psoriase

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DERMATITES ERITEMATODESCAMATIVAS 
Dimitri Jorge
Dermatologista- MG
CRMMG 46256 – RQE 36954
PSORÍASE
Definição
Doença crônica hiperproliferativa inflamatória da pele e articulações, relativamente comum, caracterizada pelo surgimento de pápulas eritematoescamosas que confluem formando placas.
Em alguns casos está associada a uma doença articular soronegativa , a artrite psoriática.
Doença imunomediada.
Relevância
Relatos há 2000 a.C.
Descrita 460 a 377 a.C. 
 Hipócrates – psora e lepra.
1 a 3% no mundo.
1% no Brasil.
Afeta indivíduos na idade produtiva.
Diminui a expectativa de vida:
 3,5 anos em homens.
 4,4 anos em mulheres.
Aumento risco cardiovascular em 2-3 x.
Epidemiologia
Acomete igualmente homens e mulheres.
Pico incidência : 16-22 anos e 57-62 anos.
58% dos casos antes dos 30 anos.
Incomum em negros .
Em < 15 anos: 
 Sexo feminino,
 História familiar muito relevante.
25% tem doença moderada a grave.
Patogenia - Genética
Causa desconhecida.
6 Loci de susceptibilidade,
 Psors 1 – Psors 6. 
Principal: localizados nos cromossomos 6p21(Psors I).
Monozigóticos: 65 – 70%.
Dizigóticos: 15-20%.
Principalmente em < 30 anos.
6
Patogenia – Ambientais
Trauma cutâneo (Koebner em 38-76%).
Infecções (Estreptococo beta-hemolítico na psoríase gutata).
Drogas: lítio, beta-bloqueadores, antimaláricos, IECA, AINES, interrupção corticóides.
Estresse emocional.
Distúrbios endócrinos , álcool, variações climáticas, tabagismo, exposição solar aguda e intensa.
Patogenia
Aumento de PMN e cls apresentadoras de antígenos.
Células T CD4 ativadas: INF gama, TNF alfa (principal), IL-8 ,TGF-gama (angiogênese e crescimento de queratinócitos).
Ceratinócitos hiperproliferados.
Aumento do turn-over celular ->Imaturidade
Aumento dos produtos do ácido araquidônico, principalmente via lipoxigenase  piora com AINE.
Manifestações Clínicas
 
Psoríase Vulgar
90% dos casos.
Eritemato-escamosas.
Escamas branco- prateadas, aderentes.
Bem delimitadas.
Prurido e queimação.
Simetria.
Localização : 
Couro cabeludo
Face extensora dos cotovelos e flexora dos joelhos 
Região lombossacral
Periumbilical no tronco 
Pavilhão auricular 
Dorso das mãos. 
10
Psoríase Vulgar
Psoríase do Couro Cabeludo
Diagnóstico Diferencial:
Dermatite Seborréica (descamação mal definida).
Geralmente não causam alopecia.
Haste do pelo com taxa de crescimento normal.
Psoríase Palmo-Plantar
Parcial ou total de palmas e plantas.
Nítida delimitação.
Observar unhas e outras regiões.
Tende a poupar o cavum plantar.
Diagnóstico Diferencial:
Tinea pedis, tinea manus e Dermatite de Contato.
Psoríase Ungueal
25-50%.
Mãos >pés 
Onicorrexe.
Pitting ungueal.
“Manchas de óleo”.
Pode preceder lesões de pele.
80 a 90% associação com artrite psoriática.
Psoríase em Gotas
Crianças, adolescentes e adultos jovens.
Início abrupto.
Tronco e raiz das coxas.
Precedida por infecção estreptocócica (IVAS).
Pode resolver em 2-3 meses ou evoluir para placas.
Psoríase Pustulosa Localizada
Pústulas estéreis.
Adultos, sexo feminino.
Lesão única ou algumas lesões.
Acrodermatite contínua de Hallopeau.
Psoríase Pustulosa Generalizada
Psoríase em placas.
 
Hipocalcemia, interrupção de corticoterapia sistêmica, infecção, terapia tópica intempestiva.
Pústulas estéreis, com febre e comprometimento do estado geral. 
Choque, septicemia e morte OU Psoríase Eritrodérmica OU quadro anterior.
P.P. da Gravidez (Impetigo Herpetiforme).
Psoríase Eritrodérmica
Eritema e descamação discreta > 90%. 
Interrupção corticóides, terapia intempestivas, SIDA.
Psoríase em placas ou pustulosa generalizada e, raramente, como manifestação inicial.
Processo proliferativo intenso: pouca descamação.
Comprometimento sistêmico.
Psoríase Invertida
Mais frequente em melanodérmicos e em HIV+.
Maceração e suor: descamação menos evidente.
Dobras flexurais.
Psoríase Artropática
10 -15% dos pacientes com psoríase.
Sem relação com o quadro cutâneo.
Tipos:
Oligoarticular assimétrica acral: 70%.
Poliartrite simétrica: 15%
Interfalangeana: 5%.
Artrite erosiva/mutilante: 5%
Axial/Espondilite 5%.
Entesite: Inflamação da inserção de
Tendões e ligamentos.
 Erosão e osso novo reativo que resulta em esporões e periostite.
Dactilite(dedo em salsicha).
Comprometimento Geral
Depende da extensão e localização.
Prejuízo social e emocional.
Aumento do risco de doenças psiquiátricas (depressão, suicídio, alcoolismo).
Aumento risco cardiovascular.
Diagnóstico
Clínico.
Curetagem Metódica de Brocq.
Histopatologia nos casos duvidosos.
Diagnóstico
Curetagem metódica de Brocq fornece:
Sinal da Vela: destacam-se escamas esbranquiçadas.
Sinal do Orvalho Sangrento ou de Auspitz: superfície vermelho brilhante com pontos hemorrágicos.
http://www.youtube.com/watch?v=Hf_ofY3gcj4
Histopatologia
Paraqueratose confluente.
Acantose
Achatamento suprapapilar.
Agranulose ou hipogranulose.
Papilomatose.
Histopatologia
Microabscessos de Munro: neutrófilos na camada córnea.
Pústula Espongiforme de Kogoji: neutrófilos na camada sub-córnea.
Tratamento
Tratamento
Objetiva o controle clínico da doença, utilizando fármacos tópicos e/ou sistêmicos com propriedades antiproliferativas e anti-inflamatórias.
Tratamento tópico é utilizado para as formas localizadas ( psoríase leve a moderada ).
Corticóides Tópicos
Ação anti-inflamatória, antiproliferativa, (antimitótica), imunossupressora, vasoconstritora, e antipruriginosa.
Corticosteroide intralesional: lesões localizadas e persistentes.
Efeitos Adversos: atrofia cutânea, hipocromias, hipertricose, eritema, telangiectasias, acne, infecções.
Tópico - Calcipotriol
Análogo da Vitamina D.
Estímulo à diferenciação, inibição da proliferação celular e imunomodulador.
Seguro.
Diminui efeito rebote do corticóide.
Irritação local em 20%.
Evitar na gravidez e lactação.
Tópico - Coaltar(Alcatrão)
Ação antipruginosa, antiproliferativa e antiinflamatória.
Ação moderada.
Odor desagradável, foliculite.
Contra-indicado na gravidez e 
 na lactação.
Tópico - Antralina
Reduz a atividade mitótica da epiderme.
Usado com anti-oxidantes (ácido salicílico ou ácido ascórbico).
Mancha pele e vestimentas se oxidado, irritativo.
Considerado eficaz com períodos de remissão prolongados.
Imunomoduladores Tópicos
Pimecrolimo (creme a 1%) e tacrolimo
 (pomada a 0,03% e a 0,1%).
 Inibidores da calcineurina.
Efeito discreto na psoríase (off-label).
Formas localizadas na face, nas dobras e nas semimucosas.
Foto e Fotoquimioterapia
UVB, PUVA sistêmico ou PUVA tópico.
Ação antiproliferativa, antiinflamatória e imunossupressora.
Fototerapia trata toda superfície cutânea com pouco ou nenhum efeito sistêmico.
Contra indicada se artrite, e 
 pouca ativa para unha e couro 
 cabeludo.
Náuseas, eritema, prurido, 
 queimaduras. Envelhecimento
 precoce, carcinomas e catarata.
Metotrexato
Antagonista do ácido fólico:anti-proliferativo, imunossupressor e anti-inflamatório.
Comprimidos 2,5mg: 7,5 a 15 mg/semana.
CI: gravidez e lactação, hepatopatia.
EA: pancitopenia, hepatopatia, gastro-intestinais.
Ácido fólico 1-5 mg/dia diminui
 efeitos hematológicos e GI.
Acitretina
Análogo da Vitamina A .
Imunomodulador, antiinflamatório, anti-proliferativo.
Cápsula 10 e 25 mg
Dose : 0,5-1,0 mg/kg/dia por 3-4 meses.
Principal indicação : psoríase pustulosa generalizada !
CI absoluta: gestação, mulheres que pretendem engravidar em até 3 anos, não tolerem ou não desejem usar anticoncepcionais, amamentação.
Ciclosporina
Inibe linfócitos T CD4 ativados -> IL2.
2,5 - 5 mg/kg/dia.
Psoríase eritrodérmica, grave na gestante e resgate de pacientes usando biológicos.
Uso por 12 a 24 semanas.
EA: IRA (se aumento Cr 30-50%: diminuir dose, se >50%: suspender), HAS
CI: IRC, infecção, neoplasia, imunossupressão, HAS não controlada, amamentação.
Imunobiológicos
Anticorpos monoclonais e proteínas de fusão.
Anti TNF-alfa: infliximab (Remicade), adalimumabe (Humira), etanercepte (Enbrel).Anti IL-12/23: ustequinumabe (Stelara).
1ª escolha: artrite psoriásica, pacientes com comorbidades e polifarmácia.
Capaz de zerar lesões ungueais, o mais eficaz e com menores efeitos sistêmicos( 5%) .
Imunobiológicos
Indicações:
 Psoríase recalcitrante;
 Intolerância ou fracasso a terapia sistêmica clássica;
Contraindicação a terapia sistêmica clássica;
Pacientes com grave deterioração da qualidade de vida e/ou incapacidade física;
Artrite psoriásica, especialmente nos casos com destruição articular.
Comprometimento articular axial, dactilite e entesite (baixa resposta ao metotrexato e ciclosporina).
Imunobiológicos
Contra-indicações:
TBC ativa ou PPD reator forte.
Infecção aguda ou crônica.
Tratamento imunossupressor concomitante.
Doença neurológica desmielinizante.
Esclerose múltipla.
Neurite óptica.
ICC (anti TNF-alfa).
Neoplasias últimos 5 anos (exceto Ca pele não melanoma).
Terapia Combinada
Reduzir dose dos agentes e efeitos colaterais.
Acitretina e PUVA ou UVB.
Acitretina e metotrexato ou ciclosporina.
Análogos da Vitamina D e fototerapia.
Imunobiológicos antiTNF-α e metotrexato.
*** Corticóides sistêmicos são formalmente desestimulados , exceto em Impetigo Herpetiforme.
Conclusão
Obrigado.