Tutorial: Tuberculose

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Nicolle Souza
Módulo: Febre, Inflamação e Infecção
Problema 02: “essa tosse que não melhora”
· Objetivo 01: Caracterizar tuberculose pulmonar e extrapulmonar
Introdução
A tuberculose é uma doença infecciosa de elevada magnitude e importância no mundo. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectado com o bacilo causador da doença. O Brasil faz parte do grupo dos 22 países de alta carga, priorizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo, ocupando a 16ª posição em número absoluto de casos. A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose (TB) pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Prolifera, como todas as doenças infecciosas, em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. Por isto, a sua incidência é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa mesmo em áreas rurais. A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:
· da contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte da infecção); 
· do tipo de ambiente em que a exposição ocorreu; 
· da duração da exposição. 
Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos a infecção pode se iniciar
Imunopatogênese 
Na primoinfecção, o Mycobacterium tuberculosis atinge os alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares e macrófagos alveolares com formação de um nódulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa não for suficiente para conter o avanço do bacilo, com o passar dos dias, macrófagos derivados dos monócitos do sangue se acumulam no foco inflamatório. Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às células gigantes do tipo Langhans. Em torno desse acúmulo de células, há linfócitos e fibroblastos formando o granuloma. Após 10 a 14 dias, ocorre o fenômeno da hipersensibilidade com a formação da necrose caseosa. O conjunto de granulomas é chamado foco de Gohn. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá-se o nome de complexo primário da tuberculose. A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou, com maior frequência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos. A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção dão origem a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. Com a cavitação, os bacilos disseminam- se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) ou por via hematogênica (tuberculose miliar).7 Em mais de 90% das pessoas infectadas com o M. tuberculosis, a infecção é contida permanecendo na forma de infecção latente assintomática. Recentemente, alguns estudos mostraram que algumas pessoas adquirem e eliminam o bacilo completamente. O risco de TB ativa é estimado em, aproximadamente, 5% após 18 meses da infecção inicial e 5% ao longo da vida.
TUBERCULOSE PULMONAR
O M. tuberculosis, após penetrar no organismo pela via respiratória, pode disseminar-se e instala-se em qualquer órgão: na primoinfecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, ou depois desta, quando houver diminuição na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação. A disseminação pode ocorrer, também, com a manipulação cirúrgica ou diagnóstica de um órgão infectado. A forma pulmonar é a mais comum. Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar, e simular qualquer patologia pulmonar. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são tosse persistente, produtiva ou não, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.
TB pulmonar primária 
É mais comum em crianças, apresentando-se de forma insidiosa, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência, e o exame físico é normal na maioria das vezes. Raramente se faz o diagnóstico da TB primária. 
TB pulmonar pós-primária 
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse, seca ou produtiva. A expectoração pode ser purulenta ou mucóide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5° C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico pode mostrar, mas nem sempre, a aparência de doença crônica e o emagrecimento. O exame dos pulmões pode ser normal ou detectar alterações sugestivas de consolidação, broncoconstrição ou derrame pleural.
TB miliar 
O termo miliar está vinculado ao aspecto radiológico, caracterizado por infiltrados pulmonares intersticiais difusos e o comprometimento de outros órgãos, além do pulmão. É uma forma grave, ocorrendo em 1% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV, e em até 10% dos casos em pacientes com aids. Os sintomas clássicos febre, astenia, emagrecimento e tosse seca ocorrem em 80% dos pacientes, além do comprometimento sistêmico como hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritema-máculo-pápulo-vesiculosas. 
Infecção latente pelo M. tuberculosis 
A infecção latente, ou ITBL, é o período entre o contato inicial do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença. A ITBL oferece a oportunidade para a adoção do denominado tratamento da ITBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado de quimioprofilaxia. O diagnóstico da ITBL é feito pela conversão para positivo da prova tuberculínica (PPD) associada à exclusão de TB doença.
Diagnóstico 
O diagnóstico de TB pulmonar deve ser realizado com base no exame clínico, complementados pelos exames laboratoriais adequados a cada forma clínica. Na suspeita de tuberculose pulmonar ou nos pacientes sintomáticos respiratórios devem ser solicitados, obrigatoriamente, o exame de baciloscopia direta no escarro e a radiografia de tórax
Exame microscópico direto – baciloscopia
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio. Se executada corretamente, permite detectar 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar bacilífera. A baciloscopia deve ser realizada em pacientes SR e com suspeita clinica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse em, no mínimo, duas amostras. Se o resultado for negativo, devem ser solicitadas amostras adicionais. A amostra de escarro pode ser obtida também com o nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de NaCl 3% a 5%), utilizado em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar, nos quais não se consegue material biológico adequado.
Cultura e teste de sensibilidade 
A cultura em meios sólidos específicos (Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh) tem elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos com baciloscopia negativa, pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A desvantagem da cultura em meio sólido é o tempo de crescimento bacteriano que varia de 14a 30 dias, podendo se estender por até oito semanas. Os métodos que utilizam o meio líquido apresentam resultados mais rápidos; os resultados são obtidos após cinco a treze dias, mas com maior índice de contaminação. Os antimicobacterianos testados, em geral, são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por meio de técnicas moleculares e está indicada nas seguintes situações: 
· suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; 
· suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); 
· suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças); 
· suspeitos de TB extrapulmonar; casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – MNT (nesses casos, o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).
A cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, estão indicados nos seguintes casos: 
· contatos de casos de tuberculose resistente; 
· pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do intervalo de tempo do tratamento; 
· pacientes imunossuprimidos, principalmente portadores de HIV; 
· pacientes com baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento; 
· falência ao tratamento anti-TB; 
· em investigações de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil abordagem subsequente (indígenas).
Exames de imagem
Métodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnóstico e o acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na radiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidações, cavitações, padrões intersticiais (reticulares/retículo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatíveis com doença ativa, como nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brônquica ou bronquiolar, bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do tórax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e estrias são imagens sugestivas de sequela da doença, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parênquima pulmonar. A cintilografia com o citrato de gálio-67 é um método complementar útil na detecção de processos infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Estudos de inalação e perfusão pulmonar são utilizados na avaliação pré-operatória de pacientes com sequelas de tuberculose ou tuberculose multirresistente. 
	Radiografia de tórax
A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Na tuberculose primária, a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não ser visualizados. A linfonodomegalia mediastinal é a manifestação radiológica mais frequente na forma primária da tuberculose. A atelectasia obstrutiva decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianças com a forma primária da doença. A pneumonia caseosa manifesta-se como consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas mal definidas e presença de broncograma aéreo). O derrame pleural como manifestação da tuberculose primária ocorre em 6% a 8% dos casos. Quando o derrame está presente, um foco pulmonar pode coexistir e não ser visualizado na radiografia do tórax. A presença de lesões parenquimatosas sugestivas de atividade, associadas ao derrame pleural, auxilia no diagnóstico. O derrame pleural, geralmente, é unilateral, com volume variável. Na forma pós-primária da tuberculose, as cavitações são mais frequentes nos segmentos ápicoposteriores dos lobos superiores (FIG.2) ou superiores dos lobos inferiores (FIG. 3) e apresentamse em 40% a 45% dos casos. A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades intersticiais retículo-micronodulares difusas (FIG.4) decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. 
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada do tórax é um recurso utilizado na suspeita clínica de tuberculose pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia inicial é normal, na diferenciação com outras doenças torácicas, em pacientes com aids ou com febre de origem desconhecida e quando há discordância entre os achados clínicos e radiográficos. Quando a baciloscopia for positiva, não é necessária a sua realização.
Esquemas de tratamento
Definições de casos para escolha esquemas de tratamento 
Caso novo ou virgem de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento anti-TB ou o fizeram por até 30 dias. 
Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva após cura – RC ou retorno após abandono – RA. O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico. 
Falência: persistência da positividade do escarro ao final do tratamento ou aqueles casos que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm essa situação até o quarto mês ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
Esquemas indicados 
Os seguintes esquemas estão indicados: o esquema básico (EB), o esquema para meningoencefalite tuberculosa (EM) e os esquemas especiais (EE) utilizados em casos de toxicidade e/ou intolerância aos medicamentos. O esquema básico é composto de uma fase de ataque ou intensiva com rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) e etambutol (E) por dois meses, seguida de uma fase de manutenção com rifampicina (R) e isoniazida (I) por mais quatro meses (2RIPE/4RI). Esse esquema está indicado para todos os casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa e uveíte), infectados ou não pelo HIV, todos os casos de recidiva, independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio, e casos de retorno após abandono com doença ativa. Os casos de TB resistentes devem ser acompanhados em serviços especializados As doses dos medicamentos são prescritas, conforme o peso do paciente.
Esquema básico (EB) para menores 10 anos de idade 
Para crianças menores de 10 anos de idade, exclui-se do esquema básico o etambutol devido à dificuldade de identificação precoce de neurite óptica.
	TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
Introdução
A tuberculose extrapulmonar (TBEP) é definida como toda forma de tuberculose que ocorre fora do parênquima pulmonar. O M. tuberculosis, após penetrar no organismo pela via respiratória pode disseminar-se e instalar-se em qualquer órgão, seja durante a primo-infecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, ou depois desta, em qualquer tempo, diante da queda da capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação. A disseminação pode ocorrer, também, após a manipulação cirúrgica ou diagnóstica de um órgão acometido pela TB. A confirmação bacteriológica ocorre em somente 25% dos casos, dificultando o diagnóstico. Isso se deve ao fato de a maioria das lesões serem paucibacilares. Ao exame histopatológico, é frequente a presença de reação granulomatosa, alteração esta que pode estar presente também em outras doenças. Além disso, a ausência de granulomas em tecidos não exclui a possibilidade da doença. Os examesde imagem trazem informações importantes para o estabelecimento do diagnóstico da tuberculose extrapulmonar, embora em nenhuma de suas localizações haja padrões radiológicos específicos.
Formas Clínicas da Tuberculose Extrapulmonar 
Apesar de a doença se apresentar em qualquer órgão, a forma pulmonar é a mais comum.1 Um estudo realizado com dados do Sinan avaliou dados da tuberculose no Brasil, no período de 2007 a 2011, e constatou que 83,3% dos casos são da forma pulmonar; 13,4%, da forma extrapulmonar e 3,3%, das duas formas associadas.2 A maioria das formas extrapulmonares acontece em órgãos sem condições ótimas de crescimento bacilar, sendo quase sempre de instalação insidiosa e evolução lenta. As formas mais frequentes são pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinária, intestinal, peritoneal, meníngea/SNC e pericárdica, embora qualquer local do organismo possa ser afetado pela doença. Além da possibilidade de localização da doença em diversos órgãos, existe o risco de doença disseminada, configurada pela presença de doença em dois sítios não contíguos ou pela comprovação de disseminação hematogênica quando o Mycobacterium tuberculosis é encontrado na corrente sanguínea. 
Tuberculose Miliar
Ocorre na presença de circulação de bacilos na corrente sanguínea, sem possibilidade de contenção pelo sistema imune. A designação miliar vem da semelhança das lesões com as sementes do miliet (uma espécie de gramínea), pois a disseminação dos bacilos determina a implantação em vários tecidos do organismo de lesões pequenas, arredondadas, de aspecto pontilhado. É uma forma que acomete especialmente pacientes com doenças subjacentes como alcoolismo, cirrose, neoplasia, doenças reumatológicas, imunodeficiências primárias ou secundárias, ou ocorre em situações de baixa imunidade, como em crianças pequenas, quase sempre não vacinadas, idosos e gestantes. Nos indivíduos imunocompetentes, a doença ocorre em menos de 2% de todos os pacientes com TB, mas em até 20% daqueles com TB extrapulmonar. Em autópsias, a TB miliar pode estar presente em 0,3 a 13,3% de todos os exames – configurando doença não diagnosticada em vida e entre 12 e 40,5% das autópsias de pacientes com TB. 
Manifestações clínicas 
Os sintomas, geralmente, são inespecíficos com febre, fraqueza e emagrecimento. Pode haver sintomas mais específicos, como cefaleia, quando há doença meníngea (cerca de 10 a 30% dos casos de TB miliar têm esse acometimento), dor abdominal em caso de acometimento trato intestinal. O exame físico também é bastante inespecífico, mas deve-se sempre procurar por lesões de pele e linfonodos aumentados, passíveis de biópsia.
Diagnóstico 
O infiltrado intersticial de padrão micronodular a radiografia do tórax é o achado mais importante para o diagnóstico. Infelizmente, alguns pacientes podem vir a falecer antes de apresentarem essas alterações. Na avaliação laboratorial, o resultado do hemograma pode ser variável, com contagem de leucócitos globais normal, podendo ocorrer anemia, pancitopenia e até reação leucemoide, simulando quadro de leucemia aguda. Hiponatremia secundária à secreção inapropriada de hormônio antidiurético pode acontecer, assim como doença de Addison. É comum a elevação de fosfatase alcalina e aminotransferases, assim como hipóxia e hipocapnia, secundárias à alteração da difusão gasosa nos pulmões. A análise histopatológica de material de biópsias (linfonodos, massa escrotal, fígado, tecido transbrônquico, medula óssea) é a melhor forma para auxiliar o diagnóstico, evidenciando a presença de reação inflamatória granulomatosa com necrose caseosa. A biópsia transbrônquica deve ser solicitada sempre que se aventar a possibilidade de TB miliar. A pesquisa direta do bacilo em escarro ou secreção brônquica será positiva em cerca de 30%. A cultura de escarro, lavado gástrico, LCR, urina e a hemocultura podem ser positivas em alguns casos. O teste tuberculínico é frequentemente negativo e pouco útil para auxiliar no diagnóstico. Algumas vezes, o teste pode se positivar após o tratamento.
Tratamento 
O diagnóstico rápido é mandatório, mas o tratamento pode ser iniciado sem diagnóstico definitivo em caso de suspeita, isso ocorre porque a mortalidade torna-se bastante elevada quando há atraso para o seu início
Tuberculose Pleural
É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar nas pessoas imunocompetentes. Atinge todas as faixas etárias com predomínio em adultos jovens. A pleura pode ser atingida pelo bacilo de Koch por via hematogênica, ocorrendo a chamada tuberculização dos folhetos pleurais. Também pode surgir como manifestação de hipersensibilidade ao bacilo ou por via direta, com rompimento de foco pulmonar caseoso na cavidade pleural. Nessa situação, há grande chance de se encontrar o bacilo, seja no líquido pleural ou no exame de escarro. 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas incluem sintomas gerais como febre, astenia e emagrecimento. Dor torácica do tipo “pleurítica” é o sintoma respiratório predominante. Pode haver ainda tosse seca persistente, irritativa e, nos casos de derrame volumoso, pode ocorrer dispneia.
Diagnóstico 
O diagnóstico é realizado por meio do exame radiológico do tórax, estudo do líquido pleural e estudo histopatológico da pleura. A radiografia do tórax revela derrame de pequeno a moderado volume, geralmente unilateral associado à lesão parenquimatosa em cerca de 30% dos casos. A tomografia computadorizada do tórax pode ser utilizada, mas dispensável na maioria das vezes. Ela pode demonstrar linfonodomegalias mediastinais associadas, lesões parenquimatosas não visualizadas pela radiografia e espessamento pleural calcificado ou não em meio a coleções líquidas. Estudo histopatológico (biópsia pleural com coleta de três fragmentos) revela presença de granuloma em 75% dos casos, e a cultura do fragmento mostra-se positiva em apenas 25% dos pacientes.
Tuberculose Ganglionar
A tuberculose ganglionar decorre da progressão dos focos bacilares e, embora qualquer cadeia linfonodal possa estar comprometida, em pacientes imunocompetentes, localiza-se com maior frequência na cadeia cervical anterior, com leve predomínio à direita. O acometimento, geralmente, é unilateral e de vários gânglios na mesma cadeia. 
Manifestações clínicas 
No início, os gânglios têm crescimento lento, são indolores e móveis e com presença de hiperemia. Posteriormente, aumentam de volume e tendem a coalescer e fistulizar. O quadro clínico costuma ser insidioso, com febre e emagrecimento. A involução espontânea é frequente, o que faz com que história de quadro anterior semelhante torne obrigatória a consideração de etiologia tuberculosa na avaliação de linfonodomegalias, particularmente em adultos jovens. Em indivíduos com Aids, a linfadenite tuberculosa periférica é quase sempre multifocal e associada com maior frequência a sintomas sistêmicos como febre, perda de peso e evidência de tuberculose nos pulmões (parênquima, nódulos, ou pleura) ou em outros locais. Adenopatia mediastinal pode ocorrer na infecção primária podendo ser visível à radiografia de tórax. Em pessoas com tuberculose infectadas pelo HIV, a linfadenopatia mediastinal é frequente, com acometimento de vários nódulos aglomerando-se em grandes massas no mediastino. 
Diagnóstico 
O diagnóstico pode ser feito por meio de punção aspirativa, sendo a baciloscopia do material positiva em 10% a 25%; e a cultura, em 50% a 85% dos casos. A biópsia do linfonodo costuma ser conclusiva, demonstrando granuloma com necrose de caseificação em 91% a 96% dos pacientes. Deve-se proceder à excisão total do linfonodo, pois a biópsia incisional aumenta o risco de fistulização. Habitualmente, o teste tuberculínico mostra-se reator forte, exceto em indivíduos imunossuprimidos. A tomografia computadorizada é uma ferramenta atual muito importante no diagnóstico, pois, além de permitir a avaliação concomitante do parênquima pulmonar e do abdome, pode também demonstrar a heterogeneidade da lesão linfonodal, aspecto encontrado em poucas doenças como a tuberculose
TratamentoÉ interessante notar que, durante a terapia antituberculosa, os gânglios comprometidos podem aumentar de volume ou, ainda, novas linfonodomegalias podem aparecer, representando uma resposta do sistema imunológico à morte de micobactérias. Um fenômeno similar também pode ser notado em pacientes infectados pelo HIV, resultando da reconstituição imunológica que ocorre logo após o início da terapia antirretroviral.
· Objetivo 02: Citar os diagnósticos diferenciais
A TB deve ser incluída no diagnóstico diferencial dos casos de febre de origem indeterminada, síndrome consumptiva, pneumonias de resolução lenta e em todo paciente com tosse prolongada sem causa conhecida. A seguir, listamos algumas condições clínicas que fazem diagnóstico diferencial com as principais formas de TB
Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com silicose, infecções fúngicas, neoplasias, infecções bacterianas, outras micobacterioses, doenças autoimunes, embolia pulmonar, entre outras.
Os linfomas representam o principal problema no diagnóstico diferencial na TB pleural, uma vez que em ambos há exsudados linfocíticos em pacientes com faixas etárias próximas, história clínica semelhante e, frequentemente, com adenosina deaminase (ADA) em níveis superiores a 40 U/L. 
Na forma ganglionar, o diagnóstico diferencial da TB deve ser feito com doenças linfoproliferativas; outras micobactérias (Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium bovis, Mycobacterium haemophilum); infecções bacterianas; infecções fúngicas, como histoplasmose e criptococose, especialmente em pacientes imunocomprometidos; toxoplasmose e sarcoidose.
Por ter apresentação inespecífica, a TB meníngea deve incluir, entre os diferenciais, outras infecções bacterianas, fúngicas ou virais do sistema nervoso central. Outras causas de meningite, como neoplasias, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico, também devem ser consideradas. O diagnóstico radiológico diferencial inclui a criptococose meníngea, sarcoidose, linfomas, metástases e encefalite por citomegalovírus.
Na TB óssea, o principal diferencial deve ser feito com artrite séptica ou osteomielite causadas por outros patógenos como Staphylococcus aureus e Brucella melitensis, criptococose, histoplasmose e etiologias não infecciosas como osteossarcoma, mieloma múltiplo, linfoma não Hodkin, histiocitose X, Doença de Paget e outras neoplasias ósseas.
· Objetivo 03: Descrever a conduta em relação aos contactantes do paciente
As ações para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre: • os sintomáticos respiratórios - a equipe de saúde deve estar preparada para realizar a busca sistemática de sintomáticos respiratórios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilífera,"fonte de infecção" para outros indivíduos; contatos de casos de tuberculose - toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose; Atenção especial deve ser dada às populações de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas - como presídios, manicômios, abrigos e asilos - e os indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressora (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situações especiais que mantêm contato. próximo com doente com TB pulmonar bacilífera.. A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam ao serviço de saúde).
· Referências:
· Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Ministério da Saúde. 2 ed. 2019
· Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde. 2002
· Centro de Inovação Unimed-BH. Tuberculose Extrapulmonar - TBEP. 2016
· Centro de Inovação Unimed-BH. Tuberculose Pulmonar - TB. 2015