Sistemas de Grupos Sanguíneos e Transfusões

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SP1 - ABO, Rh, outros sistemas. COOMBS direto e indireto,
prova cruzada
SISTEMA ABO
- Antígenos do Sistema ABO são glicoproteínas
- Presença controlada por uma série de 3 alelos (IA – I B – i)
- Gene ABO está localizado no cromossomo 9q34 → codifica enzimas glicosiltransferases que adicionam moléculas
de carboidratos na cadeia precursora.
- Os antígenos ABO são sintetizados na membrana eritrocitária pela adição de carboidratos a uma cadeia precursora
glicoproteica ou glicolipídica
- Genes A1, A2, B, O
- Responsáveis pela biossíntese dos antígenos ABO e H dos eritrócitos
- Indivíduos do grupo O expressam uma enzima não funcional e apresentam o antígeno H intacto
- Codificaçãoe produçãode enzimas denominadas glicosiltransferases, responsáveis por catalisar as reações entre o
substrato e o açúcarreceptor (transglicolização)
- Codominância: Ia e Ib, ou seja, cada alelo fornece seu efeito igualmente
- Ia e Ib → dominantes em relação ao alelo i
- Relação de dominância Ia = Ib > i
- Os anticorpos ABO estão ausentes ao nascimento e são produzidos entre 3 e 6 meses de vida.
- Os anticorpos são produzidos contra o antígeno que está ausente no indivíduo.
TESTE PRÉ-TRANSFUSIONAIS
- Antígenos eritrocitários
Importância do estudo dos antígenos:
- incompatibilidade transfusionais
- incompatibilidade materno fetal
- transplantes
REAÇÕES HEMOLÍTICAS TRANSFUSIONAIS
RHT
Definida como a diminuição da sobrevida da hemácia após transfusão de sangue devido a incompatibilidade
imunológica entre o doador e o receptor.
Ocorrem quando o paciente foi previamente sensibilizado por algum antígeno, não possuindo anticorpos
detectáveis no seu plasma no momento da realização das provas pré-transfusionais.
Maior incidência em pacientes politransfundidos.
As reações hemolíticas transfusionais podem ser de 2 tipos:
- Imediata: ocorrem durante ou algumas horas após a transfusão.
- Tardia: ocorre dias ou semanas após a transfusão
Podem ser classificadas em:
Intravascular:
● Mediadas por ac que ativam o sistema complemento com formação do MAC: complexo de ataque a membrana
● Presença de hemoglobinemia e hemoglobinúria
Extravascular:
● Mediados por ac que não ativam completamente o sistema complemento
● FIxação do C3b na membrana
● Reconhecimento da porção Fc dos ac e do fragmento C3b do sistema complemento pelos macrófagos do SMF.
● Aumento da bilirrubina
REAÇÕES HEMOLÍTICA IMEDIATA
Por ABO:
- reação hemolítica grave com alto índice de mortalidade
- Ac presentes no plasma do receptor hemolisam as hemácias do doador
- Possibilidade de desenvolvimento de CIVD pela liberação de estroma celular com ativação do fator XII.
Sintomas de dor no tórax, no local de infusão, abdome e/ou flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria.
O quadro pode evoluir para insuficiência renal aguda por vasoconstrição, por liberação de catecolaminas,
hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares.
REAÇÕES HEMOLÍTICA TARDIA
Ocorre devido à produção de anticorpos antieritrocitários (exceto ABO) após transfusão ou gestação prévias.
Sintomas de febre, icterícia, diminuição da hemoglobina ou aproveitamento transfusional inadequado.
PROVAS DE COMPATIBILIDADE TRANSFUSIONAIS
TIPAGEM ABO - DOADOR E RECEPTOR
- direta
- prova reversa
TIPAGEM Rh
- pesquisa de D fraco
PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES
- teste de coombs direto - TAD
- teste de coombs indireto - TAI
● painel de hemácias
PROVA CRUZADA MAIOR E MENOR
A maioria das transfusões de CH não terá reação hemolítica imune se o sangue do doador for ABO e RhD idênticos
ao do receptor.
TESTE DE COOMBS
Anticorpo anti-imunoglobulina humana monoespecífico
- Anti-gama
Dirigidos contra fração Fc das imunoglobulinas humanas
Preparado a partir de soro de coelhos e/ou cabras imunizados à fração IgG (gamaglobulina) do soro humano.
IDENTIFICAÇÃO DE AC. IRREGULARES
Identificação de ac irregulares realizados através do teste de Coombs.
- Coombs direto ou TAD: pesquisa de anticorpos fixos na membrana eritrocitária.
● ex: DHRN, anemias autoimunes, transfusões incompatíveis.
- Coombs indireto ou TAI: detecta a presença de anticorpos livres no soro.
● ex: sensibilização materna por gravidez.
PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES
OBJETIVOS:
Detectar maioria dos anticorpos clinicamente significativos
- reação hemolítica
- doença hemolítica do feto e recém nascido
- redução significativa sobrevida eritrocitária
Existem 36 sistemas de grupos sanguíneos e mais de 328 antígenos eritrocitários
São divididos de acordo com suas características bioquímicas
Oriundos de genes: produtos primários ou enzimas
Foram identificados pelo menos 50 antígenos Rh, e os cinco principais são o D, C, c, E, e.
Sistema Kell - sra. Kellacher
Um paciente com fenótipo K(-) que receba uma única transfusão com a presença do antígeno tem uma
probabilidade de até 10% para a formação do anticorpo correspondente Antígeno K o segundo mais imunogênico de
todos os antígenos de grupos sanguíneos (o antígeno D é o mais imunogênico deles).
COOMBS DIRETO
Características importantes da técnica de antiglobulina direta (TAD)
• Doença transfusional do recém-nascido
• Reação transfusional hemolítica
• Anemia hemolítica autoimune
COOMBS INDIRETO
TESTE DA ANTIGLOBULINA INDIRETO (TAI) OU COOMBS INDIRETO
• Pesquisa de Anti-D
• Pré-Natal – mãe Rh negativo
• Transfusão (doador Rh negativo e receptor Rh+ )
PAINEL DE HEMÁCIAS:
Painel formado por 11 lotes de hemácias:
- 10 lotes obtidos de doadores do tipo O
- 1 lote obtido de sangue de cordão umbilical de RN do grupo O
Utilizado para a pesquisa dos anticorpos irregulares
Pacientes politransfundidos, com PAI + devem ser orientados a avisar a equipe médica caso vá a outro local
transfundir.
PROVA CRUZADA
Utilizada para transfusões sanguíneas ou transplante de órgãos
Finalidade de determinar a presença de anticorpos pré-formados no sangue do receptor contra as células do
possível doador
Tipos:
Prova cruzada maior:
- Finalidade de testar os glóbulos vermelhos do doador contra o soro do receptor.
Prova cruzada menor:
- Finalidade de testar os glóbulos vermelhos do receptor contra o soro do doador (desuso).
SP2 - COAGULOGRAMA
HEMOSTASIA:
Processo fisiológico para a cessação de uma hemorragia:
- Hemostasia primária: trombo ou tampão plaquetário
- Hemostasia secundária: atua evitando ressangramento, na formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida
o trombo.
HOMOSTASIA PRIMÁRIA:
Plaquetas aderem ao colágeno subendotelial, ativam-se e agregam-se entre si em um processo intenso e
amplificado para a formação do tampão (plugue) plaquetário.
PLAQUETAS → AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Líquido tissular liberado em uma lesão endotelial entra em contrato com a plaqueta, provendo uma expansão, e
ela torna-se aderente.
- adesão
- ativação
- agregação
Adesão ao colágeno subendotelial Ativação e formação do tampão (plugue) plaquetário.
A adesão é mediada pela ligação das glicoproteínas de membrana GPIb e GPIX ao fator de von Willebrand e ao
colágeno.
A ativação resume-se em três mecanismos:
1. Mudança da forma discoide da plaqueta para uma esfera com projeções
2. Produção do tromboxano (TXA2) a partir do ácido araquidônico e secreção dos conteúdos granulares (ADP, FvW,
fibrinogênio, cálcio, fatores etc.).
3. Expressão da glicoproteína GPIIb/IIIae inversão dos fosfolipídios da membrana com mudança de carga elétrica
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
Fatores de coagulação são ativados e regulados em sequência até a formação de uma trama de fibrina sobre o
tampão plaquetário.
Atua evitando o ressangramento, na formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o trombo.
Fase de contato: quatro proteínas distintas. O fator XI adere-se à superfície exposta e é ativado na presença de
cininogênio de alto peso molecular (CAPM) pelo fator XII ativado.
O fator Xa juntamente com o cofator Va, plaquetas e cálcio, forma o complexo protombinase que converte
Protombina-> trombina. A trombina converte Fibrinogênio -> fibrina e ativa o fator XIII
COAGULOGRAMA:
COAGULOGRAMAATUAL:
– Contagem de Plaquetas (avaliação morfológica de plaquetas)
– TAP: Tempo de protrombina
– TTPa: Tempo de tromboplastina parcialmente ativada
– Tempo de trombina
– TS: Tempo de sangramento por metodologia de Ivy
Sugestão de exame complementar: D-Dímero (em casos de trombofilias)
** Após a realização desses exames, que são considerados triagem, pode-se avaliar separadamente os fatores de
coagulação que serão vistos na próxima aula
COAGULOGRAMA ANTIGO:
– Contagem de Plaquetas (avaliação morfológica de plaquetas)
– TAP: Tempo de protrombina
– TTPa: Tempo de tromboplastina parcialmente ativada
– Tempo de trombina
– TC: Tempo de coagulação
– Retração do coágulo
– PL: Prova do Laço (prova de fragilidade capilar)
– TS: Tempo de sangramento convencional
TAP E KTTP:
COAGULOGRAMA
- boa anamnese
- exame físico completo
- Identificação de pacientes com tendências a hemorragias ou a formação de coágulos
- Monitoramento da resposta a medicação anticoagulante
- Prognóstico de pacientes com falência hepática
- Rastreamento de coagulação intravascular disseminada (cid) em pacientes com sepse
- Rastreamento de sangramento oculto previamente à cirurgia ou outro procedimento invasivo
Tampa azul e contém o citrato de sódio a 3,2%, um trocador de cálcio plasmático que impede a coagulação e
conserva os fatores de coagulação para a análise.
A hemólise dilui os fatores de coagulação, por liberação de líquido intracelular para o meio extracelular, e ocorre a
exposição de componentes intracelular e de membrana que ativam a coagulação sanguínea.
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA E INTEGRIDADE VASCULAR
- método de Duke - lobo auricular: não se usa mais
- prova do laço: em desuso
TAP E KTTP
A diferença está no início da ativação:
■ No TP (ou TAP), a ativação começa no fator VII, pela ação do reagente tromboplastina, um ativador tecidual da
chamada via extrínseca.
■ No TTPA (ou KTTP), a ativação começa nas calicreínacininas e no fator XII, pela ação dos reagentes cefalina e
ácido elágico ou sílica, um ativador de contato da chamada via intrínseca que segue na ativação dos fatores XI, IX e VIII.
TAP
O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é chamado tempo de protrombina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VII, X, V, Protrombina (II) e o fibrinogênio (I)
Fatores VII, X, Protrombina (II) > DEPENDENTES DE VITAMINA K
TAP ou TP – INR ou RNI - PADRONIZAÇÃO
Instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa a
uniformização dos resultados, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado.
O INR só é utilizado realmente para acompanhar os pacientes usando anticoagulante oral.
O valor de referência do TAP para uma pessoa saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já no caso do INR, o
valor de referência para uma pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1.
O TP pode se apresentar aumentado em algumas situações, entre elas:
- Deficiência de fibrinogênio;
- Deficiência de protrombina;
- Deficiência de um dos fatores de coagulação (II,V,VII ou X);
- Deficiência associada de vários fatores, por insuficiência hepática, deficiência de vitamina K (alteração na absorção
digestiva, antibioticoterapia prolongada, tratamento com dicumarínicos)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA: TTPa OU KTTp
Tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VII, X, V, Protrombina (II) e o fibrinogênio (I)
Fatores VII, X, Protrombina (II) > DEPENDENTES DE VITAMINA K
• O valor de referência do TTPa para uma pessoa saudável deve variar entre 24 a 40 segundos
• < 35 segundos
TEMPO DE TROMBINA (TT)
Avalia o tempo em que o fibrinogênio se transforma em fibrina
- Avaliação do fibrinogênio
Quantidade padronizada de Trombina cálcica
VR: 12 a 14s
D-DÍMERO
Dímero D (DD) ou D-dímero é um produto da degradação da fibrina pela plasmina
Sua determinação é útil no diagnóstico da trombose venosa profunda (TVP) e do tromboembolismo pulmonar
(TEP) → 500ug/L
- baixa especificidade
Diagnóstico de exclusão: Infarto agudo do miocárdio, sepses, neoplasias, pós operatórios (até 1 semana),
coagulação intravascular disseminada, anemia falciforme, insuficiência cardíaca e pneumonias
HEMOSTASIA - COAGULOGRAMA
Triagem de Defeitos da Hemostasia Primaria
• Contagem de Plaquetas
• Tempo de Sangramento (TS)
Triagem de Defeitos da Hemostasia Secundária
• Tempo de Protrombina (TP)
• Tempo de Tromboplastina Ativada (TTPa)
• Tempo de Trombina (TT)
SP3 - COAGULOGRAMA
HEMOSTASIA
- processo fisiológico para a cessação de uma hemorragia
TAP
Tempo de formação do coágulo de fibrina, o qual é iniciado a partir da ativação do fator VII, culminando com a
conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina
O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é chamado tempo de protrombina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VII, X, V, Protrombina (II) e o fibrinogênio (I)
Fatores VII, X, Protrombina (II) > DEPENDENTES DE VITAMINA K
Fatores da coagulação:
• Dosagem de fator V: (VN: 50-150%)
• Dosagem de fator VIII: (VN: 60-150%)
• Dosagem de fator IX: (VN: 60-150%)
• Dosagem de fator XI: (VN: 60-150%)
• Dosagem de fator XII: 100% (VN: 60-150%
- VII: fator anti-hemofílico A
- IX: factor anti-hemofílico B (fator de Christmas)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA: TTPa OU KTTp
Tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VIII, IX, XI, XII, X, V, II e fibrinogênio
Fatores II Protrombina, IX E X > DEPENDENTES DE VITAMINA K
ANTICOAGULANTES
ATUAM:
- Parenterais: heparina (biológicas e sintéticas), inibição dos fatores de coagulação.
- Orais: antagonistas de vitamina K, interferem na sua síntese desses fatores.
Empregados no tratamento de disfunções da homeostasia.
Os anticoagulantes são usados tanto no tratamento como na profilaxia de eventos tromboembólicos relacionados
a patologias de base. Exemplos:
- Fibrilação atrial
- Tromboembolismo venoso profundo (TVP)
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Uso de próteses valvares, associadas a cardiopatias estruturais ou secundárias a complicações de um infarto
TAP ou TP - INR ou RNI
Tempo de formação do coágulo de fibrina, o qual é iniciado a partir da ativação do fator VII, culminando com a
conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina
O principal objetivo desta terapia é manter os níveis de anticoagulação adequados para prevenção de eventos
tromboembólicos com o menor risco hemorrágico
O nível adequado de INR para uma anticoagulação eficaz e segura, para a maioria das indicações, está no intervalo
de 2,0 a 3,0
O INR só é utilizado realmente para acompanhar os pacientes usando anticoagulante oral
Os valores de referências, respectivos de cada exame, são: TP: 10 e 13 segundos;
INR/RNI: 0,8 a 1. No entanto, em caso de pacientes com alguma patologia homeostática em uso de
anticoagulantes orais, consideramos como valor de referência entre 2 e 3.
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (CUMARÍNICOS)
Mecanismo de ação:
Fatores II, VII, IX e X + Proteínas C e S (fatores ativados: CO, O2 e vit K reduzida)
Tempo de Protrombina e o RNI tem sido utilizado como teste de escolha na monitorização terapêutica com
anticoagulantes orais(Varfarina, Coumadin, Marevan,Marcoumar, Pradaxa, Clexane,fraxiparina).
A anticoagulação oral com inibidores da vitamina K, como a varfarina (warfarin), é um tratamento adequado e de
grande utilização para o tromboembolismo venoso e outras patologias, mas estes devem ser administrados com cuidado,
devido à estreita janela terapêutica.
Meia vida: 20 - 60 horas
Antídoto: administração de vitamina K por via oral ou IV, a depende da gravidade, tendo reversão dos sintomas
após 24 horas.
Efeitos adversos: sangramentos e necrose cutânea
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL (RNI)
Atualmente, este parâmetro é utilizado mundialmente pela maioria dos laboratórios que monitoram a
anticoagulação oral.
O controle laboratorial da anticoagulação oral é um dos responsáveispelo sucesso e segurança deste
procedimento terapêutico.
O Tempo de Protrombina e o RNI tem sido utilizado como teste de escolha na monitorização terapêutica com os
anticoagulantes orais (Varfarina, Coumadin, Marevan, Marcoumar, Pradaxa, Clexane, fraxiparina).
O uso do RNI no controle da anticoagulação oral apresentam as seguintes vantagens:
- Permite uma melhor padronização,maior reprodutibilidade e menor variação interlaboratorial do TP em relação ao
resultado expresso em segundos.
- Permite que o clínico controle da anticoagulação oral baseado no intervalo terapêutico ideal do RNI indicado pela
condição clínica do paciente de maneira mais eficaz,reduzindo os possíveis efeitos colaterais da super ou sub
dosagem,ajustando a dose sempre que necessário.
– Redução de custos para o paciente, pela diminuição dos efeitos colaterais e diminuição no número de solicitações do
procedimento.
A terapêutica da anticoagulação compreende:
• A monitorização da anticoagulação oral deve ser feita diariamente através do Tempo de Protrombina, até que o RNI
tenha atingido o intervalo terapêutico ideal para a condição clínica entre 2,0 e 3,0, e se mantenha estável por pelo menos
24 horas.
• A maioria dos protocolos do uso dos anticoagulantes orais estabelece que estes devem ser administrados em torno das
18:00h, e o sangue para a realização do TP deve ser colhido até as 10:00 da manhã seguinte:
• Conduta permite a completa absorção do medicamento, padronização dos horários de tomada e coleta do exame, e
afasta a possibilidade de variações nos resultados causados por estes dois fatores.
– Pacientes com fatores de riscos transitórios, com TVP (trombose venosa profunda) de panturrilha ou desencadeada por
doença clínica limitante, devem ser mantidos em terapêutica anticoagulante por 6 semanas a 3 meses ou até que o fator
desencadeante tenha sido solucionado.
– Pacientes que desenvolvem TVP na ausência de fatores de riscos idiopáticos e que apresentam alto risco para
recorrência se o anticoagulante for retirado, devem ser tratados por no mínimo 6 meses. –Indivíduos jovens com
tromboembolismo venoso devem ser tratados por 2 anos.
– A indicação de terapêutica de longa duração é indicada para pacientes com: TVP recorrente, portadores de fatores de
riscos genéticos (fator V de Leiden) e adquiridos (presença de anticorpos antifosfolípides), pacientes com válvulas
cardíacas, próteses mecânicas e na fibrilação atrial desenvolvida durante uma cirurgia
TAP ou TP
O valor de referência do TAP para uma pessoa saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já no caso do INR, o
valor de referência para uma pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1.
O TP pode se apresentar aumentado em algumas situações,entre elas:
- Deficiência de fibrinogênio;
- Deficiência de protrombina;
- Deficiência de um dos fatores de coagulação (II,V,VII ou X);
- Deficiência associada de vários fatores, por insuficiência hepática, deficiência de vitamina K (alteração na
absorção digestiva, antibioticoterapia prolongada, tratamento com dicumarínicos).
Como fazer o acompanhamento da anticoagulação em paciente portador de fibrilação atrial com história prévia de AVC
Isquêmico?
• A frequência do monitoramento do RNI em pacientes em anticoagulação com warfarina deve ser inicialmente 02 vezes
na semana, posteriormente a cada 02 ou 03 semanas e então mensal.
• A decisão da frequência de monitoramento deve ter como base a estabilidade do RNI e manutenção de dose terapêutica
eficaz.
• O manual da Associação Americana de Cardiologia permite considerar o monitoramento com intervalo de até 12
semanas em pacientes estáveis(definido como tendo pelo menos 03 meses de resultado consistente sem necessidade de
ajustar dose de warfarina).
SP4 - ANTICOAGULAÇÃO
TERAPIAS ANTITROMBÓTICAS
- antiplaquetário
- fibrinolíticos: quadros agudos
- anticoagulantes”normalmente profilaxia
Empregados no tratamento de disfunções da homeostasia
REPERFUSÃO
- terapia fibrinolítica
- ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea)
Exemplo - Reperfusão - IAM:
Agentes fibrinolíticos “agentes trombolíticos”
Ativam o plasminogênio em sua transformação para plasmina, que possui capacidade para degradar a fibrina, o
maior componente do trombo.
ANTICOAGULANTES
- Parenterais:
Heparina (biológicas e sintéticas) → inibição dos fatores de coagulação
- Orais:
Antagonistas de vitamina K → interferência na sua síntese desses fatores (inibidores diretos FIIa e FXa)
- empregados no tratamento de disfunções da homeostasia
Os anticoagulantes são usados tanto no tratamento como na profilaxia de eventos tromboembólicos relacionados
a patologias de base. EX: fibrilação atrial, tromboembolismo venoso profundo (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP),
uso de próteses valvares, associadas a cardiopatias estruturais ou secundárias a complicações de um infarto.
TAP ou TP - INR ou RNI
O INR só é utilizado realmente para acompanhar os pacientes usando anticoagulante oral.
Os valores de referências, respectivos de cada exame, são: TP: 10 e 13 segundos;
INR/RNI: 0,8 a 1. No entanto, em caso de pacientes com alguma patologia homeostática em uso de
anticoagulantes orais, consideramos como valor de referência entre 2 e 3.
FATORES DEPENDENTES DE VITAMINA K
Fatores II (comum), VII (Ext), IX (Int) e X (comum) + Proteínas C e S
- (fatores ativados: CO, O2 e vit K reduzida)
- Proteínas C e S – fibrinólise
PROTEÍNAS C e S:
• Proteína C ativada (APC): degrada os fatores Va e VIIIa
• Anticoagulante plasmático natural
• A diminuição das proteínas C ou/e S decorrente de causas genéticas ou adquiridas predispõe à trombose venosa
Podem ser dosados: Para auxiliar na investigação de episódio trombótico ou para determinar se o paciente
apresenta deficiência hereditária de proteína C ou de proteína S
TAP
O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é chamado tempo de protrombina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VII, X, V, Protrombina (II) e o fibrinogênio (I)
Fatores VII, X, Protrombina (II) > DEPENDENTES DE VITAMINA K
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA: TTPa OU KTTp
Tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina
• Via extrínseca e a via comum: Fatores VIII, IX, XI, XII, X, V, II e fibrinogênio
Fatores II Protrombina, IX E X > DEPENDENTES DE VITAMINA K
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (CUMARÍNICOS)
- Mecanismo de ação: Fatores II, VII, IX e X + Proteínas C e S (fatores ativados: CO, O2 e vit K reduzida)
VARFARINA
• Prevenção e no tratamento de TVP e TEP;
• Prevenção de AVE em paciente com/sem FA e/ ou válvulas cardíacas prostéticas;
• Deficiência de proteína C e S;
• Síndrome antifosfolipídica;
• Profilaxia de TVP após procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos
- O mecanismo de ação desse antagonista consiste na inibição do enzima que reduz a vitamina K em cofator
necessário para produção dos fatores de coagulação
- meia vida: 20 - 60 horas (varfarina: 36 - 42 horas)
- atua no corpo por 2 - 5 dias (cuidado: cirurgias)
- rápida absorção no TGI
- varfarina: liga-se à albumina
- fígado (metabolização) e excreção: metabólitos inativos (urina, fezes)
- Enzima CYP2C9 hepática que metaboliza a Varfarina
- Interações com alimentos: administrar longe das refeições
- Hipersensibilidade: CYP2C9 e VKORC1
- Mutações enzimáticas – dose menor que o normal
- Enzimas que metabolizam menos ou mutações na enzima Vkor
- Antídoto: administração de vitamina K por via oral ou IV, a depende da gravidade, tendo reversão dos sintomas
após 24 horas.
- Efeitos adversos: sangramentos, necrose cutânea
• Efeito farmacológico potencializado: Amiodarona, Fluoxetina e Fluconazol.
• Metabolizados pela mesma Enzima – “disputa” (alargam o INR – metaboliza menos – aumenta anticoagulação)
• Atenuação: Barbitúricos, álcool crônico, carbamazepina deixam a enzima mais ativa, consome mais (anticoagulação
diminui – aumenta a dose?)
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS
QUAIS PROVAS DE COAGULAÇÃO PODEM SER ALTERADAS PELO USO DA VARFARINA?
- tempo de coagulação
- tempo de protrombina
- tempode tromboplastina parcial ativada
- tempo de sangramento
ANTICOAGULANTES PARENTERAIS
As heparinas limitam a formação de trombos Uso terapêutico:
• Tratamento de tromboembolismos venoso agudo
• Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)
• Tromboembolismo pulmonar (TEP) em paciente com síndrome coronariana aguda (SCA) ou pós-cirurgia (ficar muito
tempo acamado) e com arritmia, como fibrilação atrial (FA)
Heparina não fracionada (HNF) , Heparina de baixo peso molecular (HBPM) e Fondaparinux
Antídoto: sulfato de protamina
- as heparinas limitam a formação de trombos
- Heparina não fracionada (HNF) e Heparina de baixo peso molecular (HBPM): Fator Xa e Fator IIa
- Fondaparinux: fator Xa
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF)
O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua interação com antitrombina III (ATIII), resultando numa
rápida inativação da coagulação.
Catalisa uma reação de aumento de afinidade de ligação entre os fatores Xa e II (trombina) com a antitrombina.
- Tempo de tromboplastina parcial ativado – TTPa – igual a 1,5 e 2,5 vezes o valor de referência
- Ativação em minutos via IV, 1-2 horas por via SC.
- Pode se ligar com diversas proteínas plasmáticas (reduz sua meia-vida) para 1,5 h aproximadamente
- Antídoto: sulfato de protamina - ajudando na reversibilidade de ação.
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF), HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) (ENOXAPARINA)
O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua interação com antitrombina III (ATIII), resultando numa
rápida inativação da coagulação.
HBPM → Ao se ligarem com a ATIII, inativam, predominantemente, o fator Xa, se ligando menos à trombina. Age
parcialmente no fator IIa.
- Via de administração (subcutânea ou endovenosa -NF)
- Não fracionada: TTPa: igual a 1,5 e 2,5 vezes o valor de referência
- Baixo peso molecular e Fondaparinux não precisa fazer controle laboratorial
- Antídoto: Protamina (HNF = efeito completo)
- Efeitos adversos: sangramentos, trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
Paciente renal crônico: heparina não fracionada é a de escolha
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT))
- Plaquetas < 150 mil
- Queda > 50% a partir de 5 dias de uso
- Mais comum em paciente do sexo feminino; paciente cirúrgico Síndrome imuno-hematológica
- Mecanismo: IgG contra complexo heparina-fator plaquetário IV
- Quadro clínico – trombose venosa ou arterial – complexos formados
- Diagnóstico > Não introduzir varfarina, HNF e HBPM
Anticorpos promovem ativação plaquetária através dos seus receptores Fc.
Plaquetas: liberam o fator-4-plaquetário - afinidade de ligação com a heparina
Complexo multimolecular heparina/fator-4-plaquetário - alvo antigênico dos anticorpos heparina-dependentes.
Ligação dos anticorpos aos antígenos ocorre na superfície das plaquetas e na superfície das células endoteliais,
resultando em agregação e destruição plaquetária e em lesão das células endoteliais.
Ativação da cascata da coagulação e aumento na síntese de trombina.
OUTROS ANTICOAGULANTES PARENTERAIS
Desirudina, lepirudina, bivalirudina, argatrobana.
SP5 - LEUCEMIAS
No recém-nascido é observada apenas a presença de medula óssea vermelha, sendo que ela vai sendo substituída
pela amarela com o passar dos anos.
O indivíduo adulto apresenta principalmente a medula óssea amarela, estando a vermelha restrita a algumas
regiões, como:
• vértebras
• costelas
• externo
• crista ilíaca
• ossos do crânio
• nas epífises do fêmur e úmero
LEUCEMIAS:
Neoplasias do sistema hematopoiético caracterizadas por multiplicação clonal de célula-tronco cujas células
proliferadas substituem progressivamente a medula óssea normal e podem ser liberadas no sangue periférico.
DIAGNÓSTICO:
Existe um controle pela medula para a liberação de células para a circulação: A célula que está no estroma tem
que atingir um determinado grau de diferenciação para passar para o sinusóide e outro determinado grau de
diferenciação para migrar para o sangue periférico.
No sangue periférico as células que são vistas são as maduras, que posteriormente vão aos tecidos .
OBSERVAÇÃO DE ESFREGAÇOS DE ASPIRADO DE MO:
HISTÓRIA CLÍNICA + HEMOGRAMA + MORFOLOGIA DE SANGUE PERIFÉRICO
CARIÓTIPO - TRANSLOCAÇÕES
- t(2;5)(p23;q35) - Linfoma anaplásico de células grandes
- t(8;14) - Linfoma de Burkitt(c-myc)
- t(9;22)(q34;q11) - Cromossomo Filadélfia, Leucemia mielóide crônica, Leucemia linfóide aguda
- t(11;14) - Linfoma de célula do manto (Bcl-1)
- t(11;22)(q24;q11.2-12) - Sarcoma de Ewing
- t(14;18)(q32;q21) - Linfoma folicular (Bcl-2) t(17;22) - dermatofibrosarcoma protuberans
- t(15;17) - Leucemia promielocítica aguda
- t(1;12)(q21;p13) - Leucemia mielóide aguda
- t(9;12)(p24;p13) - Leucemia mielóide crônica, Leucemia linfóide aguda (TEL-JAK2)
- t(X;18)(p11.2;q11.2) - Sarcoma sinovial
- t(1;11)(q42.1;q14.3)- Esquizofrenia
COLETA E LOCAIS DE PUNÇÃO:
O MIELOGRAMA (BMA, bone marrow aspirate) é o exame que avalia o parênquima do órgão formador das células
do sangue, a medula óssea.
Punção do osso esterno, crista ilíaca ou das espinhas ilíacas anterior ou posterior.
DIAGNÓSTICO:
O exame que analisa o ESTROMA DA MEDULA ÓSSEA é a BIÓPSIA - realizado com agulhas de Jamshidi - permite
que seja retirado um pequeno pedaço do tecido ósseo (core do tecido).
A ideia de que os sinusóides da medula óssea são ricos em blastos é errônea.
Todas as células jovens que não estão presentes nos sinusóides ou que são vistos em pequena quantidade estão
localizados no estroma da medula óssea.
O aspirado obtido é o sangue dos sinusóides da medula óssea, a partir desse aspirado são realizadas extensões
(fragmentos de medula).
CLASSIFICAÇÃO:
● De acordo com a evoluç ão da doença
- leucemia aguda
- leucemia crônica
● De acordo com a linhagem celular acometida:
Mieloide:
- leucemia mieloide aguda
- leucemia mielóide crônica
Linfóide
- Leucemia linfoide aguda
Quais são as informações essenciais que o laboratório deve fornecer antes de se iniciar um tratamento de leucemia?
- é realmente uma leucemia aguda/crônica
- é uma leucemia mieloide ou linfoide
- qual a subclassificação da LMA/LLA ou LMC/LLC
HEMOGRAMA
- exame de fácil coleta
- perfil das células pode traduzir os órgãos de origem (local de produção) e degradação (os tecidos em que as
células desempenham sua função)
- Sempre o primeiro passo antes de qualquer análise do aspirado de medula óssea.
- Parte indispensável no diagnóstico de neoplasias hematológicas crônicas, como as doenças mieloproliferativas e
linfoproliferativas.
LMA
- ocorre em todas as idades, mas a incidência aumenta durante a vida (máximo de incidência após 60 anos).
- têm em comum início clínico abrupto e evolução rápida para óbito caso o paciente não seja tratado.
ETIOLOGIA:
- exposicao a radiacao ionizante
- hiroshima e nagasaki
- benzeno (hemograma periódico)
- exposição prévia a drogas (quimioterápicas)
- fatores genéticos
- doenças congênitas (sd. down, bloom, neurofibromatose)
- síndromes de falência medular (disqueratose, an, fanconi, HPN)
DIAGNÓSTICO:
- proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos
- acúmulo na MO
- + infiltração em outros tecidos
- fadiga
- palidez
- fraqueza
- neutropenia
- hemoglobina baixa
- plaquetopenia, abaixo de 150.000
- clínicos
- morfológicos
- análise citogenética
- genética molecular
LEUCEMIAS AGUDAS
DIAGNÓSTICO - MANIFESTAÇÒES CLÍNICAS
Sintomas: fadiga, febre, dor óssea, dor articular.
Exame físico:
- palidez, sangramento cutâneo-mucoso, febre, visceromegalia.
- infiltração de pele, gengiva, tumores extra-medulares e infiltração do SNC (cefaleia e paralisia de verno craniano)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- morfologia (hemograma e mielograma)
- imunofenotipagem
- citogenética
- genética molecular
ALTERAÇÕES NO SISTEMA HEMATOPOÉTICO
- infiltração da MO pelos blastos
- insuficiência da medula óssea
- disfunção do microambiente
- defeito na proliferação e função das células normais remanescentes
- disfunção global do sistema imunológico
- citopenias periféricas
- invasão blástica
CLASSIFICAÇÃO FAB
CLASSIFICAÇÃO DA OMSPARA LMA → CLASSIFICAÇÃO WHO
IMUNOFENOTIPAGEM
- assinar a linhagem celular
- caracterizar o estágio maturativo da célula
- detectar expressões imunofenotípicas anômalas (DRM)
FATORES PROGNÓSTICOS
- Paciente: performance status, idade, co-morbidades, doedor HLA-id disponivel
- Biologia: alteracoes cromossomicas, resposta a terapêutica, morfologia FAB, imunofenotipo, leucemia secundaria
- Ambiente: recursos, condicoes socio-economicas
Quanto maior o número de blastos, maior o poder de expansão do clone leucêmico.
- Hiato leucêmico: presença de blastos e células maduras, sem a presença dos precursores intermediários:
● LMA: presença de mieloblastos e segmentos neutrófilos sadios, sem células em estágios intermediários de
maturação.
● Blastos na medula óssea > ou = 20%
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA:
Diagnóstico:
- hemograma: anemia, plaquetopenia, leucocitose com predomínio de blastos
- mielograma: mieloblastos com bastonetes de Auer
Aspecto especial da fórmula leucocitária na leucemia aguda, que se caracteriza pela ausência de formas
intermediárias entre os mieloblastos e os neutrófilos adultos.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA:
Neoplasia maligna originária de células sanguíneas = linfócitos.
A doença é mais comum em crianças, correspondendo a 30% das neoplasias infantis.
Linfoblastos ocupam grande parte da medula óssea - infiltrado nos linfonodos, baço e órgãos vitais.
A LLA vem acompanhada de alguns sinais típicos, como anemia, enfraquecimento, cansaço crônico, febres,
manchas roxas e sangramentos.
t (1;19), t (4;11), t (9;22) (cromossomo Filadélfia) e t (12;21) na linhagem B; t (1;14), t (5;14), t (7;7) e t (10;14) na
linhagem T; hipo e hiperdiploidias (> 50 cromossomos). Entre 16 e 42% dos cariótipos podem ser normais no diagnóstico.
LEUCEMIA CRÔNICAS
Aumento desordenado de células maduras. Progressão lenta. Células com tempo de vida maior. Se multiplicam
com maior velocidade e ultrapassam em número as células normais.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICAS
A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética.
ETIOPATOGENIA
Presença da t(9:22) no estudo de cariótipo.
Translocação resulta na fusão dos genes BCR no cromossomo 22 na banda q11, com o gene ABL no cromossomo 9
na banda q34.
O produto BCR/ABL é uma proteína híbrida com ação de tirosinaquinase, que estimula a proliferação celular
Cromossomo Philadelphia (Ph): Trata-se de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localizações q34
e q11, representada por t(9;22) (q34; q11). Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá
definir a transcrição de uma proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa atividade enzimática está envolvida com
a regulação da proliferação celular.
O gene híbrido BCR/ABL promove ainda a ativação de pelo menos 2 outros oncogenes > c-myc e ras.
Com o passar do tempo ocorrem mutações em outros genes (p53, RB).
A medida que a doença progride, ela se modifica, deixando de ter características de cronicidade,
transformando-se em forma aguda.
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
A LLC é a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas. Ela corresponde a 30% dos casos de
leucemias.
- incidência maior com a idade
- pacientes idosos: 65 anos
- mais prevalente no sexo masculino
- predisposição genética, exposição a agentes químicos
Para a definição do diagnóstico de LLC são verificados alguns critérios. O paciente deve possuir leucocitose acima
de 5.000 linfócitos B por microlitro, deve haver predomínio de linfócitos pequenos e maduros e a imunofenotipagem deve
ser característica de LLC.
- 99% tipo B
- Sombras de grumpet