CLÍNICA 1 CÂNCER_ ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS E CONDUTA NUTRICIONAL

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CÂNCER: ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS E CONDUTA NUTRICIONAL
● Epidemiologia:
o Para o Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2020-2022 aponta que
ocorrerão 625 mil casos novos de câncer. O câncer de pele não melanoma
será o mais incidente (177 mil), seguido pelos cânceres de mama e próstata
(66 mil cada).
● Fatores de risco:
MODIFICÁVEIS NÃO MODIFICÁVEIS
Uso de tabaco Radiação UV Idade
Alimentação inadequada Exposição ocupacional Etnia ou raça
Inatividade física Poluição ambiental Hereditariedade
Obesidade Comportamento sexual Sexo
Consumo de bebidas alcoolicas Agentes infecciosos: HPV, vírus
hepatite B, h. pylori
o Ingestão de carne vermelha e processada: ↑ risco de câncer colorretal
o Uso de bebidas alcoolicas: ↑ risco de câncer de boca, faringe, laringe,
esôfago, colorretal e mama
o Excesso de gordura corporal: ↑ risco de câncer de esôfago, pâncreas,
vesícula biliar, colorretal, mama, endométrio e rins.
● Fisiopatologia:
Iniciação Promoção progressão – metástase
o Mutação proliferação celular proliferação celular câncer
 MORTE CELULAR
Reparo DNA APOPTOSE
o Estágios:
▪ Estágio de iniciação – os genes sofrem ação dos agentes
cancerígenos
▪ Estágio de promoção – os agentes oncopromotores atuam na célula
já alterada
▪ Estágio de progressão – caracterizada pela multiplicação
descontrolada e irreversível da célula
o Agentes:
▪ Agentes físicos - Energia radiante, solar e ionizante câncer de pele
e pulmão
▪ Agentes químicos - Substancias químicas (asbesto), processos
inflamatórios, hormônios etc.
▪ Agentes biológicos - Vírus (HPV, HVB, Epstein-Barr), bactéria (H. pylori)
o Tipos de tumor:
▪ Tumor benigno:
● Formado por células bem diferenciadas (semelhantes às do
tecido normal); estrutura típica do tecido de origem
● Crescimento progressivo; pode regredir; mitoses normais e
raras
● Massa bem delimitada, expansiva; não invade e nem infiltra
tecidos adjacentes
● Não ocorre metástase
▪ Tumor maligno:
● Formado por células anaplásicas (diferentes das do tecido
normal); atípico; falta diferenciação
● Crescimento rápido; mitoses anormais e numerosas
● massa pouco delimitada, localmente invasivo; infiltra tecidos
adjacentes
● metástases frequentemente presentes
o Tipos de câncer:
▪ Câncer não invasivo ou carcinoma in situ: as células cancerosas
estão somente na camada de tecido na qual se desenvolveram e
ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem
▪ Câncer invasivo: as células cancerosas invadem outras camadas
celulares do órgão, ganham a corrente sanguínea ou linfática e têm
a capacidade de se disseminar para outras partes do corpo.
● Diagnóstico:
o História clínica + exame físico
o Exames de imagem
o Biopsia histopatológico
● Tratamento:
o Radioterapia: Emprega feixes de radiação ionizante. Útil em tumores que
tendem a se disseminar e não podem ser ressecados. Efeitos: mucosite,
enterite, disgeusia, xerostomia etc.
o Quimioterapia: Tratamento sistêmico que combina fármacos. Efeitos
colaterais: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, mucosite. Neoadjuvante,
adjuvante e paliativa.
o Cirurgia: Terapia definitiva quando o tumor está em estágio inicial e
localizado em condições anatômicas favoráveis.
o Transplante de CTHP: Altas doses de QT e/ou RXT (período de
condicionamento) → infusão de CTH para estabelecer a hematopoese.
Autólogo, alogênico e singênico.
o Cuidados paliativos: Abordagem que visa a promoção da qualidade de
vida de pacientes e seus familiares, através da avaliação precoce e
controle de sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais desagradáveis, no
contexto de doenças que ameaçam a continuidade da vida. A assistência
é realizada por uma equipe multiprofissional durante o período do
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto.
● Alterações metabólicas:
● Caquexia X Sarcopenia:
o Caquexia: síndrome multifatorial de perda de peso caracterizada por perda
involuntária de peso com perda contínua de massa muscular esquelética
com ou sem perda de massa gorda; esse desperdício não pode ser revertido
por cuidados nutricionais convencionais e pode levar ao comprometimento
funcional.
▪ Caquexia do câncer: síndrome da anorexia - Fundamenta-se na
redução do apetite e nas alterações metabólicas desencadeadas
no paciente oncológico. É responsável pela mortalidade de mais de
20% dos portadores de câncer e pode ocorrer em todos os estágios
da doença.
▪ Estágios da caquexia:
● Normal
● Precaquexia
o Perda de peso < 5%
o Anorexia e alterações metabólicas
o Tratamento
▪ Monitoração
▪ Intervenção preventiva
● Caquexia
o Perda de peso > 5% OU IMC < 20 e perda de peso >
2% OU sarcopenia e perda de peso > 2%
o Redução da ingestão alimentar / inflamação
sistêmica
o Tratamento
▪ Tratamento multimodal de acordo com
fenótipo – com priorização dos fatores
contribuintes reversíveis
● Caquexia refratária
o Catabolismo
o Não responsivo ao tratamento anticâncer
o Baixo score de desempenho
o Expectativa de vida < 3 meses
o Tratamento
▪ Alívio dos sintomas
▪ Suporte psicossocial
▪ Discussão ética sobre terapia nutricional
● Morte
o Sarcopenia: massa corporal magra baixa (principalmente músculos); a
fadiga é comum, a força pode ser diminuída e a função física limitada.
● Triagem do risco nutricional:
o Os métodos de triagem que podem ser aplicados a população oncológica
são Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002), Instrumento Universal de
Triagem de Desnutrição (MUST), Avaliação Global Subjetiva Produzida Pelo
Paciente versão reduzida (ASG-PPP versão reduzida – PADRÃO OURO),
Instrumento de Triagem de Desnutrição (MST), Mini Avaliação Nutricional
versão reduzida (MNA-VR) em até 24 a 48 horas após a admissão hospitalar.
o Risco nutricional segundo o tipo de tumor:
▪ Baixo risco:
● Tórax e pulmão
● Sistema nervoso central
● Musculoesquelético
● Próstata e mama
● Melanomas
▪ Risco médio:
● Cabeça e pescoço
o Parótidas
o Maxilares
o Cerebral
● Abdome e pelve
o Hepático
o Biliar
o Renal
o Ovários genitais
▪ Alto risco:
● Cabeça e pescoço
o Boca
o Esôfago
o Laringe
o Faringe
● Abdominal
o Digestivos
● Hematológicos
o Transplante de medula óssea
o Risco nutricional segundo a terapia antineoplásica:
▪ Baixo risco:
● Derivados de vinca
● Doses baixas de metotrexato
● 5-fluoruracila em bolos
▪ Risco médio:
● Doses altas de cisplatina
o > 80 mg/m³ a cada 3 semanas
● Antracíclicos
▪ Alto risco:
● Transplante de medula óssea
● Radioterapia e quimioterapia concomitantes por câncer de
cabeça, pescoço e esôfago
● Avaliação do estado nutricional:
o A avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer deve ser
realizada em todos que foram identificados em risco nutricional.
o Combinação de métodos:
▪ Subjetivos – ASG, ASG-PPP, MNA
▪ Objetivos – antropometria, bioquímica, clínica e dietética
● Recomendações nutricionais:
o OFERTA ENERGETICA
PACIENTE COM CÂNCER ADULTO E IDOSO, EM
TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO
25 a 35 kcal/kg/dia
PACIENTE COM CANCER IDOSO COM IMC <18,5 kg/m² 32 a 38 kcal/kg/dia
PACIENTE SOBREVIVENTE DO CANCER 25 a 30 kcal/kg/dia
PACIENTE COM CANCER E OBESIDADE *
* idosos obesos: restrição energética de
aproximadamente 500kcal/dia
20 a 25 kcal/kg/dia
PACIENTE COM CANCER E CAQUEXIA OU DESNUTRIDOS 30 a 35 kcal/kg/dia
PREVENÇÃO DA SINDROME DA REALIMENTAÇÃO Nos três primeiros dias, entre 15 a 25 Kcal/Kg de peso e
para os
casos de risco muito elevado entre 5 a 10 Kcal/Kg de
peso, acompanhado da monitorização diária de
fósforo, magnésio e potássio.
o OFERTA PROTEICA
PACIENTE COM CÂNCER ADULTO E IDOSO, EM
TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO
< 1,0 g/kg/dia
PACIENTE COM CANCER ADULTO E IDOSO EM
TRATAMENTO ANTINEOPLASICO COM INFLAMAÇAO
SISTEMICA OU CAQUEXIA
1,2 – 2,0 g/kg/dia
PACIENTE COM CANCER ADULTO E IDOSO EM
TRATAMENTO ANTINEOPLASICO COM ALGUM GRAU DE
DESNUTRIÇÃO
1,2 – 1,5 g/kg/dia
PACIENTE SOBREVIVENTE DO CANCER 0,8 – 1,0 g/kg/dia
o OFERTA CALÓRICA E PROTEICA PARA PACIENTES COM CANCER EM CUIDADOS
PALIATIVOS
CALORIAS 25 a 30 kcal/kg/dia
Na impossibilidade de atingir a meta, adequar a oferta
calórica que melhorconforte o paciente
PROTEINAS > 1,0 g/kg/dia
Não estabelecer metas nutricionais e sim trabalhar com
oferta proteica que melhor conforte o paciente
o NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS ADULTOS NOS
PERÍODOS PRÉ E PÓS OPERATÓRI
QUAL METODO DEVE SER UTILIZADO PARA ESTIMATIVA DAS
NECESSIDADES CALORICAS E QUAL A QUANTIDADE
CALORICA ADEQUADA?
- Calorias por kg de peso atual
- Para ganho e manutenção de peso: 30 – 35
kcal/kg/dia
- No pós-operatório ou na presença de sepse: 20 – 25
kcal/kg/dia
QUAIS AS RECOMENDAÇOES PROTEICAS? - Estresse moderado: 1,2 – 1,5 g/kg/dia
- Estresse grave: 1,5 – 2,0 g/kg/dia
QUAIS AS RECOMEDAÇOES HIDRICAS? 30 ml/kg/dia OU 1, - 2,5 litros/dia
o NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS ADULTOS EM
TRATAMENTO CLINICO
QUAL METODO DEVE SER UTILIZADO PARA
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES CALORICAS E QUAL
A QUANTIDADE CALORICA ADEQUADA?
- Calorias por kg de peso atual
- Obeso: 20 – 25 kcal/kg/dia
- Manutenção de peso: 25 – 30 kcal/kg/dia
- Ganho de peso: 30 – 35 kcal/kg/dia
QUAIS AS RECOMENDAÇOES PROTEICAS? - Sem complicações: 1,0 – 1,2 g/kg/dia
- Estresse moderado: 1,2 – 1,5 g/kg/dia
- Estresse grave: 1,5 – 2,0 g/kg/dia
QUAIS AS RECOMEDAÇÕES HIDRICAS? 30 – 35 ml/kg/dia OU 1 ml/kcal
o NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS ADULTOS
SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
QUAL METODO DEVE SER UTILIZADO PARA
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES CALORICAS E QUAL
A QUANTIDADE CALORICA ADEQUADA?
- Pré e pós-transplante: 30 – 35 kcal/kg/dia
QUAIS AS RECOMENDAÇOES PROTEICAS? - Pré e pós-transplante: 1,5 g/kg/dia
QUAIS AS RECOMEDAÇÕES HIDRICAS? - Pré e pós-transplante: 30 – 35 ml/kg/dia
o NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS ADULTOS
SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CELULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
EXPECTATIVA DE VIDA
MAIOR QUE 90 DIAS
EXPECTATIVA DE VIDA
IGUAL OU MENOR QUE
90 DIAS
CUIDADO AO FIM DA
VIDA
QUAL METODO DEVE SER
UTILIZADO PARA
ESTIMATIVA DAS
NECESSIDADES
CALORICAS E QUAL A
QUANTIDADE CALORICA
ADEQUADA?
- 25 – 35 kcal/kg/dia
- Utilizar peso atual,
usual ou mais recente
- 25 – 30 kcal/kg/dia
- utilizar peso atual,
usual ou mais recente
- De acordo com a
aceitação e tolerância
do paciente
QUAIS AS
RECOMENDAÇOES
PROTEICAS?
- 1,0 – 1,5 g/kg/dia
- Utilizar peso atual,
usual ou mais recente
- Se necessário, ajustar a
recomendação
proteica do paciente
de acordo com as
comorbidades
- 1,0 – 1,5 g/kg/dia
- Utilizar peso atual,
usual ou mais recente
- Se necessário, ajustar a
recomendação
proteica do paciente
de acordo com as
comorbidades
- De acordo com a
aceitação e tolerância
do paciente
QUAIS AS
RECOMEDAÇÕES
HIDRICAS?
- Adulto: 30 – 35
ml/kg/dia
- Idoso: 25 ml/kg/dia
- Adulto: 30 – 35
ml/kg/dia
- Idoso: 25 ml/kg/dia
- 500 – 1000 ml/dia
- A hidratação deve ser
administrada de acordo
com a tolerância e
sintomatologia do
paciente
o NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS IDOSOS
QUAL METODO DEVE SER UTILIZADO PARA
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES CALORICAS E QUAL
A QUANTIDADE CALORICA ADEQUADA?
- Sem estresse: 25 - 30 kcal/kg/dia – peso atual
(manutenção)
- Estresse leve: 30 – 35 kcal/kg/dia – peso atual
(ganho de peso, repleção nutricional)
- Estresse moderado ou grave: >= 35 kcal/kg/dia –
peso atual (hipermetabólico)
- Sepse: 25 – 30 kcal/kg/dia – peso atual
- Obesidade: 21 – 25 kcal/kg/dia – peso atual
QUAIS AS RECOMENDAÇOES PROTEICAS? - Sem estresse: 1,0 – 1,2 g/kg/dia – peso atual
(manutenção)
- Estresse leve: 1,2 – 1,5 g/kg/dia – peso atual
(doença aguda ou crônica)
- Estresse moderado ou grave: 1,5 – 2,0 g/kg/dia –
peso atual (doença ou lesão grave e desnutrição
grave)
QUAIS AS RECOMEDAÇÕES HIDRICAS? - 30 – 40 ml/kg/dia – peso atual
QUAIS AS RECOMENDAÇÕES DE VITAMINAS E
MINERAIS?
- Devem ser feitas conforme a DRI durante o
tratamento e após seu termino
● Terapia nutricional:
o Quais as indicações de suplementação oral?
▪ Pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais através
da dieta oral exclusiva
▪ Nível de evidencia: baixo
▪ Ingestão por VO <70% das necessidades nutricionais
o Quais indicações de terapia nutricional em ouros tipos de câncer?
▪ A TN é indicada se os pacientes com câncer não puderem ingerir
adequadamente nenhum alimento por mais de uma semana ou
menos de 60% das NN por mais de 2 semanas.
▪ Nutrição enteral – se a nutrição oral permanecer inadequada,
apesar das intervenções nutricionais (aconselhamento e
suplementação nutricional oral)
▪ Nível de evidencia: moderado
▪ Nutrição parenteral – pacientes que não toleram, não atingem suas
necessidades por via digestiva ou possuem contraindicação ao uso
do trato gastrointestinal.
● TNP suplementar – ingestão oral ou tolerância de NE <60% por
mais de uma semana
● Impossibilidade total ou parcial de uso do TGI; Dificuldade de
alcançar necessidades nutricionais pela TNE por mais de 5 a 7
dias; Obstrução intestinal; Síndrome de intestino curto
(insuficiência ou falência intestinal); Fístulas enterocutâneas
de alto débito; Pacientes críticos de alto risco nutricional e
contraindicação a TNE.
● Terapia nutricional – nutrientes especiais:
o Existe evidencias no uso de glutamina na diarreia e mucosite?
▪ Nenhuma recomendação terapêutica é possível no paciente com
câncer.
▪ Nível de evidencia: baixo
o Existe evidencias para uso de probióticos?
▪ Existem evidencias na prevenção e tratamento de diarreia em
pacientes com câncer, porem, em casos de alterações
imunológicas, sua utilização não deve ser indicada.
▪ Nível de evidencia: baixo
o Existe evidencias para uso de ômega-3?
▪ Recomenda-se a suplementação em pacientes com CA avançado
em TTO antineoplásico, com risco de desnutrição e/ou desnutridos,
com objetivo de minimizar a perda de peso e melhorar a ingestão
alimentar.
▪ Avaliar com cautela a suplementação em pacientes com
plaquetopenia.
▪ Nível de evidencia: baixo