Insulinoterapia DM1

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - ENDOCRINOLOGIA
AULA 8 - INSULINOTERAPIA NO DM1
INTRODUÇÃO:
● Não tem como usar medicamento oral. Partimos do princípio que ocorreu uma
falência pancreática no momento do diagnóstico. Ocorre um processo de insulite
(inflamação da célula beta pancreática) mediada por outros fatores estressantes e o
pâncreas do paciente para de produzir insulina. Precisamos repor essa insulina para
simular um pâncreas, diferente do DM2.
● O DM1 é uma doença crônica caracterizada pela destruição parcial ou total das
células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas, resultando na incapacidade
progressiva de produzir insulina
● Esse processo pode levar meses ou anos, mas somente aparece clinicamente após
a destruição de pelo menos 80% da massa de ilhotas
○ Diabetes tipo LADA (Latente do adulto jovem) é uma condição intermediária
entre DM2 (pelo tempo de diagnóstico) e DM1 (pela agressividade): paciente
por volta de 30 anos que nao compensa em até 6 meses com antidiabético
oral → começa com insulina
○ DM1 clássico: início abrupto na infância, adolescência
● Inúmeros fatores genéticos e ambientais contribuem para a ativação imunológica
que desencadeia o processo destrutivo
● Clínica dos “polis”: queixas de descompensação (poliúria, polidipsia, polifagia e
perda de peso)
● Diagnóstico simples: GJ > ou = 126 mg/dl ou glicemia casual > 200 mg/dl
● A insulina deve ser instituída assim que o diagnóstico for realizado
○ Estudo DCCT e EDIC: quanto mais precoce e quanto mais intensivo for o
tratamento, principalmente com insulina e mudanças no estilo de vida, menor
o prejuízo de complicações micro e macrovasculares
○ Estudo DCCT:
■ Diminuição de 76% dos casos de retinopatia
■ Diminuição de 60% dos casos de neuropatia
■ Diminuição de 39% dos casos de nefropatia
■ Queda na A1C de 9,76% para 8,05%
■ Nível de evidência 1, com grau de recomendação A para tratamento
intensivo com insulina no DM1
5 COMPONENTES DO TRATAMENTO DO DM1:
● Educação em diabetes: equipe multidisciplinar
● Insulinoterapia: conversar muito bem com o paciente e explicar, já começamos com
várias doses de insulina durante o dia logo no início
● Monitoramento glicêmico: fundamental, todo DM1 mede sua glicose cerca de 4 a 5
vezes por dia
○ o DM2, quando está estabilizado, não mede sua glicose com tanta frequência
● Orientação nutricional
● Exercício físico: melhora a resistência insulínica do paciente ou a que ele aplica. Faz
parte do tratamento de qualquer diabetes (1 ou 2)
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Educação em diabetes:
● Participação do paciente, pais e cuidador. Adolescente revoltado, não entende a
importância do tratamento e a gravidade das possíveis complicações, se sente
restrito as atividade
● Equipe multidisciplinar: muitas vezes é necessário encaminhar para psicologia e
psiquiatria
● Conhecimento da rotina do paciente, entendendo suas respostas glicêmicas e
orientando as condutas para o enfrentamento
● Instituir hábitos sobre monitoramento glicêmico, identificação da hipoglicemia,
contagem de carboidrato, ajuste da dose da insulina
● Efeitos da rotina sobre a glicemia (exercícios, alimentos, período pré menstrual,
doenças agudas, stress)
○ Ex.: trabalhador rural DM1 vai ter vários episódios de hipoglicemia devido a
intensidade do seu trabalho. Fazem muita atividade física e come muito →
grande oscilação
● Devemos apresentar outras opções de tratamento para o paciente além das
oferecidas pelo SUS, pois o paciente pode ter condições de aderir um tratamento
melhor.
Orientação nutricional:
● DM1 só não pode açúcar, o resto pode tudo, se for controlado
● O paciente precisa usar o Manual Oficial de Contagem de Carboidratos (se o
paciente quer ter uma vida normal e ter uma liberdade alimentar, ele precisa fazer a
contagem de carboidratos). Muito importante o papel do nutricionista nessa etapa.
○ Muitos pacientes não têm paciência para aprender
Exercício físico:
● Não cabe ao médico prescrever determinado tipo de atividade física, quem faz isso é
o profissional de educação física.
● Últimos estudos indicam que o melhor tipo de exercício para quem tem diabetes é o
Hit (treinamento intercalado de alta intensidade)
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Monitoramento glicêmico:
● glicemia de ponta de dedo, pode chegar de 5 a 7 x ao dia (em jejum pela manhã,
depois do café, antes e depois do almoço, antes e depois da janta + aferições ao
longo do dia para fazer correções e de madrugada)
● Glicosímetro Libre: possui um sensor que fica fixo no braço com um micro agulha
que colhe sangue por capilaridade 24 horas por dia. O aparelho lê a glicemia por
aproximação ou por aplicativo de celular. Melhora a qualidade de vida do paciente.
○ Cada sensor dura 14 dias e custa por volta de 400 reais
○ Mostra um gráfico com toda a variabilidade glicêmica do paciente, o que
ajuda a fazer um ajuste terapêutico
Insulinoterapia no DM1:
● não usa medicamentos por via oral. Insulinopenia absoluta
● Geralmente é uma agulha de 4 mm
● Educação de como armazenar, aplicar, balançar e homogeneizar a insulina
● Quando o paciente não compensa precisamos rever a técnica pois pode estar
ocorrendo um erro de aplicaçao
● Rodízio do local de aplicação (lipodistrofia)
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Tratamento convencional vs Tratamento intensivo:
● Quase sempre realizamos o tratamento intensivo (previne as complicações micro e
macrovasculares)
● O tratamento intensivo pode ser realizado com aplicação de múltiplas doses de
insulina, com seringa, caneta ou sistema de infusão contínua.
● Devido ao perfil farmacocinético da insulina NPH, o esquema terapêutico
convencional com NPH 1 a 2 vezes por dia não mimetiza o padrão de secreção
normal de insulina basal, podendo ocasionar episódios de hipoglicemia no seu pico
de ação e hiperglicemia 10 a 14hs após sua administração.
● Segundo o DCCT, ficou confirmado que o tratamento convencional não consegue
manter as glicemias pré, pós prandiais e A1C dentro das metas recomendadas e
nem mimetiza a insulinemia fisiológica
Exemplo: Glargina (longa duração) faz efeito em 24 horas → aplica 1x/dia
NPH (verde) → 1 a 3x/dia (para fazer o efeito da insulina basal)
Insulinas prandial (amarelo)
Temos que administrar:
● A insulina basal, responsável por evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose
no período interdigestivo (40 a 60%)
● A insulina prandial (bolus refeição): todas as vezes que o paciente vai comer,
insulina de ação mais
rápida
● Doses complementares
de insulina para corrigir
as hiperglicemias
pré-prandiais ou aquelas
que ocorrem no período
interalimentar (bolus
correção)
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Bombas de infusão de insulina
(padrão ouro):
- funciona como um pâncreas
artificial exógeno
- liberdade e comodidade para o
paciente
- O paciente pode tentar ganhar
essa bomba de insulina do governo
(processo difícil e burocrático).
- Aparelho administra insulina de
acordo com a glicemia do paciente.
- Alguns são automáticos, outros
precisam ser
ativados(semi-automático)
- 12 a 15 mil + insumos mensais
ANÁLOGOS DE INSULINA:
● Ação ultrarrápida:
○ Lispro, Asparte, Glulisina
○ Insulina Regular X Insulina Ultrarrápida:
■ Em termo de controle glicêmico, elas têm o mesmo efeito (nenhuma é
melhor que a outra)
■ As mais modernas (longa duração e ultra rápidas) tem menos efeitos
colaterais (hipoglicemia) que a regular
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● Ação lenta:
○ GLARGINA / DETEMIR / DEGLUDECA
INSULINA NPH X INSULINA LENTA
● O esquema terapêutico deve ser individualizado e requer conhecimentos básicos
sobre o fator de sensibilidade, razão insulina/carboidrato, insulinemia basal/bolus,
contagem de carboidrato, automonitoramento, manejo da insulina durante a
atividade física e situações de stress.
Cálculo de insulina total:
● A dose diária total de insulina preconizada em indivíduos com DM1 recentemente
diagnosticado ou logo após o diagnóstico de cetoacidose diabética varia de 0,5 a
1U/Kg/dia mas pode ser necessário doses maiores para correção metabólica
○ EX.: paciente 50 kg, 1U/kg/dia →50 Unidades de insulina total
● A dose diária depende da idade, do peso corporal, do estágio puberal (0,7 a 1
U/Kg/dia, até 2 U/Kg/dia), do tempo de duração e da fase do diabetes
(<0,5U/Kg/dia), do estado do local de aplicação da insulina, da ingestão de alimentos
e sua distribuição, do automonitoramento e da A1C, da rotina diária, da prática e da
intensidade da atividade física e das intercorrências (1,2 a 1,5 U/Kg/dia)
○ Depende do perfil do paciente (adolescente pode precisar de uma
quantidade maior, um paciente bem compensado precisa de menos)
● Atenção em paciente DM1 adultos jovens
Esquemas de tratamento intensivo:
Começamos o tratamento dessa maneira e acompanhamos para ver como o paciente vai
responder através do diário de glicemia (medindo glicemia antes e depois de todas as
refeições):
● NPH 2 a 4 vezes ao dia OU
● Insulina Glargina / Degludeca 1 vez ao dia OU
● Insulina Detemir 1 ou 2 vezes ao dia ASSOCIADA
● Insulina de ação rápida (30 min antes das principais refeições) OU
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● Insulina de ação ultra rápida (antes das principais refeições ou até mesmo logo após
as refeições)
● 50% de insulina basal / 50% de insulina prandial
Ex.: paciente 50 kg, 1U/kg/dia → 50 Unidades de insulina total
- 25 U insulina basal e 25 U de insulina prandial
- Insulina basal:
- se for uma NPH, pode fazer 12,5 de manhã e 12,5 a noite OU 15 de manhã e
10 a noite (distribuir da melhor maneira, mas nao passar de 25 U - insulina
basal)
- se for usar glargina (dose única) já faz as 25 U
- Insulina prandial: Ex.: distribuir ao longo das refeições (5 no cafe, 5 na janta e 15 no
almoço)
Titular a insulina:
● Monitoração da glicemia de jejum e dos resultados das glicemias capilares ao longo
do dia, pré- e pós-prandiais.
● A dose de NPH ao deitar é reajustada de acordo com os resultados da glicemia do
desjejum inicialmente, e as demais doses pelos resultados pré-prandiais, podendo
ser ajustadas a cada 3 ou 4 dias
○ Ajustamos NPH da manhã de acordo com glicemia antes da janta: NPH da
manhã vai ter o seu melhor efeito no final da tarde/início da noite (a glicose
antes da janta deve estar boa)
● As doses de Glargina, Degludeca ou Detemir devem ser feitos a partir do resultado
da glicemia do desjejum e pelo menos a cada 5 a 7 dias
● As doses de rápida e ultrarrápida são reajustadas após a obtenção do resultado da
glicemia 2 horas pós-prandial, considerando o FS e a contagem de carboidrato
● Quando o paciente faz dosagem de carboidrato a sua dose de insulina é
personalizada (ele já sabe quanto vai comer e quanto ele precisa tomar de insulina)
Ex.: paciente toma NPH de manhã e à noite → glicemia de jejum 200 (nao ta na meta) →
aumentar dose da NPH à noite
Ex.: paciente relata que acorda com glicose de jejum de 90 e está com medo de tomar a
outra insulina NPH da manhã (medo de fazer hipoglicemia)
- Explicar para ele que o efeito da NPH não é instantâneo e ela deve aplicar a NPH da
manhã mesmo se sua glicose estiver normal. NPH vai começar a fazer efeito depois
de 4 horas, perto do almoço.
Fator de sensibilidade (FS):
● Quantidade da glicose sanguínea que diminuirá entre 2 a 4 horas após a
administração de uma unidade de insulina em bolus (rápida ou ultrarrápida)
● Regra do:
○ 1500 (regular),
○ 1700, 1800, 2000 ou 2100 (ultrarápida)
● Regra simples: FS = 1500 ou 1800 / dose total de insulina diária
Ex.: NPH 30 ui pela manhã e 20 ui a noite + Regular 4 ui no café, 6 ui no almoço e 4 ui no
jantar → DTD (dose total diária) = 64 unidades
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FS = 1500 (regular) / 64 = 23 (1 ui diminui 23 mg/dl de glicose)
Bolus correção (BC):
● BC = (Glicemia do momento – meta de glicemia) / Fator de sensibilidade
Ex.: Glicemia de 240 mg/dl e a Meta de glicemia é 160 mg/dl
FS = 23 (calculo que já fizemos)
(240 - 160) / 23 = 3 → BC = 3 unidades
Usamos esses cálculos no paciente que faz contagem de carboidrato: paciente mede
glicose antes de comer e ele já sabe quanto de carboidrato ele vai comer → calcula quanto
ele vai precisar de insulina para “anular” o que ele vai comer
- mede glicose antes de comer:
- se estiver normal, ótimo (só precisa calcular as unidades da refeição)
- Se estiver fora da meta, ela precisa calcular a quantidade de insulina para
colocar ela na meta.
- Além disso, ele precisa olhar a quantidade de carboidrato da refeição que ele vai
fazer para ele tomar uma dose que anule a glicose da refeição
Ex.: paciente vai comer, mediu sua glicose e está 240 (fora da meta) → precisa de 3 ui para
chegar na meta (conta que fizemos antes)
Refeição: 5 ui → esse valor tem na tabela que o paciente carrega com ele
OU SEJA ele precisa de 3 ui de insulina regular para normalizar sua glicose que está fora
da meta + 5 ui para anular sua refeição → vai tomar 8 ui de insulina regular
Razão insulina / carboidrato:
● Cálculo utilizado para contagem de carboidrato:
○ Regra geral e crianças: 500 / Dose total diária de insulina
○ Razão insulina/carboidrato:
■ Peso (kg) | Razão
50 - 58 | 1 : 15
59 - 63 | 1 : 14
63 - 68 | 1 : 13
68 - 77 | 1 : 12
82 - 86 | 1 : 10
91 - 100 | 1 : 8
100 - 109 | 1 : 7
Ex.: Paciente 50 kg → 1 unidade de insulina queima 15 gramas de carboidrato
- Lasanha: 60 gramas de carboidrato → 4 ui para anular a lasanha
Com isso, antes de ir para um festa de aniversário o paciente já calcula a insulina
necessária para as coisas que ele vai comer (bolo, docinho, etc): liberdade para o paciente,
não precisa restringir
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Metas de glicemia
● Puberdade e adultos:
○ NPH 0,5 ui/kg/dia (2 a 3 x ao dia) ou
○ Glargina 0,4 ui/kg/dia (1 x ao dia) ou
○ Detemir 0,5 ui/kg/dia (2 x ao dia)
○ Rápida ou ultrarrápida >100: 1 ui a cada 50 mg/dl na dose máxima de 8
ui/dose
Período lua de mel:
● Célula pancreática recupera parte de sua função com o início do tratamento e volta a
produzir um pouco de insulina, sendo necessário diminuir ou suspender a dose
● Depois o pâncreas volta a falência
● Diminuir mas não suspender totalmente a insulina
DESVANTAGENS PARA O PACIENTE:
● Empenho o paciente
● Incidência de hipoglicemia
● Ganho de peso
● Custo do tratamento
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