
de tratamento cardioprotetor. Por outro lado, se esta toxicidade for 
detectada tardiamente, os pacientes não respondem ou respon-
dem mal a este tratamento, e a IC é potencialmente irreversível.16 
Nos casos de disfunção ventricular esquerda assintomática, o 
emprego precoce de betabloqueador, associado sempre que 
possível aos inibidores da enzima conversora da angiotensina, 
pode melhorar o prognóstico e possibilitar a manutenção do 
tratamento oncológico. Se iniciado nos primeiros seis meses do 
comprometimento miocárdico, há evidências de que o potencial 
na redução das complicações cardiovasculares é significativa-
mente maior.9 Neste cenário, a dosagem de biomarcadores e os 
métodos de diagnóstico por imagem têm papel fundamental.17
O PAPEL DOS BIOMARCADORES
O uso de biomarcadores cardíacos durante o tratamento 
quimioterápico pode ser considerado para a detecção preco-
ce de cardiotoxicidade. Os principais desafios desta análise 
se relacionam à definição do limite superior da normalidade 
para determinados parâmetros, ao uso de diferentes métodos 
laboratoriais e à definição da estratégia a ser adotada em 
casos de resultados anormais.16,18
As troponinas cardíacas são os principais biomarcadores 
para injúria miocárdica. A troponina I é um marcador sensível 
e específico para lesão miocárdica em adultos tratados com 
quimioterapia e dados sugerem que a elevação de seus níveis 
séricos identifica pacientes com maior risco de desenvolver 
IC subsequente, representando um importante parâmetro de 
avaliação nos pacientes em tratamento contra o câncer.18,19
O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e o NT-proBNP 
podem ser úteis, contudo seu papel na identificação precoce 
de cardiotoxicidade ainda não está estabelecido.20,21
ECOCARDIOGRAMA
O ecocardiograma tem sido o método de diagnóstico por ima-
gem mais utilizado neste cenário por representar uma ferramenta 
com grande correspondência anatômica, ter caráter não invasivo, 
fácil acesso, baixo custo e ser isento de radiação ionizante.22
O parâmetro ecocardiográfico mais comumente utilizado 
em pacientes sob tratamento oncológico é a FEVE. 
Diferentes diretrizes têm sido propostas para o diagnóstico 
de cardiotoxicidade e todas utilizam a FEVE como critério. De 
acordo com recomendação recente, baseada em consenso de 
especialistas e elaborada pelas sociedades européia e america-
na de ecocardiografia, a presença de cardiotoxicidade é definida 
por queda na FEVE em mais de 10 pontos percentuais, para um 
valor menor que 53%, associada ou não a sintomas de IC.21,23
O cálculo da FEVE deve ser preciso e realizado através do 
melhor método disponível. Considerando a ecocardiografia 
convencional, é recomendado que ocorra pelo método de 
Simpson biplanar.21
Quando disponível, o cálculo da FEVE pela ecocardiogra-
fia tridimensional (Figura 1) parece ser o método de escolha, 
uma vez que proporciona maior proximidade à anatomia 
cardíaca e redunda em grande convergência de resultados 
com a ressonância magnética cardíaca (RMC).21 Em pacientes 
com câncer submetidos a quimioterapia, o método tridimen-
sional demonstrou ser mais acurado e reprodutível quando 
comparado à técnicabidimensional.24,25 Contudo, devem-se 
destacar importantes limitações relacionadas à esta técnica, 
como alto custo, baixa disponibilidade, maior dependência 
de imagens de alta qualidade e experiência do operador.
Nos casos em que as bordas endocárdicas não são ade-
quadamente visibilizadas, fato frequentemente observado em 
pacientes com câncer de mama submetidos à mastectomia e 
naqueles tratados com radioterapia mediastinal, os volumes 
ventriculares podem ser subestimados e a utilização de agentes 
de contraste ultrassonográfico pode minimizar esta limitação.21
Alterações em parâmetros ecocardiográficos de função 
diastólica podem preceder o comprometimento sistólico 
nesta população.7 Entretanto, utilizar a presença de disfun-
ção diastólica como marcador precoce de cardiotoxicidade 
é questionável, uma vez que as alterações podem ocorrer 
por mudanças nas condições de pré-carga cardíaca, como 
resultado de reposições volêmicas expansivas associadas 
ao tratamento oncológico ou depleção de volume devido a 
efeitos colaterais da quimioterapia, como náusea, vômito e 
diarréia, e, portanto, não representar uma mudança real no 
desempenho diastólico do ventrículo esquerdo.21
A avaliação da função sistólica longitudinal do ventrí-
culo esquerdo pela ecocardiografia convencional deve ser 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
309
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIO-ONCOLOGIA
valorizada, especialmente quando novas tecnologias não 
estão disponíveis.21 O cálculo do deslocamento sistólico do 
anel mitral (MAPSE - mitral annular plane systolic excursion) 
e a medida da velocidade sistólica endocárdica (onda s’) do 
anel mitral através do Doppler tecidual podem ser úteis na 
detecção precoce de cardiotoxicidade, precedendo queda 
da FEVE.21,26 Embora não existam valores de referência para 
o diagnóstico de cardiotoxicidade subclínica, o progressivo 
declínio destes parâmetros deve ser considerado relevante.
A prevalência do envolvimento do ventrículo direito (VD) 
e o seu valor prognóstico ainda não foram adequadamente 
estudados no cenário da quimiotoxicidade. Porém, anorma-
lidades relacionadas ao VD podem ocorrer em pacientes 
oncológicos por diferentes razões, como comprometimento 
neoplásico (primário ou metastático) ou por efeitos tóxicos da 
quimioterapia.27 É, portanto, recomendada sua criteriosa ava-
liação, incluindo análise subjetiva e parâmetros quantitativos.21
A ecocardiografia sob estresse pode ser útil na avaliação 
de pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta 
para doença arterial coronária, em especial naqueles subme-
tidos a regimes quimioterápicos mais relacionados à doença 
isquêmica miocárdica (como 5-fluorouracil e bevacizumabe).7 
Além disso, a ecocardiografia sob estresse com dobutamina 
pode auxiliar na determinação da reserva contrátil em pacientes 
com evidência de cardiotoxicidade relacionada aos quimiote-
rápicos, onde a melhora transitória da FEVE com baixas doses 
do fármaco pode estar relacionada a melhor prognóstico.28
Apesar de importante e já estabelecido fator prognóstico, 
a FEVE tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de cardio-
toxicidade. É dependente de alguns fatores como pré-carga 
cardíaca, qualidade da imagem e experiência do examinador. 
Além disso, pode subestimar o real dano cardíaco, uma vez 
que mecanismos hemodinâmicos compensatórios podem 
manter seus valores dentro da normalidade, mesmo que a 
injúria dos miócitos já esteja presente.17,29 Assim, a redução 
da FEVE ocorre frequentemente em momento muito tardio, 
quando, mesmo com a intervenção terapêutica, a maio-
ria dos pacientes não tem recuperação da função sistólica 
ventricular.8,11,29 Desta forma, novos parâmetros estão sendo 
investigados para a detecção precoce de cardiotoxicidade.
Neste contexto, tem sido crescente o número de publica-
ções que demonstram a utilidade do estudo da deformação 
miocárdica (strain) pelo speckle tracking bidimensional (ST) na 
detecção precoce e subclínica da cardiotoxicidade induzida 
por quimioterápicos, especialmente através da queda relativa 
do strain longitudinal global (SLG).30–33
Recente revisão sistemática envolvendo 1504 pacientes 
confirmou o importante valor da análise da deformação mio-
cárdica na detecção precoce de cardiotoxicidade induzi-
da por quimioterápicos. Em todos os estudos envolvidos, 
houve alteração do strain antes da queda da FEVE. O SLG 
derivado do ST mostrou-se o parâmetro mais consistente, 
sendo que a redução de 10 a 15% em relação ao valor basal 
(pré-quimioterapia) foi o melhor preditor de cardiotoxicidade 
(Figuras 2 e 3). As medidas de strain radial e circunferencial 
mostraram-se consistentemente alteradas, contudo não 
revelaram valor expressivo para a identificação precoce de 
disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca.32
Limitações relacionadas a esta técnica devem ser destaca-
das. Os valores normais do strain dependem essencialmente 
de uma boa qualidade de imagem, treinamento do ecocardio-
grafista, além do aparelho e versão do software utilizados, o 
que resulta em considerável heterogeneidade de resultados. 
Estudos recentes avaliando os intervalos de normalidade para 
o strain têm demonstrado variações relacionadas também a 
sexo e idade.34 Assim, o ideal é que a análise da deformação 
miocárdica ocorra em centros com ecocardiografistas bem 
treinados na técnica, que as medidas sejam realizadas no 
mesmo aparelho/software, e que os valores encontrados du-
rante a quimioterapia sejam comparados aos basais. 
O strain também pode ser quantificado através do spe-
ckle tracking derivado da ecocardiografia tridimensional. A 
vantagem desta técnica mais recente é a possibilidade de 
analisar todos os diferentes componentes e movimentos da 
deformação (radial, circunferencial, longitudinal, rotação, twist, 
torção e area strain) a partir de uma aquisição única, em um 
mesmo bloco volumétrico, constituindo-se um método atrativo 
e promissor.35–37 (Figuras 4) Entretanto, ainda são escassos 
os estudos relacionando esta técnica à identificação precoce 
da cardiotoxicidade secundária aos quimioterápicos.
A estratégia para a detecção precoce de cardiotoxicidade, 
complementar à análise clínica criteriosa, deve incluir a dosagem 
sérica de biomarcadores, em especial a troponina I e, quando 
disponível, a medida do SLG.21 Queda do SLG superior a 
15% em relação ao valor basal reflete alta probabilidade de 
cardiotoxicidade subclínica, principalmente quando associado 
à alteração de troponina I. O valor do SLG anormal deve ser 
confirmado com exames subsequentes dentro de duas a 
três semanas. Queda inferior a 8% em relação ao basal não 
tem significado clínico. Na ausência de uma análise basal 
(pré-quimioterapia) para comparação, pode ser coerente 
considerar valores absolutos inferiores a 19% como sugestivo 
de cardiotoxicidade.21,33
Figura 1. Exemplo de estudo ecocardiográfico tridimensional apresentando análise do full volume e estimativa dos volumes, massa e 
fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
310
MEDICINA NUCLEAR
O cálculo da FEVE através da ventriculografia radioisotó-
pica (MUGA - Multiple Gated Acquisition Scan) pode ter maior 
acurácia que o ecocardiograma, com maior reprodutibilidade 
e menor variabibilidade intra e interobservador, especialmente 
em pacientes com imagem ecocardiográfica inadequada 
e/ou submetidos a cirurgia ou irradiação torácica prévia.38,39 
Figura 2. Speckle Tracking bidimensional com a análise do strain longitudinal global (exemplo em incidência apical de quatro câmaras). 
A: Análise realizada antes do início da quimioterapia revelando SLG de -20% e FEVE de 66%. B: Análise realizada sete meses após 
tratamento com 240 mg/m² de doxorrubicina, revelando SLG de -16% e FEVE de 61%. A despeito da FEVE não ter apresentado queda 
significativa a redução no SLG foi maior que 15%, sugestivo de cardiotoxicidade subclínica. SLG: strain longitudinal global. FEVE: fração 
de ejeção do ventrículoesquerdo.
Figura 3. Speckle tracking bidimensional demonstrando a análise do strain longitudinal global. Na imagem, o Bull’s eye de um paciente 
com câncer de mama pré-quimioterapia com strain longitudinal global de -20,6% (A) e após três meses de tratamento com antraciclinas 
e traztuzumabe com strain longitudinal global de -14,4% (B). Houve redução de 30% no valor do SLG.
Figura 4. Speckle tracking tridimensional para a análise dos diferentes componentes de deformação miocárdica. A: exemplo de análise do 
strain radial demonstrado pelas curvas referentes a cada segmento miocárdico avaliado. B: exemplo do strain circunferencial demonstrado 
pelas curvas e tabela com os valores encontrados em cada segmento miocárdico, bem como a média representando o valor global.
Ambos são métodos aceitos para a análise da FEVE em pa-
cientes com câncer tratados com quimioterapia e as diretrizes 
atuais não especificam qual a técnica preferencial. Como 
desvantagens do método pode-se destacar a exposição do 
paciente a radioatividade e a limitação na identificação de 
outras anormalidades cardíacas estruturais como disfunção 
diastólica, valvopatias e pericardiopatias.40
ANT_SEPT ANT_SEPT
SEPT SEPT
20.0 20.0
-20.0 % -20.0 %
Peak Systolic Strain Peak Systolic Strain
ANT ANT
LAT LAT
POST POST
INF INF
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
311
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM CARDIO-ONCOLOGIA
Em recente estudo envolvendo pacientes com FEVE re-
duzida, além da dose do quimioterápico, a massa e o volume 
ventricular esquerdo calculados pela RMC foram os melhores 
preditores de eventos cardiovasculares.46 Outra importante 
pesquisa envolvendo sobreviventes de câncer revelou que 
a RMC é o melhor método para identificar pacientes com 
FEVE inferior a 50%.24 Este dado sugere que esta técnica é 
especialmente importante quando os valores de FEVE ao 
ecocardiograma são limítrofes.
A RMC fornece ainda vantagem substancial na avaliação 
de tumores cardíacos primários ou secundários.47
A identificação de realce tardio no miocárdio é um marcador 
confiável de fibrose tecidual ou disfunção capilar e representa 
um fenômeno amplamente utilizado para reconhecer viabilidade 
miocárdica, podendo também estar presente em outras condi-
ções como distúrbios inflamatórios, infecciosos ou infiltrativos.48 
Em pacientes tratados com antraciclinas e com tras-
tuzumabe, a RMC tem o potencial para detectar alterações 
miocárdicas e deterioração da função cardíaca do ventrículo 
esquerdo de maneira precoce.49 A presença de realce tardio 
após injeção de gadolíneo, a variação de sua intensidade e 
a extensão da mesma correlacionaram-se, tanto em estudos 
experimentais quanto em seres humanos, com a presença 
de cardiotoxicidade clínica e subclínica.50,51
Apesar da necessidade de mais estudos que avaliem 
seu valor prognóstico, a RMC representa uma valiosa 
ferramenta para a identificação da cardiotoxicidade re-
lacionada aos quimioterápicos. Porém seu alto custo e 
disponibilidade ainda limitada tornam o método uma opção 
de segunda linha, a despeito de sua grande utilidade em 
circunstâncias específicas.21
É importante destacar que as diferentes técnicas 
(ecocardiograma, medicina nuclear e RMC) utilizam diferentes 
valores de referência para a FEVE e, assim, a mesma técnica 
deve ser utilizada para comparações e acompanhamento 
evolutivo dos pacientes em tratamento contra o câncer.21
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
Estudo demonstrou vantagem no monitoramento por 
MUGA para detectar um declínio mais precoce e subclínico 
na FEVE, antes do desenvolvimento de sintomas de IC.41 
Entretanto, em uma análise combinada de três grandes 
estudos envolvendo pacientes tratados com doxorrubicina, 
medidas da FEVE utilizando a técnica MUGA foram analisadas 
retrospectivamente e comparadas com sintomas clínicos de 
cardiotoxicidade; os autores concluíram que alterações da 
FEVE podem representar um parâmetro pouco sensível na 
identificação precoce de cardiotoxicidade.11
Além da ventriculografia radioisotópica utilizando a técnica 
MUGA, outros marcadores nucleares específicos podem ser 
utilizados no estudo da cardiotoxicidade, incluindo o indium-
-111-antimiosina e o 123-iodo-metaiobenzilguanidina.42,43
A utilização de ácidos radiomarcados para a análise do 
metabolismo de células miocárdicas e imagem com radiomar-
cadores moleculares direcionados às drogas antineoplásicas 
são possibilidades utilizadas com a medicina nuclear.14 Em 
estudo clínico, a expressão do ErbB2 (HER2) utilizando o mar-
cador 111-indium-trastuzumabe e a tomografia com emissão 
de pósitrons (SPECT) pôde ser visualizada e sugeriu que os 
pacientes que apresentaram a captação miocárdica do marca-
dor representavam um grupo de maior risco à cardiotoxicidade 
induzida pelo quimioterápico. Contudo não houve qualquer 
correlação com evidência clínica de cardiotoxicidade.43
Apesar de resultados preliminares promissores, não é 
completamente conhecido como estes marcadores radioa-
tivos poderiam ser utilizados na identificação de cardioto-
xicidade induzida por quimioterápicos, não estando ainda 
incorporados de rotina na prática clínica.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA
A Ressonância magnética cardíaca (RMC) é conside-
rada o método padrão ouro para a avaliação dos volumes, 
massa e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Tem alta 
reprodutibilidade, com menores taxas de pressuposições 
geométricas e maior facilidade na demarcação endocárdica, 
representando uma técnica muito acurada para a avalia-
ção da função ventricular esquerda em pacientes tratados 
com quimioterapia.44,45
REFERÊNCIAS
1. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Fact Sheet. 
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. Available at:, 
http://gicr.iarc.fr/files/resources/20120906-WorldCancerFactSheet. pdf. 
Accessed September , 2013. 
2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer Statistics , 2012. CA Cancer 
J Clin. 2012;62(1):10–29.
3. Siegel R, Miller KD, Jemal A, Cancer statistics, 2015 . CA Cancer J 
Clin. 2015;65(1):5-29.
4. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, 
Howard DL, et al. Underlying causes and long-term survival in 
patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 
2000;342(15):1077–84.
5. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink 
H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disea-
se in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 
2007;99(5):365–75. 
6. Monsuez JJ, Charniot JC, Vignat N, Artigou JY. Cardiac side-effects 
of cancer chemotherapy. Int J Cardiol. 2010;144(1):3–15. 
7. Yeh ET, Tong AT, Lenihan DJ, Yusuf SW, Swafford J, Cham-
pion C, et al. Cardiovascular complications of cancer thera-
py: diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 
2004;109(25):3122–31. 
8. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De 
Giacomi G, et al. Anthracycline-Induced Cardiomyopathy. Clinical 
Relevance and Response to Pharmacologic Therapy. J Am Coll Car-
diol. 2010;55(3):213–20.
9. Negishi K, Negishi T, Haluska BA, Hare JL, Plana JC, Marwick TH. Use 
of speckle strain to assess left ventricular responses to cardiotoxic 
chemotherapy and cardioprotection. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 
2014;15(3):324–31.
10. Geiger S, Lange V, Suhl P, Heinemann V, Stemmler HJ. Anticancer 
therapy induced cardiotoxicity: review of the literature. Anticancer 
Drugs. 2010;21(6):578–90.
11. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients 
treated with doxorubicin: A retrospective analysis of three trials. Cancer. 
2003;97(11):2869–79. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. RBP e 
CHF realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram para o conceito intelectual do estudo.
312
12. Herrmann J, Lerman A, SandhuNP, Villarraga HR, Mulvagh SL, Kohli 
M. Evaluation and management of patients with heart disease and 
cancer: cardio-oncology. Mayo Clin Proc. 2014;89(9):1287–306. 
13. Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac dysfunc-
tion: Time to recognize a new entity. J Clin Oncol. 2005;23(13):2900–2. 
14. Altena R, Perik PJ, van Veldhuisen DJ, de Vries EG, Gietema JA. 
Cardiovascular toxicity caused by cancer treatment: strategies for 
early detection. Lancet Oncol. 2009;10(4):391–9. 
15. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz Mdel P, Galas FR, et al. 
I Brazilian Guideline for Cardio-Oncology from Sociedade Brasileira 
de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 Suppl 1):1–52. 
16. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, Asteggiano 
R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments 
and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the 
ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer 
treatments and cardiovascular toxocity of the European Society of 
Cardiology (ESC) Eur Heart J. 2016;37(36):2768–801. 
17. Eschenhagen T, Force T, Ewer MS, de Keulenaer GW, Suter TM, Anker 
SD, et al. Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position 
statement from the Heart Failure Association of the European Society 
of Cardiology. Eur J Hear Fail. 2011;13(1):1–10.
18. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, Colombo N, Boeri M, Lamantia 
G, et al. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of 
cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation. 
2004;109(22):2749–54. 
19. Ky B, Putt M, Sawaya H, French B, Januzzi JL Jr, Sebag IA, et al. Early 
increases in multiple biomarkers predict subsequent cardiotoxicity 
in patients with breast cancer treated with doxorubicin, taxanes, and 
trastuzumab. J Am Coll Cardiol. 2014;63(8):809–16. 
20. Thakur A, Witteles RM. Cancer therapy-induced left ventricular dys-
function: Interventions and prognosis. J Card Fail. 2014;20(3):155–8. 
21. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M, 
et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult 
patients during and after cancer therapy: A report from the American 
society of echocardiography and the European association of car-
diovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9):911–39. 
22. Karanth NV, Roy A, Joseph M, De Pasquale C, Karapetis C, Koczwara 
B. Utility of prechemotherapy echocardiographical assessment of 
cardiac abnormalities. Support Care Cancer. 2011;19(12):2021–6. 
23. Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, et 
al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display 
using three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc 
Imaging. 2012;13(1):1–46. 
24. Armstrong GT, Plana JC, Zhang N, Srivastava D, Green DM, Ness KK, 
et al. Screening adult survivors of childhood cancer for cardiomyopathy: 
Comparison of echocardiography and cardiac magnetic resonance 
imaging. J Clin Oncol. 2012;30(23):2876–84. 
25. Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popović ZB, 
Marwick TH. Reproducibility of echocardiographic techniques for 
sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: 
application to patients undergoing cancer chemotherapy. J Am Coll 
Cardiol. 2013;61(1):77–84.
26. Fallah-Rad N, Walker JR, Wassef A, Lytwyn M, Bohonis S, Fang T, et 
al. The utility of cardiac biomarkers, tissue velocity and strain imaging, 
and cardiac magnetic resonance imaging in predicting early left ven-
tricular dysfunction in patients with human epidermal growth factor 
receptor II-positive breast cancer treated with adjuvant trastuzumab 
therapy. J Am Coll Cardiol. 2011;57(22):2263–70.
27. Mason JW, Bristow MR, Billingham ME, Daniels JR. Invasive and 
noninvasive methods of assessing adriamycin cardiotoxic effects in 
man: superiority of histopathologic assessment using endomyocardial 
biopsy. Cancer Treat Rep. 1978;62(6):857–64. 
28. Civelli M, Cardinale D, Martinoni A, Lamantia G, Colombo N, Colombo 
A, et al. Early reduction in left ventricular contractile reserve detected 
by dobutamine stress echo predicts high-dose chemotherapy-induced 
cardiac toxicity. Int J Cardiol. 2006;111(1):120–6. 
29. Ewer MS, Lenihan DJ. Left ventricular ejection fraction and cardiotoxi-
city: Is our ear really to the ground? J Clin Oncol. 2008;26(8):1201–3. 
30. Negishi K, Negishi T, Hare JL, Haluska BA, Plana JC, Marwick TH. 
Independent and incremental value of deformation indices for predic-
tion of trastuzumab-induced cardiotoxicity. J Am Soc Echocardiogr. 
2013;26(5):493–8.
31. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Tan TC, et al. Assess-
ment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction 
of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and 
trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(5):596–603. 
32. Thavendiranathan P, Poulin F, Lim KD, Plana JC, Woo A, Marwick TH. 
Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early 
detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemo-
therapy: A systematic review. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2751–68.
33. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, et al. Early 
detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated 
patients. Am J Cardiol. 2011;107(9):1375–80. 
34. Takigiku K, Takeuchi M, Izumi C, Yuda S, Sakata K, Ohte N, et al. 
Normal range of left ventricular 2-dimensional strain: Japanese Ultra-
sound Speckele Tracking of the Left Ventricle (JUSTICE) study. Circ 
J. 2012;76(11):2623–32. 
35. Jasaityte R, Heyde B, Ferferieva V, Amundsen B, Barbosa D, Loeckx 
D, et al. Comparison of a new methodology for the assessment of 3D 
myocardial strain from volumetric ultrasound with 2D speckle tracking. 
Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28(5):1049–60. 
36. Jasaityte R, Heyde B, D’Hooge J. Current state of three-dimensional 
myocardial strain estimation using echocardiography. J Am Soc 
Echocardiogr. 2013;26(1):15–28.
37. Hayat D, Kloeckner M, Nahum J, Ecochard-Dugelay E, Dubois-Randé 
JL, Jean-François D, et al. Comparison of real-time threedimensional 
speckle tracking to magnetic resonance imaging in patients with 
coronary heart disease. Am J Cardiol. 2012;109(2):180–6. 
38. Naik MM, Diamond GA, Pai T, Soffer A, Siegel RJ. Correspondence of 
left ventricular ejection fraction determinations from two-dimensional 
echocardiography, radionuclide angiography and contrast cinean-
giography. J Am Coll Cardiol. 1995;25(4):937–42. 
39. Bellenger NG, Burgess MI, Ray SG, Lahiri A, Coats AJS, Cleland JGF, 
et al. Comparison of left ventricular ejection fraction and volumes in 
heart failure by echocardiography, radionuclide ventriculography and 
cardiovascular magnetic resonance. Are they interchangeable? Eur 
Heart J. 2000;21(16):1387–96. 
40. Fazel R, Gerber TC, Balter S, Brenner DJ, Carr JJ, Cerqueira MD, et al. 
Approaches to enhancing radiation safety in cardiovascular imaging a 
scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 
2014;130(19):1730–48. 
41. Gottdiener JS, Mathisen DJ, Borer JS, Bonow RO, Myers CE, Barr 
LH, et al. Doxorubicin cardiotoxicity: Assessment of late left ventri-
cular dysfunction by radionuclide cineangiography. Ann Intern Med. 
1981;94(4pt 1):430–5. 
42. Estorch M, Carrió I, Berná L, Martínez-Duncker C, Alonso C, Germá JR, 
et al. Indium-111-antimyosin scintigraphy after doxorubicin therapy in 
patients with advanced breast cancer. J Nucl Med. 1990;31(12):1965–9. 
43. de Korte MA, de Vries EGE, Lub-de Hooge MN, Jager PL, Gietema JA, 
van der Graaf WTA, et al. 111Indium-trastuzumab visualises myocardial 
human epidermal growth factor receptor 2 expression shortly after 
anthracycline treatment but not during heart failure: A clue to uncover 
the mechanisms of trastuzumab-related cardiotoxicity. Eur J Cancer. 
2007;43(14):2046–51. 
44. Abbasi S, Ertel A, Shah RV, Dandekar V, Chung J, Bhat G, et al. 
Impact of cardiovascularmagnetic resonance on management and 
clinical decision-making in heart failure patients. J Cardiovasc Magn 
Reson. 2013;15:89.
45. Hundley WG, Bluemke D, Bogaert JG, Friedrich MG, Higgins CB, 
Lawson MA, et al. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance 
guidelines for reporting cardiovascular magnetic resonance exami-
nations. J Cardiovasc Magn Reson. 2009;11:5. 
46. Neilan TG, Coelho-Filho OR, Pena-Herrera D, Shah RV, Jerosch-
-Herold M, Francis SA, et al. Left ventricular mass in patients with a 
cardiomyopathy after treatment with anthracyclines. Am J Cardiol. 
2012;110(11):1679–86. 
47. Goldman M, Matthews R, Meng H, Bilfinger T, Kort S. Evaluation of car-
diac involvement with mediastinal lymphoma: The role of innovative inte-
grated cardiovascular imaging. Echocardiography. 2012;29(8):189-92. 
48. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The 
Use of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging to Identify Re-
versible Myocardial Dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445–53. 
49. Wassmuth R, Lentzsch S, Erdbruegger U, Schulz-Menger J, Doerken B, 
Dietz R, Friedrich MG. Subclinical cardiotoxic effects of anthracyclines 
as assessed by magnetic resonance imaging-a pilot study. Am Hear 
J. 2001;141(6):1007–13. 
50. Lightfoot JC, D’Agostino RB Jr, Hamilton CA, Jordan J, Torti FM, Kock 
ND, et al. Novel approach to early detection of doxorubicin cardiotoxicity 
by gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance imaging 
in an experimental model. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3(5):550–8. 
51. Fallah-Rad N, Lytwyn M, Fang T, Kirkpatrick I, Jassal DS. Delayed 
contrast enhancement cardiac magnetic resonance imaging in trastuzu-
mab induced cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:5. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):307-12
313
REVISÃO/REVIEW
RESUMO
O primeiro passo para a prevenção de cardiotoxicidade é avaliar o indivíduo quanto ao 
risco cardiovascular basal e identificar os pacientes de alto risco. É essencial a abordagem 
proativa, otimizando o tratamento das doenças cardiovasculares existentes e reduzindo 
os fatores que contribuem para o aumento do risco cardiovascular. Essa avaliação é 
um processo contínuo, que deve acontecer durante todo o tratamento. Nos pacientes 
candidatos a altas doses de antraciclina, algumas estratégias possíveis para mitigar a 
cardiotoxicidade são o uso de infusão contínua de antraciclina em vez de infusão em bo-
lus, uso de doxorrubicina lipossomal em substituição a doxorrubicina tradicional e uso de 
dexrazoxano antes da infusão de antracíclico. As evidências atuais ainda não corroboram 
o uso rotineiro de bloqueadores neuro-hormonais ou estatinas como agentes cardiopro-
tetores em todos os pacientes tratados com quimioterapia potencialmente cardiotóxica.
Descritores: Cardiotoxicidade; Quimioterapia; Antraciclinas.
ABSTRACT
The first step in preventing cardiotoxicity is to evaluate the baseline cardiovascular risk in the 
individual, and to identify high-risk patients. A proactive approach is essential, optimizing the treat-
ment of existing cardiovascular patients and reducing the factors that contribute to the increase 
in cardiovascular risk. This evaluation is a continuous process that should occur throughout the 
treatment. In candidate patients for high-dose anthracycline, some possible strategies to mitigate 
cardiotoxicity are the use of continuous anthracycline infusion instead of as a bolus, the use of 
liposomal doxorubicin to replace traditional doxorubicin, and the use of dexrazoxane prior to anthra-
cycline infusion. Current evidence does not support the routine use of neurohormonal blockers or 
statins as cardioprotective agents in all patients treated with potentially cardiotoxic chemotherapy. 
Descriptors: Cardiotoxicity; Chemotherapy; Anthracyclines. 
Ariane Vieira Scarlatelli 
Macedo1
1. Oncocentro Belo Horizonte/ Grupo 
Oncoclínicas do Brasil, Belo Horizonte, 
MG, Brasil.
Correspondência :
Oncocentro- BH, Oncocardiologia
Rua Roma número 26, Santa Lúcia, 
Belo Horizonte, MG, Brasil. 30360-680. 
arianevsm@yahoo.com.br 
Recebido em 10/08/2017,
Aceito em 08/10/2017
CARDIOPROTEÇÃO DURANTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO
CARDIOPROTECTION DURING CANCER TREATMENT
INTRODUÇÃO 
Com o avanço das terapias para tratamento do câncer, 
as preocupações relacionadas a segurança cardiovascular 
durante o tratamento oncológico têm requerido colaboração 
mútua entre oncologistas e cardiologistas em um trabalho 
multidisciplinar. É fato que a cardiotoxicidade é um problema 
presente em diversas classes de quimioterápicos. 
É crucial que se saiba a melhor estratégia de monitorização, 
prevenção e tratamento das complicações cardiológicas do 
tratamento oncológico. O conceito de cardioproteção é reduzir 
a morbidade e mortalidade da cardiotoxicidade e permitir que os 
pacientes recebam a quimioterapia proposta seja com intensão de 
cura, de prolongar a sobrevida ou oferecer o tratamento paliativo.1
O objetivo deste artigo é revisar as evidências e as 
recomendações práticas para melhor proteção dos pa-
cientes contra as complicações cardiológicas durante o 
tratamento oncológico.
RISCO CARDIOVASCULAR EM 
PACIENTES COM CÂNCER
Ao avaliar doença cardiovascular em pacientes com cân-
cer é importante considerar que câncer e doença cardíaca 
compartilham fatores de risco em comum. Idade avançada, 
tabagismo e obesidade são importantes fatores de risco para 
doença cardiovascular e são também associados com desen-
volvimento de diversos tipos de câncer.2 É também sabido que o 
câncer por si exacerba a doença cardiovascular, provavelmente 
criando um estado sistêmico pró-inflamatório. Dados recentes 
derivados de uma heterogênea coorte de pacientes com câncer, 
virgens de tratamento, mostram que as concentrações de vá-
rios biomarcadores de doença cardiovascular e inflamatórios 
crescem com aumento do estadiamento do câncer.3
Além disso, no momento em que o câncer é detectado, 
muitos pacientes já possuem doença cardíaca estabelecida ou 
subclínica. Por exemplo, em pacientes com Leucemia mieloide 
crônica (LMC), o tratamento com inibidores de tirosina quinase 
(ITQ) transformaram uma doença anteriormente fatal em uma 
doença crônica sendo estes pacientes candidatos a uso pro-
longado destes agentes.4 Estudo realizado para identificar a 
prevalência de doença cardiovascular (DCV) e de fatores de 
risco cardiovasculares em uma coorte de 1629 pacientes com 
LMC nos Estados Unidos comparados com a população geral 
americana encontrou que as taxas de prevalência anuais nos 
pacientes com LMC eram 1,3 a 3,5 vezes maiores para doen-
ça cardiovascular e 20 a 40% maior para hipertensão arterial 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):313-8
314
sistêmica, diabetes e obesidade.5 Os resultados deste estudo 
enfatizam a necessidade de avaliar e monitorizar pacientes 
para DCV e fatores de risco em uma equipe multidisciplinar 
que inclua hematologistas, oncologistas e cardiologistas. 
Essa associação entre câncer e doença cardiovascular 
se torna ainda mais evidente nos pacientes com câncer de 
próstata, segundo câncer mais comum entre os homens 
no Brasil (atrás apenas do câncer de pele não-melano-
ma),6 onde estima-se que 33% destes pacientes apresentem 
doença cardiovascular associada.7 A presença de doença 
cardiovascular basal se torna ainda mais relevante quando 
o paciente necessita ser exposto a terapia com potencial 
toxicidade cardiovascular. Nos pacientes com câncer de 
próstata localmente avançado e metastático, a terapia de 
privação androgênica (TPA) desempenha papel essencial 
no seu tratamento. Baixos níveis de testosterona se asso-
ciam ao aumento do risco cardiovascular, sendo o risco 
atribuído às alterações metabólicas similares a síndrome 
metabólica. Efeitos metabólicos dos baixos níveis de tes-
tosterona predispõem ao aumento do risco cardiovascular 
em longo prazo.8 Porém, estudos observacionais mostraram 
um aumento consistente no risco de eventos cardiovas-
cularesem pacientes com câncer de próstata expostos a 
terapia de privação androgênica, sendo o maior risco, nos 
primeiros seis meses da terapia de privação androgênica 
(quando utilizados agonistas GnRH e principalmente em 
homens com múltiplos eventos cardiovasculares prévios, 
no último ano).9 Assim, o risco cardiovascular deve ser ava-
liado ao se propor uma estratégia de bloqueio hormonal, 
podendo influenciar na escolha do agente a ser utilizado. 
É essencial que, ao se identificar um paciente com câncer 
de próstata, candidato a bloqueio da testosterona, com 
risco cardiovascular aumentado, seja oferecido ao paciente 
não só a melhor terapia para o tratamento do câncer de 
próstata, mas também estratégias que ajudem a tratar a 
doença cardiovascular.10 Uma abordagem é a utilização 
do algoritmo ABCDE (Tabela 1), no qual são destacados 
os pontos principais de prevenção para redução do risco 
cardiovascular nos pacientes com câncer de próstata.8 
Eventos cardiovasculares futuros podem ser uma ameaça 
para a sobrevida e para a qualidade de vida de pacientes que 
entram em remissão do câncer. Doença cardiovascular é a 
principal causa de morte 10 anos após o diagnostico de câncer 
de mama.11 Em muitos países, mais de 75% das mulheres 
sobrevivem mais de 10 anos após diagnóstico de câncer de 
mama, enfatizando a importância da abordagem preventiva 
da doença cardiovascular para melhora da sobrevida geral.
Assim, ao avaliarmos um paciente com câncer candidato 
a terapia com potencial cardiotóxico, a primeira etapa para 
prevenção de cardiotoxicidade é ter uma abordagem proativa 
através da identificação de pacientes de maior risco cardiovas-
cular podendo-se utilizar as ferramentas de cálculos de risco 
cardiovascular, o que permite identificar o risco individual e assim 
permitir a instituição de medidas para prevenir e minimizar as 
toxicidades metabólicas e cardiovasculares durante o tratamento 
oncológico, garantido também melhora da sobrevida global.
AVALIAÇÃO DO RISCO DE 
CARDIOTOXICIDADE
É útil contextualizar o racional da prevenção de cardiotoxici-
dade baseando-se no sistema de estadiamento de insuficiência 
cardíaca da American Heart Association,12 onde se enfatiza que 
a disfunção ventricular sintomática é geralmente um estado 
tardio prevenível decorrente de um processo crônico. Como 
discutido previamente, pacientes com câncer habitualmente 
possuem fatores de risco para doenças cardiovasculares, 
como diabetes ou hipertensão arterial sistêmica e estes irão 
atuar juntamente com os fatores relacionados ao tratamento 
do câncer para aumentar o risco cardiovascular. Assim, o 
primeiro passo para a prevenção de cardiotoxicidade é a uma 
avaliação clínica e cardiovascular cuidadosa identificando 
fatores de risco modificáveis e não modificáveis. É importante 
averiguar a exposição a outros tratamentos oncológicos pré-
vios, como quimioterapia e/ou radioterapia. Durante a avaliação 
basal, é importante elucidar junto à equipe de oncologia qual 
o protocolo de tratamento planejado identificando as drogas, 
doses e duração. Em seguida, documentar os fatores de risco 
cardiovasculares e a presença de sintomas cardiovasculares, 
além de exame físico cuidadoso. A definição dos exames 
complementares deve ser individualizada de acordo com o 
risco individual e protocolo de tratamento oncológico proposto. 
Esta avaliação basal é uma oportunidade valiosa de modificar 
os fatores de risco, prevenir a progressão de doença cardíaca 
estrutural assintomática e identificar doença cardiovascular 
estabelecida. A mudança do regime quimioterápico baseado 
na avaliação cardiovascular é uma decisão complexa e que 
exige uma abordagem multidisciplinar.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DE 
CARDIOTOXICIDADE
A prevenção primária de cardiotoxicidade inclui as me-
didas farmacológicas e não farmacológicas que podem ser 
oferecidas aos pacientes, antes de serem expostos a terapia 
com potencial cardiotóxico.
Testes genéticos 
Fatores genéticos podem explicar, em parte, as diferenças 
na incidência de cardiotoxicidade observadas em diversos 
Tabela 1. Proposta de algoritmo para redução do risco cardiovascular 
em pacientes com câncer de próstata.
ABCDE Algorítmo para acompanhamento de pacientes 
com Câncer de Próstata
A Atenção Mais atenção aos pacientes com sinais e sintomas cardiovasculares
Aspirina
81mg de aspirina diariamente para 
prevenção primária ou secundária de 
eventos cardiovasculares
B (Blood pressure) Pressão sanguínea Meta de PA < 140/90 mmHg
C Colesterol Terapia com estatinas de alta intensidade para DCV ou hiperlipidemia preexistentes
Cigarro Terapia e aconselhamento antitabagismo
D Diabetes mellitus
Monitoramento frequente da glicose
Metformina, se possível
Dieta
Dieta rica em frutas, vegetais e grãos 
integrais e baixa em gordura saturada 
com 600UI de vitamina D diariamente e 
ingestão de cálcio adequada (1200mg/d)
E Exercício
150 min/semana de atividade física 
de intensidade moderada ou 75 min/
semana de atividade física de alta 
intensidade
DCV – doença cardiovascular. adaptado de referência 8.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):313-8
315
CARDIOPROTEÇÃO DURANTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO
esquemas de quimioterapia de acordo com a susceptibilidade 
individual. Estudos têm identificado polimorfismos genéticos 
envolvidos na absorção, distribuição e eliminação dos an-
tracíclicos que podem impactar no risco de miocardiopatia 
induzida por esse fármaco.13,14
Mutações no alelo C282Y do gene HFE associado com 
hemocromatose hereditária tem sido relacionadas a um risco 
nove vezes maior de lesão miocárdica em crianças com 
leucemia linfocítica tratadas com doxorrubicina.15 
São necessários estudos maiores e prospectivos para 
validar estes resultados iniciais permitindo a incorporação da 
avaliação genética na predição do risco de cardiotoxicidade.
MUDANÇAS NA ADMINISTRAÇÃO 
DE QUIMIOTERAPIA
Vários estudos têm investigado estratégias para re-
dução da toxicidade dos quimioterápicos mediante mu-
dança de dose, estrutura farmacológica e no esquema 
de administração. 
Os derivados das antraciclinas estão entre as drogas 
mais estudadas. A limitação da dose de antraciclina tem sido 
adotada por quase todos os protocolos dado a seu efeito 
cardiotóxico ser claramente dose dependente. Modificar a 
estrutura da droga para melhorar suas propriedades tera-
pêuticas e farmacológicas é também uma estratégia utiliza-
da. Epirrubicina, idarrubicina e mitoxantrona são análogos 
da antraciclina que têm um potencial menos cardiotóxico 
que a doxorrubicina. Uma dose acumulada de 900 mg/m2 
de epirrubicina parece ser equivalente a 600 mg/m2 de 
doxorrubicina em relação a eficácia, mas a 450mg/m2 em 
cardiotoxicidade.16 Uma metanálise de 13 estudos encon-
trou diferenças significativas na incidência de insuficiência 
cardíaca entre epirrubicina (análogo da antraciclina e com 
menor efeito cardiotoxico) e doxorrubicina,mostrando o 
efeito menos cardiotoxico da epirrubicina, embora com 
intervalo de confiança largo.1 No futuro, o desenvolvimento 
de análogos de antraciclina que atuam especificamente na 
isoenzima topoisomerase 2α (evitando a topoisomerase 2β) 
tem potencial de ser menos cardiotóxico. 
A infusão contínua de antraciclina, no lugar de infusão em 
bolus tem sido reportado ser menos cardiotóxica. Entretanto, 
uma metanálise de quatro estudos com 410 pacientes mos-
trou resultados inconclusivos devido a substancial heteroge-
neidade entre os estudos, que não permitiu uma conclusão 
definitiva sobre o efeito desta abordagem na prevenção de 
disfunção ventricular.17 Além disso, esta prática aumenta o 
tempo de permanência hospitalar, custo e risco de mucosite.
Formulações de doxorrubicina lipossomais foram desen-
volvidas por vários motivos, um deles foi a melhora dos perfis 
de toxicidade. É bem claro que formulações lipossomais tem 
perfil tóxico menor, comparado à doxorrubicina convencional.18 
Um estudo comparativo randomizado em 509 pacientes com 
câncer de mama metastáticoe funções cardíacas normais 
receberam doxorrubicina lipossomal ou doxorrubicina con-
vencional. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) 
foi avaliada em múltiplas ocasiões, para determinar o efeito de 
cada medicação na função cardíaca. O estudo concluiu que a 
taxa de progressão livre de eventos era de 6,9 contra 7,8 meses 
(HR 3,6; 95% CI 1,58-6,31; p<0,001). Igualmente, concluiu que 
o risco de cardiotoxicidade era maior com a doxorrubicina do 
que com a doxorrubicina lipossomal (HR 3,16; 95% CI 1,58-
6,31; p<0,001). Houve menos alopécia, náusea, vômitos e 
neutropenia com a doxorrubicina lipossomal. Eritrodisestesia 
palmoplantar, estomatite e mucosite foram mais comuns com 
a doxorrubicina lipossomal do que com a doxorrubicina. O 
estudo concluiu que a doxorrubicina lipossomal tem eficácia 
similar, comparada à doxorrubicina, porém menor toxicidade.18,19
EXERCÍCIOS FÍSICOS
A prática de atividade física é um importante fator prog-
nóstico para melhora da sobrevida na população de pacientes 
oncológicos e na população geral. Existe um interesse cres-
cente para avaliar o benefício da prática de atividade física 
nos desfechos oncológicos. A atividade física como estratégia 
de prevenção de cardiotoxicidade em pacientes em uso de 
quimioterapia tem trazido resultados mistos. Em um estudo 
prospectivo com 2973 mulheres em tratamento de câncer 
de mama não metastático, foi encontrado que aquelas que 
praticaram atividade física equivalente a 9 METS-hora ou mais 
por semana apresentaram uma redução de 23% no risco de 
eventos cardiovasculares, comparados com mulheres que 
se exercitavam menos que 9 MET-hora/semana.20
Por outro lado, um estudo não controlado mostrou que 
exercícios aeróbicos, como terapia adjunta ao uso de tras-
tuzumabe, não preveniu dilatação do ventrículo esquerdo ou 
redução da fração de ejeção.21 Apesar do papel da atividade 
física para prevenção de cardiotoxicidade ter sido promissor 
em modelos animais, estudos randomizados controlados em 
larga escala são necessários para avaliar sua efetividade 
na prevenção de cardiomiopatia induzida por antraciclina.
ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS 
CARDIOPROTETORAS
Uma abordagem para prevenção primária de cardiotoxi-
cidade seria o tratamento universal para todos os pacientes 
recebendo terapia cardiotóxica com inibidores da enzima 
conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do re-
ceptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores, estatinas 
e dexrazoxane. Vários estudos já abordaram o papel da 
profilaxia medicamentosa de cardiotoxicidade como pode 
ser visto na Tabela 2.
Entretanto, muitos dos estudos disponíveis envolvem 
pacientes expostos a altas doses de antraciclinas, o que rara-
mente é utilizado nos esquemas atuais. Um ponto importante 
a se considerar é a capacidade dos pacientes oncológicos 
em tolerar o tratamento medicamentoso profilático. Se é 
esperado que o paciente desenvolva anorexia, desidratação, 
hipotensão, insuficiência renal, dor muscular ou outros efeitos 
adversos da quimioterapia, o balanço entre risco-benefício 
do tratamento profilático pode evitar o inicio das medicações. 
Uma abordagem possível é para os pacientes que já fazem 
uso de medicação anti-hipertensiva ou antiarrítmica é a sua 
substituição, quando factível, por drogas com potencial de 
cardioproteção durante o tratamento oncológico.
DEXRAZOXANE
Dexrazoxane é o único agente cardioprotetor aprovado 
para cardiotoxicidade induzida por antraciclina.23 É um agente 
cardioprotetor eficaz em diversos tipos de cânceres, em crian-
ças e adultos tratados com antracíclicos.24,25 Na população 
pediátrica, principalmente nos tumores hematológicos em 
que, altas de doses de antraciclinas são esperadas, o uso do 
dexrazoxane já foi amplamente avaliado em vários estudos 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):313-8
316
clínicos, com seguimento de décadas após o tratamento, 
certificando a eficácia protetora contra cardiotoxicidade e 
segurança desta droga neste grupo de pacientes. Inicialmen-
te, atribuía-se o efeito cardioprotetor do dexrazoxane a sua 
habilidade de quelação do ferro.26 Lyu e col.27 demonstraram 
que dexrazoxane modifica a configuração da Top2b impedindo 
a ligação da antraciclina ao complexo top2b.
No cenário do câncer de mama, diversos estudos têm 
demostrado a eficácia do dexrazoxane na redução da toxici-
dade cardíaca, nos regimes contendo antraciclina, tanto no 
contexto do tratamento adjuvante inicial, quanto na doença 
metastática e avançada, em que se espera utilização de 
doses maiores ou re-exposição à antraciclina.
Em dois estudos multicêntricos28,29 foi demonstrado sua 
eficácia cardioprotetora. Foram estudados 500 pacientes com 
câncer de mama avançado em programação de uso de antra-
ciclina, randomizados para receber placebo ou dexrazoxane. A 
razão das chances de ocorrência de eventos cardíacos no grupo 
placebo comparado com dexrazoxane foi de 2,63 (intervalo de 
confiança 95%: 1,61 a 4,.27, p < 0,001) e 2,00 (intervalo de 
confiança 95%: 1,01 a 3,.96, p < 0,038) estabelecendo clara-
mente a eficácia da droga na prevenção de lesão cardíaca por 
antraciclina (Tabela 2). Sua utilização nos regimes de tratamento 
atuais, em doença não metastática, principalmente associados 
aos agentes bloqueadores HER2, ainda é objeto de investigação.
BETABLOQUEADORES, 
BLOQUEADORES DO SISTEMA 
RENINA-ANGIOTENSINA –
ALDOSTERONA E ESTATINAS
Líder entre os agentes cardioprotetores estão os beta-
bloqueadores e os que atuam no sistema renina-angioten-
sina (IECA, BRA). Vários agentes dessas categorias foram 
estudados com quimioterapias em estudos prévios e foram 
encontrados sinais de benefícios, porém conclusões defini-
tivas para a prática não foram apresentadas.30,31 
 Os maiores benefícios foram encontrados em pacientes 
que utilizaram doses altas acumuladas de antracíclico. Mais 
recentemente, os estudos PRADA e MANTICORE foram apre-
sentados com potencial de impactarem no padrão de práticas 
no campo da terapia do câncer de mama. Ambos os estudos 
foram análises prospectivas da prevenção da cardiotoxicidade 
de antraciclinas e trastuzumabe especificamente, em estágios 
iniciais de câncer de mama.30 O estudo PRADA, um ensaio 
clínico duplo-cego, randomizou 130 mulheres em estágio inicial 
de câncer de mama para o uso de candesartana, succinato de 
metoprolol ou placebos em paralelo com terapia oncológica.32 
Ressonância magnética cardíaca foi feita para avaliar a FEVE. O 
estudo concluiu que em pacientes em estágio inicial de câncer 
de mama, tratados com quimioterapia baseada em antraciclina, 
o metroprolol não afetou a diminuição global da FEVE, porém a 
candesartana promoveu proteção contra a diminuição precoce 
da FEVE. Por outro lado, o MANTICORE mostrou um benefício 
de ambos, perindopril e bisoprolol, em prevenir a diminuição 
da FEVE durante o tratamento com trastuzumabe.33
Para manter esses achados do PRADA e MANTICORE 
em perspectiva, devemos apontar que estudos de cardiopro-
teção anteriores mostraram uma ampla variação no impacto 
dos betabloqueadores e agentes IECA e BRA na redução de 
FEVE em pacientes oncológicos.34-36 Além disso, os efeitos 
colaterais das medicações cardíacas são significativos e 
especialmente difíceis de lidar durante a época de quimio-
terapia. Efeitos colaterais provocaram um nível subótimo de 
adesão em quase todos os ensaios até agora. Editoriais de 
vários especialistas na área estimulam precaução antes de 
adotar o uso profilático dos ACEI e betabloqueadores para 
prevenção primária de cardiotoxicidade em oncologia.
Antagonistas de aldosterona, que têm como alvo o passo 
final da via renina-angiotensina-aldosterona e têm grande 
utilidade no tratamento de insuficiência cardíaca sistólica 
sintomática, têm se mostrado promissores como agentes 
cardioprotetores. Em um estudo randomizado, 83 mulheres 
com câncer de mama foram tratadas com espironolactona (25 
mg/dia) ou placebo, começando uma semana antes, e termi-
nando três semanas após o tratamento com antraciclina.Em 
contraste com as pacientes tratadas com placebo, as pacientes 
no grupo da espironolactona não sofreram uma diminuição 
significativa da fração de ejeção do VE ou nos parâmetros de 
função diastólica após a terapia com antraciclina.37 
A terapia com estatinas representa outra área da medicina 
cardiovascular que vem sendo estudada tanto prospectivamente 
quanto retrospectivamente. Estatinas têm efeitos colaterais 
Tabela 2. Resumo dos estudos mais significantes para cardioproteção durante a terapia oncológica.
Medicamento Dose alvo
Mudança 
FEVE: med. 
(%)
Mudança 
FEVE: placebo 
(%)
Valor p Taxa ICC: medicam.
Taxa ICC: 
placebo
Terapia 
oncológica Ref.
β-bloqueadores HR 0,8
Metoprolol 100 mg 0,4 2,6 NS A ± T [29,30]
Bisoprolol 10 mg 1 5 < 0,05 Tx, C, T [29]
ACE-I/ARB
Candesartana 32 mg 0,8 2,6 0,026 A ± T [29,30]
Perindopril 8 mg 3 5 < 0,05 Tx, C, T [30]
ACEI + β-bloqueador 
(enalapril/carvedilol)
20 mg / 
25mg 0,17 3,28 0,04
Baseado 
em A [33]
Estatinas
Atorvastatina 40 mg 1,2 7,9 0,144 HR para ICC 0,3 (p = 0,04)
Baseado 
em A [37]
Várias estatinas 2,5 5,1 0,0003 Baseado em A [37]
Dexrazoxano* 10:1 3% 22% 5 FU, A, C [28]
A terceira e quarta colunas demonstram as quedas relativas da FEVE para pacientes oncológicos tratados com e sem o agente protetor. As doses de ACEI/ARB e betabloquea-
dores foram escalonadas por tolerância nos ensaios referidos. PBO placebo, NS não significante, A antraciclina, T trastuzumabe, C (ciclofosfamida), Tx taxanos.
* Dexrazoxano dosado na proporção 10:1 para a dose de doxorrubicina e dado em infusão IV (p < 0,0001).
adaptado de referência 22.
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317
CARDIOPROTEÇÃO DURANTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO
diferentes dos ACEI e betabloqueadores e têm demonstrado um 
efeito protetor contra a cardiotoxicidade induzida por quimiote-
rapia.37 O estudo prospectivo mais relevante foi um duplo-cego 
randomizado, com 40 pacientes divididos em dois grupos. Os 
pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção do ventrículo 
esquerdo ou história de doença arterial coronariana foram ex-
cluídos. O primeiro grupo recebeu atorvastatina 40mg/dia antes 
da quimioterapia por seis meses, independentemente do perfil 
lipídico. Ecocardiograma foi realizado antes e seis meses após 
a quimioterapia. O grupo tratado com estatina não demonstrou 
nenhuma elevação da PCR de alta sensibilidade após a qui-
mioterapia, mas ela encontrou-se elevada no grupo controle 
(3,84 ± 0,89 vs. 5,43 ± 1,78 mg/dl, p < 0,0001). Referente às 
analises da FEVE, não houve redução da FEVE no grupo das 
estatinas (61,3 ± 7,9 vs. 62,6 ± 9,3 %, p = 0,144), mas houve 
uma redução estatisticamente significante da FEVE no grupo 
controle (62,9 ± 7,0 vs. 55,0 ± 9,5 %, p < 0,0001). Apenas um 
paciente no grupo das estatinas foi registrado com FEVE <50%, 
porém houve cinco pacientes no grupo controle com a FEVE 
reduzida abaixo de 50%. O estudo concluiu que no grupo das 
estatinas não teve redução da FEVE ou mudança nos parâmetros 
sistólico final (30,3 ± 5,4 vs. 32,3 ± 5,4 mm, p <0,0001) tampou-
co no diastólico final (47,2 ± 5,2 e 49,2 ±6,2 mm, p <j0,013).38 
Os resultados dos ensaios clínicos mostram que drogas 
comumente utilizadas, inibidores da enzima conversora de 
angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina e 
betabloqueadores podem atenuar os efeitos subclínicos em 
curto prazo da cardiotoxicidade induzida por quimioterapia. 
Entretanto, alguns dos ensaios avaliados não são relevantes para 
a população de mulheres com exposição limitada à antraciclina, 
e alguns desfechos clinicamente relevantes de disfunção do VE 
assintomática ou insuficiência cardíaca sintomática não foram 
avaliados. Além disso, os efeitos cardioprotetores do bloqueio 
neuro-hormonal foram variáveis, dependendo do agente utiliza-
do. Por esses motivos, não há dados suficientes para sustentar 
o uso profilático de antagonistas neuro-hormonais em pacientes 
recebendo quimioterapia potencialmente cardiotóxica.39 
Entretanto o uso destes agentes para tratar fatores de 
risco cardiovasculares pré-existentes, como hipertensão e 
dislipidemia, podem levar a algum grau de cardioproteção. 
Acredita-se que marcadores precoces de cardiotoxicidade, 
como uma mudança no strain longitudinal do VE por ecocardio-
grafia ou um aumento na troponina I durante a quimioterapia, 
podem identificar um grupo de pacientes em alto risco para 
desenvolver cardiomiopatia induzida por quimioterapia e po-
dem se beneficiar com os bloqueadores neuro-hormonais.40
Vários ensaios randomizados, fase 3, em andamento ou 
concluídos, porém não publicados, poderão nos fornecer 
mais dados sobre os efeitos da cardiotoxicidade, como 
o NCT01988571, NCT01009918 e o NCT01968200 e dois 
estudos europeus em andamento.41,42
CONCLUSÃO
A crescente cooperação entre oncologistas e cardiolo-
gistas deve ser usada para desenvolver uma opinião espe-
cializada, guidelines baseados em consensos para controle, 
prevenção e cuidados de indivíduos com cardiotoxicidade 
induzida por quimioterapia. Pesquisas adicionais são ne-
cessárias para avaliar os benefícios do controle cardíaco 
expandido e da terapia cardioprotetora profilática em longo 
prazo, principalmente no cenário do câncer de mama em 
pacientes com exposição limitada a antraciclina ou regimes 
de antraciclina seguida por trastuzumabe. Como colocado 
durante o Colóquio Internacional de Cardio-Oncologia em 
2014 “não devemos recusar o tratamento ideal aos pacientes 
por preocupações com a cardiotoxicidade. Excelência em 
avaliar e controlar o risco-benefício será crucial para o futuro 
da cardio-oncologia”.43
A ênfase de agora em diante deverá ser na identificação de 
pacientes com risco de desenvolvimento de eventos cardíacos 
relacionados ao tratamento oncológico. Também é essencial 
determinar a importância do cuidado prestado e estabelecer 
essa importância como um aspecto integral de futuros estu-
dos. A atual escassez de evidências de alto nível não deve 
nos deter, mas sim nos motivar a chegar a um ponto comum 
em que a evidência clínica mais recente e a importância de 
fornecer assistência se tornem dois lados da mesma moeda.44
AGRADECIMENTO
Agradecimento a Yolanda Martins Faria Ornellas pela 
ajuda na elaboração deste manuscrito.
CONFLITOS DE INTERESSE
A autora declarou não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Witteles RM, Bosch X. Myocardial protection during cardiotoxic 
chemotherapy. Circulation. 2015; 10;132(19):1835-45.
2. Vineis P, Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. 
Lancet. 2014;383:549–57. 
3. Pavo N, Raderer M, Hülsmann M, Neuhold S, Adlbrecht C, Strunk 
G, et al. Cardiovascular biomarkers in patients with cancer and their 
association with all-cause mortality. Heart. 2015;101:1874–80. 
4. Moslehi JJ, Deininger M Tyrosine kinase inhibitor–associa-
ted cardiovascular toxicity in chronic myeloid leukemia. J Clin 
Oncol. 2015;33(35):4210-8.
5. Coutinho AD, Makenbaeva D, Farrelly E, Landsman-Blumberg 
PB, Lenihan DElevated Cardiovascular Disease Risk in Patients 
With Chronic Myelogenous Leukemia Seen in Community-ba-
sed Oncology Practices in the United States. Clin Lymphoma 
Myeloma Leuk. 2017;17(10):676-683.
6. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposde-
cancer/site/home/prostata Acesso em: 19/10/2017.
7. Disponível em: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html 
Acesso em: 19/10/2017.
8. Bhatia N, Santos M, Jones LW, Beckman JA, Penson DF, Morgans 
AK, et al. Cardiovascular effects of androgen deprivation therapy for 
the treatment of prostate cancer. Circulation. 2016;133(5):537-41.
9. Basaria S. Cardiovascular disease associated with androgen-deprivation 
therapy: time to give it due respect. J Clin Oncol. 2015;33(11):1232-4.
10. Albertsen PC, Klotz L, Tombal B, Grady J, Olesen TK, Nilsson J. 
Cardiovascular morbidity associated with gonadotropin releasing 
hormone agonists and an antagonist.Eur Urol. 2014;65(3):565-73.
11. PatnaikJL, Byers T, Diguiseppi C, Dabelea D, Denberg TD. Cardio-
vascular disease competes with breast cancer as the leading cause of 
death for older females diagnosed with breast cancer: a retrospective 
cohort study. Breast Cancer Res. 2011;13:R64. 
12. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats 
TG, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 
guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. 
Circulation. 2010;119:e391–e479. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):313-8
318
13. Blanco JG, Leisenring WM, Gonzalez-Covarrubias VM, Kawashima TI, 
Davies SM, Relling MV, et al. Genetic polymorphisms in the carbonyl 
reductase 3 gene CBR3 and the NAD(P)H:quinone oxidoreductase 1 
gene NQO1 in patients who developed anthracycline-related conges-
tive heart failure after childhood cancer. Cancer. 2008;112:2789–95.
14. Visscher H, Ross CJ, Rassekh SR, Barhdadi A, Dubé MP, Al-Saloos H, et 
al. Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety Consortium. 
Pharmacogenomic prediction of anthracycline-induced cardiotoxicity 
in children. J Clin Oncol. 2012;30:1422–8. 
15. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Kutok JL, Miller TL, Colan SD, Neuberg DS, 
et al. Impact of hemochromatosis gene mutations on cardiac status 
in doxorubicin-treated survivors of childhood high-risk leukemia. 
Cancer. 2013;119:3555–62. 
16. Barry E, Alvarez JA, Scully RE, Miller TL, Lipshultz SE. Anthracycli-
ne-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and 
management. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:1039–58. 
17. Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, Levitt G, Verrill M, Canney P, et 
al. Cardiotoxicity of anthracycline agents for the treatment of cancer: 
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. 
BMC Cancer. 2010;10:337. 
18. Lien MY, Liu LC, Wang HC, Yeh MH, Chen CJ, Yeh SP, et al. Safety 
and efficacy of pegylated liposomal doxorubicin-based adjuvant 
chemotherapy in patients with stage I-III triple-negative breast cancer. 
Anticancer Res. 2014;34(12):7319–26. 
19. O’Brien ME, Wigler N, Inbar M, Rosso R, Grischke E, Santoro A, et 
al. Reduced cardiotoxicity and comparable efficacy in a phase III 
trial of pegylated liposomal doxorubicin HCl (CAE-LYX/Doxil) versus 
conventional doxorubicin for first-line treatment of metastatic breast 
cancer. Ann Oncol. 2004;15(3):440–9. 
20. Jones LW, Habel LA, Weltzien E, Castillo A, Gupta D, Kroenke CH, et 
al. Exercise and risk of cardiovascular events in women with nonme-
tastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2016;34:2743–9.
21. Haykowsky MJ, Mackey JR, Thompson RB, Jones LW, Paterson DI. 
Adjuvant trastuzumab induces ventricular remodeling despite aerobic 
exercise training. Clin Cancer Res. 2009;15(15):4963-7.
22. Fanous I, Patrick D. Cancer treatment-related cardiac toxicity: prevention, 
assessment and management. Med Oncol. 2016;33(8):1-11.
23. U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety and Availability. 
FDA statement on dexrazoxane. Jul 20, 2011. Disponível em: 
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm263729.htm [Acesso 
em: 27 Jul 2017.
24. Lipshultz SE, Scully RE, Lipsitz SR, Sallan SE, Silverman LB, et al. 
Assessment of dexrazoxane as a cardioprotectant in doxorubicin-trea-
ted children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia: long-term 
follow-up of a prospective, randomised, multi-centre trial. Lancet 
Oncol. 2010;11:950–61. 
25. Speyer JL, Green MD, Zeleniuch-Jacquotte A, Werns JC, Rey M, Kramer 
JSE, Ferrans V, et al. ICRF-187 permits longer treatment with doxorubicin 
in women with breast cancer. J Clin Oncol. 1992;10:117–27. 
26. Bhatia N, Santos M, Jones LW, Beckman JA, Penson DF, Mor-
gans AK, et al. Cardiovascular Effects of Androgen Deprivation 
Therapy for the Treatment of Prostate Cancer ABCDE Steps to 
Reduce Cardiovascular Disease in Patients With Prostate Cancer. 
Circulation. 2016;133(5):537-41.
27. Lyu YL, Kerrigan JE, Lin CP, Azarova AM, Tsai YC, Ban Y,, et al. To-
poisomerase IIbeta mediated DNA double-strand breaks: implications 
in doxorubicin cardiotoxicity and prevention by dexrazoxane. Cancer 
Res. 2007;67: 8839–46. 
28. Swain SM, Whaley FS, Gerber MC, Ewer MS, Bianchine JR, Gams 
RA.Delayed administration of dexrazoxane provides cardioprotection 
for patients with advanced breast cancer treated with doxorubicin-
-containing therapy. J Clin Oncol. 1997;15:1333–40. 
29. Swain SM, Whaley FS, Gerber MC, Weisberg S, York M, Spicer D, 
et al. Cardioprotection with dexrazoxane for doxorubicin- containing 
therapy in advanced breast cancer. J Clin Oncol. 1997;15:1318–32. 
30. Pituskin E, Haykowsky M, Mackey JR, Thompson RB, Ezekowitz 
J, Koshman S, et al. Rationale and design of the Multidisciplinary 
Approach to Novel Therapies in Cardiology Oncology Research Trial 
(MANTICORE 101-Breast): a randomized, placebo-con- trolled trial 
to determine if conventional heart failure pharma- cotherapy can 
prevent trastuzumab-mediated left ventricular remodeling among 
patients with HER2? early breast cancer using cardiac MRI. BMC 
Cancer. 2011;11:318. 
31. Yun S, Vincelette ND, Abraham I. Cardioprotective role of beta- blockers 
and angiotensin antagonists in early-onset anthracycli- nes-induced 
cardiotoxicity in adult patients: a systematic review and meta-analysis. 
Postgrad Med J. 1081;2015(91):627-33.
32. Gulati G, Heck SL, Ree AH, Hoffmann P, Schulz-Menger J, Fagerland 
MW, et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast 
cancer therapy (PRADA): a 2 9 2 factorial, randomized, placebo-con-
trolled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol. Eur 
Heart J. 2016;37(21):1671–80. 
33. Pituskin E, Mackey J, Koshman S. MANTICORE 101: multi- disciplinary 
approach to novel therapies in cardio-oncology research. In: San Anto-
nio breast cancer symposium. December 9–12, 2015: San Antonio, TX. 
34. Liu L, Liu ZZ, Liu YY, Zheng ZD, Liang XF, Han YL, et al. Preventive effect 
of low-dose carvedilol combined with candesartan on the cardiotoxicity 
of anthracycline drugs in the adjuvant chemotherapy of breast cancer. 
Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2013;35(12):936–40. 
35. Georgakopoulos P, Roussou P, Matsakas E, Karavidas A, Anagnos-
topoulos N, Marinakis T, et al. Cardioprotective effect of metoprolol 
and enalapril in doxorubicin-treated lymphoma patients: a prospective, 
parallel-group, randomized, controlled study with 36-month follow-up. 
Am J Hematol. 2010;85(11):894–6. 
36. Bosch X, Rovira M, Sitges M, Domènech A, Ortiz-Pérez JT, de Caralt 
TM, et al. Enalapril and carvedilol for preventing chemotherapy-in-
duced left ventricular systolic dysfunction in patients with malignant 
hemopathies: the OVERCOME trial (preventiOn of left Ventricular 
dysfunction with Enalapril and caRvedilol in patients submitted to 
intensive ChemOtherapy for the treatment of Malignant hEmopathies). 
J Am Coll Cardiol. 2013;61(23):2355–62. 
37. Akpek M, Ozdogru I, Sahin O, Inanc M, Dogan A, Yazici C, et al. 
Protective effects of spironolactone against anthracycline-induced 
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2015;17:81–9. 
38. Seicean S, Seicean A, Plana JC, Budd GT, Marwick TH.Effect of 
statin therapy on the risk for incident heart failure in patients with breast 
cancer receiving anthracycline chemotherapy: an observational clinical 
cohort study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(23):2384–90. 
39. Norgard NB1, Hempel C. Prevention of Chemotherapy Induced 
Cardiomyopathy. Curr Heart Fail Rep. 2017 Feb;14(1):1-6. 
40. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, et al. Early 
detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy- treated 
patients. Am J Cardiol. 2011;107:1375–80. 
41. Pituskin E, Haykowsky M, McNeely M, Mackey J, Chua N, Paterson 
I. Rationale and design of the multidisciplinary team IntervenTion in 
cArdio-oNcology study (TITAN). BMC Cancer. 2016;16:733. 
42. Pituskin E, Haykowsky M, Mackey JR, Thompson RB, Ezekowitz 
J, Koshman S, et al. Rationale and design of the Multidisciplinary 
Approach to NovelTherapies in Cardiology Oncology Research Trial 
(MANTICORE 101–Breast): a randomized, placebo-controlled trial to 
determine if conventional heart failure pharmacotherapy can prevent 
trastuzumab-mediated left ventricular remodeling among patients with 
HER2+ early breast cancer using cardiac MRI. BMC Cancer. 2011;11:318. 
43. Ewer M, Gianni L, Pane F, Sandri MT, Steiner RK, Wojnowski L, et 
al. Report on the international colloquium on cardio-oncology (Rome, 
12–14 March 2014). Ecancermedicalscience.2014;8:433. 
44. Levis BE, Binkley PF, Shapiro CL.. Cardiotoxic effects of anthracycli-
ne-based therapy: what is the evidence and what are the potential 
harms?. Lancet Oncol. 2017;18(8):e445-e456. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):313-8
319
REVISÃO/REVIEW
RESUMO
A melhora das opções de tratamento oncológico nas últimas décadas tem resultado 
em aumento significativo da sobrevida desses pacientes, promovendo uma verdadeira 
mudança no paradigma terapêutico do paciente oncológico, que passa a ser, cada 
vez mais, compreendido como indivíduo com doença de evolução crônica e, portanto, 
suscetível a várias complicações clínicas durante o seu acompanhamento. Em pacientes 
com doença oncológica e sobrevida prolongada, o risco agregado de doença cardiovas-
cular aproxima-se do observado em pacientes tabagistas. A identificação dos pacientes 
oncológicos com alto risco de eventos cardiovasculares deverá ser uma das principais 
estratégias para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular relacionada com 
a terapia contra o câncer. Neste sentido a cardio-oncologia vem para desenvolver a 
interação próxima entre as suas especialidades, investigar novas estratégias, novas 
indicações baseadas em evidências e criar uma expertise interdisciplinar para melhor 
manejar esses pacientes.
Descritores: Câncer; Pacientes; Sobrevida. 
ABSTRACT
Improvements in cancer treatment options in recent decades have led to a significant 
increase in survival of these patients, promoting a real change in the therapeutic paradigm 
of the cancer patient, who is increasingly being seen as an individual with a disease with 
chronic evolution, and therefore susceptible to various clinical complications during follo-
w-up. In patients with cancer and prolonged survival, the additional risk of cardiovascular 
disease is close to that observed in patients who are smokers. Identifying cancer patients 
with a high risk of cardiovascular events should be one of the main strategies for reducing 
cardiovascular morbidity and mortality related to cancer therapy. Cardio-oncology deve-
lops the close interaction between the two specialties, to investigate new strategies and 
evidence-based indications, and create an interdisciplinary expertise that will improve the 
management of these patients.
Descriptors: Cancer; Patients; Survival.
Thiago Liguori Feliciano 
da Silva1
Ludhmila Abrahão Hajjar2,3,4
Roberto Kalil Filho2,3,4
1. Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo, SP, Brasil
2. Instituto do Coração do Hospital 
das Clínica da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo – InCor 
HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
3. Cardio-oncologia do Instituto do 
Câncer do Estado de São Paulo, 
SP, Brasil 
4. Hospital Sírio Libanês, São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência:
Instituto do Coração do Hospital das 
Clínicas da FMUSP. Av. Dr. Enéas de 
Carvalho Aguiar, 44 - Pinheiros, São 
Paulo - SP, 05403-900.
ludhmila@terra.com.br
Recebido em 16/10/2017,
Aceito em 19/10/2017
PERSPECTIVAS FUTURAS EM CARDIO-ONCOLOGIA
FUTURE PERSPECTIVES IN CARDIO-ONCOLOGY
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas houve um grande progresso no 
tratamento do paciente com câncer, em parte por melhora 
nos exames subsidiários, resultando em diagnósticos mais 
precoces quando a doença está mais suscetível à cura e 
em parte devido ao desenvolvimento de agentes e de es-
quemas terapêuticos mais eficazes. Esta melhora ao longo 
do tempo pode ser reconhecida nas estatísticas globais de 
sobrevida de pacientes diagnosticados com câncer em todo 
o mundo. Vários tipos de câncer têm hoje expectativa de 
sobrevida acima de 90% em cinco anos.1 Esta melhora das 
opções de tratamento oncológico tem resultado em aumen-
to significativo da sobrevida destes doentes, criando uma 
verdadeira mudança no paradigma terapêutico do paciente 
oncológico, que passa a ser, cada vez mais, compreendido 
como portador de uma doença de evolução crônica e, por-
tanto, suscetível a várias complicações clínicas durante o 
seu acompanhamento de longo prazo. O grupo de pacientes 
chamados de sobreviventes de câncer são um dos que mais 
crescem nos sistemas de saúde. Acredita-se que existam hoje 
nos Estados Unidos mais de 13 milhões de sobreviventes 
ao câncer e estima-se que este número aumente para 18 
milhões de sobreviventes em 2022.2 
Além disso, sabe-se também que vários agentes, tanto 
quimioterápicos clássicos,3,4 quanto novos quimioterápicos 
assim como a radioterapia5 e o tratamento hormonal,6 uti-
lizados corriqueiramente como parte essencial do arsenal 
terapêutico contra o câncer, podem ter efeitos indesejáveis 
sobre o sistema cardiovascular destes pacientes. 
Outro aspecto a ser salientado, é que, com a melhora 
progressiva da sobrevida de pacientes com câncer em geral, 
sobrevêm outros fatores importantes influenciando a saú-
de destes doentes durante o seguimento em longo prazo. 
Deve-se, assim, ter particular atenção a outras causas de 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):319-21
320
morbi-mortalidade não relacionadas ao câncer durante o 
acompanhamento. Por exemplo, em pacientes acima de 65 
anos com câncer de mama a maior causa de mortalidade 
é, na verdade, a doença cardiovascular, representando, em 
estudo recente, uma mortalidade de aproximadamente 16% 
em seguimento médio de nove anos, comparando-se com 
uma mortalidade por câncer de 15,1% no período.7,8 Muitos 
fatores de risco de doença cardíaca e de câncer de mama 
são comuns como obesidade, hipertensão, tabagismo, hi-
percolesterolemia e diabetes. O tratamento de comorbidades 
é muitas vezes negligenciado após o diagnóstico de câncer 
o que pode ter implicações prognósticas significativas em 
longo prazo. Por outro lado, o manejo das complicações 
cardiovasculares no paciente oncológico também apresenta 
particularidades únicas, que necessitam muitas vezes de uma 
abordagem terapêutica específica, diversa daquela utilizada 
na rotina cardiológica geral. 
É neste cenário de particularidades clínicas deste grupo 
de pacientes que desenvolveu-se a área da cardio-oncologia, 
levando a criação, em varias instituições que hoje ocupam 
posição de liderança cientifica no mundo, de programas de 
Cardio-Oncologia, da Sociedade Internacional de Cardio-on-
cologia e, em nosso meio, a publicação pioneira da I Diretriz 
Brasileira de Cardio-oncologia da SBC,9 além do início do 
primeiro programa de pós-graduação em Cardio-Oncologia 
no Brasil, iniciado em 2017 no ICESP (Instituto do Câncer do 
Estado de São Paulo), filiado a FMUSP. 
A identificação dos pacientes oncológicos com alto risco 
para eventos cardiovasculares deverá ser uma das principais 
estratégias para reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular 
relacionada à terapia contra o câncer. No entanto, recomen-
dações formais atuais para o rastreio e acompanhamento 
desses pacientes são baseadas em evidências limitadas. 
Novas tecnologias vêm sendo utilizadas objetivando diagnós-
ticos mais precisos e precoces. Nesse contexto destacam-se 
o uso dos biomarcadores, de escores de risco, a avaliação 
tridimensional da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, 
a avaliação da disfunção miocárdica pela técnica do Spe-
ckle-tracking (STE) bidimensional, e mais recentemente, 
a deformação miocárdica tridimensional e a Ressonância 
magnética cardíaca (RMC). 
A possibilidade de detecção precoce de disfunção car-
díaca subclínica é atraente, apresentando-se como uma 
promessa para identificação, intervenção e, possivelmente, 
prevenção de desfechoscardíacos indesejados em pacientes 
com câncer. A melhora tecnológica dos métodos de imagem 
vem de encontro à necessidade de meios mais precoces de 
diagnóstico e acompanhamento dos pacientes cardio-onco-
lógicos, trazendo expectativa de diminuição de morbimor-
talidade com aplicação clínica destas novas ferramentas.
Existe um conjunto crescente de evidências indicando 
que pacientes tratados previamente com quimioterapia e 
radioterapia estão sujeitos a um risco cardiovascular aumen-
tado, chegando a um risco sete vezes maior de mortalidade, 
15 vezes maior de insuficiência cardíaca e nove vezes maior 
de acidente vascular cerebral do que a população geral. Em 
sobreviventes em longo prazo da doença oncológica, o risco 
agregado de doença cardiovascular aproxima-se daquele 
observado em pacientes tabagistas. Logo, o uso prévio 
de quimioterápicos, além de estar associado a uma maior 
chance de depressão e sedentarismo, deve ser considerado 
como um novo fator de risco cardiovascular, com atenção 
e acompanhamento similares aos pacientes que possuem 
os fatores de risco tradicionais.10 
Nesse sentido também é necessário levar em conta 
os efeitos do tratamento oncológico sobre o metabolismo 
dos lípides e da glicose. O bloqueio androgênico, o uso 
de inibidores da m-tor e a frequente necessidade do uso 
de corticosteroides nos doentes oncológicos podem trazer 
alterações metabólicas significativas, aumentando o risco 
de complicações vasculares nesta população. 
As definições mais atuais de cardiotoxicidade em diretrizes 
e ensaios clínicos focam em mudanças na fração de ejeção 
do ventrículo esquerdo (FEVE) e no desenvolvimento de sin-
tomas de insuficiência cardíaca. No entanto, a quimioterapia 
e a radioterapia sabidamente afetam não apenas a FEVE de 
repouso, mas sim uma ampla gama de efeitos no sistema 
cardiovascular. Logo, existe a necessidade de ampliar a 
definição para incluir efeitos direitos na estrutura cardíaca 
(e.g fibrose), disfunção diastólica, arritmias, função vascular 
pulmonar e sistêmica, hemostasia e trombose, assim como 
a resposta cardíaca à injúria e estresse.
Além dos efeitos bem estabelecidos da cardiotoxicidade 
precoce, considerável atenção tem sido dada recentemente a 
cardiotoxicidade tardia e seus efeitos, presente principalmente 
em pacientes assintomáticos. 
Atualmente, devido a sua eficácia em reduzir os efeitos 
colaterais da terapia com antraciclinas em pacientes com 
câncer, o dexrazoxane é agente cardioprotetor usado na prá-
tica clínica,11 porém com indicação limitada. Diversos estudos 
clínicos revelam a redução em incidência e severidade da 
disfunção ventricular e efeitos adversos cardíacos em adultos 
e crianças, no entanto, seu uso em alguns tipos de tumores 
pode diminuir a eficácia da terapia e causar mielossupressão, 
tendo seu uso sido mais difundido na população pediátrica.
Novas terapias para o tratamento do câncer de mama 
HER-2 positivo tem surgido, como o lapatinibe, pertuzumab e 
ado-transtuzumabe emtansine,12 sendo o último recentemente 
aprovado para uso pelo FDA (Food and Drug Administration). 
Atuando como um conjugado entre anticorpo e droga, ele 
apenas é liberado após entrar na célula tumoral, o que pos-
sibilita uma redução dos efeitos tóxicos enquanto mantem 
sua eficácia antitumoral. O ensaio clínico deste medicamento 
demonstrou uma pequena incidência de cardiotoxicidade.
Evidências iniciais apontam que os tratamentos clássi-
cos para insuficiência cardíaca, em especial o carvedilol,13 
um betabloqueador com ação antioxidante significativa e o 
enalapril podem ser opção na prevenção no desenvolvimento 
de cardiotoxicidade pós-quimioterapia. Porém, é necessário 
identificar a população correta e o momento da introdução 
desses fármacos. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o envelhecimento da população, a incidência e 
prevalência do câncer e das doenças cardiovasculares vêm 
crescendo simultaneamente e, frequentemente, estão presen-
tes no mesmo paciente. Na verdade, esses dois grupos de 
doença representam mais de 70% da mortalidade relacionada 
a todas as doenças nos países desenvolvidos.
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321
PERSPECTIVAS FUTURAS EM CARDIO-ONCOLOGIA
No momento, a Cardio-oncologia é uma nova disciplina 
médica reconhecida, voltada para desenvolver uma intera-
ção próxima entre as suas especialidades, investigar novas 
estratégias, novas indicações baseadas em evidências e 
criar um expertise interdisciplinar para melhor manejar essa 
crescente categoria de pacientes.
Fica cada vez mais claro que o cuidado conjunto dos pa-
cientes oncológicos, com participação ativa de oncologistas e 
cardiologistas, é o caminho a ser seguido se pretendemos atingir 
uma melhora global do tratamento dos pacientes com câncer. 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
REFERÊNCIAS
1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA 
Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.
2. Siegel R, DeSantis C, Virgo K, Stein K, Mariotto A, Smith T, et al. 
Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J 
Clin. 2012;62(4):220-41.
3. Ewer MS, Von Hoff DD, Benjamin RS. A historical pers-
pective of anthacycline cardiotoxicity. Heart Failure Clin. 
2011;7(3):363-72.
4. Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications of cancer 
therapy. incidence, pathogenesis, diagnosis and management. 
J Am Coll Cardiol. 2009;53(24):2231-47.
5. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac complica-
tions of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol. 2013;61(23):2319-28.
6. Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of androgen depriva-
tion therapy for prostate cancer. J Urol. 2013;189(1 Suppl):S34-42.
7. Seidman A, Hudis C, Pierri MK, Shak S, Paton V, Ashby M, et al. 
Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience. 
J Clin Oncol. 2002;20(5):1215-21.
8. Cardinale D, Bacchiani G, Beggiato M, Colombo A, Cipolla CM. 
Strategies to prevent and treat cardiovascular risk in cancer pa-
tients. Semin Oncol. 2013;40(2):186–98. 
9. Kalil-Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz Mdel P, Galas FR, 
et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-oncologia da Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;962 Suppl 1):1-52.
10. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, et al. 
Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-
-treated patients. Am J Cardiol. 2011;107(9):1375–80. 
11. Cvetković RS, Scott LJ. Dexrazoxane: a review of its use for 
cardioprotection during anthracycline chemotherapy. Drugs. 
2005;65(7):1005–24.
12. Ky B, Vejpongsa P, Yeh ETH, Force T, Moslehi JJ. Emerging pa-
radigms in cardiomyopathies associated with cancer therapies. 
Circ Res. 2013;113(6):754–64. 
13. Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De 
Giacomi G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical 
relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll 
Cardiol. 2010;55(3):213-20. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):319-21
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. TLSF, 
LAH E RKF foram os principais contribuintes na elaboração do manuscrito. TLSF, LAH e RKF reuniram dados clínicos. TLSF, LAH e RKF 
avaliaram os dados da análise estatística. TLSF, LAH e RKF realizaram a pesquisa bibliográfica, revisão do manuscrito e contribuíram 
para o conceito intelectual do estudo.
322
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2017;27(4):322
Adriano Henrique Pereira Barbosa 
Alfredo Augusto Eyer Rodrigues
Andrea Torres
Antonio Carlos Sobral de Souza
Ari Timerman
Camila Paixão Jordão
Camila Takao Lopes 
Carlos Eduardo Rochitte
Celia Camelo Silva
Cibele Gonsalves
Claudia Cosentino Gallafrio
Dalmo Antonio R. Moreira
Fábio Augusto Pinton 
Flavio Borelli
Francisco Fonseca
Guilherme Fenelon
Henrique Tria Bianco
Heron Rhydan Saad Rached 
Ieda Biscegli Jatene
Juan Carlos Yugar Toledo
Julia FernandesCaladas Frayra
Juliana Lima
REVISORES AD HOC
 “Para incrementarmos a qualidade da Revista e Suplemento SOCESP 
é muito importante a participação constante e eficaz dos revisores de alto 
padrão técnico e científico. Agradecemos, em nome da Revista a colabo-
ração dos profissionais abaixo durante o ano de 2017”.
Maria Cristina de Oliveira Izar
Editora Chefe
Juliana Lopes
Karla FBSF Carbonari
Larissa Bertacchini de Oliveira
Lilia Timerman
Luciano Drager
Luis Antonio Machado Cesar
Luiz Bortolloto 
Luiz Fernando Muniz Pinheiro
Marcio Hiroshi Miname
Marly Maria Uellendahl Lopes
Miguel Moretti
Mucio Tavares
Natan Daniel da Silva Junior
Protásio Lemos da Luz
Regina H. M. Pereira 
Rui Póvoa 
Sandra Regina da Silva
Valdir Ambrosio Moisés
Valter Correa de Lima
Vera Lúcia dos Santos Alves
Wilson Albino Pimentel