Câncer de ovário

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Victoria K. L. Cardoso
Câncer de ovário
Introdução
Lesões mais comuns no ovário:
● Cistos benignos.
● Cistos funcionais.
● Tumores:
○ Epitélio mulleriano.
○ Células germinativas.
○ De células estromais do cordão
sexual.
Obs: não são comuns as inflamações primárias
de ovário (ooforite), mas quando presentes
costumam ser de causa autoimune (ooforite
autoimune), afetando os folículos ovarianos, o
que pode causar infertilidade.
Cistos funcionais e não
neoplásicos
Cistos foliculares e luteínicos: muito comuns;
tem origem nos folículos graafianos não
rompidos ou em folículos que foram rompidos e
imediatamente fechados.
● Morfologia:
○ Geralmente são cistos múltiplos,
preenchidos por líquido seroso
claro e revestidos por uma
membrana cinza-brilhante.
○ Se for uma alteração é
pronunciada: pode estar associada
ao aumento na produção de
estrogênio e a anormalidades
endometriais.
○ Cistos luteínicos: estão nos
ovários normais de mulheres em
idade reprodutiva; são revestidos
por uma borda amarelo-brilhante
com células da granulosa
luteinizadas.
■ Podem se romper e causar
uma reação peritoneal.
Síndrome do ovário policístico (SOP): distúrbio
endócrino, com hiperandrogenismo,
anormalidades menstruais, ovários policísticos,
anovulação crônica e diminuição de fertilidade.
● Associações: obesidade, DM 2 e
aterosclerose prematura.
● É marcada por: desregulação das enzimas
da biossíntese de andrógenos e produção
excessiva de andrógenos - característica
central do distúrbio.
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● Mulheres com SOP mostram resistência à
insulina e alterações no metabolismo do
tecido adiposo.
● Anormalidades morfológicas centrais:
folículos císticos numerosos, cistos
foliculares e aumento do ovário.
Hipertecose estromal ou hiperplasia estromal
cortical: distúrbio do estroma ovariano, mais
comum em mulheres na pós-menopausa, mas
pode ter sobreposição com a SOP em mulheres
mais jovens.
● Caracterização: aumento uniforme do
ovário, com aspecto branco a marrom
claro e geralmente é bilateral, exibindo
um estroma hipercelular e luteinização
das células estromais.
● A clínica e os efeitos endometriais são
semelhantes ao da SOP, mas com
virilização ainda mais notável.
Tumores ovarianos
Tipos de tumores:
● Benigno: mais comum em mulheres mais
jovens, entre 20-45 anos.
● Borderline: mais comum em idades um
pouco mais avançadas (não tanto quanto
os malignos).
● Maligno: mais comum em mulheres mais
velhas.
Obs: a maioria dos cânceres de ovário é
detectada quando já houve disseminação além
do ovário.
Classificação: geralmente tem origem de um dos
3 componentes ovarianos.
● Epitélio tubário ou superfície e
endometriose.
● Células germinativas: migram para o
ovário a partir do saco vitelino e são
pluripotenciais.
● Células estromais e cordão sexual: são
precursores do aparato endócrino do
ovário pós-natal.
Características gerais dos tumores:
● Geralmente não são funcionais.
● Tendem a causar sintomas relativamente
leves, até atingirem um grande tamanho.
● Sintomas mais comuns: dor e distensão
abdominal, sintomas dos tratos urinários
e gastrointestinais por compressão
causada pelo tumor ou invasão pelo
câncer e sangramento vaginal.
Tumores epiteliais:
● Costumam surgir do epitélio mulleriano.
● Classificação: baseada na diferenciação e
na proliferação do epitélio.
● Principais tipos histológicos: tumores
serosos, mucinosos e endometrióides;
podendo ser um benigno, borderline ou
maligno.
● Tumores benignos: inclui áreas císticas
(cistadenomas), áreas císticas e fibrosas
(cistadenofibromas) e áreas
predominantemente fibrosas
(adenofibromas).
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● Tumores borderline ou malignos: podem
ter um componente cístico e quando
malignos costumam ser chamados de
cistoadenocarcinomas.
Tumores serosos:
● Inclui os tumores malignos dos ovários
mais comuns.
● Os tumores mais comuns: benignos e
borderline - entre os 20-45 anos.
○ De forma geral, esses tumores
ocorrem em mulheres um pouco
mais velhas.
○ Os casos mais recentes estão
relacionados com histórico
familiar de mesmo tumor.
● Fatores de risco para malignidade:
nuliparidade, histórico familiar e
mutações hereditárias.
○ Mulheres entre 40-59 anos que
tomaram contraceptivos orais ou
que fizeram ligação tubária têm
menor risco de ter câncer
ovariano.
○ Mutações hereditárias de BRCA1 e
de BRCA2 aumentam as chances
desse câncer.
● Divisão dos grupos do carcinoma
ovariano seroso: com base no grau de
atipia nuclear e tem relação com o grau
de sobrevida dos pacientes.
○ Carcinoma de baixo grau -
carcinomas tipo I: bem
diferenciados - podem surgir em
associação com tumores
borderline.
■ Cistoadenoma →
borderline → carcinoma
tipo I (baixo grau).
■ Possuem vários subtipos
histológicos diferentes,
incluindo serosos,
endometrióides e
mucinosos de baixo grau.
■ Oncogenes com mutações:
KRAS, BRAF e ERBB2.
■ Geralmente possuem os
genes TP53 selvagem.
■ Os tumores borderline
surgem na superfície
peritoneal ou se estendem
até lá como implantes não
invasivos, permanecendo
localizados e não causando
sintomas.
Obs: os tumores borderline podem se disseminar
lentamente, causando obstrução intestinal.
○ Carcinoma de alto grau:
moderadamente a pouco
diferenciados - surgem a partir de
lesões in situ nas fímbrias das
tubas uterinas ou a partir de cistos
de inclusão serosas no ovário.
■ Cisto de inclusão →
carcinoma tipo II (alto
grau).
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■ Maior frequência de
mutação: TP53.
■ Não tem mutações no KRAS
ou no BRAF.
■ Desequilíbrios genômicos:
amplificações de PIK3CA,
que codifica a subunidade
catalítica do PI3K e
deleções de genes
supressores de tumor,
como o RB.
Obs: os carcinomas intraepiteliais tubários
serosos (CITS) estão associadas a cânceres
ovarianos serosos de alto grau esporádicos, ou
seja, alguns desses cânceres surgem a partir das
tubas uterinas.
Obs: os cistos também podem surgir por
implantações de epitélio desconectados das
tubas uterinas, onde a ovulação rompeu a
superfície do ovário.
● Morfologia: lesões multicísticas, com
epitélio papilar e paredes fibrosas.
○ Tumores benignos: parede cística
lisa e brilhante, sem espessamento
epitelial e com pequenas projeções
papilares.
○ Tumores borderline: têm mais
projeções papilares.
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○ Tumores malignos: grande área de
massa tumoral sólida ou de
projeções papilares,
irregularidades de massa e fixação
ou nodulações da cápsula.
Obs: os tumores serosos ovarianos, de baixo e
alto grau, podem se disseminar para a superfície
peritoneal e para o omento, assim estão muito
associados à presença de ascite.
● Tratamento: salpingo-ooforectomia.
● Estadiamento: está relacionado com a
disseminação fora do ovário.
● Prognóstico: está relacionado ao aspecto
histológico do tumor e ao seu padrão de
crescimento no peritônio.
Carcinoma de células claras:
● É um tipo pouco comum, composto por
células epiteliais grandes e com
citoplasma claro abundante, podendo ser
sólidos ou císticos.
○ Nas células sólidas: as células
claras estão na forma de lençóis ou
de túbulos.
○ Nas células císticas: as células
neoplásicas revestem os espaços.
● Alterações genéticas mais comuns:
PIK3CA, ARID1A, KRAS, PTEN e TP53 (os
mesmos do carcinoma endometrióide).
Cistoadenofibroma:
● São variantes pouco comuns, com
proliferação pronunciada do estroma
fibroso subjacente ao epitélio de
revestimento colunar.
● Costumam ser tumores benignos,
pequenos, multiloculares e com
processos papilares simples, menos
complexos que no cistadenoma comum.
● Contém epitélio mucinoso, seroso,
endometrióide e transicional (tumores de
brenner).
● A disseminação metastática é
extremamente rara.
Tumores de células transicionais = tumor de
Brenner:
● São células epiteliais neoplásicas
semelhantes ao urotélio, sendo
geralmente benignos e com atividade
hormonal.
○ Detectados incidentalmente.
● Morfologia: são sólidos ou císticos,
geralmente unilaterais.
● Estroma fibroso: apresentam ninhos bem
demarcados de células epiteliais que
lembram o epitélio do trato urinário,com
glândulas mucinosas no centro.
● Geralmente são tumores benignos, mas
também podem ser do tipo borderline ou
malignos.
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○ Os tumores malignos geralmente
estão no estádio I (baixo grau).
Tumores de células germinativas
Teratomas:
● Maduros (benignos): costumam ser
císticos, revestidos por estruturas
parecidas com a pele e encontrados em
mulheres jovens em idade reprodutiva.
○ Podem ser associados a síndromes
paraneoplásicas, como a encefalite
límbica inflamatória.
○ São cistos uniloculares, com pelos,
material sebáceo e no interior
pode haver estruturas dentárias e
de calcificação.
■ Pode haver estruturas de
outras camadas
germinativas, como
cartilagem, ossos, tecido
tireoidiano e tecidos
neurais.
● Imaturos (malignos):
● Monodérmicos (altamente
especializados):
Tumores do estroma e dos
cordões sexuais
Conceito: são derivados do estroma do ovário,
que derivam dos cordões sexuais da gônada
embrionária.
● Mesênquima gonadal sem diferenciação
→ produz células nas gônadas dos
homens (Sertoli e Leydig) e nas mulheres
(granulosa e teca).
○ Ambos esses tumores celulares
podem ser identificados no ovário.
○ As células da granulosa e da teca
secretam estrogênio, enquanto as
células de leydig secretam
andrógenos, assim os tumores
podem ser feminilizantes ou
masculinizantes.
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Tumores de células da granulosa:
● Compostos por células que lembram as
células da granulosa de um folículo
ovariano em desenvolvimento.
● Divisão: tipo adulto e tipo juvenil, com
base na idade do paciente e em achados
morfológicos.
● Podem ser descobertos em qualquer
idade, mas a maioria é descoberto em
mulheres na pós menopausa.
● Morfologia: costumam ser unilaterais,
podem ser microscópicos ou
macroscópicos encapsulados, sólidos e
císticos.
○ Quando hormonalmente ativos são
amarelos nas superfícies de corte,
por conta dos lipídeos
intracelulares.
● São capazes de sintetizar grande
quantidade de estrogênio e se
comportam como malignidades de baixo
grau → TODOS esses tumores são
potencialmente malignos.
● O aumento do nível sérico de inibina está
associado a esse tipo de tumor.
● Mutações comuns: FOXL2 - codifica um
fator de transcrição importante no
desenvolvimento de células da granulosa,
no tipo adulto.
● Tumores funcionalmente ativos
pré-púberes: podem causar
desenvolvimento sexual precoce em
meninas.
● Em mulheres adultas: também estão
associadas à doença proliferativa das
mamas, hiperplasia endometrial e
carcinoma endometrial.
● Ocasionalmente produzem andrógenos,
masculinizando a paciente.
● Quando malignos: tem curso indolente,
com recorrência local passível de terapia
cirúrgica.
○ Comum a recorrência na pelve e
no abdome.
Tumores de células de Sertoli-Leydig:
● Geralmente são funcionais e produzem
masculinização ou defeminilização, mas
alguns têm efeitos estrogênicos.
● Ocorrem em mulheres de todas as idades,
com incidência máxima na segunda e na
terceira década de vida.
● Mutações: em DICER1, que codifica uma
endonuclease, importante para o
processamento correto de micro RNA’s.
○ Essa mutação sugere que a gênese
das células estromais que tendem
a ser masculinas envolvem
anormalidades da expressão
genética relacionadas à
desregulação de micro-RNA’s.
● A síndrome de desfeminização pode
progredir para virilização (hirsutismo),
associada à distribuição masculina de
pelos, hipertrofia do clitóris e alteração
da voz.
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Tumores metastáticos
Mais comuns: derivados de tumores de origem
mulleriana → útero, tuba uterina, ovário
colateral ou peritônio pélvico.
● Quando extra mulleriano metastáticos
para o ovário: carcinoma da mama e do
trato gastrointestinal, incluindo cólon,
estômago, trato biliar e pâncreas.
○ Ex clássico de carcinoma
gastrointestinal envolvendo
ovários: tumor de Krukenberg,
caracterizado por metástases
bilaterais compostas por células
em anel de sinete produtoras de
mucina, de origem gástrica.