Patologias da placenta

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● Placenta -> a placenta é um órgão fetal (não da mãe) transitório -> é responsável pelas trocas materno-fetais
e pela produção de hormônios, como a gonadotrofina coriônica (HCG) -> o HCG é o hormônio medido para o
teste da gravidez -> a unidade funcional da placenta é constituída pela vilosidade corial -> essas vilosidades
contêm vasos no seu interior, por onde circula o sangue fetal -> essas vilosidades são banhadas pelo sangue
materno no espaço interviloso, onde ocorrem as trocas materno-fetais -> o exame da placenta é muito
importante para o diagnóstico de sofrimento fetal e morte perinatal -> a parede uterina contém os vasos da
mãe, que se abrem no espaço interviloso, banhando as vilosidades coriais -> as vilosidades coriais bem
ramificadas contêm os vasos do bebê, que se unem para formar os vasos do cordão umbilical -> quando
examinamos macroscopicamente a placenta, observamos 2 faces diferentes, uma mais cruenta (face
materna ou placa basal) e a face fetal (placa coriônica) -> a face cruenta é subdividida em regiões chamadas
de cotilédones placentários -> é constituída pela decídua (próprio endométrio que se transformou), pelas
células do trofoblasto e por fibrina -> na espessura da placenta existe a câmara vilosa e do outro lado temos
a face fetal ou placa coriônica, revestida pela membrana corioamniótica, uma membrana delicada, fina e
semitransparente (parece um papel de seda) -> nessa face fetal ainda vemos o cordão umbilical, que pode
estar mais central ou mais periférico -> se contarmos o cordão umbilical, encontramos 3 vasos: 2 artérias e 1
veia -> o cordão normalmente mede em torno de 50 cm (podem ter maiores e menores) -> é revestido por
um tecido de aspecto gelatinoso chamado de geleia de Wharton, que protege os vasos do cordão -> a
placenta geralmente mede de 400 a 600g e possui diâmetro variado, com média de 18 cm -> a face fetal é
revestida por membrana corioamniótica, que forma o saco amniótico onde fica o bebê -> no microscópio,
essa membrana corioamniótica tem o âmnio e o córion -> o âmnio é uma membrana muito fina e
transparente, revestida por epitélio pavimentoso ou plano (monocamada) -> o córion on placa corial é
revestido por tecido conjuntivo e pelos ramos das artérias e veia umbilicais -> a vilosidade corial é a unidade
funcional da placenta e se localiza na câmara vilosa -> o tamanho dessas vilosidades varia com a idade
gestacional, de tal forma que no começo da gestação (1º trimestre) elas são maiores, com cerca de 150
micrômetros de diâmetro -> no final da gestação, com a placenta ficando mais madura (placenta à termo),
essas vilosidades diminuem de diâmetro, aumentando em número, de tal forma que aumenta muito a
superfície de troca materno-fetal pelas necessidades de crescimento do bebê -> a vilosidade corial é
revestida por uma dupla camada de células, células mais internas chamadas de citotrofoblastos e células
multinucleadas mais externas chamadas de sinciciotrofoblasto (secreta HCG) -> além disso, dentro das
vilosidades encontramos um tecido conjuntivo frouxo, alguns macrófagos (células de Hofbauer) e vasos do
bebê -> à medida que a placenta vai ficando mais madura, os vasos vão aumentando de volume e se
aproximam da superfície externa da vilosidade, de forma que se formam as membranas vásculo-sinciciais,
que caracterizam uma placenta mais madura, a partir da 32ª semana de gestação -> essas membranas
vásculo-sinciciais constituem a parede dos vasos da placenta, facilitando as trocas materno-fetais por difusão
-> em uma placenta mais jovem podemos ver células do sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto, além dos
vasos no meio da vilosidade e tecido conjuntivo mais frouxo -> em maior aumento podemos ver células
mononucleadas do citotrofoblasto e multinucleadas do sinciciotrofoblasto, formando uma dupla camada de
células -> a vilosidade apresenta os vasos onde circula o sangue do bebê, com hemácias nucleadas
(diferente da gestante adulta) -> à medida que a placenta fica mais madura (próximo do termo), as
vilosidades coriais diminuem de diâmetro, os vasos aumentam em número e ficam mais próximos da
superfície das células de revestimento do trofoblasto, de forma que a parede do vaso passa a ser o próprio
citoplasma da célula sincicial, que é o que chamamos de membrana vásculo-sincicial -> a presença de
membrana vásculo-sincicial e o diâmetro menor das vilosidades coriais denota que é uma placenta mais
madura -> o exame macroscópico da placenta fornece muitas informações (importante principalmente na
neonatologia) -> quando pegamos a placenta no trabalho de parto, chama atenção se houver opacidade das
membranas -> a membrana corioamniótica geralmente é muito fina e transparente, mas se houver alguma
infecção intraútero pode ter um exsudato inflamatório, fibrinoso ou fibrinopurulento nas membranas, fazendo
com que fiquem mais opacas -> quando há algum sofrimento fetal, o bebê pode liberar o conteúdo do seu
intestino (mecônio), uma substância com coloração verde-escura, que pode impregnar nas membranas (cor
alterada e opacidade das membranas) -> outra condição que altera muito o aspecto macroscópico da
placenta é a hipertensão materna -> existem mulheres com quadro de hipertensão mais específica da
gestação (não eram hipertensas e desenvolveram hipertensão na gestação) -> ocorre uma doença vascular
útero-placentária -> secundária a essa hipertensão podem ocorrer vários infartos na placenta -> uma
pequena quantidade de infartos (até 5% do leito placentário sofrendo necrose) não altera a troca
materno-fetal e o desenvolvimento é normal (comum no exame da placenta normal haver pequenas áreas de
infarto) -> entretanto, se esses infartos são frequentes, há áreas da placenta que não funcionam (necróticas),
levando a um sofrimento fetal crônico, com hipóxia para o bebê e problemas de trocas materno-fetais -> o
bebê pode ficar desnutrido intraútero e pode desenvolver hipóxia crônica com as suas complicações ->
devido à hipertensão, pode ocorrer uma ruptura de alguma artéria da decídua na face materna da placenta ->
esse sangue arterial pode formar um hematoma (coleção de sangue), que descola parcialmente a placenta,
fazendo com que aquela área não funcione -> essa condição é chamada de hematoma retroplacentário -> é
um quadro de urgência obstétrica conhecida como descolamento prematuro da placenta -> precisa intervir
rápido pois o bebê pode sofrer uma hipóxia/anóxia grave e aguda e morrer intraútero -> outras vezes, o
tamanho e a cor da placenta também chamam atenção -> a placenta tem uma cor bem avermelhada
normalmente, mas pode estar mais pálida -> o tamanho e a palidez podem indicar uma anemia (ex:
incompatibilidade sanguínea com a mãe), infecções maternas que passaram para o bebê ou diabetes ->
outro dado no exame da placenta são as malformações vasculares -> em alguns casos, ao invés de 3 vasos
no cordão, pode ter apenas 2 vasos -> esse é um dado macroscópico importante que aponta para a
necessidade de realização de propedêutica para investigação de malformação do sistema cardiovascular do
bebê -> quando a mulher está gestando, o organismo sofre várias alterações -> existe uma condição
adaptativa onde as artérias deciduais (da parede do útero) são invadidas pelas células do trofoblasto ->
existe o trofoblasto na vilosidade e também o trofoblasto não viloso que adentra pelo miométrio e substitui
parcialmente a parede dessas artérias da decídua, de forma que promovem um remodelamento da parede
vascular -> o remodelamento é uma condição adaptativa fisiológica da gestação que é chamado de
placentação -> como essa parede vascular é parcialmente substituída por células do trofoblasto (células
grandes), vai propiciar uma dilatação dos vasos da mãe, promovendo maior afluxo de sangue para a câmara
vilosa -> os vasos ficam mais relaxados e mais dilatados, além de reduzir a sua contração -> o processo de
placentação é uma condição adaptativa com invasão de células do trofoblasto na parede vascular,
promovendo uma dilatação dos vasos e maior afluxo de sangue na câmara vilosa (baixaresistência dos
vasos) -> parte do vaso fica com células musculares lisas normais e parte é substituída por células
trofoblásticas -> entretanto, algumas mulheres não têm o processo de placentação adequado -> é um
processo alterado, inadequado -> isso leva ao quadro de uma doença muito grave associada à gestação que
é chamado de pré-eclâmpsia e eclâmpsia -> é uma falha no mecanismo fisiológico de placentação -> as
artérias daquele leito placentário não vão conseguir se dilatar completamente, levando a um fluxo mais
inadequado que resulta em uma isquemia da placenta -> essa hipertensão leva a um quadro de lesão das
paredes dessas artérias da decídua/corpo uterino, levando a um processo de aterosclerose aguda (aterose
aguda) -> frente a essa lesão vascular formam-se trombos, a parede fica irregular, e há infartos (secundários
aos trombos) -> na doença hipertensiva da gravidez (pré-eclâmpsia e eclâmpsia) temos essa lesão arterial e
a presença de trombose e infarto placentário -> o infarto placentário pode ocorrer na placenta normal, mas
em uma quantidade baixa -> são muito mais comum em hipertensas, mas também em mães diabéticas e
mulheres que apresentam doença renal crônica -> essa alteração dos vasos útero-placentários leva à
trombose, que leva ao infarto (necrose da placenta) -> existe uma evolução dos infartos -> em uma fase mais
aguda eles são mais vermelhos, com tonalidade escura, mais firmes, com aspecto mais endurecido ->
evoluem com o tempo, ficam mais esbranquiçados e hialinizados, sofrendo áreas de calcificação -> são
áreas da placenta que deixam de funcionar, sofrendo hialinização e calcificação -> esses infartos têm uma
forma mais triangulada, com uma base na placa basal -> na microscopia as áreas de infarto ficam como se
tivessem a sombra das vilosidades (“vilosidades fantasmas”), que é uma necrose da vilosidade -> se
tivermos, dentro do parênquima placentário, mais de 10% de áreas de infarto, o bebê vai crescimento e
desenvolvimento fetal -> a placenta fica com múltiplos infartos placentários, com cor diferente e nodulações
-> o hematoma retroplacentário é uma coleção de sangue empurrando a placenta, que está descola -> a área
não fica funcionante, as trocas não ocorrem -> há uma ruptura de alguma arteríola decidual (principalmente
em mulheres hipertensas), geralmente secundária à aterose aguda -> o sangue arterial sai e parece dar um
“murro” na superfície, descolando parte da superfície placentário -> há um quadro de anóxia importante,
infartos placentários -> se o descolamento for de uma extensão grande (ao redor de mais de 40% da
superfície placentária), há morte fetal -> esta é uma condição clínica de emergência obstétrica conhecida
como DPP (descolamento prematuro de placenta), que ocorre principalmente em mulheres hipertensas ->
microscopicamente, na aterose aguda, vemos uma artéria sendo lesada pelo processo de hipertensão ->
parte da artéria sofre necrose hialina, podendo sofrer processo de trombose e até de ruptura da parede ->
embaixo da região endotelial com necrose fibrinóide temos macrófagos cheios de gordura -> é uma
aterosclerose muito rápida, aguda, com necrose de parede e presença de macrófagos cheios de gordura ->
também há estreitamento da luz com a presença de trombos, fazendo com que haja infarto na superfície
placentária -> a hipertensão na gravidez tem muitas complicações, incluindo a morte fetal por múltiplos
infartos placentários provocados pelas lesões arteriais secundárias à hipertensão -> a placenta fica pequena,
devido aos numerosos infartos -> o bebê morre por sofrimento fetal intraútero -> poderíamos ver uma
placenta com múltiplas áreas esbranquiçadas na face materna, correspondendo a múltiplos infartos
placentários há mais tempo de evolução -> temos áreas de diferentes cores do infarto conforme elas evoluem
-> infartos placentários são muito mais comuns na doença hipertensiva específica da gravidez, causando
hipóxia e morte intraútero (bebê fica desnutrido) -> microscopicamente, vemos nas áreas de infarto uma
necrose de vilosidades, em que as células ficam apenas delineadas (vilosidades fantasmas), caracterizando
necrose do infarto placentário -> quanto às inflamações da placenta, são chamadas de placentite -> são
reconhecidas duas formas diferentes de placentites, a corioamnionite e a vilosite -> a corioamnionite é uma
infecção das membranas corioamnióticas por via ascendente -> as bactérias que vivem no trato genital
inferior conseguem por via ascendente contaminar o líquido amniótico e o bebê vai ser contaminado também
-> ele tem movimentos respiratórios intraútero, e o líquido amniótico contaminado pode levar a uma
pneumonia intraútero com óbito fetal -> o outro processo de placentite é conhecido como vilosite e tem
relação com uma infecção da mãe (pode ser uma virose, uma doença bacteriana, doença parasitária, etc.),
que atinge o feto por via hematogênica -> pode ter variado grau de comprometimento fetal -> na
corioamnionite, a membrana corioamniótica que geralmente é fina, delicada, com uma camada de células no
âmnio, fica substituída por um exsudato purulento -> há grande quantidade de células inflamatórias formando
um exsudato purulento que contamina a membrana corioamniótica -> isso leva ao aspecto macroscópico de
maior opacidade da membrana corioamniótica e o bebê é contaminado pelo líquido amniótico -> a vilosite é
uma infecção que ocorre por via hematogênica e atinge principalmente as vilosidades coriais -> vemos um
processo inflamatório importante com células inflamatórias destruindo as vilosidades coriais -> podem ser na
forma de inflamação inespecífica (infiltrado inflamatório linfoplasmocitário) ou específica (granulomas) ->
ocorre uma destruição de vilosidades -> em alguns casos conseguimos demonstrar a etiologia do processo
inflamatório -> em outros casos não conseguimos demonstrar o agente pelos exames na microscopia, e aí
precisamos de exames complementares, como exames sorológicos (anticorpos da mulher) ou bacteriológicos
(exames da flora e de aspectos mais relacionados ao tipo de bactéria que está infectando a vilosidade) ->
existem alguns casos em que não conseguimos detectar a etiologia, sendo chamadas de vilosites de
etiologia desconhecida -> a vilosite por citomegalovírus (CMV) leva à presença de inclusões nucleares dentro
das células da placenta nas vilosidades coriais -> na vilosite por toxoplasmose conseguimos encontrar
células apresentando vários parasitas (Toxoplasma gondii) -> a toxoplasmose pode acarretar doença
materna e passar para o feto pelo processo de vilosite -> algumas infecções como a sífilis também levam à
vilosite por via hematogênica -> a placenta fica muito grande, esbranquiçada, imatura, e o bebê pode ter
malformações, ter um retardo no seu crescimento ou ir a óbito intraútero (conseguimos detectar as
espiroquetas da sìfilis) -> vários agentes podem causar vilosites, como CMV, rubéola, HIV, toxoplasmose,
doença de Chagas (zonas endêmicas), etc.
● Doença hipertensiva específica da gravidez -> existem algumas condições graves relacionadas à
alteração da placentação, como a placenta prévia percreta (placenta fica muito baixa, próxima ao colo
uterino) e a placenta acreta (vilosidades permeiam o miométrio e é difícil ou impossível de retirá-la) -> a
placenta acreta pode parecer como se estivesse saindo para fora do útero, fica completamente aderida
(adesão anormal), precisa ser ressecada e pode ser necessário ressecar parte da bexiga -> situações que
envolvem placentações do ponto de vista hemorrágico nos preocupam muito -> normalmente, outra
complicação associada à placentação ruim são as síndromes hipertensivas na gestação -> a pré-eclâmpsia é
a doença hipertensiva própria da gravidez e é um forte exemplo de disfunção placentária -> no Brasil, em
2004, as hemorragias eram a principal causa de morte materna (30% das mortes), incluindo placenta acreta,
percreta, etc., e em segundo lugar as síndromes hipertensivas -> em 2014, vemos que a hipertensão se torna
a principal causa de mortalidade materna no país(até hoje) -> no mundo, de maneira geral, as hemorragias
são as principais causas, mas no Brasil e países desenvolvidos a hipertensão na gravidez e suas
complicações são as principais causas de mortalidade materna (que são aquelas que ocorrem durante a
gestação e no período puerperal) -> a grávida é programada para ter grande expansão do volume
plasmático, já que precisa perfundir a placenta, que é um leito de baixa resistência -> se ela mantivesse a
viscosidade sanguínea habitual, poderia levar a uma trombose, uma vez que o fluxo sanguíneo placentário é
bastante lento -> há um aumento progressivo de 5 a 35 semanas, chegando a aumentar em até 50% a
volemia materna ao final da gestação -> além disso, há aumento significativo (correspondente ao aumento do
volume plasmático) de débito cardíaco a partir da 8ª semana, chegando ao máximo entre 20 e 34 semanas
-> a grávida está muito embebida por progesterona, que é potentemente dilatadora -> se tivesse uma
reatividade normal, na hora que ocorresse uma vasodilatação dos vasos da arteríola renal, o sistema
renina-angiotensina-aldosterona seria ativado -> logo, há uma refratariedade dos vasos maternos à
angiotensina, para que ela não responda com hipertensão à progesterona -> a natureza programa a mulher
para ter predomínio das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas), com redução da resistência
vascular periférica -> sabemos que há uma relação direta da volemia plasmática materna com o peso fetal ->
quanto melhor a volemia materna, melhor a irrigação placentária e melhor o peso fetal -> a hipertensão
arterial é um sinal clínico (não é uma doença) -> é incomum na mulher jovem, mas é a intercorrência clínica
mais frequente na gravidez -> existe uma etiologia multifatorial, que envolve idade, dieta, raça, clima,
vasculopatias prévias, gestação múltipla, aborto prévio, IMC, paridade, genética, síndrome antifosfolípide,
primipaternidade, fatores imunológicos -> mulheres que têm doença vascular prévia têm menor perfusão
desse útero e a invasão citotrofoblástica fica prejudicada -> a gestação múltipla com a sobredistensão uterina
também prejudica a perfusão placentária -> mulheres muito jovens possuem disfunção imunológica, e elas
não se adaptaram imunologicamente ao sêmen de origem paterna, então a falta de sensibilização e
imunomodulação desenvolve a liberação de mediadores inflamatórios -> a idade mais elevada é de risco pois
geralmente essas mulheres já cursam com hipertensão crônica -> quando se troca de marido e não se
adapta adequadamente do ponto de vista imunológico também pode haver maior risco -> mulheres de raça
negra com dieta pobre em cálcio também têm mais hipertensão -> clima frio também é fator de risco ->
pacientes obesas e pacientes com doenças de coagulação com trombose na microcirculação placentária
também têm risco aumentado (interfere na placentação e aumenta de maneira significativa o risco de
hipertensão na gravidez) -> a invasão trofoblástica extensa é o que deve acontecer normalmente -> o
citotrofoblasto deve invadir os vasos uterinos, destruir a camada média das arteríolas espiraladas, buscando
uma circulação adequada (placenta normal de mulher que não irá apresentar hipertensão) -> em
contrapartida, mulheres que apresentam hipertensão têm uma deficiência na invasão citotrofoblástica nas
arteríolas espiraladas e menor perfusão do território placentário, o que desencadeia os mecanismos
associados à presença da pré-eclâmpsia ou da hipertensão gestacional -> normalmente, sabemos que há
uma herança multifatorial com um defeito ou predisposição genética (mulheres cujas mães/irmãs têm
pré-eclâmpsia têm maior risco), uma disfunção da adaptação imune, que desencadeia uma anormalidade na
placentação, com deficiência da invasão citotrofoblástica das arteríolas espiraladas, levando a uma isquemia
da placenta com liberação de fatores citotóxicos na circulação materna, com lesão da célula endotelial, que
causa um vasoespasmo arteriolar generalizado, associado a uma lesão de célula endotelial e uma disfunção
multissistêmica -> o vaso sofre um processo de isquemia com estrangulamento de circulação, dano
endotelial e vasoespasmo arteriolar, que leva à presença de formas anormais das hemácias, como
equinócitos e esquizócitos -> formas anormais circulantes levam à sequestro pelo baço e hemólise -> a
paciente pode evoluir para quadro de anemia hemolítica microangiopática, já que a microcirculação que está
em espasmo que leva à presença de formas anormais -> também observa-se LDH elevado e bilirrubina
indireta elevada (marcadores de hemólise) -> a própria isquemia e o endotélio lesionado induz um
tamponamento pelas plaquetas -> há um consumo plaquetário em toda microcirculação para prevenir o dano
endotelial -> observamos plaquetopenia progressiva (pode ter grau muito intenso), hemólise, trombose e
coagulopatias -> em nível renal, há uma redução da perfusão da filtração glomerular por isquemia, que leva à
perda de seletividade da membrana de filtração glomerular, que leva à perda de proteína da urina ->
consequentemente, essa isquemia leva a graus progressivos de comprometimento da função renal, com
presença de elevação sérica de ácido úrico e de creatinina (progressão para insuficiência renal) -> também
há a própria disfunção endotelial desses vasos, com endoteliose -> a vulva fica extremamente edemaciada,
já que havendo uma proteinúria maciça há extravasamento de proteína na urina, sem proteína no espaço
intravascular para segurar o líquido, que extravasa para o interstício -> graus progressivos de isquemia no
rim podem progredir para graus variados de insuficiência renal -> pode haver necrose da substância da
medula renal e do córtex pela isquemia do tecido pelo vasoespasmo generalizado apresentado -> em
contrapartida, o vasoespasmo tem maior aumento de níveis pressóricos, podendo ocasionar inclusive ruptura
de vasos do fundo de olho com hemorragia de retina e hemorragia cerebral -> no fígado, há aumento de
resistência vascular periférica pela isquemia e depósito de fibrina nos sinusóides hepáticos ->
consequentemente, há redução de perfusão do fígado -> já que há proteinúria maciça com extravasamento
de líquido para o interstício, podemos observar uma distensão importante da cápsula hepática -> o fígado
pode ter hematoma subcapsular e necrose hemorrágica periportal -> isso, com a isquemia hepática, pode
levar a aumento de enzimas hepáticas, icterícia por déficit de conjugação e epigastralgia significativa (pelo
edema e distensão da cápsula do fígado associado à isquemia) -> pode ter uma ruptura de um hematoma
hepático que pode levar ao óbito -> em nível placentário, se temos vasoespasmo há déficit da circulação
placentária, que leva à hipóxia e restrição de crescimento intrauterino para feto, secundária à diminuição de
aporte de oxigênio e nutrientes, além de poder ocasionar envelhecimento precoce da placenta -> é uma
lesão obstrutiva conhecida como aterose aguda das arteríolas deciduais -> outra situação, além da restrição
de crescimento intrauterino pelo déficit de irrigação placentária é a situação de poder apresentar um acidente
vascular placentário -> pelo pico hipertensivo pode ocorrer uma ruptura de vaso retroplacentário, formando
um hematoma retroplacentário -> em nível fetal, podemos observar repercussões graves do
comprometimento da vitalidade fetal -> no ultrassom podemos observar déficit de movimentação, de líquido
amniótico -> no doppler, o quadro mais grave é quando observamos na artéria umbilical um fluxo reverso
(diástole reversa), demonstrando comprometimento grave -> a artéria umbilical representa função
placentária, então deveríamos ter um componente diastólico positivo -> se o componente diastólico é
negativo (diástole reversa) significa que o feto está doando sangue para a placenta -> além disso, outra
prova de vitalidade é a realização da cardiotocografia, onde se registra o batimento cardíaco fetal e
contrações uterinas -> pode ter um traçado altamente patológico, com variabilidade da linha muito fina,
associadoa desacelerações com recuperação arrastada (hipóxia fetal gravíssima que pode ocorrer em
mulher com pré-eclâmpsia) -> em nível cerebral, todos os tecidos terão associação de isquemia e edema
(inclusive o cérebro) -> no doppler observamos vasoespasmo generalizado em nível de substância branca e
cinzenta -> pode ter hiperemia, anemia focal, trombose associada a hemoconcentração, hemorragia aos
picos hipertensivos -> geralmente, o cérebro quando está em redução de aporte, desloca o fluxo para o lobo
frontal e parietal e depleta para o lobo occipital, levando a uma sintomatologia visual nessas mulheres
(inclusive perda transitória da visão) -> pela própria encefalopatia hipertensiva e pelo vasoespasmo podemos
ter déficit de perfusão levando a crise convulsiva ou os sintomas premonitórios (eclâmpsia iminente) -> em
estudos de ressonância e TC do cérebro observamos edema, hemorragia e infarto cerebral, que podem levar
a sequelas graves e definitivas, inclusive óbito -> a eclâmpsia é a paciente que tem sintomatologia da
pré-eclâmpsia (nível pressórico elevado e disfunções sistêmicas) e além disso convulsiona -> geralmente, as
complicações dessa situação são a presença de edema pulmonar, de hemorragia cerebral, convulsões,
presença de alterações oftalmológicas (inclusive perda transitória da visão chamada de amaurose) que
podem ser secundárias a um descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou até infarto do lobo
occipital -> pode ocorrer também a síndrome HELLP (preocupação grande) -> o HELLP indica hemólise (H),
aumento de enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP) -> a hemólise é avaliada por bilirrubina indireta
elevada e LDH elevado -> observam-se transaminases acima de 70 (dobro da normalidade) -> a
plaquetopenia é menor que 100 mil plaquetas/mm³ -> o quadro de síndrome HELLP é um quadro gravíssimo
com alta morbidade e mortalidade para a paciente -> na avaliação laboratorial, a proteinúria é um dado
significativo -> normalmente, na propedêutica laboratorial, além da dosagem da urina tipo I para detecção de
proteína, podemos dosar proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina para detecção de perda de
proteínas na urina -> podemos fazer hemograma com contagem de plaquetas -> em fase inicial, pelo
extravasamento de líquido para o interstício pode haver redução da pressão coloidosmótica intravascular e
uma hemoconcentração e, posteriormente à instalação do dano da microcirculação e da lesão endotelial,
pode evoluir para hemólise e anemia -> a contagem de plaquetas inicialmente pode estar normal,
progredindo com perda progressiva -> podemos avaliar LDH elevado (quando já tem hemólise instalada) -> o
ácido úrico, uréia e creatinina sérica estarão elevados, assim como reduzido o clearance, quando já tivermos
uma isquemia renal significativa -> em sangue periférico podemos pesquisar esquizócitos (hemácias de
forma anormal mostrando um grau significativo de vasoespasmo na microcirculação) -> a elevação de
bilirrubina sérica acompanha a elevação de LDH como marcador de anemia hemolítica -> as transaminases e
coagulograma podem ocorrer devido a alterações secundárias à disfunção do fígado -> fígado em isquemia
leva à lesão do hepatócito, que libera transaminases -> o fígado em isquemia reduz a produção de 2
substâncias significativamente importantes: os fatores de coagulação e as proteínas -> devemos avaliar
esses exames para identificar a gravidade da disfunção multissistêmica frente ao quadro de pré-eclâmpsia ->
a eclâmpsia envolve convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não
causada por epilepsia ou por outra doença convulsiva -> pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério -> de
maneira geral, quando vemos uma gestante com convulsão devemos pensar em eclâmpsia -> os sintomas
premonitórios da paciente que vai evoluir com convulsão são geralmente uma cefaléia persistente occipital,
uma visão borrada com fotofobia, epigastralgia ou dor em loja hepática de hipocôndrio direito e uma
hiperreflexia pela isquemia de SNC -> geralmente está muito agitada, com sensação de morte iminente -> se
não for feita uma intervenção, provavelmente ela evoluirá para presença de convulsões tônico-clônicas
generalizadas -> normalmente o tratamento da eclâmpsia é o parto, independente da idade gestacional -> de
maneira geral, o tratamento definitivo é retirar a placenta (parto) -> primeiro estabilizamos a paciente e depois
avaliamos a vitalidade fetal -> normalmente as medidas gerais (ABC) são a via aérea permeável, veia
calibrosa puncionada, oxigenação adequada, terapia anticonvulsivante com sulfato de magnésio (excelente
droga neuroprotetora que estabiliza a membrana neuronal, prevenindo a evolução para eclâmpsia/convulsão
sem desencadear depressão do SNC, como era observado no passado quando utilizava-se
benzodiazepínicos), controle da pressão arterial com terapêutica anti-hipertensiva adequada (inicialmente
vasodilatadores arteriolares de ação direta, como a hidralazina) e a conduta obstétrica (estabilizar a mãe,
avaliar vitalidade fetal e geralmente proceder à resolução da gestação) -> o melhor cuidado no ambiente
intrauterino para o feto depende do melhor cuidado da saúde materno -> hoje, na pré-eclâmpsia que está se
instalando, geralmente se observa ao longo da gestação presença de ganho de peso significativo (mais de
500g por semana), presença de quadro de elevação discreta da pressão arterial na fase inicial e edemas ->
devemos nos atentar para esses sinais para rastrear a possível pré-eclâmpsia.
● Corioamnionite e vilosite -> inflamações na placenta -> há inúmeros agentes infecciosos que podem
desencadear um comprometimento na gravidez, impactando diretamente sobre a saúde fetal, como HPV,
sífilis, toxoplasmose, varicela, HIV, hepatites, CMV, rubéola, herpes, tétano, sarampo, influenza, EGB, etc. ->
normalmente, quando falamos em inflamação e infecção placentária, a mais comum é por via ascendente,
associada ao parto prematuro e rotura prematura de membranas -> ou seja, a perda de integridade da
membrana permite a ascensão de agentes da flora vaginal para dentro da cavidade uterina, desencadeando
infecção secundária -> também podemos ter inflamação e infecção da placenta por via hematogênica, que
seriam aquelas causadas por agentes específicos, como Treponema pallidum (sífilis), Toxoplasma gondii
(toxoplasmose), CMV, rubéola, etc. -> normalmente a infecção placentária ascendente (corioamnionite) é
frequentemente causada pelo estreptococo do grupo B, associado a outros agentes da flora vaginal -> pode
causar corioamnionite e funisite e está associado a ruptura prematura de membrana, pneumonia neonatal,
sepse e meningite neonatais -> a vilosite é a infecção por via hematogênica -> geralmente cursa com óbito
fetal, principalmente em 2º e 3º trimestre -> pode afetar múltiplos órgãos no feto -> frequentemente acomete
SNC, órgãos hematopoiéticos e sistema linfático no ambiente fetal -> na placenta observamos a interface
com os cotilédones e seus múltiplos vasos, que fazem parte das vilosidades coriais, além do músculo uterino
com as arteríolas espiraladas -> a placenta é fortemente irrigada, o que favorece a difusão de qualquer
processo infeccioso -> a placenta com corioamnionite pode ficar impregnada com mecônio,
amarelo-esverdeada, opaca -> na sífilis podemos observar uma criança hidrópica e pálida, com placenta
também hidrópica e pálida -> outra situação de vilosite pode ser a toxoplasmose, onde vemos o vilo corial
com cisto de Toxoplasma gondii abaixo -> se ele alcança a circulação fetal pode causar uma hidrocefalia,
com dilatação do ventrículo cerebral -> a sífilis é a doença que mais mata o feto intraútero, levando a uma
hepatoesplenomegalia significativa, placentomegalia e hidropsia -> a mortalidade perinatal ocorre em ~40%
dos fetos infectados -> é hoje um sério problema de saúde pública no Brasil e em todo mundo -> o T.
pallidum destrói a placenta, podendo levar à criança a nascer com restrição de crescimento e que podem
manifestar lesão ao longo dos primeiros anosde vida -> outra situação de vilosites causadas por
disseminação hematogênica é a causada por citomegalovírus -> leva também a uma restrição de
crescimento intrauterino, uma hepatoesplenomegalia significativa, pode desencadear encefalite, uma
plaquetopenia com sufusões hemorrágicas e pneumonia grave -> a corioamnionite é causada por via
ascendente -> podemos ver uma placenta com vários sinais de infecção intrauterina, com membranas
espessas, amarelo-esverdeadas por impregnação de mecônio e bem opacas (característico de infecção por
via ascendente) -> normalmente sabemos que a ruptura prematura de membranas pode ocorrer de infecções
cérvico-vaginais específicas, que ascendem pela cavidade uterina, desencadeia um processo inflamatório
intenso e os agentes liberam a reação inflamatória com prostaglandinas que desencadeiam atividade uterina
-> esses agentes podem produzir elastases e colagenases, que dissolvem o colágeno estável da membrana,
favorecendo a ruptura de membranas e a associação secundária à ascensão de germes do canal vaginal que
causam uma infecção secundária (corioamnionite) -> normalmente a flora vaginal é bastante polimicrobiana e
vários desses agentes podem causar infecção intrauterina -> os resultados do Grupo de Estudo de Infecções
Vaginais e Prematuridade encontrou associação de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, vaginose
bacteriana, Trichomonas vaginalis e altos níveis de contaminação por estreptococo do grupo B como
potenciais desencadeadores de parto prematuro e de ruptura prematura de membranas -> ainda não está
claro quais fatores levam à ascensão desses agentes para dentro da cavidade uterina, com
desencadeamento de reação inflamatória secundária -> normalmente, as infecções que estão fortemente
associadas como potenciais causadoras de trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membranas
são a bacteriúria assintomática (principalmente E. coli como causadora de infecção urinária), N. gonorrhoeae,
C. trachomatis, T. vaginalis e a vaginose bacteriana (distúrbio da flora vaginal que pode desencadear
processo inflamatório de colo com ascensão) -> de acordo com um estudo, mulheres que tinham presença
de vaginose bacteriana, tricomoníase ou clamídia tinham risco de prematuridade ao redor de 30% -> as
outras, com monilíase ou sem infecção, tinham risco abaixo de 5% -> outra situação bastante frequente é a
presença de infecção por estreptococo do grupo B (EGB) -> segundo outro estudo, a ocorrência de presença
de EGB esteve em 25% das mulheres que apresentaram trabalho de parto prematuro e em mais de 30% das
que apresentaram ruptura prematura de membranas pré-termo (RPMPT), mostrando um nexo de
causalidade entre a presença de EGB e complicações de desfecho de prematuridade -> a ruptura de
membranas pode se localizar em vários locais do útero -> quanto mais baixa a ocorrência da ruptura, maior
perda de líquido e menor a cavidade amniótica residual -> isso é uma preocupação, porque quanto menor o
volume de líquido amniótico, maior risco de infecção -> o oligoâmnio (pouco líquido) é preditor importante de
infecção ovular ou corioamnionite, já que o líquido amniótico tem ação bacteriostática significativa -> será
muito pior a ruptura próximo ao colo com grande perda de líquido do que aquela próxima ao fundo com perda
de líquido menor e mantendo o volume de líquido amniótico residual na cavidade em maior intensidade -> a
corioamnionite é um processo inflamatório agudo das membranas extra-placentárias, da placa coriônica, da
placenta e do cordão umbilical -> pode ocorrer com membranas íntegras, levando a uma dificuldade de
definição da situação -> está associada com tempo prolongado de ruptura de membranas e/ou da realização
de toques -> o que guarda correlação com infecção é o intervalo entre o primeiro toque vaginal e o parto, e
não o intervalo entre a ruptura e o parto, pois a partir do momento que realizamos o primeiro toque levamos
os agentes do canal vaginal para dentro da cavidade uterina -> a etiologia geralmente é polimicrobiana, com
agentes da flora vaginal, com anaeróbios, bastonetes aeróbios gram negativos, estreptococos do grupo B,
micoplasmas e Gardnerella vaginalis -> nem sempre há uma história típica de rotura de membranas ou
muitas vezes a rotura não é percebida pela paciente -> a corioamnionite é uma inflamação das membranas
amnióticas, do córion, do âmnio, do cordão e da placa basal -> microscopicamente se observa um grande
infiltrado de polimorfonucleares -> sabemos que o risco de contaminação do líquido amniótico após a rotura
de membranas pré-termo fica entre 30 a 50% em gestantes assintomáticas -> são muitas bactérias
envolvidas no processo, tanto aeróbias (Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae,
Klebsiella pneumoniae, estreptococo do grupo B, Ureaplasmas, Mycoplasma hominis, Neisseria
gonorrhoeae) quanto anaeróbias (bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Propionibacterium, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus) -> é polimicrobiana -> geralmente não se
conhece o agente causal inicial -> na maioria das vezes é subclínica, o que preocupa pois permite a
perpetuação do processo infeccioso significativo, com repercussão no ambiente fetal -> a corioamnionite
clínica aumenta em 140% a chance da criança de desenvolver paralisia cerebral -> a presença dos
mediadores inflamatórios interferem na circulação cerebral fetal, causando dano permanente do feto (em
desenvolvimento) -> sabemos hoje que o feto responde à infecção materna com a síndrome de resposta
inflamatória fetal (SRIF), levando à liberação de citocinas e células inflamatórias decorrentes de
corioamnionite, que desencadeiam uma sepse no feto -> essas citocinas cruzam a barreira
hematoencefálica, levam à ativação da microglia com perda de oligodendrócitos imaturos, desencadeando
liberação de citocinas pró-inflamatórias, radicais livres, aminoácidos excitatórios, que levam a uma
hipomielinização e uma lesão da substância branca -> isso repercute clinicamente na forma de paralisia
cerebral, déficits cognitivos, autismo e esquizofrenia -> a incidência de corioamnionite de acordo com a
idade gestacional é tão maior quanto mais precoce a idade gestacional que ocorreu ruptura -> em uma
situação entre 21 e 24 semanas de ocorrência da ruptura é quase 70% de risco de infecção por
corioamnionite -> se ocorrer acima de 37 semanas o risco fica inferior a 20% -> o quadro clínico da
corioamnionite geralmente envolve febre igual ou acima de 38ºC e/ou pelo menos dois dos seguintes sinais:
taquicardia materna (FC acima de 100 bpm), taquicardia fetal (FC acima de 160 bpm), útero irritável ou
doloroso à palpação, observação de saída de secreção purulenta pelo orifício externo do colo, hemograma
com leucocitose acima de 15.000/mm3 ou que mostre aumento de 20% em relação a exame anterior ->
recomenda-se uma realização seriada de hemogramas e de prova de atividade inflamatória (VSH e PCR) ->
na avaliação laboratorial devemos fazer hemograma, que pode apresentar leucocitose ou leucopenia
(geralmente pode ocorrer infecção por gram negativos que são tóxicos para a medula óssea, causando
leucopenia, sendo infecção de extrema gravidade) -> podemos colher bacterioscopia e cultura de secreção
endocervical e vaginal para identificar agentes, hemoculturas para detectar se a infecção está disseminada
no ambiente materno, amniocentese (apenas em casos muito isolados com membranas íntegras, por conta
do risco muito grande) e uma gasometria arterial que mostra a chance de evolução para sepse ->
normalmente, o risco de sepse neonatal está diretamente relacionado com a cultura de líquido positiva -> na
população total a chance de sepse neonatal é 0,4%, 2% para mães com ruptura prematura de membrana
com cultura negativa e 8% em mães com ruptura prematura de membrana com cultura positiva de líquido
amniótico -> as complicações da infecção neonatal podem ser uma pneumonia significativa, uma enterocolite
necrosante, já que o feto responde com a liberação de mediadores inflamatórios quepiora a perfusão dos
tecidos -> ele tenta aumentar a irrigação para cérebro e coração, depletado para a área esplâncnica e
podendo fazer uma enterocolite necrotizante do intestino -> também pode ter como complicação da infecção
neonatal e pelo processo inflamatório exacerbado uma hemorragia intraventricular em crianças, que
geralmente são bem prematuras -> normalmente essa contaminação bacteriana parte da flora vaginal,
associada à inoculação e colonização de segmento uterino inferior (ex: presença da própria cicatriz da
histerorrafia, exames vaginais repetidos, monitorização interna, trabalho de parto prolongado) -> isso leva a
condições favoráveis à anaerobiose bacteriana, principalmente associada a trauma cirúrgico, corpo estranho,
tecido desvitalizado, coleção de sangue e seroma, que favorece uma proliferação polimicrobiana com
invasão tecidual bacteriana, ocasionando uma endometrite/metrite -> o útero é altamente irrigado -> pela
extensa circulação, os agentes infecciosos podem causar complicações anexiais e em paramétrio (ex:
parametrite e anexite) e disseminar, alcançando até o pulmão por êmbolos sépticos -> o quadro de
endometrite puerperal pode ser muito grave, já que é uma grande e extensa rede de circulação uterina,
interligada com anexos e com a própria cavidade pélvica e com ascensão para cavidade torácica -> o útero
com a infecção puerperal grave fica totalmente opaco, desvitalizado -> pode ter bolhas de gases na
superfície do útero quando a infecção é causada pelo Clostridium (agente grave) -> a conduta da
corioamnionite é uma antibioticoterapia de largo espectro e a resolução da gestação com indução de parto ->
se for fazer uma cesariana precisa proteger a cavidade com compressas para evitar que o líquido purulento
alcance a cavidade peritoneal, lavar muito a cavidade peritoneal após a sutura uterina, fazer suturas com
pontos separados (evitar muita isquemia), avaliar responsividade uterina aos ocitócicos (geralmente o útero
infectado tem chance de fazer hipotonia com muito sangramento) e drenar a cavidade intraperitoneal para
observar a recrudescência do processo e novas coleções intraperitoneais -> nas vilosites o tratamento é
específico de acordo com o agente.
● Casos clínicos -> caso 1 -> recém-nascido do sexo masculino, com 35 semanas de gestação, pequeno para
a idade gestacional, com hepatomegalia e petéquias generalizadas -> o exame macroscópico da placenta
mostra numerosas áreas esbranquiçadas e endurecidas, comprometendo cerca de 20% da placenta -> essas
áreas esbranquiçadas e endurecidas correspondem a áreas de infarto placentário, que compretem uma área
grande (mais de 10% da superfície placentária), repercutindo nas trocas materno-fetais, levando a sofrimento
fetal intraútero com anóxia (bebê pequeno para idade gestacional pois está desnutrido) -> o bebê geralmente
reage de forma global aos agentes infecciosos, por isso tem hepatomegalia e petéquias generalizadas
(infecção intraútero) -> microscopicamente vemos áreas extensas de necrose, com fundo eosinófilo com
contornos das vilosidades, desprovidas de núcleos, com “áreas fantasmas” -> corresponde às áreas de
infarto placentário -> em outras áreas, observamos área de maior celularidade, às custas principalmente de
células inflamatórias (principalmente linfócitos e plasmócitos) que estão destruindo as vilosidades coriais ->
ou seja, temos um foco de vilosite, um processo infeccioso que atinge as vilosidades coriais -> em outra área
sem processo inflamatório as vilosidades aparecem mais limpas -> comprometimento pelo infiltrado
inflamatório crônico inespecífico linfoplasmocitário que destrói as vilosidades coriais -> não conseguimos
determinar o agente etiológico neste momento -> diagnóstico de vilosite crônica inespecífica associada a
múltiplos infartos placentários -> o agente etiológico não foi visualizado, precisamos continuar a propedêutica
com testes sorológicos -> na vilosite por CMV vemos contaminação por CMV dentro da vilosidade (inclusões
grandes dentro das células) -> na vilosidade por toxoplasmose conseguimos identificar o agente etiológico (T.
gondii), com acúmulo de microrganismos dentro das vilosidades coriais -> caso 2 -> 22 anos, feminino,
G2P1A0, grávida de 34 semanas -> refere perda de água há 4 dias pela vagina, está febril -> evoluiu para
trabalho de parto prematuro (não está no período final da gestação ainda, a gravidez à termo é de 38 a 40
semanas) -> houve rotura do saco amniótico (perda de água) -> já faz 4 dias, ou seja, temos bactérias no
trato genital inferior que adentram pela região e contaminam a membrana corioamniótica, causando um
processo infeccioso por via ascendente -> microscopicamente a placenta mostra intenso exsudato purulento
na placa corial (face fetal, onde tem a membrana corioamniótica) -> recém-nascido evoluiu mal, com
pneumonia intra-útero e foi a óbito -> vemos a face fetal com substituição do aspecto firme e delicado da
membrana corioamniótica por exsudato purulento, muito espessada, que torna a membrana opaca, com
aspecto de exsudato fibrinopurulento -> câmara vilosa sem alterações -> membrana corioamniótica
espessada e inflamada, com densa faixa de células inflamatórias, principalmente neutrófilos, com aspecto
purulento -> é um caso de infecção por via ascendente, diferente da vilosite -> o bebê dentro do líquido
amniótico inala o agente infeccioso, levando a uma infecção intraútero (pneumonite) -> observamos a
membrana corioamniótica mais espessada, principalmente às custas de um denso processo inflamatório
constituído por neutrófilos íntegros e degenerados, fazendo um exsudato purulento que contamina a
membrana corioamniótica, deixando-a espessada e turva, secundária ao processo de corioamnionite pela
rotura das membranas corioamnióticas -> o bebê, que nasceu mas evoluiu mal, mostrou um pulmão imaturo
(34 semanas), com alvéolos parcialmente distendidos, mas a maioria com aspecto glandular -> encontramos
dentro da luz alveolar e do interstício células inflamatórias, levando ao quadro de pneumonia intra-útero ->
dentro dos alvéolos vemos células inflamatórias, principalmente neutrófilos -> além dos neutrófilos dentro do
alvéolo imaturo vemos uma célula epitelial da pele do bebê, que é descamada durante o desenvolvimento,
caindo no líquido amniótico -> isso mostra que o bebê tem movimentos respiratórios intraútero e inala o
líquido amniótico (célula epitelial dentro do alvéolo) -> o líquido amniótico está contaminado -> diagnóstico de
pneumonia intraútero por aspiração do líquido amniótico contaminado -> o diagnóstico foi de uma
corioamnionite aguda purulenta pós rotura de membranas corioamnióticas, com óbito fetal por pneumonia
intraútero -> caso 3 -> 23 anos, primigesta, com 32 semanas de gestação, com ganho de peso além de 500 g
por semana, hipertensa, com proteinúria -> refere perda de movimentos fetais -> pela hipertensão muito
relacionada ao aumento de peso grande e presença de proteinúria, temos um caso de pré-eclâmpsia (cursa
com hipertensão da gravidez) -> ultrassom constatou óbito intra-útero -> foi realizada a indução de parto -> o
bebê morreu intraútero há alguns dias, portanto é um natimorto macerado (bem amolecido, com pele
descamada, indicando que já faz alguns dias da morte intraútero) -> o exame da placenta mostra extensas
áreas de cores diferentes e mais endurecidas que correspondem a áreas de infarto placentário -> cerca de
40% da superfície placentária apresenta áreas mais esbranquiçadas e endurecidas, correspondendo ao
infarto placentário, que é consequente às lesões vasculares causadas pela doença hipertensiva da gestação,
que levam a aterose aguda com favorecimento da formação de trombos (consequente infarto com redução
do leito placentário e das trocas materno-fetais, que pode levar tanto ao crescimento diminuído intraútero
quanto ao óbito fetal intraútero) -> observamos o aspecto microscópico da lesão correspondente às
alterações vasculares da pré-eclâmpsia -> vemos a parede arterial nos vasos da decídua com necrose
(tonalidade eosinófila)fibrinóide -> havendo necrose endotelial e de parte da parede há formação de
trombos, com semioclusão e oclusão total da luz dos vasos das artérias da decídua, levando a áreas de
infarto na placenta -> podemos observar uma necrose fibrinóide inicial em algumas áreas, onde se depositam
macrófagos cheio de lipídeos -> é como se fosse um processo de aterosclerose, mas uma aterosclerose
muito rápida, causada pela pré-eclâmpsia (aterose aguda) -> a aterose aguda é a lesão básica que leva a
alterações vasculares favorecendo a trombose e infartos placentários -> o diagnóstico foi de natimorto por
anóxia intraútero associado à pré-eclâmpsia -> infartos em mais de 40% do leito placentário -> foram
observadas alterações vasculares pela hipertensão da gestação (aterose aguda).
Giovana Mantovani Zerbinatti - MED turma LVII