CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
Constipação é a evacuação difícil, infrequente ou aparentemente incompleta. Normalmente caracterizada por evacuações menor de 3 vezes por semana. 
Afeta cerca de 12% a 19% da população. É mais frequente em mulheres e tende a piorar com a idade. Pode ser causada por uma alimentação pobre em fibras, sedentarismo e polifarmácia. 
Os sintomas são diminuição no numero de evacuações, sensação de evacuação incompleta, fezes ressecadas, ausência de urgência para defecação e distensão, desconforto abdominal, dor ou sintomas gerais (cefaleia, náuseas, vômitos e mal estar). 
A motilidade intestinal ocorre através da musculatura circular concêntrica, que realiza os movimentos de contração. Isso se dá pela contração das células da musculatura lisa e de sua integração e modulação por nervos entéricos e extrínsecos e pelas células intersticiais de Cajal. 
O controle extrínseco da função motoro gastrointestinal consiste no efluxo parassimpático cranial e sacral. Isso ocorre através do nervo vago, que inerva o trato gastrointestinal desde o estomago até o colón direito. 
As células intersticiais de Cajal são células marca-passos que ativam espontaneamente e que coordenam a contração muscular e distorção do sentido. 
O cólon normal exibe contrações de curta duração e um tônus ou contratilidade de base. As contrações fásicas não propagadas tem função na segmentação do colon em haustros, compartimentam o cólon e facilitam a mistura, retenção de resíduos e formação das fezes sólidas. As contrações propagadas por sua vez, contribuem para os movimentos da massa fecal no cólon. Esses movimentos são estimulados pela ingestão de alimentos e ingesta de fibras. 
O intestino possui diversas inervações intrínsecas (SNA), que são plexos mioentérico e submucoso e independentes do SNC. Os plexos mioentéricos são responsáveis por movimentos do intestino para formar o bolo fecal. O plexo mucoso manda impulsos elétricos para reabsorver a água durante todo o trajeto. Utilizam neuropeptídeos.
 Já a inervação extrínseca sai ao longo da coluna cervical e tem a função de movimentar e produzir os ruídos hidroaéreos. Comunica com o SNC para controlar e regular o Ph, osmolaridade, variações de glicose, temperatura, tração, mediadores, estímulos químicos, inflamatórios e mecânicos. 
A motilidade gastrointestinal tem controle hormonal inespecífico liberando VIP, T3, Noradrenalina, peptídeos e neuropeptídeos. Já a secreção pós prandial de hormônios específicos, ocorrendo uma ação endócrinas e parácrinas, secretando secretina, CCK, gastrina, insulina, histamina, leplina, incretinas e serotonina. Além disso, é liberado motina, prostaglandianas, VIP e encefalinas. 
A constipação pode ser aguda, com menos de 4 semanas ou crônica, com mais de 12 semanas. 
Distúrbios da motilidade:
- Trânsito normal – é uma constipação funcional e é a forma mais comum. Provoca desconforto abdominal e flatulência. Responde a dieta, fibras e hidratação. Refratária.
- Trânsito Lento – ocorre mais em mulheres jovens e inicia-se na puberdade. Causa dor abdominal, flatulência, desconforto abdominal e urgência evacuatória. Inercia colonica. 
- Distúrbio Defecação - é a disfunção do assoalho pélvico ou do canal anal. Tem medo e dor para evacuar (fezes volumosas de grosso calibre que entopem o vaso) que pode ser justificada por fissura anal, hemorroidas e abuso físico. Ignora ou suprime a urgência evacuatória leva a quadros graves. 
A defecação dissinérgica - normalmente envolve o relaxamento coordenado dos músculos puborretal e do esfíncter anal externo, juntamente com o aumento da pressão intra-abdominal e a inibição da atividade de segmentação colônica. Nesse caso a defecação é ineficaz e está associada a uma falha no relaxamento ou contração inadequada dos músculos puborretal e esfíncter anal externo. 
A Síndrome do Intestino Irritável (SII): A ativação dos circuitos autônomos centrais induzida pelo estresse desempenha um papel importante na regulação da motilidade, secreção e modulação imunológica. Os principais sintomas são dor abdominal crônica e hábitos intestinais alterados. 
Os critérios de ROMA:
-> 2 ou mais dos seguintes sintomas nos últimos 6 meses:
- Esforço ao menos em 25% das evacuações
- Fezes ressecadas ou duras ao menos em 25% das evacuações
- Sensação de evacuação incompleta ao menos em 25% das evacuações
- Sensação de bloqueio anorretal ao menos em 25% das evacuações
- Manobra manual de facilitação das evacuações ao menos em 25% das evacuações
- Distúrbios de evacuação que não preenchem os critérios de SIL.
-> Fezes amolecidas presentes raramente com uso de laxativos
-> Critério insuficiente para síndrome do intestino irritável.
As causas da constipação:
- Hábitos de Vida – fibras vegetais insuficientes, pouca ingestão de líquidos, falta de alimentação adequada, sedentarismo, negligencia ao reflexo de evacuação, viagens e hospitalizações e pouca disponibilidade de sanitários. 
- Fatores externos – drogas (opioides, anticolinérgicos, antidepressivos, anticonvulsivantes e antiácidos a base de alumínios) e uso abusivo de laxantes (causa hipotonia da musculatura). 
- Relacionados ao trato gastrointestinal – doença do cólon, alteração do plexo miontérico (doença de chagas), obstrução, estenoses, doença diverticular, megacólon e doenças anorretais (incluindo hemorroidas) 
- Alterações endócrinas e metabólicas – hipotireoidismo, hipocalemia, hipomagnesemia, uremia, DM e hipercalcemia. 
- Neurológicas – doença de Parkinson, esclerose múltipla, lesão medular, lesão de nervos parassimpáticos e neuropatia automica. 
- Psíquicas – depressão, anorexia nervosa, bulimia, distúrbios obsessivos e negação do ato evacuatório. 
SINAIS DE ALERTA 
- Mudança de hábitos intestinal sem justificativa
 - Idade > 50 anos 
- Perda ponderal 
- Anemia 
- Sangramento 
- Antecedente de retocolite ulcerativa
- Antecedente familiar de neoplasia ou doença inflamatória intestinal
COMPLICAÇÕES 
- Obstrução 
- Perfuração colônica
- Diverticulose
- Diarreia paradoxal 
No exame físico deve observar se há dor abdominal se há distensão abdominal, meteorismo, borborigmos e flatulência, presença de fezes palpáveis em cólon descendente, presença de massas, anormalidades anorretais e toque retal. 
Os exames que podem ser realizados são:
- Cálcio, potássio, TSH, hemograma, colonoscopia, manometria com teste de expulsão de balão, defecografia, radiografias para estudo de trânsito ou estudos cintiográficos.
 
O tratamento consiste em:
- Redução do estresse 
- Correção do erro alimentar 
- Aumentar a ingestão de água e líquidos
- Suplementação de fibras
- Atividade física
- Mudança comportamental (criar ritmo, regularidade, persistência)
- Terapia cognitivo-comportamental 
- Exclusão de doença orgânica
- Adequação de medicamentos se possível 
- Cirurgia
- Medicamentos – incremento de fibras, laxantes osmóticos, laxantes estimulantes e laxantes procinéticos