CLÍNICA 1 CONDUTA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA

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CONDUTA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA
● Definição:
o É frequentemente uma inflamação autolimitada do pâncreas com excelente
prognóstico.
o Contudo, além de se caracterizar por absorção reduzida de nutrientes, pode
ocorrer exuberante síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e
complicações tardias que variam desde infecções hospitalares e falências
orgânicas até o óbito.
● Indicação da TN na PA:
o Gravidade da doença:
▪ Monitoramento frequente para detectar alterações na gravidade da
PA.
o Grau de desnutrição:
▪ Reavaliação das necessidades nutricionais semanalmente.
● Nutrição na PA leve e moderada:
o Dieta liquida x dieta sólida
o Tradicionalmente, a dieta é líquida e hipolipídica
o Atualmente, dieta regular, moderada em lipídios (<30% VET) – PRECOCE
1º passo – 2 a 5 dias JEJUM:
- tratar a causa da pancreatite
- reposição de líquidos e eletrólitos EV
- analgésicos
2º passo – 3 a 7 dias
Sem dor
Redução de enzimas
DIETA PARA A REALIMENTAÇÃO:
- rica em CHO
- moderada em PTN
- moderada em GORDURA
3º passo DIETA NORMAL
o Nutrição na PA leve – início da TN:
▪ Na PA leve, a TN só deve ser considerada com o desenvolvimento de
complicações inesperadas ou se existir dificuldade de progressão da
dieta por via oral dentro de 7 dias.
● Histórico e avanços da TN na PA moderada e grave:
o Terapia nutricional parenteral (1968) terapia nutricional enteral (1980) –
posicionamento jejunal, dieta oligomérica terapia nutricional enteral –
posicionamento gástrico, dieta polimérica.
▪ ASPEN: via gástrica ou jejunal; polimérica padrão.
▪ ESPEN: gástrica; jejunal se houver intolerância; oligomérica. Polimérica
pode ser testada e utilizada se houver tolerância.
o Atualmente, a TNE é a primeira escolha
● Pancreatite aguda grave:
o Objetivos da TN na PA grave:
▪ 1. Prevenir atrofia da mucosa e manter a integridade do intestino,
evitando o aumento da permeabilidade intestinal.
● Fornecimento de nutrientes no lumen intestinal – TN
● Em quase todos os pacientes com PA nutridos com TNE, ocorre
estimulação silenciosa da secreção pancreática exócrina
● Cerca de 20% dos pacientes apresentarão exacerbação dos
sintomas no inicio da NE, com dor abdominal, aumento da
amilase e lipase, porem, de forma leve e não complicada.
● Entretanto, cerca de 4% dos pacientes mostram exacerbação
da SIRS em resposta à TNE, com leucocitose, febre e dor
abdominal.
● Uma vez iniciada a TNE, os pacientes devem ser monitorados
de perto para qualquer evidencia de intolerância.
● Dor abdominal, náuseas, vômitos, flatulência excessiva,
aumento da lipase e amilase
● Estratégias devem ser usadas para melhora a tolerância, antes
da transição para TNP.
▪ 2. Modular a resposta imunológica e atenuar o estresse oxidativo
reduzindo a gravidade da doença: início precoce da TNE.
● Ainda, se TNE pode manter a barreira intestinal, é justificável
iniciar a TNE o mais precoce possível.
● TNE precoce é um dos meios mais importantes e mais
bem-sucedidos em alterar favoravelmente o desfecho do
paciente em uma doença em que a infecção e a
insuficiência de múltiplos órgãos são comuns.
▪ 3. Minimizar o catabolismo, evitando o desenvolvimento da
desnutrição energético-proteica ou seu agravo.
o Objetivos promissores da TN na PA moderada/grave:
▪ Equilibrar o paciente do ponto de vista imuno-inflamatório (TNE
especializada).
▪ NÃO RECOMENDADAS: fórmula enteral imunomoduladora; AG
ômega-3: TNO, TNE, TNP; glutamina na TNE
o Contraindicações da TNE:
▪ Obstrução do TGI, isquemia intestinal, impossibilidade de acesso ao
TGI ou intolerância gastrointestinal documentada que não pode ser
amenizada com alteração do tipo ou conteúdo da dieta, ou do seu
nível de infusão (estomago ou intestino), ou método de administração
da dieta.
▪ Infusão continua – melhora na tolerância
▪ Se for usada a TNP:
● Associa-la com NE “trófica” mínima
● 10 a 20ml/h administração continua OU
● 10ml/h = 30ml a cada 3h pela administração intermitente
o Quais pacientes com PA requerem terapia nutricional precoce após
admissão:
▪ Pacientes com PA moderada a grave devem iniciar TNE trófica
(naso/oroentérica), avançando para atingir a meta após
ressuscitação volêmica completa (dentro de 24 a 48h após admissão
hospitalar).
o PA grave e TCM – triglicerídeos de cadeia média:
▪ Todos os estudos que comparam a TNE e TNP utilizaram formulas com
percentuais de TCM de 39% a 69%.
▪ Os guidelines das ESPEN recomendam maior contração de TCM na
formula de TNE.
▪ O estimulo mais potente à secreção de enzimas pancreáticas é a
gordura, e os TCL tem efeito maior do que TCM – composição da
dieta pode melhorar a tolerância e possibilitar a continuidade da TNE.
o Pancreatite aguda grave – paciente crítico:
▪ Peso corporal seco ou usual
● 25 a 30 kcal/kg/d (normocalórica – paciente adulto crítico)
● 1,2 a 2,0 g proteína/kg/dia (hiperproteica)
▪ Obesidade:
● 11 - 14 kcal/kg peso atual/dia para pacientes com IMC de
30-50
● 22 – 25 kcal/kg peso ideal/dia para pacientes com IMC>50
▪ 1,5 a 2,0 g/kg/d (hiperprotéica) – atenção nos casos de insuficiência
hepática e renal
▪ Obesidade:
● 2,0g/kg peso ideal/dia quando IMC de 30-40
● 2,5g/kg peso ideal/dia quando IMC≥40
CASO CLÍNICO - PANCREATITE AGUDA GRAVE
MARCADORES BIOQUIMICOS:
Glicemia alta – comprometimento insulina
Quadro inflamatório
1. Quais as limitações para o diagnóstico nutricional?
Paciente sedada, com ventilação mecânica. Provavelmente, ela deve estar edemasiada,
devido ao estresse metabólico.
2. Considerando as limitações para o diagnóstico nutricional, qual a alternativa para o
planejamento da terapia nutricional da paciente?
IMC: 24kgm² - eutrofia; objetivo da TN será a manutenção do estado nutricional da
paciente.
3. Considerando a recomendação calórico-proteica para pacientes gravemente enfermos
25kcal/kg/dia e 1,5g/kg/dia, calcule a meta calórico-proteica a ser atingida na terapia
nutricional da paciente.
VET: 1450 kcal/dia; Ptn: 87g/dia – 24% do VET
4. Considerando os quatro primeiros dias de internação, qual a melhor opção em relação
ao grau de hidrólise da dieta enteral?
Quadro clinico gravo, a equipe médica escolheu sonda jejunal, com isso, é interessante
USAR DIETA OLIGOMÉRICA, devido as intolerâncias que ela possa apresentar.
5. Considerando que a dieta enteral prescrita possuía densidade calórica de 1kcal/mL e
24% de proteínas e, ainda, o volume de dieta que estava sendo infundido e a evolução do
quadro clínico, qual sua conduta?
É interessante iniciar com a TNP, visto que a paciente consome 600kcal, porem ela precisa
de 1650kcal/dia, com isso, é preciso complementar com a NP as 850kcal que faltam. Em
termo de proteína, ela está consumindo 36g, mas ela precisa de 87g/dia.
6. Como proceder para evitar a hiperalimentação quando da associação da terapia enteral
com a parenteral?
NE fornece 600kcal, que ela está aceitando, e a NP oferece 850kcal, que é o que ela está
precisando, para evitar a hiperalimentação.
7. Considerando que foi prescrita a seguinte solução parenteral 3:1, avalie a adequação
nutricional: aminoácidos a 10% 500mL, glicose a 50% 250mL e lipídios (triacilgliceróis de
cadeia longa) a 20% 100mL.
- Aminoácido a 10% 500mL = 50g de aminoácidos e 200Kcal (1g=4kcal)
- Glicose a 50% 250mL = 125g de glicose e 425 kcal (1g=3,4kcal)
- Lipídios (triacilgliceróis de cadeia longa) a 20% 100mL = 200kcal (1mL=2kcal)
- Total de 825kcal e 50g proteínas
- Relação kcal não-proteíca/grama de nitrogênio = 78,1:1 – valor próximo da faixa
considerada adequada para pacientes graves (80 a 100:1)
- Considerando a administração de 600kcal e 36g proteínas por via enteral, pode-se
concluir que a associação das vias atende à
8. Após o procedimento cirúrgico, qual a melhor opção para a terapia nutricional da
paciente?
Manutenção da TNP até que a TNE seja suficiente para a paciente, ou seja, acima de 70%
do VET.